引用本文： 李娟, 韦赟博, 周莉. 妊娠伴肾衰竭患者接受血液净化治疗的预后研究. 华西医学, 2018, 33(7): 877-880. doi: 10.7507/1002-0179.201806115 复制
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是威胁全球人类健康的重要慢性疾病之一。目前全球 CKD 的发病率为 9%～12%，中国 CKD 的发生率高达 10.8%[1]。随着我国二孩政策的全面放开，高龄孕妇随之增加，进而 CKD 患者合并妊娠或妊娠合并肾脏病的患者也会日益增加。一方面，肾脏病会增加妊娠期的风险；另一方面，妊娠肾脏病可能会加重或迁延成为慢性，均会直接危害母子安全和肾脏的远期预后。部分妊娠伴肾脏病的患者甚至会严重到需要接受血液净化治疗的程度。本研究对接受血液净化治疗的妊娠妇女的临床特点和预后进行了调查和随访，以期为患者的妊娠计划提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2009 年 1 月—2017 年 2 月四川大学华西医院（三级甲等综合医院，未设置产科）存在妊娠相关状况（妊娠、引产、产后 7 d 之内）并接受血液净化（必须含血液透析或血液滤过）的患者。
1.2 研究方法
通过医院信息系统回顾性查看病历，并进行 1 次电话随访了解患者近期的情况，对患者的临床和妊娠结局等临床特征资料（包括年龄、基础疾病、并发症、胎儿转归、产妇转归、肾脏转归、输血、呼吸支持治疗等）进行收集和分析。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 25.0 软件完成统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数和百分比表示。行 Fisher 确切概率法进行统计分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基本特征
本研究纳入妊娠且接受血液净化治疗患者 42 例，年龄 22～42 岁，平均（29.25±0.81）岁。妊娠前存在 CKD 5 例（11.9%），其中孕前伴肾功能不全 4 例；伴系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）3 例（7.2%）。病程中，伴高血压 24 例（54.8%），伴急性胰腺炎 5 例（11.9%），伴肝衰竭 7 例（14.3%）；输入血液制品 32 例（76.2%）；接受有创机械通气治疗 12 例（28.6%）；接受血液透析或血液滤过的原因，急性肾衰竭 38 例［均为改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）3 级］，慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）急性加重 3 例，CRF（尿毒症期）1 例。其中，接受电话随访患者 27 例，随访 1.7～6.9 年，平均（4.04±1.62）年。
2.2 胎儿转归
42 例患者中，双胎妊娠 5 例（11.9%），单胎妊娠 37 例（88.1%）。自然妊娠结局 28 例，活产率为 82.1%（23/28）；双胎妊娠活产率仅为 50%（5/10）；活产胎儿中最小胎龄为 28 周。
2.3 患者转归
42 例患者中，在围产期死亡者占 16.7%（7/42），死亡的主要基础疾病是急性胰腺炎 2 例、狼疮性肾炎 1 例、急性肝衰竭 3 例和爆发性肺结核 1 例。死亡距结束妊娠时间为 7～20 d，平均（13.2±5.91）d。失访者（电话未能联系）占 19.0%（8/42）。
在接受电话随访的 27 例患者中，痊愈者占 51.9%（14/27），进入终末期肾脏病（end stage of renal disease，ESRD）者占 37.0%（10/27，其中 3 例既往为 CRF），进入 CKD 1～4 期的患者占 11.1%（3/27，其中既往为 CKD 2 例）。
2.4 转归为 ESRD 和新发 CKD（含 ESRD）的因素分析
在 27 例电话随访的患者中，进入 ESRD 10 例（37.0%），ESRD 与高血压有关（P=0.001）。既往有 CRF 的患者，75% （3/4）亦进入 ESRD，高于既往无 CRF 的患者进入 ESRD 的比例（30.4%，7/23），但差异无统计学意义（P=0.128）。除妊娠前 CKD 5 例，另有新入 CKD 8 例，但未发现与新发 CKD 相关的因素。
3 讨论
CKD 是妊娠的危险因素之一。随着我国二孩政策的全面放开和高龄孕妇的增加，病理妊娠和 CKD 伴妊娠的患者日益增多，且继续妊娠的意愿增强。妊娠与 CKD 日益成为肾脏科及产科医师面临的共同挑战。目前，国外已积累了较多的临床经验，随着对胎儿影响较小的新型肾脏病治疗药物的应用，2016 年意大利肾脏与妊娠研究组实践声明[2]、2016 年欧洲抗风湿联盟对妊娠及哺乳期抗风湿药物使用最新建议[3]、2016 年妊娠期及哺乳期使用抗风湿病药物的最新英国推荐意见[4]等指南，纷纷对妊娠合并肾脏病的患者如何选择合适妊娠时机、合并妊娠时的部分用药指导、肾脏替代治疗及其各自对母亲及胎儿影响进行了推荐。我国也在 2017 年发布了慢性肾脏病患者妊娠管理指南[5]。尽管孕期肾内科医生就预后和患者进行了充分的沟通，但患者仍然对最严重的预后，如急性肾衰竭、提前进入 ESRD 和死亡的预后意识不足。故本研究对我院妊娠并接受血液净化（必须含血液透析或血液滤过）的患者的资料和预后进行了回顾性的分析和总结。
3.1 胎儿转归
既往研究提示 CKD 双胞胎妊娠也是妊娠风险之一，其新生儿加围产期的死亡率为 6.6%[6]。本研究有自然妊娠结局的患者中，胎儿夭折率高。胎儿活产率仅为 82.1%。双胎活产率仅为 50%。活产患者中最低胎儿周数为 28 周。当孕妇肾功能恶化，已经接近或已经接受血液净化治疗，对产科和肾脏科医生来说，是否结束妊娠是一个关键的决定。鉴于该部分患者胎儿夭折率高，结束妊娠可能是一个更明智的选择。《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》[5]提出终止妊娠的指征为：CKD 患者妊娠 32 周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠 32 周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。当今，由于产科和新生儿科技术的进步，出于对母亲安全的考虑，对于孕周超过 28 周的胎儿，还是很有希望通过提前终止妊娠娩出活胎，并通过新生儿监护室的喂养健康成长。
3.2 患者死亡风险
孕妇病死率极低。CKD 孕妇病死率也较低，有报道 CKD 孕妇病死率约为 0.4%[6] 。但在危重妊娠患者，孕妇的死亡风险明显增加。在一个为期 3 年的前瞻性研究中[7]，重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）伴 AKI 的妊娠患者病死率为 31.3%。在 Bouaziz 等[8]的回顾性研究中，ICU 伴 AKI 的妊娠患者病死率为 9.3%。在本组接受血液净化治疗的 42 例患者中，急性肾衰竭 38 例（均为 KDIGO AKI 3 级），CRF 急性加重 3 例，CRF（尿毒症期）1 例。围产期死亡（包括急性胰腺炎、狼疮性肾炎、急性肝衰竭和爆发性肺结核） 的患者占 16.7%。这些诱发因素与既往研究相似[7-9]。既往研究提示双胞胎妊娠也是妊娠风险之一[6]。本研究中 5 例双胎妊娠虽然母亲都存活，但其在接受透析的妊娠患者中的高比例也提示其风险性极大。因此，我们在临床工作中，遇到伴发急性胰腺炎、狼疮性肾炎、急性肝衰竭、爆发性肺结核和双胎妊娠，均应提高警惕，密切监测血压、尿蛋白、肾功能和其他临床指标，及时对症治疗。
3.3 ESRD 的风险
急性肾衰竭在妊娠患者中，有极少的机会进入急性肾脏病/CKD，进而成为 ESRD。Bouaziz 等[8]在 ICU 伴 AKI 存活的妊娠患者的随访中，仅 0.4% 的患者进入 ESRD。本研究患者肾脏病损伤更重，达到血液透析的程度，且包含既往 CKD/CRF 的患者，故进入 ESRD 的比例很高（37.0%）。本研究结果提示 ESRD 与高血压相关，提示我们在抢救和治疗过程中，应积极控制血压。虽然本研究未显示 CRF 病史与 ESRD 的统计学意义，但考虑可能与样本量小有关，对有 CRF 病史患者，孕前要做好充分的沟通和思想准备，妊娠中应密切观察肾功能，出现肾功能恶化，应积极治疗，必要时及时终止妊娠以尽量保全母亲的肾脏功能。故对既往有 CRF 的患者，详细的孕前咨询、风险告知、周密的妊娠计划、优化替代治疗计划和选择合适的妊娠时机是必要的。如果没有妊娠计划，建议采取严格避孕措施。
3.4 CKD 的风险
随着医学的进步，CKD 女性患者妊娠率较前升高，总体胎儿活产率明显增加。但 CKD 患者妊娠仍存在较大风险：孕妇不良结局包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损害和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期等；胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限和早产等。
另一方面，重症妊娠患者可能面临新发 CKD 风险。赵郁虹等[10]对 ICU 358 例妊娠重症患者预后中 CKD 发病情况及相关影响因素进行分析，随访中 56 例患者发生 CKD （15.6%）。研究发现妊娠重症患者发生 CKD 的主要病因为先兆子痫、妊娠高血压综合征和胎盘早剥。高龄、妊娠时间短、妊娠合并 AKI、心脏病、高血压、围生儿死亡是妊娠重症患者预后中发生 CKD 的危险因素。CKD 也是妊娠妇女发生子痫前期重要的危险因素[11-13] 。本研究中主要观察的是接受过血液净化治疗的重症妊娠患者，新发并慢性迁延成为 CKD 患者 8 例。
3.5 妊娠患者的血压控制
根据指南，妊娠妇女降压目标建议谨慎维持妊娠期血压在 130～140/80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尤其注意血压平稳下降，降压幅度不能太大，以免血压过低造成胎盘灌注过低而影响胎儿生长[2]。
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂都具有致胎儿畸形的作用，不宜使用。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。但前两种药物药房不易购买，可能会影响妊娠妇女门诊随访期血压的达标。对妊娠妇女高血压的积极控制，对于减少子痫及其并发症的产生也有积极的作用。
综上，本小样本研究提示，妊娠伴肾衰竭需要血液净化患者的胎儿夭折率高。并发急性胰腺炎、重症狼疮、肝衰竭的患者死亡风险较高。病程中伴高血压和既往存在 CRF 患者，进展为 ESRD 的风险增高。提示对这部分患者积极降压和保护肾功能，可能有利于减少患者进入 ESRD。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是威胁全球人类健康的重要慢性疾病之一。目前全球 CKD 的发病率为 9%～12%，中国 CKD 的发生率高达 10.8%[1]。随着我国二孩政策的全面放开，高龄孕妇随之增加，进而 CKD 患者合并妊娠或妊娠合并肾脏病的患者也会日益增加。一方面，肾脏病会增加妊娠期的风险；另一方面，妊娠肾脏病可能会加重或迁延成为慢性，均会直接危害母子安全和肾脏的远期预后。部分妊娠伴肾脏病的患者甚至会严重到需要接受血液净化治疗的程度。本研究对接受血液净化治疗的妊娠妇女的临床特点和预后进行了调查和随访，以期为患者的妊娠计划提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择 2009 年 1 月—2017 年 2 月四川大学华西医院（三级甲等综合医院，未设置产科）存在妊娠相关状况（妊娠、引产、产后 7 d 之内）并接受血液净化（必须含血液透析或血液滤过）的患者。
1.2 研究方法
通过医院信息系统回顾性查看病历，并进行 1 次电话随访了解患者近期的情况，对患者的临床和妊娠结局等临床特征资料（包括年龄、基础疾病、并发症、胎儿转归、产妇转归、肾脏转归、输血、呼吸支持治疗等）进行收集和分析。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 25.0 软件完成统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数和百分比表示。行 Fisher 确切概率法进行统计分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基本特征
本研究纳入妊娠且接受血液净化治疗患者 42 例，年龄 22～42 岁，平均（29.25±0.81）岁。妊娠前存在 CKD 5 例（11.9%），其中孕前伴肾功能不全 4 例；伴系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）3 例（7.2%）。病程中，伴高血压 24 例（54.8%），伴急性胰腺炎 5 例（11.9%），伴肝衰竭 7 例（14.3%）；输入血液制品 32 例（76.2%）；接受有创机械通气治疗 12 例（28.6%）；接受血液透析或血液滤过的原因，急性肾衰竭 38 例［均为改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）3 级］，慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）急性加重 3 例，CRF（尿毒症期）1 例。其中，接受电话随访患者 27 例，随访 1.7～6.9 年，平均（4.04±1.62）年。
2.2 胎儿转归
42 例患者中，双胎妊娠 5 例（11.9%），单胎妊娠 37 例（88.1%）。自然妊娠结局 28 例，活产率为 82.1%（23/28）；双胎妊娠活产率仅为 50%（5/10）；活产胎儿中最小胎龄为 28 周。
2.3 患者转归
42 例患者中，在围产期死亡者占 16.7%（7/42），死亡的主要基础疾病是急性胰腺炎 2 例、狼疮性肾炎 1 例、急性肝衰竭 3 例和爆发性肺结核 1 例。死亡距结束妊娠时间为 7～20 d，平均（13.2±5.91）d。失访者（电话未能联系）占 19.0%（8/42）。
在接受电话随访的 27 例患者中，痊愈者占 51.9%（14/27），进入终末期肾脏病（end stage of renal disease，ESRD）者占 37.0%（10/27，其中 3 例既往为 CRF），进入 CKD 1～4 期的患者占 11.1%（3/27，其中既往为 CKD 2 例）。
2.4 转归为 ESRD 和新发 CKD（含 ESRD）的因素分析
在 27 例电话随访的患者中，进入 ESRD 10 例（37.0%），ESRD 与高血压有关（P=0.001）。既往有 CRF 的患者，75% （3/4）亦进入 ESRD，高于既往无 CRF 的患者进入 ESRD 的比例（30.4%，7/23），但差异无统计学意义（P=0.128）。除妊娠前 CKD 5 例，另有新入 CKD 8 例，但未发现与新发 CKD 相关的因素。
3 讨论
CKD 是妊娠的危险因素之一。随着我国二孩政策的全面放开和高龄孕妇的增加，病理妊娠和 CKD 伴妊娠的患者日益增多，且继续妊娠的意愿增强。妊娠与 CKD 日益成为肾脏科及产科医师面临的共同挑战。目前，国外已积累了较多的临床经验，随着对胎儿影响较小的新型肾脏病治疗药物的应用，2016 年意大利肾脏与妊娠研究组实践声明[2]、2016 年欧洲抗风湿联盟对妊娠及哺乳期抗风湿药物使用最新建议[3]、2016 年妊娠期及哺乳期使用抗风湿病药物的最新英国推荐意见[4]等指南，纷纷对妊娠合并肾脏病的患者如何选择合适妊娠时机、合并妊娠时的部分用药指导、肾脏替代治疗及其各自对母亲及胎儿影响进行了推荐。我国也在 2017 年发布了慢性肾脏病患者妊娠管理指南[5]。尽管孕期肾内科医生就预后和患者进行了充分的沟通，但患者仍然对最严重的预后，如急性肾衰竭、提前进入 ESRD 和死亡的预后意识不足。故本研究对我院妊娠并接受血液净化（必须含血液透析或血液滤过）的患者的资料和预后进行了回顾性的分析和总结。
3.1 胎儿转归
既往研究提示 CKD 双胞胎妊娠也是妊娠风险之一，其新生儿加围产期的死亡率为 6.6%[6]。本研究有自然妊娠结局的患者中，胎儿夭折率高。胎儿活产率仅为 82.1%。双胎活产率仅为 50%。活产患者中最低胎儿周数为 28 周。当孕妇肾功能恶化，已经接近或已经接受血液净化治疗，对产科和肾脏科医生来说，是否结束妊娠是一个关键的决定。鉴于该部分患者胎儿夭折率高，结束妊娠可能是一个更明智的选择。《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》[5]提出终止妊娠的指征为：CKD 患者妊娠 32 周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠 32 周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。当今，由于产科和新生儿科技术的进步，出于对母亲安全的考虑，对于孕周超过 28 周的胎儿，还是很有希望通过提前终止妊娠娩出活胎，并通过新生儿监护室的喂养健康成长。
3.2 患者死亡风险
孕妇病死率极低。CKD 孕妇病死率也较低，有报道 CKD 孕妇病死率约为 0.4%[6] 。但在危重妊娠患者，孕妇的死亡风险明显增加。在一个为期 3 年的前瞻性研究中[7]，重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）伴 AKI 的妊娠患者病死率为 31.3%。在 Bouaziz 等[8]的回顾性研究中，ICU 伴 AKI 的妊娠患者病死率为 9.3%。在本组接受血液净化治疗的 42 例患者中，急性肾衰竭 38 例（均为 KDIGO AKI 3 级），CRF 急性加重 3 例，CRF（尿毒症期）1 例。围产期死亡（包括急性胰腺炎、狼疮性肾炎、急性肝衰竭和爆发性肺结核） 的患者占 16.7%。这些诱发因素与既往研究相似[7-9]。既往研究提示双胞胎妊娠也是妊娠风险之一[6]。本研究中 5 例双胎妊娠虽然母亲都存活，但其在接受透析的妊娠患者中的高比例也提示其风险性极大。因此，我们在临床工作中，遇到伴发急性胰腺炎、狼疮性肾炎、急性肝衰竭、爆发性肺结核和双胎妊娠，均应提高警惕，密切监测血压、尿蛋白、肾功能和其他临床指标，及时对症治疗。
3.3 ESRD 的风险
急性肾衰竭在妊娠患者中，有极少的机会进入急性肾脏病/CKD，进而成为 ESRD。Bouaziz 等[8]在 ICU 伴 AKI 存活的妊娠患者的随访中，仅 0.4% 的患者进入 ESRD。本研究患者肾脏病损伤更重，达到血液透析的程度，且包含既往 CKD/CRF 的患者，故进入 ESRD 的比例很高（37.0%）。本研究结果提示 ESRD 与高血压相关，提示我们在抢救和治疗过程中，应积极控制血压。虽然本研究未显示 CRF 病史与 ESRD 的统计学意义，但考虑可能与样本量小有关，对有 CRF 病史患者，孕前要做好充分的沟通和思想准备，妊娠中应密切观察肾功能，出现肾功能恶化，应积极治疗，必要时及时终止妊娠以尽量保全母亲的肾脏功能。故对既往有 CRF 的患者，详细的孕前咨询、风险告知、周密的妊娠计划、优化替代治疗计划和选择合适的妊娠时机是必要的。如果没有妊娠计划，建议采取严格避孕措施。
3.4 CKD 的风险
随着医学的进步，CKD 女性患者妊娠率较前升高，总体胎儿活产率明显增加。但 CKD 患者妊娠仍存在较大风险：孕妇不良结局包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损害和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期等；胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限和早产等。
另一方面，重症妊娠患者可能面临新发 CKD 风险。赵郁虹等[10]对 ICU 358 例妊娠重症患者预后中 CKD 发病情况及相关影响因素进行分析，随访中 56 例患者发生 CKD （15.6%）。研究发现妊娠重症患者发生 CKD 的主要病因为先兆子痫、妊娠高血压综合征和胎盘早剥。高龄、妊娠时间短、妊娠合并 AKI、心脏病、高血压、围生儿死亡是妊娠重症患者预后中发生 CKD 的危险因素。CKD 也是妊娠妇女发生子痫前期重要的危险因素[11-13] 。本研究中主要观察的是接受过血液净化治疗的重症妊娠患者，新发并慢性迁延成为 CKD 患者 8 例。
3.5 妊娠患者的血压控制
根据指南，妊娠妇女降压目标建议谨慎维持妊娠期血压在 130～140/80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尤其注意血压平稳下降，降压幅度不能太大，以免血压过低造成胎盘灌注过低而影响胎儿生长[2]。
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂都具有致胎儿畸形的作用，不宜使用。妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。但前两种药物药房不易购买，可能会影响妊娠妇女门诊随访期血压的达标。对妊娠妇女高血压的积极控制，对于减少子痫及其并发症的产生也有积极的作用。
综上，本小样本研究提示，妊娠伴肾衰竭需要血液净化患者的胎儿夭折率高。并发急性胰腺炎、重症狼疮、肝衰竭的患者死亡风险较高。病程中伴高血压和既往存在 CRF 患者，进展为 ESRD 的风险增高。提示对这部分患者积极降压和保护肾功能，可能有利于减少患者进入 ESRD。