患者，女，75岁。因“胸闷 3 年，加重伴乏力 2 个月”入院。患者既往因冠状动脉粥样硬化性心脏病于左前降支植入支架 2 枚。目前检查结果示：主动脉瓣重度狭窄并轻度反流，主动脉瓣二叶式畸形。因患者术前评估提示美国胸外科医师学会评分 17.9%，外科手术高危。经心脏团队讨论后，最终通过经导管主动脉瓣植入术解除主动脉瓣狭窄。
引用本文： 李捷, 丁焕宇, 范瑞新, 李光, 付明, 于长江, 罗建方. 一例二叶式主动脉瓣狭窄患者的手术处理. 华西医学, 2018, 33(2): 230-234. doi: 10.7507/1002-0179.201801001 复制
1 病例介绍
患者，女，75 岁。因“胸闷 3 年，加重伴乏力 2 个月”入院。入院体格检查（查体）：血压 87/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 82 次/min，呼吸频率 24 次/min；双下肺可闻及湿啰音，心律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期吹风样杂音；腹部查体无明显异常。既往有高血压、颈动脉狭窄 20 年，3 年前因冠状动脉粥样硬化性心脏病、单支血管病变在左前降支植入支架 2 枚。
入院后多次出现短暂性室上性心动过速和室性心动过速，伴有血压下降，予利尿、升压、呼吸机辅助通气等治疗后好转。术前评估：纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ级；美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分 17.9%。
经胸心脏超声：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣重度狭窄并轻度反流，二尖瓣重度反流，主动脉瓣峰值压差 107 mm Hg，平均压差 64 mm Hg，左心室射血分数 29%。
主动脉 CT 血管造影：主动脉瓣重度钙化；主动脉与左心室夹角 56°；左冠高度 13.2 mm，右冠高度 14.1 mm；主动脉瓣瓣环大小 18.9 mm×25.3 mm，周径 70.8 mm，面积 371.5 mm2；乏氏窦大小 23.7 mm×31.5 mm，周径 93.3 mm，面积 563.2 mm2；左心室流出道大小 18.8 mm×27.3 mm，周径 75.2 mm，面积 418.1 mm2；右髂总动脉直径 6.6 mm。见图 1。
针对该例患者，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）手术过程中如何操作？
图1
主动脉瓣根部解剖结构 CT 分析
2 专家意见
How would I treat?
Michael Kang-Yin LEE
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, P. R. ChinaEmail: kylee1991@hotmail.com
Michael Kang-Yin LEE（李耿渊）：香港伊利沙伯医院心脏介入手术室主任，香港大学及香港中文大学荣誉副教授。于香港大学毕业后，在美国哈佛医学院布莱根妇女医院完成心脏介入进修培训。现任香港医院管理局中心委员会（心脏医疗）主席，候任亚太心脏介入协会科研委员会主席及亚太地区 TAVI 注册研究指导委员会主席。他的关注领域包括心脏介入（冠状动脉及结构性心脏病介入治疗）及急性心肌梗死/急性冠状动脉综合征的管理。他帮助伊利沙伯医院建立起了 TAVI 及结构性心脏病介入治疗项目，并于 2010 年完成香港第一例 TAVI。他目前正帮助香港医院管理局全面建立香港地区急诊经皮冠状动脉介入及 TAVI 项目。
This was a 75-year old lady with symptomatic severe aortic stenosis (peak gradient of 107 mm Hg, mean gradient of 64 mm Hg) in active NYHA Class Ⅳ congestive heart failure with left ventricular ejection fraction of 29%. She had unstable cardiac arrhythmia with hypotension, thus rendered her an extreme high-risk patient for TAVI with STS score of 17.9%. What added to the risk were the presence of severely calcified aortic valve and the bicuspid morphology. She was definitely too high-risk for open heart surgery and TAVI would be a very reasonable option to treat her.
In view of the past history of percutaneous coronary intervention to left anterior descending 3 years ago, I would start off by doing a coronary angiogram to look for any proximal coronary artery stenosis that need to be fixed first before TAVI. She had increased risk of stroke during the TAVI procedure (hypertension, carotid stenosis, severely calcified bicuspid aortic stenosis, poor left ventricle function, possible need of pre-dilatation of the aortic valve), I would recommend using cerebral protection device such as the Claret Sentinel device from the right radial artery and placing two filters, one in the innominate artery and one in the left carotid artery to reduce the chance of cerebral embolism and ischaemic stroke.
The annulus was elliptical and measured with a circumference of 70.8 mm and an area of 371.5 mm2. A 26 mm self-expanding valve would be recommended. However, for bicuspid aortic stenosis with very calcified annulus and leaflets, supra-annular measurement of the circumference 5–8 mm above the annular plane would give more information on whether we might need to consider down-sizing the valve. Both coronary heights of more than 10 mm above the annulus should not pose high risk of coronary obstruction during deployment of the TAVI device. However, the minimum diameter of the Sinus of Valsalva was 23.7 mm and it was borderlinely small. Pre-dilatation with a 20 mm balloon with simultaneous contrast injection would be very useful to properly size the valve to be used and look out for any coronary obstruction because of the smallish Sinus of Valsalva. The right iliofemral artery was of adequate size and less tortuous than the left to accommodate the 14–18F sheath.
Thus, I would start with insertion of the cerebral protection device through the right radial artery. Then I would directly puncture the right femoral artery under the guidance of either vascular ultrasound or a cross-over diagnostic catheter from the left femoral artery, preclose the right femoral wound with 2 Proglides and insert a 12F sheath. I would use a Confida or Safari Very Small Curve guidewire for support and pre-dilate with a 20 mm True balloon with simultaneous contrast injection. I would try to minimize the duration of rapid pacing in view of the markedly depressed left ventricle function. Depending on the final decision of the valve size, I would probably exchange the 12F sheath for a 26 mm Evolut Pro valve and targeting at 2–4 mm below the annulus (high implant). I would do post-dilatation only if there is significant para-valvular leakage or gross under-expansion of the valve. Then the cerebral protection device would be removed and the right femoral arterial wound closed with the 2 Proglides. Afterwards, I would reassess the severity of the mitral regurgitation to decide whether the patient would need the MitraClip procedure.
我将如何治疗？
李耿渊
香港伊利沙伯医院（香港）Email: kylee1991@hotmail.com何佳玲 译四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
75 岁重度主动脉瓣狭窄老年女性（最大跨瓣压差 107 mm Hg，平均跨瓣压差 64 mm Hg），充血性心力衰竭 NYHA Ⅳ级，左心射血分数 29%。该患者基础情况有不稳定心律失常、低血压、二叶瓣和严重的瓣膜钙化，STS 评分 17.9%，因此有着极高危的手术风险，TAVI 是更好的治疗选择。
考虑患者 3 年前在左前降支行经皮冠状动脉介入治疗，我会在术前行冠状动脉造影以明确近端冠状动脉是否有需介入治疗的病变。由于患者有卒中的风险（高血压、颈动脉狭窄、二叶瓣重度钙化、左心室功能差、主动脉瓣预扩可能），因此我推荐使用脑保护装置，例如从右桡动脉植入 Claret Sentinel 装置，并分别在无名动脉和左颈动脉安置 1 个滤网，以减少卒中风险。
瓣环呈椭圆形，周长 70.8 mm，瓣环面积 371.5 mm2，故推荐 26 mm 自展瓣。然而对于严重钙化的二叶瓣，距离瓣环上方 5～8 mm 的 supra-annular 测量对生物瓣的选择更有意义。双侧冠状动脉高度均大于 10 mm，瓣膜释放时冠状动脉阻塞风险不高。但乏氏窦最小径线 23.7 mm 处于临界。使用 20 mm 球囊预扩同时行造影，可以帮助我们更好地选择瓣膜尺寸，也可以明确冠状动脉阻塞的可能性。右侧髂股动脉扭曲少、直径大，比左侧血管更能通过 14–18F 鞘管。
因此，我会首先在右侧桡动脉切口放入脑保护装置，然后在造影或血管超声引导下直接在右侧股动脉穿刺，埋下 2 个 Proglides 预缝合，置入 12F 鞘。使用 Confida 或 Safari 导丝支撑系统并预扩同时造影。因为患者左心室功能差，应当注意尽可能地降低起搏心率。根据瓣膜大小的选择，我可能会交换 12F 鞘，来传送 16 mm Evolut Pro 瓣膜，并瞄准低于瓣环 2～4 mm 处（高位释放）。在有明显瓣周漏或明显瓣膜开放不足时，考虑行后扩张。下一步移除脑保护装置，Proglide 缝合右侧股动脉。最后评估二尖瓣反流的情况，明确患者是否需要 MitraClip 修复。
我会如何治疗？
周达新
复旦大学附属中山医院心内科（上海 200032）Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn
周达新：主任医师，硕士生导师。现为中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，上海市药学会临床药物治疗专业委员会副主任委员，上海市心血管病分会先心肺血管病学组副组长，复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所心内科主任医师，上海市心血管病研究所先天性心脏病介入治疗负责人，世界/中国高血压联盟盟员；《中国临床药学杂志》编委。从事先天性心脏病介入治疗、肺动脉高压、临床药理、心律失常介入治疗的研究和临床工作，是国内最先开展先天性心脏病室间隔缺损介入治疗的少数专家，在先天性心脏病房间隔缺损（房缺）、动脉导管未闭特别是大房缺的介入治疗方面在国内外处于领先地位；擅长经导管射频消融术治疗各种类型的快速性心律失常，是国内能够掌握心脏三维标测治疗心律失常的少数专家之一。曾主持一类新药 OKE154 的Ⅰ期临床试验，参与完成卫生部和省市级新药临床验证工作 10 余个，参与国际大型合作科研项目数个。在国家级核心专业刊物上以第一作者发表论文 60 余篇，并多次获得各种专业机构与学会的奖励。参与编写和主编大型教材和参考书籍 12 本，主译书籍 1 本，参加翻译的书籍 2 本。
根据病史，本例患者考虑诊断：① 先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣老年性钙化性狭窄，重度，② 冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉介入术后；③ 心律失常，室上性心动过速、室性心动过速；④ 心功能Ⅲ级。
对于此例患者，我认为可有以下处置：① 保守治疗，目前病情危重，氧疗、强心、利尿治疗，是基础治疗，但是不能改善预后。避免使用 β 受体阻滞剂，避免或谨慎使用扩血管药物。② 外科治疗，外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR），STS 评分达 17.9%，手术风险极大。③ 经导管冠状动脉置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），根据目前的临床研究结果，TAVR 对于这类患者是一个选择，有效，和 SAVR 相比风险相对小。建议 TAVR 治疗。经股动脉入路，患者为二叶式瓣膜，钙化较重，可选择自膨胀瓣膜，型号使用 23～24 mm 瓣膜为宜。
我将如何治疗？
彭勇，陈茂*
四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）*Email：hmaochen@vip.sina.com
陈茂：医学博士，博士生导师，教授，主任医师，四川省有突出贡献中青年专家。现任四川省医学会心血管病学专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会常委、中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学学组副组长，中国中西部心血管病学会议执行主席，中国（成都）国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议（PCR-CIT China Chengdu Valves）执行主席，PCR伦敦瓣膜病介入治疗会议（PCR London Valves）学术指导委员会共同主席。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣植入术，作为首席专家领导国际团队在阿根廷完成全球首例预装载瓣膜的经导管主动脉瓣植入术。近5年作为项目负责人承担国家级或省部级科研项目5项，作为第一主研人承担国家级科研项目1项，作为团队带头人获批四川省青年科技创新研究团队项目1项。以第一作者或通信作者发表SCI论文70余篇，多次获得省市级科技奖励。
该患者系75岁老年女性，重度主动脉瓣狭窄，NYHA心功能分级Ⅳ级。该患者存在以下临床特点，并需要考虑预案：① 患者左心室射血分数显著降低的情况下，主动脉瓣最大跨瓣压差达到107 mm Hg，平均跨瓣压差64 mm Hg，提示患者主动脉瓣狭窄程度非常严重，若能解除狭窄，手术获益很大；同时患者高龄，心力衰竭严重，合并心律失常、低血压以及瓣膜严重钙化，STS评分达到17.9%，外科换瓣手术风险极高，TAVI是更好的治疗选择[1]。② 患者左心室射血分数显著降低，术前应充分估计手术中的困难，做好预案，使术中尽可能减少起搏时间和操作时间，以降低术中风险，促进术后恢复。③ 患者瓣膜解剖特征为二叶瓣（Type 0型）[2-3]，钙化主要分布于瓣叶和瓣环（尤其是瓣叶），因此从瓣膜选择上，可回收的Evolut R或者Lotus，以及Edwards SAPIEN 3，是更理想的瓣膜[4]；目前国内可选择经血管途径的启明Venus-A的瓣膜，考虑患者瓣环周长70.8 mm，瓣环面积371.5 mm2，建议选择26号瓣膜。④ 患者二叶瓣，钙化较重，建议先以20 mm球囊预扩，同时行主动脉根部造影，帮助估测瓣膜尺寸大小，即Balloon Sizing[5-6]。⑤ 患者主动脉和左心室夹角呈56°，心脏偏横位，可能需要使用辅助装置（如圈套器）提高瓣膜的通过性。⑥ 患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病以及冠状动脉支架植入病史，术前需进行冠状动脉造影以评估冠状动脉情况。⑦ 患者CT检查提示右侧股动脉直径较粗，扭曲较少，可以作为主血管通路。
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因此，我们预设的大致操作如下：穿刺左右股动脉，以右侧股动脉为主血管通路，预埋2个Proglides预缝合，置入鞘管。使用加硬导丝建立支撑轨道，以20 mm的球囊预扩，同时行主动脉根部造影，注意尽可能缩短临时心脏起搏器起搏时间。选择Venus-A 26号瓣膜，并在圈套器帮助下将瓣膜输送至合适的位置进行瓣膜释放，根据瓣周漏和瓣膜扩展形态确定是否进行后扩张，最后缝合血管通路。
本例患者 STS 评分为 17.9%，属于外科高危组，在杂交手术室全身麻醉条件下进行 TAVI 手术。穿刺双侧股动脉并留置鞘管，行冠状动脉造影提示左前降支可见支架影，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉无明显狭窄，心肌梗死溶栓治疗血流分级 3 级。测量左心室压力 225/15 mm Hg，升主动脉压力 105/49 mm Hg。NUMED 20 mm×40 mm 球囊成功扩张主动脉瓣，置入 Venus-A 26 号瓣膜，推送过程困难，至瓣膜输送系统严重扭曲变形，同时瓣膜受损。退出瓣膜输送系统弃用，组装新的 Venus-A 26 号瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并辅助牵拉下，成功跨瓣并精确定位下释放，但由于瓣膜周围严重钙化，释放过程中瓣膜下滑，再次造影示主动脉瓣膜严重反流。再次组装新的 Venus-A 26 号瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并辅助牵拉下，成功跨瓣形成“瓣中瓣”，精确定位后释放。床边经食道超声心动图提示未见瓣周漏，瓣膜启闭功能良好。复测左心室压力 125/10 mm Hg，升主动脉压力 127/70 mm Hg。使用缝合器缝合双侧股动脉穿刺口。
1 病例介绍
患者，女，75 岁。因“胸闷 3 年，加重伴乏力 2 个月”入院。入院体格检查（查体）：血压 87/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 82 次/min，呼吸频率 24 次/min；双下肺可闻及湿啰音，心律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期吹风样杂音；腹部查体无明显异常。既往有高血压、颈动脉狭窄 20 年，3 年前因冠状动脉粥样硬化性心脏病、单支血管病变在左前降支植入支架 2 枚。
入院后多次出现短暂性室上性心动过速和室性心动过速，伴有血压下降，予利尿、升压、呼吸机辅助通气等治疗后好转。术前评估：纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ级；美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分 17.9%。
经胸心脏超声：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣重度狭窄并轻度反流，二尖瓣重度反流，主动脉瓣峰值压差 107 mm Hg，平均压差 64 mm Hg，左心室射血分数 29%。
主动脉 CT 血管造影：主动脉瓣重度钙化；主动脉与左心室夹角 56°；左冠高度 13.2 mm，右冠高度 14.1 mm；主动脉瓣瓣环大小 18.9 mm×25.3 mm，周径 70.8 mm，面积 371.5 mm2；乏氏窦大小 23.7 mm×31.5 mm，周径 93.3 mm，面积 563.2 mm2；左心室流出道大小 18.8 mm×27.3 mm，周径 75.2 mm，面积 418.1 mm2；右髂总动脉直径 6.6 mm。见图 1。
针对该例患者，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）手术过程中如何操作？
图1
主动脉瓣根部解剖结构 CT 分析
2 专家意见
How would I treat?
Michael Kang-Yin LEE
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, P. R. ChinaEmail: kylee1991@hotmail.com
Michael Kang-Yin LEE（李耿渊）：香港伊利沙伯医院心脏介入手术室主任，香港大学及香港中文大学荣誉副教授。于香港大学毕业后，在美国哈佛医学院布莱根妇女医院完成心脏介入进修培训。现任香港医院管理局中心委员会（心脏医疗）主席，候任亚太心脏介入协会科研委员会主席及亚太地区 TAVI 注册研究指导委员会主席。他的关注领域包括心脏介入（冠状动脉及结构性心脏病介入治疗）及急性心肌梗死/急性冠状动脉综合征的管理。他帮助伊利沙伯医院建立起了 TAVI 及结构性心脏病介入治疗项目，并于 2010 年完成香港第一例 TAVI。他目前正帮助香港医院管理局全面建立香港地区急诊经皮冠状动脉介入及 TAVI 项目。
This was a 75-year old lady with symptomatic severe aortic stenosis (peak gradient of 107 mm Hg, mean gradient of 64 mm Hg) in active NYHA Class Ⅳ congestive heart failure with left ventricular ejection fraction of 29%. She had unstable cardiac arrhythmia with hypotension, thus rendered her an extreme high-risk patient for TAVI with STS score of 17.9%. What added to the risk were the presence of severely calcified aortic valve and the bicuspid morphology. She was definitely too high-risk for open heart surgery and TAVI would be a very reasonable option to treat her.
In view of the past history of percutaneous coronary intervention to left anterior descending 3 years ago, I would start off by doing a coronary angiogram to look for any proximal coronary artery stenosis that need to be fixed first before TAVI. She had increased risk of stroke during the TAVI procedure (hypertension, carotid stenosis, severely calcified bicuspid aortic stenosis, poor left ventricle function, possible need of pre-dilatation of the aortic valve), I would recommend using cerebral protection device such as the Claret Sentinel device from the right radial artery and placing two filters, one in the innominate artery and one in the left carotid artery to reduce the chance of cerebral embolism and ischaemic stroke.
The annulus was elliptical and measured with a circumference of 70.8 mm and an area of 371.5 mm2. A 26 mm self-expanding valve would be recommended. However, for bicuspid aortic stenosis with very calcified annulus and leaflets, supra-annular measurement of the circumference 5–8 mm above the annular plane would give more information on whether we might need to consider down-sizing the valve. Both coronary heights of more than 10 mm above the annulus should not pose high risk of coronary obstruction during deployment of the TAVI device. However, the minimum diameter of the Sinus of Valsalva was 23.7 mm and it was borderlinely small. Pre-dilatation with a 20 mm balloon with simultaneous contrast injection would be very useful to properly size the valve to be used and look out for any coronary obstruction because of the smallish Sinus of Valsalva. The right iliofemral artery was of adequate size and less tortuous than the left to accommodate the 14–18F sheath.
Thus, I would start with insertion of the cerebral protection device through the right radial artery. Then I would directly puncture the right femoral artery under the guidance of either vascular ultrasound or a cross-over diagnostic catheter from the left femoral artery, preclose the right femoral wound with 2 Proglides and insert a 12F sheath. I would use a Confida or Safari Very Small Curve guidewire for support and pre-dilate with a 20 mm True balloon with simultaneous contrast injection. I would try to minimize the duration of rapid pacing in view of the markedly depressed left ventricle function. Depending on the final decision of the valve size, I would probably exchange the 12F sheath for a 26 mm Evolut Pro valve and targeting at 2–4 mm below the annulus (high implant). I would do post-dilatation only if there is significant para-valvular leakage or gross under-expansion of the valve. Then the cerebral protection device would be removed and the right femoral arterial wound closed with the 2 Proglides. Afterwards, I would reassess the severity of the mitral regurgitation to decide whether the patient would need the MitraClip procedure.
我将如何治疗？
李耿渊
香港伊利沙伯医院（香港）Email: kylee1991@hotmail.com何佳玲 译四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
75 岁重度主动脉瓣狭窄老年女性（最大跨瓣压差 107 mm Hg，平均跨瓣压差 64 mm Hg），充血性心力衰竭 NYHA Ⅳ级，左心射血分数 29%。该患者基础情况有不稳定心律失常、低血压、二叶瓣和严重的瓣膜钙化，STS 评分 17.9%，因此有着极高危的手术风险，TAVI 是更好的治疗选择。
考虑患者 3 年前在左前降支行经皮冠状动脉介入治疗，我会在术前行冠状动脉造影以明确近端冠状动脉是否有需介入治疗的病变。由于患者有卒中的风险（高血压、颈动脉狭窄、二叶瓣重度钙化、左心室功能差、主动脉瓣预扩可能），因此我推荐使用脑保护装置，例如从右桡动脉植入 Claret Sentinel 装置，并分别在无名动脉和左颈动脉安置 1 个滤网，以减少卒中风险。
瓣环呈椭圆形，周长 70.8 mm，瓣环面积 371.5 mm2，故推荐 26 mm 自展瓣。然而对于严重钙化的二叶瓣，距离瓣环上方 5～8 mm 的 supra-annular 测量对生物瓣的选择更有意义。双侧冠状动脉高度均大于 10 mm，瓣膜释放时冠状动脉阻塞风险不高。但乏氏窦最小径线 23.7 mm 处于临界。使用 20 mm 球囊预扩同时行造影，可以帮助我们更好地选择瓣膜尺寸，也可以明确冠状动脉阻塞的可能性。右侧髂股动脉扭曲少、直径大，比左侧血管更能通过 14–18F 鞘管。
因此，我会首先在右侧桡动脉切口放入脑保护装置，然后在造影或血管超声引导下直接在右侧股动脉穿刺，埋下 2 个 Proglides 预缝合，置入 12F 鞘。使用 Confida 或 Safari 导丝支撑系统并预扩同时造影。因为患者左心室功能差，应当注意尽可能地降低起搏心率。根据瓣膜大小的选择，我可能会交换 12F 鞘，来传送 16 mm Evolut Pro 瓣膜，并瞄准低于瓣环 2～4 mm 处（高位释放）。在有明显瓣周漏或明显瓣膜开放不足时，考虑行后扩张。下一步移除脑保护装置，Proglide 缝合右侧股动脉。最后评估二尖瓣反流的情况，明确患者是否需要 MitraClip 修复。
我会如何治疗？
周达新
复旦大学附属中山医院心内科（上海 200032）Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn
周达新：主任医师，硕士生导师。现为中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长，上海市药学会临床药物治疗专业委员会副主任委员，上海市心血管病分会先心肺血管病学组副组长，复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所心内科主任医师，上海市心血管病研究所先天性心脏病介入治疗负责人，世界/中国高血压联盟盟员；《中国临床药学杂志》编委。从事先天性心脏病介入治疗、肺动脉高压、临床药理、心律失常介入治疗的研究和临床工作，是国内最先开展先天性心脏病室间隔缺损介入治疗的少数专家，在先天性心脏病房间隔缺损（房缺）、动脉导管未闭特别是大房缺的介入治疗方面在国内外处于领先地位；擅长经导管射频消融术治疗各种类型的快速性心律失常，是国内能够掌握心脏三维标测治疗心律失常的少数专家之一。曾主持一类新药 OKE154 的Ⅰ期临床试验，参与完成卫生部和省市级新药临床验证工作 10 余个，参与国际大型合作科研项目数个。在国家级核心专业刊物上以第一作者发表论文 60 余篇，并多次获得各种专业机构与学会的奖励。参与编写和主编大型教材和参考书籍 12 本，主译书籍 1 本，参加翻译的书籍 2 本。
根据病史，本例患者考虑诊断：① 先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣老年性钙化性狭窄，重度，② 冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉介入术后；③ 心律失常，室上性心动过速、室性心动过速；④ 心功能Ⅲ级。
对于此例患者，我认为可有以下处置：① 保守治疗，目前病情危重，氧疗、强心、利尿治疗，是基础治疗，但是不能改善预后。避免使用 β 受体阻滞剂，避免或谨慎使用扩血管药物。② 外科治疗，外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR），STS 评分达 17.9%，手术风险极大。③ 经导管冠状动脉置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），根据目前的临床研究结果，TAVR 对于这类患者是一个选择，有效，和 SAVR 相比风险相对小。建议 TAVR 治疗。经股动脉入路，患者为二叶式瓣膜，钙化较重，可选择自膨胀瓣膜，型号使用 23～24 mm 瓣膜为宜。
我将如何治疗？
彭勇，陈茂*
四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）*Email：hmaochen@vip.sina.com
陈茂：医学博士，博士生导师，教授，主任医师，四川省有突出贡献中青年专家。现任四川省医学会心血管病学专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会常委、中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学学组副组长，中国中西部心血管病学会议执行主席，中国（成都）国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议（PCR-CIT China Chengdu Valves）执行主席，PCR伦敦瓣膜病介入治疗会议（PCR London Valves）学术指导委员会共同主席。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣植入术，作为首席专家领导国际团队在阿根廷完成全球首例预装载瓣膜的经导管主动脉瓣植入术。近5年作为项目负责人承担国家级或省部级科研项目5项，作为第一主研人承担国家级科研项目1项，作为团队带头人获批四川省青年科技创新研究团队项目1项。以第一作者或通信作者发表SCI论文70余篇，多次获得省市级科技奖励。
该患者系75岁老年女性，重度主动脉瓣狭窄，NYHA心功能分级Ⅳ级。该患者存在以下临床特点，并需要考虑预案：① 患者左心室射血分数显著降低的情况下，主动脉瓣最大跨瓣压差达到107 mm Hg，平均跨瓣压差64 mm Hg，提示患者主动脉瓣狭窄程度非常严重，若能解除狭窄，手术获益很大；同时患者高龄，心力衰竭严重，合并心律失常、低血压以及瓣膜严重钙化，STS评分达到17.9%，外科换瓣手术风险极高，TAVI是更好的治疗选择[1]。② 患者左心室射血分数显著降低，术前应充分估计手术中的困难，做好预案，使术中尽可能减少起搏时间和操作时间，以降低术中风险，促进术后恢复。③ 患者瓣膜解剖特征为二叶瓣（Type 0型）[2-3]，钙化主要分布于瓣叶和瓣环（尤其是瓣叶），因此从瓣膜选择上，可回收的Evolut R或者Lotus，以及Edwards SAPIEN 3，是更理想的瓣膜[4]；目前国内可选择经血管途径的启明Venus-A的瓣膜，考虑患者瓣环周长70.8 mm，瓣环面积371.5 mm2，建议选择26号瓣膜。④ 患者二叶瓣，钙化较重，建议先以20 mm球囊预扩，同时行主动脉根部造影，帮助估测瓣膜尺寸大小，即Balloon Sizing[5-6]。⑤ 患者主动脉和左心室夹角呈56°，心脏偏横位，可能需要使用辅助装置（如圈套器）提高瓣膜的通过性。⑥ 患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病以及冠状动脉支架植入病史，术前需进行冠状动脉造影以评估冠状动脉情况。⑦ 患者CT检查提示右侧股动脉直径较粗，扭曲较少，可以作为主血管通路。
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因此，我们预设的大致操作如下：穿刺左右股动脉，以右侧股动脉为主血管通路，预埋2个Proglides预缝合，置入鞘管。使用加硬导丝建立支撑轨道，以20 mm的球囊预扩，同时行主动脉根部造影，注意尽可能缩短临时心脏起搏器起搏时间。选择Venus-A 26号瓣膜，并在圈套器帮助下将瓣膜输送至合适的位置进行瓣膜释放，根据瓣周漏和瓣膜扩展形态确定是否进行后扩张，最后缝合血管通路。
本例患者 STS 评分为 17.9%，属于外科高危组，在杂交手术室全身麻醉条件下进行 TAVI 手术。穿刺双侧股动脉并留置鞘管，行冠状动脉造影提示左前降支可见支架影，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉无明显狭窄，心肌梗死溶栓治疗血流分级 3 级。测量左心室压力 225/15 mm Hg，升主动脉压力 105/49 mm Hg。NUMED 20 mm×40 mm 球囊成功扩张主动脉瓣，置入 Venus-A 26 号瓣膜，推送过程困难，至瓣膜输送系统严重扭曲变形，同时瓣膜受损。退出瓣膜输送系统弃用，组装新的 Venus-A 26 号瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并辅助牵拉下，成功跨瓣并精确定位下释放，但由于瓣膜周围严重钙化，释放过程中瓣膜下滑，再次造影示主动脉瓣膜严重反流。再次组装新的 Venus-A 26 号瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并辅助牵拉下，成功跨瓣形成“瓣中瓣”，精确定位后释放。床边经食道超声心动图提示未见瓣周漏，瓣膜启闭功能良好。复测左心室压力 125/10 mm Hg，升主动脉压力 127/70 mm Hg。使用缝合器缝合双侧股动脉穿刺口。
