背景：患者，男，77 岁。因活动后呼吸困难及劳累性胸痛入院，完善相关检查后发现存在重度主动脉瓣狭窄及严重冠状动脉狭窄，随后行经导管冠状动脉介入治疗至右冠狭窄处植入支架。术后，患者突发心源性休克和心脏骤停，复苏后依赖于静脉-动脉体外膜肺氧合支持。检查：心电图，经胸廓的超声心动图，冠状动脉造影，计算机断层血管摄影。诊断：严重主动脉瓣狭窄合并心源性休克。治疗：为稳定患者血流动力学状态，早日拔除体外膜肺，患者被转运至导管室实施急诊经导管主动脉瓣置换术。
引用本文： 陈鹏飞, 胡信群, 方臻飞. 如何治疗主动脉瓣狭窄合并体外膜肺氧合支持下的心源性休克. 华西医学, 2018, 33(2): 223-229. doi: 10.7507/1002-0179.201712157 复制
1 病例介绍
患者，男，77 岁。因活动后呼吸困难及劳累性胸痛于急诊科就诊。10 年前患者即出现上述症状，1 周前症状明显加重，轻微活动后即出现呼吸困难伴胸痛。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、颈动脉粥样硬化和脑梗死病史；曾于 2006 年在外院行冠状动脉支架植入；有 50 余年的吸烟史。体格检查发现主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期 3/6 喷射样杂音，余无特殊。心电图表现为窦性心律和前壁及下壁导联的 ST 段压低。经胸心脏彩色多普勒超声（彩超）提示左心室扩大（66 mm），射血分数为 40%～51%，重度主动脉瓣狭窄［平均梯度：69.91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和峰值速度：5.4 m/s，图 1］并轻度反流，轻度二尖瓣反流。根据症状、体征及心脏彩超结果，患者主动脉瓣狭窄诊断明确。然而随后的冠状动脉造影显示严重冠状动脉狭窄：左前降支中段存在 65% 支架内再狭窄，第一对角支近段存在 70% 狭窄，右冠中段存在 85% 狭窄（图 2）。经传统内科强化心力衰竭治疗后，患者症状并未缓解，且考虑很难明确症状是由主动脉瓣狭窄还是冠心病引起的，同时处理冠状动脉及主动脉瓣病变十分必要。高龄、极度虚弱以及美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分预测 30 d 的死亡概率为 8.19% 均提示患者外科手术风险极高，经心脏团队讨论后，决定行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），并完善术前 CT 血管造影（CT angiography，CTA），以评价主动脉瓣、主动脉及外周血管。主动脉 CTA 显示：髂股动脉无纡曲或钙化，但主动脉瓣钙化明显；主动脉环面积为 526 mm2，周长为 94.8 mm（图 3a）；主动脉窦直径分别为 30.38 mm（左冠窦）、30.6 mm（右冠窦）、33.47 mm（无冠窦）；左冠开口高度为 11.76 mm（图 3b、3c）；无主动脉根部扩张。患者左冠开口相对较低，主动脉瓣瓣叶肥厚钙化明显，TAVR 术中有一定左冠状动脉阻塞的风险。同时考虑患者冠状动脉存在严重狭窄，TAVR 术中，特别是快速起搏及球囊扩张时，可能加重冠状动脉缺血而导致血流动力学不稳定，心脏团队讨论后决定于 TAVR 术前完成右冠状动脉血运重建。PCI 术经过：静脉注射肝素抗凝，沿 6F 右桡动脉鞘送 6F JR4 指引导管至右冠开口，沿导管送导丝顺利通过右冠中段狭窄病变至右冠远端，并送另一导丝成功通过第二锐缘支开口至远端保护。沿右冠内导丝送 Maverick 2.0 mm×20 mm 球囊至右冠狭窄处行预扩张。退球囊，再右冠内导丝送 EXCEL 冠状动脉支架至右冠狭窄处，经造影精确定位释放。术后复查造影示右冠狭窄解除，支架位置形态佳，无夹层、血栓及残余狭窄，右冠及第二锐缘支远端血流心肌梗死溶栓治疗血流分级 3 级（图 4）。术毕，患者准备转运至病房。此时患者突发心源性休克，心脏骤停反复发作，成功心肺复苏后，患者被再次转运回心导管室，急诊行经皮动脉-静脉体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）术。考虑主动脉内球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）可能会加重主动脉瓣反流，IABP 并未植入。复查造影示左、右冠无通畅，无冠状动脉内急性事件术发生。术后，患者被转移到心脏重症监护病房。患者血流动力学并不稳定，依赖血管活性药物维持血压，ECMO持续维持呼吸、循环功能。复查心脏彩超提示左心室射血分数下降至 20%。此时，患者最佳处理主动脉瓣狭窄方案为何？是否应行急诊 TAVR 术？
图1
经胸心脏彩超测量主动脉瓣跨瓣压差及流速
图2
冠状动脉造影显示右冠中段严重狭窄
图3
主动脉 CTA
a. 主动脉瓣环面积及周长；b. 主动脉窦直径；c. 左冠开口高度
图4
支架植入后右冠复查造影
2 专家意见
How would I treat?
Thomas Modine
Hôpital Cardiologique, Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille, Lille 59000, FranceEmail: t1modine@yahoo.fr
Thomas Modine医生目前就职于法国里尔地区大学医院心血管外科。他的研究领域为心胸外科、心内科及外科手术，目前的研究兴趣为心脏瓣膜病。
The case is very interesting and its discussion could be very relevant. It should bring up how to manage combined complex heart disease.
A staged versus combined procedure should be discussed. No strategy could be considered superior to an another. However, PCI first is justified in the presence of ST depression. The question is why stenting only the right coronary artery (RCA)? Also, ECMO use is an excellent option. However, an immediate aortic balloon valvuloplasty should have been achieved immediately before cannulation. If no aortic regurgitation occurs immediately after balloon aortie valvuloplasty (BAV), then waiting for recovery before TAVR might be a good option. If not, an immediate TAVR should be tried in this unstable patient.
我会如何处理？
Thomas Modine
法国里尔地区大学医院心血管外科（法国里尔 59000）Email：t1modine@yahoo.fr
何佳玲 译四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
本病例为我们在管理伴基础心脏疾病的主动脉狭窄患者上带来有意义的思考。
我们应该思考分步治疗和联合治疗的选择。需要明确的是这两种治疗没有孰优孰劣之分。首先，行 PCI 治疗是合理的选择，因为患者有 ST 段压低，问题是为什么只在右冠植入支架？同时，使用 ECMO 也是很合理的，但是在套管插入术之前应该完成主动脉瓣球囊成形术（balloon aortie valvuloplasty，BAV）。如果术后即刻没有主动脉瓣反流发生，那么在准备做 TAVR 之前等待患者恢复是更好的选择。如果出现主动脉瓣反流，那么应立刻对这类不稳定的患者行 TAVR。
How should I treat a patient with severe aortic stenosis and cardiogenic shock on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation
LEE Yungtsai 1, YIN Weihsian 1, 2*
1. Heart Center, Cheng Hsin General Hospital, Taipei, Taiwan 112, China2. Faculty of Medicine, Yang Ming University, Taipei, Taiwan 112, China*Email: yinwh@pchome.com.tw
YIN Weihsian（殷伟贤）：医学博士，主任医师，研究生导师，台湾省台北市振兴医疗财团法人振兴医院心脏中心心内科主任，阳明大学医学系教授。现任台湾心脏学会副理事长，台湾介入性心脏血管医学会两岸及国际关系委员会主任委员，台湾心脏学会及台湾心脏超音波学会理事，欧洲心脏学会院士，亚洲心脏学会院士，美国心律学会会员，台湾介入性心脏血管医学杂志及台湾心脏超音波学会杂志主编。共发表各类心脏学相关领域 SCI 收录论文 100 余篇。
The 77-year-old gentleman was admitted after complaining of worsening exertional dyspnea and chest pain for one week. He was referred for TAVR and PCI because of high risk for surgical aortic valve replacement (SAVR). Based on his CT findings, he was determined to carry a high risk of coronary occlusion after TAVR owing to the presence of low take-off of left coronary artery and heavily calcified bicuspid aortic valve morphology. The heart team decided to do pre-TAVR PCI for RCA for fear that the concomitant coronary artery disease (CAD) and myocardial ischemia may jeopardize the patient during TAVR procedure. However, although the PCI was performed smoothly, the patient collapsed immediately after the coronary procedures. After resuscitation and setting up of VA-ECMO, a second look of the coronary arteries showed no acute closure. However, the patient’s left ventricular ejection fraction (LVEF) markedly reduced from 40%-50% before PCI to 20% after resuscitation.
Since the whole story started immediately after the PCI for RCA, it is worthwhile to briefly discuss how to manage patients with concomitant valvular aortic stenosis (AS) and CAD. The potential benefit of complete revascularization of CAD before TAVR is still being debated. Recent data suggest that complete revascularization is not a prerequisite for success in TAVR and not all patients would require coronary revascularization before TAVR. In the present case, although the concomitant CAD and myocardial ischemia may jeopardize the patient during TAVR, however, considering that the RCA is not a dominant vessel and the non-proximal lesions supplying a relatively small area of myocardium, whether PCI for RCA is necessary is debatable. Actually, determining the relative contribution of CAD to symptoms in patients with severe AS is challenging. Stress testing has poor diagnostic accuracy and is contraindicated in severe AS, and there are limited data on the use of fractional flow reserve in the setting of AS. Current guidelines and expert consensus recommended performing PCI before TAVR in patients with a coronary artery diameter stenosis > 70% in proximal segments. However, this recommendation is based on clinical experience rather than clinical study.
To us, the main consideration to perform PCI in this particular patient is the possible impact of TAVR on the anatomy of aortic root. In China, the most commonly used TAVR devices are self-expanding valves. The TAVR valve frame and the displaced native aortic valve leaflets can obstruct the coronary ostia after implantation, rendering PCI after TAVR technically challenging. Simply engaging the coronary ostia through the frame of a self-expanding TAVR device can be difficult. So if a self-expanding valve is to be used, the PCI should be performed before TAVR. Furthermore, as we extend the indications of TAVR to lower-risk, younger patients, it is expected that 5% of patients may come back for an unplanned PCI. For those lower-risk and/or younger patients, a retrievable or repositionable device, a device with larger cells at coronary level, or a device with lower height that can spare the coronary ostia, should be chosen.
Nevertheless, the patient collapsed after PCI. One possible reason was ischemic complication related to the PCI. Other possible mechanisms include: an abnormal Betzold-Jarisch reflex, ventricular tachyarrhythmias, or atrioventricular conduction disturbances, etc. Actually, patients with critical AS have an increased risk of complications during coronary procedures, even simply diagnostic cardiac catheterization may cause cardiac arrest, and those who arrest are particularly difficult to resuscitate. Therefore, in order to avoid possible ischemic complication related to pre-TAVR PCI, which is extremely risky and may jeopardize the patient, we recommend relieve left ventricular outflow tract obstruction, thereby improving cardiac output and reducing left ventricular wall stress, by BAV immediately before PCI. Even though permanent elimination of the transaortic gradient is impossible, BAV may provide temporary relief of left ventricular outflow tract obstruction or at least improve the patient’s coronary blood flow. Of course, during BAV, the duration of rapid ventricular pacing should be kept as short as possible to avoid myocardial ischemia and irreversible hemodynamic impairment before PCI.
Moreover, in AS patients sustain sudden collapse during or immediately after coronary procedure, conventional cardiopulmonary resuscitation usually failed to restore cardiac function and rhythm, which would degenerate to ventricular fibrillation, electromechanical dissociation, and asystole. Peripheral cardiopulmonary support system such as VA-ECMO may restore cardiac rhythm and blood pressure temporarily, however, ECMO may also increase afterload and worsen pulmonary edema. No wonder the LVEF of the case decreased from 40%-50% to 20%. That means, without effective unloading of the left ventricular the patient would not survive after all.
Finally, although previous indications for BAV were limited to symptom palliation and as a bridge to definitive therapy for patients undergoing conventional SAVR, in the TAVI era, BAV may also be undertaken to assess the “therapeutic response” of a reduction in aortic gradient in borderline patients often with multiple comorbidities, to assess symptomatic improvement prior to consideration of definitive TAVR intervention. Therefore, after VA-ECMO, this patient may undergo a BAV procedure. If the reduction in left ventricular outflow tract obstruction could result in improvement of the patient’s hemodynamics and clinical status, the heart team may proceed to TAVR intervention. The survival of this patient depends on a subsequent successful aortic valve replacement, either surgical or transcatheter.
我该如何治疗静脉-动脉体外膜氧合治疗下的重度主动脉瓣狭窄合并心源性休克的患者
李永在1，殷伟贤1, 2*
1. 台北振兴医院心脏中心（台北 112）2. 台湾阳明大学内科（台北 112）*Email：yinwh@pchome.com.tw 何佳玲 译四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
77 岁老年男性，因劳力性呼吸困难及胸痛进行性加重 1 周入院。由于外科手术风险高而选择 TAVR 和 PCI。CT 发现他有重度钙化的二叶式主动脉瓣畸形合并左侧冠状动脉开口低，因此 TAVR 术中有极高的冠状动脉堵塞风险。考虑到合并的冠状动脉粥样硬化和心肌缺血，心脏团队决定 TAVR 术前先行右侧冠状动脉 PCI。虽然 PCI 顺利完成，患者在冠状动脉介入后还是即刻出现血流动力学崩溃。在复苏和运用 VA-ECMO 后，再次造影未发现冠状动脉急性闭塞。然而患者的左心室射血分数从术前的 40%～50% 下降到 20%。
血流动力学崩溃是在右冠 PCI 术后即刻发生的，我们需要讨论一下这种主动脉瓣狭窄合并冠心病的患者的管理措施。目前尚不明确在 TAVR 术前的完全血运重建是否能使患者获益。最近有数据表明完全性血运重建不是 TAVR 成功的必要条件，也不是所有患者都必需。本病例中，尽管合并的冠心病和心肌缺血可能会在 TAVR 术中对患者造成打击，但是此患者不是右冠优势型，且主要血管病变不在近端，供应相对较小的心肌区域，所以右冠 PCI 是否必要尚需讨论。临床实践中，在重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的患者中分析患者的症状多大程度上来源于冠心病是很困难的。负荷试验的诊断准确性不佳而且重度主动脉瓣狭窄为禁忌证，而现有的血流储备分数在主动脉瓣狭窄上的应用数据很少。目前指南和专家共识推荐在近端血管狭窄度>70% 的主动脉瓣狭窄患者中，TAVR 术前需行 PCI。但这一推荐很大程度上基于临床经验而非试验结果。
对我们来说，行 PCI 与否的主要考虑是 TAVR 对主动脉根部解剖的影响。在中国最常用的 TAVR 瓣膜类型是自展瓣。TAVR 瓣膜支架和被推挤的原生主动脉瓣可堵塞冠状动脉开口，使得 TAVR 术后再行 PCI 极具挑战性。通过自展瓣支架接触到冠状动脉开口比较困难。所以如果计划使用自展瓣，那么应该在 TAVR 术前完成 PCI。此外，随着 TAVR 的适应证向更低危、更年轻的患者扩展，估计会有 5% 的患者因为冠状动脉问题而需要返回医院行 PCI。对于这部分更低危、更年轻的患者，应该选择可回收或可重新定位的器械，器械在冠状动脉开口水平应有更大网格，或者器械较短不会遮挡冠状动脉开口。
然而，PCI 术后患者出现血流动力学崩溃，一个可能的原因是 PCI 相关的缺血并发症；另外可能的解释包括 Bezold-Jarisch 反射、室性心动过速、房室传导阻滞等。实际上，严重主动脉瓣狭窄的患者在冠状动脉操作的过程中更易出现上述并发症，即便只是诊断性心导管术都有可能导致心脏骤停，并且不易复苏。因此，为了避免可能的 TAVR 术前 PCI 缺血并发症，我们推荐通过 PCI 术前进行 BAV 来减轻左心室流出道梗阻，从而提高心输出量减轻左心室壁压力。虽不可能永久地消除跨主动脉瓣压差，但 BAV 可让左心室流出道梗阻得到短暂的缓解，提高冠状动脉的血流。要注意的是，在 BAV 过程中，快速心室起搏时间越短越好，以避免 PCI 术前发生心肌缺血和不可逆转的血流动力学损害。
另外，主动脉瓣狭窄患者在冠状动脉操作中或术后即刻出现持续的血流动力学崩溃，传统心肺复苏通常无法重建心脏功能和心律，最终可能发展为室颤、电机械分离和心脏停搏。诸如 VA-ECMO 的外周心肺支持系统，可能暂时重建心律和血压，然而 ECMO 也会增加后负荷而加重肺水肿。因此本例患者的左心室射血分数从 40%～50% 降到 20% 也并不奇怪了。这也意味着患者一旦脱离有效的左心室减负治疗，将难以生存。
最后，尽管以前 BAV 的意义局限于缓解症状和外科主动脉瓣膜置换之前的过渡治疗；在 TAVR 时代，BAV 可能也会被用来分析有多种合并症的患者的“治疗反应”，便于评价 TAVR 治疗后的症状缓解。因此，本例患者在 VA-ECMO 治疗后，可能可以考虑接受 BAV。如果左心室流出道梗阻减轻可使血流动力学和一般状况恢复，那么心脏团队可以考虑接着行 TAVR 治疗。患者的生存取决于后续外科或经导管主动脉瓣膜置换治疗能否成功。
我会如何治疗？
冯沅
四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）
Email：fynotebook@hotmail.com
冯沅：医学硕士，副主任医师。现为四川大学华西医院血管中心-结构心肺血管病微创诊治分中心负责人，中华医学会心血管病分会第 10 届委员会肺血管病学组委员，国家卫生和计划生育委员会心血管疾病介入诊疗（先天性心脏病介入）培训导师，四川省康复医学会心血管专业委员会常务委员，亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员。主攻先天性及结构性心脏病亚专业，擅长各种简单及复杂先天性心脏病的诊断与介入治疗，致力于小儿复杂先天性心脏病内外科“杂交”手术，擅长经导管心脏瓣膜植入介入治疗（主动脉瓣植入及肺动脉瓣植入），擅长肺血管病导管诊断及介入治疗。建立了华西医院复杂先心病导管诊治的基础。手术数量大，已经完成数千例相关领域的介入手术。3 项新技术在国内处于先进水平，10 余项新术式在四川省或华西医院率先开展。
本例患者年龄超过 75 岁，主动脉瓣重度狭窄，同时冠状动脉造影提示严重冠状动脉狭窄，STS 评分>8%。在处理了冠状动脉过程中发生了严重的心源性休克，心脏骤停，经过 IABP 及 ECMO 支持，勉强维持循环。接下来的决策十分重要。
患者现阶段的主要问题是 ECMO 脱机困难，只有尽快解除主动脉瓣重度狭窄，明确减轻心脏的负荷，改善心脏的功能，才有希望从根本上缓解整体病情。而主要有 3 种积极的处理方案可供选择。第一，单纯主动脉瓣球囊扩张术；第二，急诊 TAVR；第三，急诊外科开胸换瓣术。
对于 3 种方案，我认为急诊 TAVR 手术最具有可行性和合理性。因为，第 1 种方案虽然操作相对容易，但效果难以预期。单纯球扩后，一旦由于主动脉瓣撕裂而导致大量反流，又无有效的后续处理措施，对于目前脆弱的循环系统是灾难性的后果，心脏功能必将迅速下降，循环崩溃，甚至死亡。而第 3 种急诊外科开胸换瓣方案，更加难以施行，本例患者之前评估即为外科手术高危患者，一般情况心功能较差，又经过心肺复苏，仍然在器械辅助维持循环，外科手术风险太高，如果采取创伤大的外科开胸手术，将严重增加患者的死亡风险。相较于此两种处理，TAVR 手术可以从根本上解决瓣膜狭窄，同时创伤小，操作结果也可相对预期，对于该患者现在的病情而言，是更为可取的方案。
3 本例患者的实际治疗及管理
为有效降低左心室负荷，快速 ECMO 脱机，患者被转移至杂交手术室行急诊 TAVR 术。根据主动脉 CTA 测量的主动脉环形周长（94.8 mm），拟植入 29 mm Venus-A 自膨式主动脉瓣膜。TAVR 经过：沿颈静脉鞘送临时起搏器电极至右心室心尖部。沿右股动脉鞘送 5F 猪尾巴导管进行测压，左心室心尖部测压为 163/14 mm Hg，主动脉根部测压为 90/49 mm Hg［15 μg/（kg·min）］的去甲肾上腺素维持，图 5）。经左心室内猪尾巴导管换入加硬导丝至左心室，沿加硬导丝送 Z-MED 22 mm 球囊成功通过主动脉瓣狭窄处，待右心室超速起搏至 120 次/min 时，主动脉球囊扩张一次。球囊扩张时，主动脉造影显示左右冠状动脉通畅，开口无堵塞（图 6）。为了减少瓣膜移位的风险，ECMO 流量减少至 1 L/min，直到瓣膜释放。沿左股动脉鞘，在输送鞘支撑下送 Venus-A29mm 自膨式生物瓣成功通过主动脉瓣狭窄处，同时经右侧猪尾巴导管造影精确定位后释放生物瓣。瓣膜植入后主动脉瓣压差由术前 73 mm Hg 下降至 2 mm Hg，但左心室舒张压过高，反流指数为 20，复查主动脉造影显示证实存在重度主动脉瓣反流，经食道心脏彩超检查发现反流为瓣周漏。选择 Z-MED 22 mm 球囊行后扩张技术整形支架。复查主动脉造影显示反流明显改善（图 7），反流指数为 35.4（图 8），经食道心脏彩超证实为少量瓣周漏。术毕，使用 Perclose Proglide 血管缝合器封闭血管，患者被转回心脏重症监护病房。TAVR 后，患者血流动力学即刻得到明显的改善，ECMO 流量逐渐下调，最终至手术室拔除 ECMO。不幸的是，在 TAVR 术后第 3 周，患者出现右脚坏疽，导致右下肢截肢。目前，患者仍然在心脏重症监护病房接受治疗。
图5
支架释放前血流动力学情况
图6
球囊扩张时，主动脉造影显示左右冠状动脉通畅，开口无堵塞
图7
支架释放及后扩张后复查造影显示反流明显改善
图8
支架释放及后扩张后血流动力学情况
4 讨论
对于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR 已逐渐成为一种有效且侵入性小的治疗选择，其疗效被证实明显优于内科保守治疗[1]。然而，尽管目前临床试验已经证实 TAVR 适用于无法承受外科手术的病情危重患者[2]，多数临床试验将需要机械支持装置的血流动力学不稳定患者排除在外，这类更为危重的患者行 TAVR 术的安全性及有效性并不明确。在本病例中，我们对一例需要依赖 ECMO 支持的心源性休克患者实施了紧急 TAVR。尽管患者血流动力学状态得到明显改善，但 TAVR 术后出现右脚坏疽而导致右下肢截肢。这提示紧急 TAVR 或可作为这类重症患者的一种可选择的抢救治疗手段，但长期疗效仍需进一步评估。一项观察性研究调查了对心源性休克患者行经心尖 TAVR 术的预后，结果发现心源性休克会明显增加 TAVR 术后 30 d 病死率（心源性休克 19%，非心源性休克 5%；P=0.02）[3]。然而，心源性休克组的 TAVR 病死率与医院既往对心源性休克行紧急外科手术的数据相比，TAVR 病死率仍然较低（TAVR 19%，外科手术 26%）[3]。这提示紧急 TAVR 对于心源性休克患者具有一定的可行性。值得注意的是，这些参加临床试验的患者多数不需要依赖 ECMO。据我们所知，目前报道了 2 例应用紧急 TAVR 治疗需要依赖 ECMO 支持的心源性休克患者[4-5]。Ganapathi 等[4]报道了 1 例成功应用紧急 TAVR 治疗严重人工主动脉瓣反流合并依赖 ECMO 支持的终末期心力衰竭的患者，并将其作为向左心室辅助装置过渡的桥接治疗。Summers 等[5]亦报道了成功应用紧急 TAVR 治疗心源性休克合并人工主动脉瓣狭窄的患者。在本例中，患者病情极其危重，传统的外科换瓣手术风险极高，微创的治疗方式是其唯一的选择。最终我们采用紧急 TAVR 治疗患者，尽管术后患者血流动力学明显改善，ECMO 能够脱机，但其术后管理仍然是一个挑战。
回顾本例患者的治疗，紧急 TAVR 是否为患者的唯一选择？其实不然。对此类病情极其危重患者，先行经皮球囊扩张瓣膜成形术（PBAV），待病情稳定后再行 TAVR，或许有望降低手术风险。然而，就本病例而言，其本身存在主动瓣反流。由于担心 PBAV 加重反流，并未选择先行 PBAV，择期行 TAVR 的方案。
总之，紧急 TAVR 或可作为重度主动脉瓣狭窄合并需要 ECMO 支持的心源性休克患者的一种选择性抢救手段，但其远期疗效仍有待进一步研究。
1 病例介绍
患者，男，77 岁。因活动后呼吸困难及劳累性胸痛于急诊科就诊。10 年前患者即出现上述症状，1 周前症状明显加重，轻微活动后即出现呼吸困难伴胸痛。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、颈动脉粥样硬化和脑梗死病史；曾于 2006 年在外院行冠状动脉支架植入；有 50 余年的吸烟史。体格检查发现主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期 3/6 喷射样杂音，余无特殊。心电图表现为窦性心律和前壁及下壁导联的 ST 段压低。经胸心脏彩色多普勒超声（彩超）提示左心室扩大（66 mm），射血分数为 40%～51%，重度主动脉瓣狭窄［平均梯度：69.91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和峰值速度：5.4 m/s，图 1］并轻度反流，轻度二尖瓣反流。根据症状、体征及心脏彩超结果，患者主动脉瓣狭窄诊断明确。然而随后的冠状动脉造影显示严重冠状动脉狭窄：左前降支中段存在 65% 支架内再狭窄，第一对角支近段存在 70% 狭窄，右冠中段存在 85% 狭窄（图 2）。经传统内科强化心力衰竭治疗后，患者症状并未缓解，且考虑很难明确症状是由主动脉瓣狭窄还是冠心病引起的，同时处理冠状动脉及主动脉瓣病变十分必要。高龄、极度虚弱以及美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分预测 30 d 的死亡概率为 8.19% 均提示患者外科手术风险极高，经心脏团队讨论后，决定行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），并完善术前 CT 血管造影（CT angiography，CTA），以评价主动脉瓣、主动脉及外周血管。主动脉 CTA 显示：髂股动脉无纡曲或钙化，但主动脉瓣钙化明显；主动脉环面积为 526 mm2，周长为 94.8 mm（图 3a）；主动脉窦直径分别为 30.38 mm（左冠窦）、30.6 mm（右冠窦）、33.47 mm（无冠窦）；左冠开口高度为 11.76 mm（图 3b、3c）；无主动脉根部扩张。患者左冠开口相对较低，主动脉瓣瓣叶肥厚钙化明显，TAVR 术中有一定左冠状动脉阻塞的风险。同时考虑患者冠状动脉存在严重狭窄，TAVR 术中，特别是快速起搏及球囊扩张时，可能加重冠状动脉缺血而导致血流动力学不稳定，心脏团队讨论后决定于 TAVR 术前完成右冠状动脉血运重建。PCI 术经过：静脉注射肝素抗凝，沿 6F 右桡动脉鞘送 6F JR4 指引导管至右冠开口，沿导管送导丝顺利通过右冠中段狭窄病变至右冠远端，并送另一导丝成功通过第二锐缘支开口至远端保护。沿右冠内导丝送 Maverick 2.0 mm×20 mm 球囊至右冠狭窄处行预扩张。退球囊，再右冠内导丝送 EXCEL 冠状动脉支架至右冠狭窄处，经造影精确定位释放。术后复查造影示右冠狭窄解除，支架位置形态佳，无夹层、血栓及残余狭窄，右冠及第二锐缘支远端血流心肌梗死溶栓治疗血流分级 3 级（图 4）。术毕，患者准备转运至病房。此时患者突发心源性休克，心脏骤停反复发作，成功心肺复苏后，患者被再次转运回心导管室，急诊行经皮动脉-静脉体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）术。考虑主动脉内球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）可能会加重主动脉瓣反流，IABP 并未植入。复查造影示左、右冠无通畅，无冠状动脉内急性事件术发生。术后，患者被转移到心脏重症监护病房。患者血流动力学并不稳定，依赖血管活性药物维持血压，ECMO持续维持呼吸、循环功能。复查心脏彩超提示左心室射血分数下降至 20%。此时，患者最佳处理主动脉瓣狭窄方案为何？是否应行急诊 TAVR 术？
图1
经胸心脏彩超测量主动脉瓣跨瓣压差及流速
图2
冠状动脉造影显示右冠中段严重狭窄
图3
主动脉 CTA
a. 主动脉瓣环面积及周长；b. 主动脉窦直径；c. 左冠开口高度
图4
支架植入后右冠复查造影
2 专家意见
How would I treat?
Thomas Modine
Hôpital Cardiologique, Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille, Lille 59000, FranceEmail: t1modine@yahoo.fr
Thomas Modine医生目前就职于法国里尔地区大学医院心血管外科。他的研究领域为心胸外科、心内科及外科手术，目前的研究兴趣为心脏瓣膜病。
The case is very interesting and its discussion could be very relevant. It should bring up how to manage combined complex heart disease.
A staged versus combined procedure should be discussed. No strategy could be considered superior to an another. However, PCI first is justified in the presence of ST depression. The question is why stenting only the right coronary artery (RCA)? Also, ECMO use is an excellent option. However, an immediate aortic balloon valvuloplasty should have been achieved immediately before cannulation. If no aortic regurgitation occurs immediately after balloon aortie valvuloplasty (BAV), then waiting for recovery before TAVR might be a good option. If not, an immediate TAVR should be tried in this unstable patient.
我会如何处理？
Thomas Modine
法国里尔地区大学医院心血管外科（法国里尔 59000）Email：t1modine@yahoo.fr
何佳玲 译四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
本病例为我们在管理伴基础心脏疾病的主动脉狭窄患者上带来有意义的思考。
我们应该思考分步治疗和联合治疗的选择。需要明确的是这两种治疗没有孰优孰劣之分。首先，行 PCI 治疗是合理的选择，因为患者有 ST 段压低，问题是为什么只在右冠植入支架？同时，使用 ECMO 也是很合理的，但是在套管插入术之前应该完成主动脉瓣球囊成形术（balloon aortie valvuloplasty，BAV）。如果术后即刻没有主动脉瓣反流发生，那么在准备做 TAVR 之前等待患者恢复是更好的选择。如果出现主动脉瓣反流，那么应立刻对这类不稳定的患者行 TAVR。
How should I treat a patient with severe aortic stenosis and cardiogenic shock on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation
LEE Yungtsai 1, YIN Weihsian 1, 2*
1. Heart Center, Cheng Hsin General Hospital, Taipei, Taiwan 112, China2. Faculty of Medicine, Yang Ming University, Taipei, Taiwan 112, China*Email: yinwh@pchome.com.tw
YIN Weihsian（殷伟贤）：医学博士，主任医师，研究生导师，台湾省台北市振兴医疗财团法人振兴医院心脏中心心内科主任，阳明大学医学系教授。现任台湾心脏学会副理事长，台湾介入性心脏血管医学会两岸及国际关系委员会主任委员，台湾心脏学会及台湾心脏超音波学会理事，欧洲心脏学会院士，亚洲心脏学会院士，美国心律学会会员，台湾介入性心脏血管医学杂志及台湾心脏超音波学会杂志主编。共发表各类心脏学相关领域 SCI 收录论文 100 余篇。
The 77-year-old gentleman was admitted after complaining of worsening exertional dyspnea and chest pain for one week. He was referred for TAVR and PCI because of high risk for surgical aortic valve replacement (SAVR). Based on his CT findings, he was determined to carry a high risk of coronary occlusion after TAVR owing to the presence of low take-off of left coronary artery and heavily calcified bicuspid aortic valve morphology. The heart team decided to do pre-TAVR PCI for RCA for fear that the concomitant coronary artery disease (CAD) and myocardial ischemia may jeopardize the patient during TAVR procedure. However, although the PCI was performed smoothly, the patient collapsed immediately after the coronary procedures. After resuscitation and setting up of VA-ECMO, a second look of the coronary arteries showed no acute closure. However, the patient’s left ventricular ejection fraction (LVEF) markedly reduced from 40%-50% before PCI to 20% after resuscitation.
Since the whole story started immediately after the PCI for RCA, it is worthwhile to briefly discuss how to manage patients with concomitant valvular aortic stenosis (AS) and CAD. The potential benefit of complete revascularization of CAD before TAVR is still being debated. Recent data suggest that complete revascularization is not a prerequisite for success in TAVR and not all patients would require coronary revascularization before TAVR. In the present case, although the concomitant CAD and myocardial ischemia may jeopardize the patient during TAVR, however, considering that the RCA is not a dominant vessel and the non-proximal lesions supplying a relatively small area of myocardium, whether PCI for RCA is necessary is debatable. Actually, determining the relative contribution of CAD to symptoms in patients with severe AS is challenging. Stress testing has poor diagnostic accuracy and is contraindicated in severe AS, and there are limited data on the use of fractional flow reserve in the setting of AS. Current guidelines and expert consensus recommended performing PCI before TAVR in patients with a coronary artery diameter stenosis > 70% in proximal segments. However, this recommendation is based on clinical experience rather than clinical study.
To us, the main consideration to perform PCI in this particular patient is the possible impact of TAVR on the anatomy of aortic root. In China, the most commonly used TAVR devices are self-expanding valves. The TAVR valve frame and the displaced native aortic valve leaflets can obstruct the coronary ostia after implantation, rendering PCI after TAVR technically challenging. Simply engaging the coronary ostia through the frame of a self-expanding TAVR device can be difficult. So if a self-expanding valve is to be used, the PCI should be performed before TAVR. Furthermore, as we extend the indications of TAVR to lower-risk, younger patients, it is expected that 5% of patients may come back for an unplanned PCI. For those lower-risk and/or younger patients, a retrievable or repositionable device, a device with larger cells at coronary level, or a device with lower height that can spare the coronary ostia, should be chosen.
Nevertheless, the patient collapsed after PCI. One possible reason was ischemic complication related to the PCI. Other possible mechanisms include: an abnormal Betzold-Jarisch reflex, ventricular tachyarrhythmias, or atrioventricular conduction disturbances, etc. Actually, patients with critical AS have an increased risk of complications during coronary procedures, even simply diagnostic cardiac catheterization may cause cardiac arrest, and those who arrest are particularly difficult to resuscitate. Therefore, in order to avoid possible ischemic complication related to pre-TAVR PCI, which is extremely risky and may jeopardize the patient, we recommend relieve left ventricular outflow tract obstruction, thereby improving cardiac output and reducing left ventricular wall stress, by BAV immediately before PCI. Even though permanent elimination of the transaortic gradient is impossible, BAV may provide temporary relief of left ventricular outflow tract obstruction or at least improve the patient’s coronary blood flow. Of course, during BAV, the duration of rapid ventricular pacing should be kept as short as possible to avoid myocardial ischemia and irreversible hemodynamic impairment before PCI.
Moreover, in AS patients sustain sudden collapse during or immediately after coronary procedure, conventional cardiopulmonary resuscitation usually failed to restore cardiac function and rhythm, which would degenerate to ventricular fibrillation, electromechanical dissociation, and asystole. Peripheral cardiopulmonary support system such as VA-ECMO may restore cardiac rhythm and blood pressure temporarily, however, ECMO may also increase afterload and worsen pulmonary edema. No wonder the LVEF of the case decreased from 40%-50% to 20%. That means, without effective unloading of the left ventricular the patient would not survive after all.
Finally, although previous indications for BAV were limited to symptom palliation and as a bridge to definitive therapy for patients undergoing conventional SAVR, in the TAVI era, BAV may also be undertaken to assess the “therapeutic response” of a reduction in aortic gradient in borderline patients often with multiple comorbidities, to assess symptomatic improvement prior to consideration of definitive TAVR intervention. Therefore, after VA-ECMO, this patient may undergo a BAV procedure. If the reduction in left ventricular outflow tract obstruction could result in improvement of the patient’s hemodynamics and clinical status, the heart team may proceed to TAVR intervention. The survival of this patient depends on a subsequent successful aortic valve replacement, either surgical or transcatheter.
我该如何治疗静脉-动脉体外膜氧合治疗下的重度主动脉瓣狭窄合并心源性休克的患者
李永在1，殷伟贤1, 2*
1. 台北振兴医院心脏中心（台北 112）2. 台湾阳明大学内科（台北 112）*Email：yinwh@pchome.com.tw 何佳玲 译四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
77 岁老年男性，因劳力性呼吸困难及胸痛进行性加重 1 周入院。由于外科手术风险高而选择 TAVR 和 PCI。CT 发现他有重度钙化的二叶式主动脉瓣畸形合并左侧冠状动脉开口低，因此 TAVR 术中有极高的冠状动脉堵塞风险。考虑到合并的冠状动脉粥样硬化和心肌缺血，心脏团队决定 TAVR 术前先行右侧冠状动脉 PCI。虽然 PCI 顺利完成，患者在冠状动脉介入后还是即刻出现血流动力学崩溃。在复苏和运用 VA-ECMO 后，再次造影未发现冠状动脉急性闭塞。然而患者的左心室射血分数从术前的 40%～50% 下降到 20%。
血流动力学崩溃是在右冠 PCI 术后即刻发生的，我们需要讨论一下这种主动脉瓣狭窄合并冠心病的患者的管理措施。目前尚不明确在 TAVR 术前的完全血运重建是否能使患者获益。最近有数据表明完全性血运重建不是 TAVR 成功的必要条件，也不是所有患者都必需。本病例中，尽管合并的冠心病和心肌缺血可能会在 TAVR 术中对患者造成打击，但是此患者不是右冠优势型，且主要血管病变不在近端，供应相对较小的心肌区域，所以右冠 PCI 是否必要尚需讨论。临床实践中，在重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的患者中分析患者的症状多大程度上来源于冠心病是很困难的。负荷试验的诊断准确性不佳而且重度主动脉瓣狭窄为禁忌证，而现有的血流储备分数在主动脉瓣狭窄上的应用数据很少。目前指南和专家共识推荐在近端血管狭窄度>70% 的主动脉瓣狭窄患者中，TAVR 术前需行 PCI。但这一推荐很大程度上基于临床经验而非试验结果。
对我们来说，行 PCI 与否的主要考虑是 TAVR 对主动脉根部解剖的影响。在中国最常用的 TAVR 瓣膜类型是自展瓣。TAVR 瓣膜支架和被推挤的原生主动脉瓣可堵塞冠状动脉开口，使得 TAVR 术后再行 PCI 极具挑战性。通过自展瓣支架接触到冠状动脉开口比较困难。所以如果计划使用自展瓣，那么应该在 TAVR 术前完成 PCI。此外，随着 TAVR 的适应证向更低危、更年轻的患者扩展，估计会有 5% 的患者因为冠状动脉问题而需要返回医院行 PCI。对于这部分更低危、更年轻的患者，应该选择可回收或可重新定位的器械，器械在冠状动脉开口水平应有更大网格，或者器械较短不会遮挡冠状动脉开口。
然而，PCI 术后患者出现血流动力学崩溃，一个可能的原因是 PCI 相关的缺血并发症；另外可能的解释包括 Bezold-Jarisch 反射、室性心动过速、房室传导阻滞等。实际上，严重主动脉瓣狭窄的患者在冠状动脉操作的过程中更易出现上述并发症，即便只是诊断性心导管术都有可能导致心脏骤停，并且不易复苏。因此，为了避免可能的 TAVR 术前 PCI 缺血并发症，我们推荐通过 PCI 术前进行 BAV 来减轻左心室流出道梗阻，从而提高心输出量减轻左心室壁压力。虽不可能永久地消除跨主动脉瓣压差，但 BAV 可让左心室流出道梗阻得到短暂的缓解，提高冠状动脉的血流。要注意的是，在 BAV 过程中，快速心室起搏时间越短越好，以避免 PCI 术前发生心肌缺血和不可逆转的血流动力学损害。
另外，主动脉瓣狭窄患者在冠状动脉操作中或术后即刻出现持续的血流动力学崩溃，传统心肺复苏通常无法重建心脏功能和心律，最终可能发展为室颤、电机械分离和心脏停搏。诸如 VA-ECMO 的外周心肺支持系统，可能暂时重建心律和血压，然而 ECMO 也会增加后负荷而加重肺水肿。因此本例患者的左心室射血分数从 40%～50% 降到 20% 也并不奇怪了。这也意味着患者一旦脱离有效的左心室减负治疗，将难以生存。
最后，尽管以前 BAV 的意义局限于缓解症状和外科主动脉瓣膜置换之前的过渡治疗；在 TAVR 时代，BAV 可能也会被用来分析有多种合并症的患者的“治疗反应”，便于评价 TAVR 治疗后的症状缓解。因此，本例患者在 VA-ECMO 治疗后，可能可以考虑接受 BAV。如果左心室流出道梗阻减轻可使血流动力学和一般状况恢复，那么心脏团队可以考虑接着行 TAVR 治疗。患者的生存取决于后续外科或经导管主动脉瓣膜置换治疗能否成功。
我会如何治疗？
冯沅
四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）
Email：fynotebook@hotmail.com
冯沅：医学硕士，副主任医师。现为四川大学华西医院血管中心-结构心肺血管病微创诊治分中心负责人，中华医学会心血管病分会第 10 届委员会肺血管病学组委员，国家卫生和计划生育委员会心血管疾病介入诊疗（先天性心脏病介入）培训导师，四川省康复医学会心血管专业委员会常务委员，亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员。主攻先天性及结构性心脏病亚专业，擅长各种简单及复杂先天性心脏病的诊断与介入治疗，致力于小儿复杂先天性心脏病内外科“杂交”手术，擅长经导管心脏瓣膜植入介入治疗（主动脉瓣植入及肺动脉瓣植入），擅长肺血管病导管诊断及介入治疗。建立了华西医院复杂先心病导管诊治的基础。手术数量大，已经完成数千例相关领域的介入手术。3 项新技术在国内处于先进水平，10 余项新术式在四川省或华西医院率先开展。
本例患者年龄超过 75 岁，主动脉瓣重度狭窄，同时冠状动脉造影提示严重冠状动脉狭窄，STS 评分>8%。在处理了冠状动脉过程中发生了严重的心源性休克，心脏骤停，经过 IABP 及 ECMO 支持，勉强维持循环。接下来的决策十分重要。
患者现阶段的主要问题是 ECMO 脱机困难，只有尽快解除主动脉瓣重度狭窄，明确减轻心脏的负荷，改善心脏的功能，才有希望从根本上缓解整体病情。而主要有 3 种积极的处理方案可供选择。第一，单纯主动脉瓣球囊扩张术；第二，急诊 TAVR；第三，急诊外科开胸换瓣术。
对于 3 种方案，我认为急诊 TAVR 手术最具有可行性和合理性。因为，第 1 种方案虽然操作相对容易，但效果难以预期。单纯球扩后，一旦由于主动脉瓣撕裂而导致大量反流，又无有效的后续处理措施，对于目前脆弱的循环系统是灾难性的后果，心脏功能必将迅速下降，循环崩溃，甚至死亡。而第 3 种急诊外科开胸换瓣方案，更加难以施行，本例患者之前评估即为外科手术高危患者，一般情况心功能较差，又经过心肺复苏，仍然在器械辅助维持循环，外科手术风险太高，如果采取创伤大的外科开胸手术，将严重增加患者的死亡风险。相较于此两种处理，TAVR 手术可以从根本上解决瓣膜狭窄，同时创伤小，操作结果也可相对预期，对于该患者现在的病情而言，是更为可取的方案。
3 本例患者的实际治疗及管理
为有效降低左心室负荷，快速 ECMO 脱机，患者被转移至杂交手术室行急诊 TAVR 术。根据主动脉 CTA 测量的主动脉环形周长（94.8 mm），拟植入 29 mm Venus-A 自膨式主动脉瓣膜。TAVR 经过：沿颈静脉鞘送临时起搏器电极至右心室心尖部。沿右股动脉鞘送 5F 猪尾巴导管进行测压，左心室心尖部测压为 163/14 mm Hg，主动脉根部测压为 90/49 mm Hg［15 μg/（kg·min）］的去甲肾上腺素维持，图 5）。经左心室内猪尾巴导管换入加硬导丝至左心室，沿加硬导丝送 Z-MED 22 mm 球囊成功通过主动脉瓣狭窄处，待右心室超速起搏至 120 次/min 时，主动脉球囊扩张一次。球囊扩张时，主动脉造影显示左右冠状动脉通畅，开口无堵塞（图 6）。为了减少瓣膜移位的风险，ECMO 流量减少至 1 L/min，直到瓣膜释放。沿左股动脉鞘，在输送鞘支撑下送 Venus-A29mm 自膨式生物瓣成功通过主动脉瓣狭窄处，同时经右侧猪尾巴导管造影精确定位后释放生物瓣。瓣膜植入后主动脉瓣压差由术前 73 mm Hg 下降至 2 mm Hg，但左心室舒张压过高，反流指数为 20，复查主动脉造影显示证实存在重度主动脉瓣反流，经食道心脏彩超检查发现反流为瓣周漏。选择 Z-MED 22 mm 球囊行后扩张技术整形支架。复查主动脉造影显示反流明显改善（图 7），反流指数为 35.4（图 8），经食道心脏彩超证实为少量瓣周漏。术毕，使用 Perclose Proglide 血管缝合器封闭血管，患者被转回心脏重症监护病房。TAVR 后，患者血流动力学即刻得到明显的改善，ECMO 流量逐渐下调，最终至手术室拔除 ECMO。不幸的是，在 TAVR 术后第 3 周，患者出现右脚坏疽，导致右下肢截肢。目前，患者仍然在心脏重症监护病房接受治疗。
图5
支架释放前血流动力学情况
图6
球囊扩张时，主动脉造影显示左右冠状动脉通畅，开口无堵塞
图7
支架释放及后扩张后复查造影显示反流明显改善
图8
支架释放及后扩张后血流动力学情况
4 讨论
对于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，TAVR 已逐渐成为一种有效且侵入性小的治疗选择，其疗效被证实明显优于内科保守治疗[1]。然而，尽管目前临床试验已经证实 TAVR 适用于无法承受外科手术的病情危重患者[2]，多数临床试验将需要机械支持装置的血流动力学不稳定患者排除在外，这类更为危重的患者行 TAVR 术的安全性及有效性并不明确。在本病例中，我们对一例需要依赖 ECMO 支持的心源性休克患者实施了紧急 TAVR。尽管患者血流动力学状态得到明显改善，但 TAVR 术后出现右脚坏疽而导致右下肢截肢。这提示紧急 TAVR 或可作为这类重症患者的一种可选择的抢救治疗手段，但长期疗效仍需进一步评估。一项观察性研究调查了对心源性休克患者行经心尖 TAVR 术的预后，结果发现心源性休克会明显增加 TAVR 术后 30 d 病死率（心源性休克 19%，非心源性休克 5%；P=0.02）[3]。然而，心源性休克组的 TAVR 病死率与医院既往对心源性休克行紧急外科手术的数据相比，TAVR 病死率仍然较低（TAVR 19%，外科手术 26%）[3]。这提示紧急 TAVR 对于心源性休克患者具有一定的可行性。值得注意的是，这些参加临床试验的患者多数不需要依赖 ECMO。据我们所知，目前报道了 2 例应用紧急 TAVR 治疗需要依赖 ECMO 支持的心源性休克患者[4-5]。Ganapathi 等[4]报道了 1 例成功应用紧急 TAVR 治疗严重人工主动脉瓣反流合并依赖 ECMO 支持的终末期心力衰竭的患者，并将其作为向左心室辅助装置过渡的桥接治疗。Summers 等[5]亦报道了成功应用紧急 TAVR 治疗心源性休克合并人工主动脉瓣狭窄的患者。在本例中，患者病情极其危重，传统的外科换瓣手术风险极高，微创的治疗方式是其唯一的选择。最终我们采用紧急 TAVR 治疗患者，尽管术后患者血流动力学明显改善，ECMO 能够脱机，但其术后管理仍然是一个挑战。
回顾本例患者的治疗，紧急 TAVR 是否为患者的唯一选择？其实不然。对此类病情极其危重患者，先行经皮球囊扩张瓣膜成形术（PBAV），待病情稳定后再行 TAVR，或许有望降低手术风险。然而，就本病例而言，其本身存在主动瓣反流。由于担心 PBAV 加重反流，并未选择先行 PBAV，择期行 TAVR 的方案。
总之，紧急 TAVR 或可作为重度主动脉瓣狭窄合并需要 ECMO 支持的心源性休克患者的一种选择性抢救手段，但其远期疗效仍有待进一步研究。
