引用本文： 张春乐, 金岚菲, 于洋, 崔天蕾, 付平. 异位中心静脉穿刺再置管在纤维蛋白鞘相关透析导管功能障碍中的临床研究. 华西医学, 2018, 33(7): 852-855. doi: 10.7507/1002-0179.201806113 复制
血液透析血管通路是终末期肾脏病血液透析患者的生命线。带隧道带涤纶套透析导管（tunnel cuffed dialysis catheter，TCC）作为过渡性血管通路已在临床中广泛应用；对于低血压、严重心力衰竭或血管条件差无法建立动静脉通路的患者，其需使用 TCC 作为长期性血管通路[1]。长期留置 TCC 形成导管纤维蛋白鞘的发生率为 42%～100%，是血管通路最棘手的并发症之一，可直接导致透析导管功能障碍，增加导管相关性感染与中心静脉闭塞性疾病的风险[2-4]。纤维蛋白鞘引发的导管功能障碍目前暂无理想的治疗手段，我们近年来采用重新异位穿刺中心静脉留置 TCC 的策略，取得了不错的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集于 2016 年 6 月—2017 年 6 月在四川大学华西医院因导管功能障碍就诊伴有纤维蛋白鞘重新异位中心静脉穿刺留置 TCC 的 14 例维持性血液透析患者。其中男 5 例，女 9 例；年龄（63.4±14.2）岁；糖尿病肾病 6 例，慢性肾炎 5 例，多囊肾 2 例，狼疮性肾炎 1 例。所有患者目前均使用 TCC 作为长期血管通路，透析龄中位数（25% 百分位数，75% 百分位数）为 57（16，147）个月。导管功能障碍患者术前完善颈内静脉超声与胸部血管三维重建 CT 血管造影评估中心静脉病变情况，其中右颈内静脉闭塞 11 例，右颈内静脉重度狭窄 2 例，右无名静脉闭塞 5 例，右无名静脉中-重度狭窄 6 例，上腔静脉中-重度狭窄 5 例。本研究经过四川大学华西医院伦理委员会批准（2017204）。
1.2 手术方法
患者术前均签署手术知情同意书。手术操作均由同一组介入肾脏病医师在介入手术室完成。嘱患者取平卧位，安置心电监护，常规消毒铺巾，充分暴露插管侧的颈部皮肤，头偏向对侧，沿导管走行做一纵行切口，分离涤纶套。对于导管腔回流不畅的患者，可回撤导管经原导管行中心静脉造影评估中心静脉病变；对于导管完全阻塞的患者，可经股静脉途径行中心静脉造影以进一步评估中心静脉走行。常规 TCC 导管更换术者，可经原导管交换置入加硬导丝至下腔静脉，移除原导管，于 X 线引导下交换植入 TCC（HemoStar 长期透析导管，美国 Bard 公司），经透视或造影确认导管尖端位置。对于上腔静脉下段或右心房伴有明显纤维蛋白鞘者，以原导管或造影导管作为参考，使用微穿刺套件（美国 COOK 公司）或 18G 套管穿刺针（日本泰尔茂株式会社）于 X 线引导下经右侧锁骨上缘胸锁乳突肌锁骨头后缘外侧向下方深部行无名静脉或上腔静脉穿刺，回抽确认穿刺进入静脉，逐级交换导丝，常规建立皮下隧道，于 X 线引导下置入 TCC，并拔除原 TCC（图 1）。常规压迫止血，患者术后安返病房。术后予心电监护监测患者基本生命体征，观察并记录有无血气胸、皮下血肿等异常征象。
图1
右颈内静脉 TCC 导管功能障碍伴纤维蛋白鞘的 X 线片
a. 回撤 TCC 导管造影示管周纤维蛋白鞘包绕，自右颈内静脉延伸至右心房；b. 基于原导管做参照点，经右锁骨上窝直接穿刺右无名静脉并交换导丝；c. 拔除原 TCC 导管，重新置入 TCC 导管于右心房
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的连续性变量以均数±标准差表示，不符合正态分布的连续型变量以中位数（25% 百分位数，75% 百分位数）表示，定性资料以频数（频率）表示。
2 结果
14 例患者均成功异位静脉重新穿刺留置 TCC，技术成功率 100%，其中 3 例为原位更换导管后即刻出现导管回流不畅，遂行异位中心静脉穿刺途径重新置入 TCC。异位穿刺中心静脉入路选择：右颈内静脉穿刺 2 例，右颈外静脉穿刺 1 例，右无名静脉穿刺 7 例，上腔静脉穿刺 4 例。所有患者术后均未出现气胸、血胸、静脉撕裂、心包填塞等严重并发症，置管后均顺利完成血液透析治疗（导管血流量>240 mL/min）；1 例术后诉置管区域疼痛明显，临时给予镇痛药后缓解。
在随访期间［中位随访时间 13.6（10，21）个月］，1 例患者在术后 5 个月出现导管功能障碍，经尿激酶封管 3 d 后好转，后未再出现不适；1 例患者在术后 8 个月出现导管功能障碍，于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下行原位 TCC 导管更换术后好转；1 例患者在术后 9 个月出现导管涤纶套脱出，经 DSA 引导下原位更换 TCC。余患者透析导管血流量均在 200～260 mL/min，未出现导管功能障碍及导管相关性感染。
3 讨论
随着人口老龄化、肥胖以及糖尿病患者的持续增加，动静脉透析内瘘的建立日益困难，TCC 作为长期血液透析血管通路具有重要临床价值。导管功能障碍伴有导管纤维蛋白鞘形成，是血管通路领域较为棘手的远期并发症之一。所有植入体内的中心静脉通路装置均可导致纤维蛋白鞘形成，纤维鞘包裹于导管表面，为细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，在导管置入后即开始形成并逐渐包绕导管[2, 5]。纤维蛋白鞘的形成机制至今仍不确切，Xiang 等[6]对置入硅胶导管 Wistar 大鼠进行病理观察研究发现，置管 7 d 后逐渐有平滑肌细胞从损伤的静脉壁通过管周血栓向导管侧迁移，形成由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体、由内皮细胞覆盖表面、沿导管壁向远端生长的纤维蛋白鞘；而拔除导管后，纤维鞘仍附着在静脉壁上，不能被纤溶系统溶解。
纤维蛋白鞘导致的导管功能障碍目前暂无理想治疗手段。采用尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂等抗血栓药物持续管腔滴注可溶解部分管周血栓改善导管功能，但导管易因纤维鞘贴壁导致早期或反复出现功能障碍；采用原位更换导管或圈套器、球囊导管撕裂纤维鞘的方法均可短期改善导管功能，但透析通路中长期通畅率欠佳[7-10]。美国肾脏疾病患者生存质量指南建议导管血流量<300 mL/min 即为导管功能障碍，而国人因体型及透析充分性差异，通常考虑血流量持续<200 mL/min，才确诊为导管功能障碍[11-12]，这使得国人 TCC 导管留置时间明显延长的同时，也使导管纤维蛋白鞘及伴发导管功能障碍的发生率显著增加。
原位更换 TCC 术是目前最常用的治疗手段之一，通过更换新透析导管，使导管头端越过纤维鞘，必要时可通过球囊导管撕裂纤维蛋白鞘，以减少纤维鞘的影响；但新留置的导管仍被纤维鞘包裹中，短期内易因血流抽吸及静脉损伤使得纤维鞘重新堵塞侧孔而出现导管功能障碍。更为棘手的情况是，TCC 导管头端多留置于上腔静脉与右心房交界处或右心房中上部，长期使用或反复更换导管后其所致的纤维鞘多已延伸至右心房，再重新选择合适导管头端位置的空间极为有限。本研究中，有 3 例患者，虽伴有中心静脉病变与纤维蛋白鞘，根据常规诊治策略与安全性的角度，首选进行原位 TCC 导管更换术，导管多次调整位置仍出现导管流量欠佳，造影显示抽吸导管时纤维蛋白鞘致导管贴壁，流量不佳；遂立即进行异位中心静脉重新穿刺置管，导管头端留置位置与之前相近，但因未被导管纤维鞘包绕，从而获得了不错的导管血流量。对于伴有中心静脉闭塞导致通路资源耗竭的透析患者，往往需使用经闭塞静脉、经腰上腔静脉、经肝静脉入路置入 TCC 建立透析通路[13]。近年来，笔者所在团队在国内外率先报道对于伴有中心静脉闭塞性疾病的疑难血管通路患者，DSA 引导下经皮无名静脉或上腔静脉直接穿刺入路置入 TCC，可安全有效地建立过渡性或长期血管通路[14-16]。因导管长期留置易导致中心静脉狭窄或闭塞，往往无法通过常规穿刺右颈内静脉重新置入 TCC；本研究中，通过经皮无名静脉或上腔静脉穿刺微创介入技术的应用，为重新异位中心静脉穿刺途经提供了可能，保护剩余的中心静脉资源，且并未增加操作相关并发症的发生，尤其对于无法通过原位更换导管获益的疑难血管通路患者可作为重要的替代治疗手段。本研究为单中心回顾性研究，观察病例数较少，尚需进一步前瞻性对照研究来比较不同介入技术在继发于纤维蛋白鞘的透析导管功能障碍中的最佳治疗策略。
综上所述，随着终末期肾脏病患者寿命的延长和血管通路的建立与维护愈发困难，中心静脉资源的保护显得尤为重要。对于长期透析导管功能障碍合并导管纤维鞘的患者，基于经皮无名静脉或上腔静脉穿刺技术行异位中心静脉穿刺置入 TCC，为疑难血管通路患者再次建立生命线的一种安全有效的方法，值得进一步临床研究与推广。
血液透析血管通路是终末期肾脏病血液透析患者的生命线。带隧道带涤纶套透析导管（tunnel cuffed dialysis catheter，TCC）作为过渡性血管通路已在临床中广泛应用；对于低血压、严重心力衰竭或血管条件差无法建立动静脉通路的患者，其需使用 TCC 作为长期性血管通路[1]。长期留置 TCC 形成导管纤维蛋白鞘的发生率为 42%～100%，是血管通路最棘手的并发症之一，可直接导致透析导管功能障碍，增加导管相关性感染与中心静脉闭塞性疾病的风险[2-4]。纤维蛋白鞘引发的导管功能障碍目前暂无理想的治疗手段，我们近年来采用重新异位穿刺中心静脉留置 TCC 的策略，取得了不错的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集于 2016 年 6 月—2017 年 6 月在四川大学华西医院因导管功能障碍就诊伴有纤维蛋白鞘重新异位中心静脉穿刺留置 TCC 的 14 例维持性血液透析患者。其中男 5 例，女 9 例；年龄（63.4±14.2）岁；糖尿病肾病 6 例，慢性肾炎 5 例，多囊肾 2 例，狼疮性肾炎 1 例。所有患者目前均使用 TCC 作为长期血管通路，透析龄中位数（25% 百分位数，75% 百分位数）为 57（16，147）个月。导管功能障碍患者术前完善颈内静脉超声与胸部血管三维重建 CT 血管造影评估中心静脉病变情况，其中右颈内静脉闭塞 11 例，右颈内静脉重度狭窄 2 例，右无名静脉闭塞 5 例，右无名静脉中-重度狭窄 6 例，上腔静脉中-重度狭窄 5 例。本研究经过四川大学华西医院伦理委员会批准（2017204）。
1.2 手术方法
患者术前均签署手术知情同意书。手术操作均由同一组介入肾脏病医师在介入手术室完成。嘱患者取平卧位，安置心电监护，常规消毒铺巾，充分暴露插管侧的颈部皮肤，头偏向对侧，沿导管走行做一纵行切口，分离涤纶套。对于导管腔回流不畅的患者，可回撤导管经原导管行中心静脉造影评估中心静脉病变；对于导管完全阻塞的患者，可经股静脉途径行中心静脉造影以进一步评估中心静脉走行。常规 TCC 导管更换术者，可经原导管交换置入加硬导丝至下腔静脉，移除原导管，于 X 线引导下交换植入 TCC（HemoStar 长期透析导管，美国 Bard 公司），经透视或造影确认导管尖端位置。对于上腔静脉下段或右心房伴有明显纤维蛋白鞘者，以原导管或造影导管作为参考，使用微穿刺套件（美国 COOK 公司）或 18G 套管穿刺针（日本泰尔茂株式会社）于 X 线引导下经右侧锁骨上缘胸锁乳突肌锁骨头后缘外侧向下方深部行无名静脉或上腔静脉穿刺，回抽确认穿刺进入静脉，逐级交换导丝，常规建立皮下隧道，于 X 线引导下置入 TCC，并拔除原 TCC（图 1）。常规压迫止血，患者术后安返病房。术后予心电监护监测患者基本生命体征，观察并记录有无血气胸、皮下血肿等异常征象。
图1
右颈内静脉 TCC 导管功能障碍伴纤维蛋白鞘的 X 线片
a. 回撤 TCC 导管造影示管周纤维蛋白鞘包绕，自右颈内静脉延伸至右心房；b. 基于原导管做参照点，经右锁骨上窝直接穿刺右无名静脉并交换导丝；c. 拔除原 TCC 导管，重新置入 TCC 导管于右心房
1.3 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。符合正态分布的连续性变量以均数±标准差表示，不符合正态分布的连续型变量以中位数（25% 百分位数，75% 百分位数）表示，定性资料以频数（频率）表示。
2 结果
14 例患者均成功异位静脉重新穿刺留置 TCC，技术成功率 100%，其中 3 例为原位更换导管后即刻出现导管回流不畅，遂行异位中心静脉穿刺途径重新置入 TCC。异位穿刺中心静脉入路选择：右颈内静脉穿刺 2 例，右颈外静脉穿刺 1 例，右无名静脉穿刺 7 例，上腔静脉穿刺 4 例。所有患者术后均未出现气胸、血胸、静脉撕裂、心包填塞等严重并发症，置管后均顺利完成血液透析治疗（导管血流量>240 mL/min）；1 例术后诉置管区域疼痛明显，临时给予镇痛药后缓解。
在随访期间［中位随访时间 13.6（10，21）个月］，1 例患者在术后 5 个月出现导管功能障碍，经尿激酶封管 3 d 后好转，后未再出现不适；1 例患者在术后 8 个月出现导管功能障碍，于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下行原位 TCC 导管更换术后好转；1 例患者在术后 9 个月出现导管涤纶套脱出，经 DSA 引导下原位更换 TCC。余患者透析导管血流量均在 200～260 mL/min，未出现导管功能障碍及导管相关性感染。
3 讨论
随着人口老龄化、肥胖以及糖尿病患者的持续增加，动静脉透析内瘘的建立日益困难，TCC 作为长期血液透析血管通路具有重要临床价值。导管功能障碍伴有导管纤维蛋白鞘形成，是血管通路领域较为棘手的远期并发症之一。所有植入体内的中心静脉通路装置均可导致纤维蛋白鞘形成，纤维鞘包裹于导管表面，为细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，在导管置入后即开始形成并逐渐包绕导管[2, 5]。纤维蛋白鞘的形成机制至今仍不确切，Xiang 等[6]对置入硅胶导管 Wistar 大鼠进行病理观察研究发现，置管 7 d 后逐渐有平滑肌细胞从损伤的静脉壁通过管周血栓向导管侧迁移，形成由平滑肌细胞和胶原蛋白为主体、由内皮细胞覆盖表面、沿导管壁向远端生长的纤维蛋白鞘；而拔除导管后，纤维鞘仍附着在静脉壁上，不能被纤溶系统溶解。
纤维蛋白鞘导致的导管功能障碍目前暂无理想治疗手段。采用尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂等抗血栓药物持续管腔滴注可溶解部分管周血栓改善导管功能，但导管易因纤维鞘贴壁导致早期或反复出现功能障碍；采用原位更换导管或圈套器、球囊导管撕裂纤维鞘的方法均可短期改善导管功能，但透析通路中长期通畅率欠佳[7-10]。美国肾脏疾病患者生存质量指南建议导管血流量<300 mL/min 即为导管功能障碍，而国人因体型及透析充分性差异，通常考虑血流量持续<200 mL/min，才确诊为导管功能障碍[11-12]，这使得国人 TCC 导管留置时间明显延长的同时，也使导管纤维蛋白鞘及伴发导管功能障碍的发生率显著增加。
原位更换 TCC 术是目前最常用的治疗手段之一，通过更换新透析导管，使导管头端越过纤维鞘，必要时可通过球囊导管撕裂纤维蛋白鞘，以减少纤维鞘的影响；但新留置的导管仍被纤维鞘包裹中，短期内易因血流抽吸及静脉损伤使得纤维鞘重新堵塞侧孔而出现导管功能障碍。更为棘手的情况是，TCC 导管头端多留置于上腔静脉与右心房交界处或右心房中上部，长期使用或反复更换导管后其所致的纤维鞘多已延伸至右心房，再重新选择合适导管头端位置的空间极为有限。本研究中，有 3 例患者，虽伴有中心静脉病变与纤维蛋白鞘，根据常规诊治策略与安全性的角度，首选进行原位 TCC 导管更换术，导管多次调整位置仍出现导管流量欠佳，造影显示抽吸导管时纤维蛋白鞘致导管贴壁，流量不佳；遂立即进行异位中心静脉重新穿刺置管，导管头端留置位置与之前相近，但因未被导管纤维鞘包绕，从而获得了不错的导管血流量。对于伴有中心静脉闭塞导致通路资源耗竭的透析患者，往往需使用经闭塞静脉、经腰上腔静脉、经肝静脉入路置入 TCC 建立透析通路[13]。近年来，笔者所在团队在国内外率先报道对于伴有中心静脉闭塞性疾病的疑难血管通路患者，DSA 引导下经皮无名静脉或上腔静脉直接穿刺入路置入 TCC，可安全有效地建立过渡性或长期血管通路[14-16]。因导管长期留置易导致中心静脉狭窄或闭塞，往往无法通过常规穿刺右颈内静脉重新置入 TCC；本研究中，通过经皮无名静脉或上腔静脉穿刺微创介入技术的应用，为重新异位中心静脉穿刺途经提供了可能，保护剩余的中心静脉资源，且并未增加操作相关并发症的发生，尤其对于无法通过原位更换导管获益的疑难血管通路患者可作为重要的替代治疗手段。本研究为单中心回顾性研究，观察病例数较少，尚需进一步前瞻性对照研究来比较不同介入技术在继发于纤维蛋白鞘的透析导管功能障碍中的最佳治疗策略。
综上所述，随着终末期肾脏病患者寿命的延长和血管通路的建立与维护愈发困难，中心静脉资源的保护显得尤为重要。对于长期透析导管功能障碍合并导管纤维鞘的患者，基于经皮无名静脉或上腔静脉穿刺技术行异位中心静脉穿刺置入 TCC，为疑难血管通路患者再次建立生命线的一种安全有效的方法，值得进一步临床研究与推广。
