引用本文： 邓丽莎, 董亚婕, 吕庆国, 万恒, 鲁玉涛, 向碧英, 范秋艳, 童南伟. 非酒精性脂肪性肝病患者胰高血糖素样肽-1 水平、慢性炎症反应及动脉粥样硬化的横断面调查. 华西医学, 2018, 33(5): 520-526. doi: 10.7507/1002-0179.201712096 复制
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是代谢综合征在肝脏的表现，以肝脏脂肪含量增加为主要特征[1]。饱和游离脂肪酸在肝脏堆积形成脂肪变性，当肝细胞发生坏死、炎症反应时，称为非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），是引起纤维化及终末期肝病（肝硬化、肝细胞癌）的重要原因[2]。我国 NAFLD 患病率为 14%～26%，其中近 1/5 为 NASH 患者[3-5]。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）为其最主要的死亡原因，15%～21% 的 NAFLD 死于 CVD[6]。NAFLD 患者 CVD 风险的增加，与动脉粥样硬化的发生密切相关[7]。慢性炎症可引发胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和内皮功能障碍，也会导致 NAFLD；而 NAFLD 的发生又会加重慢性炎症和 IR，因内皮细胞损伤继而发生动脉粥样硬化。因此，一般认为慢性炎症可能是上述病理生理过程的始动因素。
胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是由小肠细胞分泌的含有 36（或 37）个氨基酸的肽类，通过增加葡萄糖依赖性胰岛素释放，抑制胰高血糖素释放和胃排空，降低血糖水平，可减轻肥胖、糖尿病相关的慢性炎症反应和 IR，保护血管内皮细胞[8-9]。NAFLD 患者肝细胞 GLP-1 受体减少[10]。餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与肝脏脂肪含量呈弱负相关（rs=–0.334，P=0.005）[11]。Meta 分析发现，GLP-1 受体激动剂具有改善 NAFLD 患者肝细胞组织学、降低血清转氨酶水平的作用[12]，说明升高血浆中 GLP-1 水平可以改善动脉粥样硬化，减轻 NAFLD。然而，NAFLD 患者血浆 GLP-1 水平较正常人是否有改变，血浆 GLP-1 水平与 NAFLD 患者慢性炎症反应、动脉粥样硬化之间关系如何，尚不肯定[13-14]。因此我们拟通过该横断面观察，初步探讨 NAFLD 患者血浆 GLP-1 水平、慢性炎症反应及动脉粥样硬化的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2016 年 10 月—2017 年 2 月，以在成都市西安路社区医院体检的居民为研究对象。纳入标准：① 汉族；② 年龄 40～79 岁；③ 根据亚太地区 NAFLD 评估和管理指南[15]，经腹部彩色多普勒超声（彩超）诊断为脂肪肝者纳入 NAFLD 组，排除脂肪肝者纳入对照组。排除标准：① 酒精、病毒及其他明确的损肝因素所致脂肪肝者；② 既往发生过心血管事件（心肌梗死、卒中）者；③ 既往诊断为糖尿病，或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7 mmol/L，或餐后 2 h 血糖（postprandial blood glucose，PPG）≥11.1 mmol/L 者；④ 近 3 个月内使用过他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂药物者；⑤ 妊娠及哺乳期妇女。
1.2 研究方法
符合入组标准的研究对象中，NAFLD 患者纳入观察组，非脂肪肝者纳入对照组。观察组与对照组按 1∶1 的人数纳入。研究对象均签署知情同意书。
1.2.1 主要观察指标
① 血浆 GLP-1 水平：空腹和 75 g 无水葡萄糖口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h 后血浆总 GLP-1 水平。② 动脉粥样硬化：颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）。CIMT 是指颈动脉壁的内膜和中膜之和，是亚临床动脉粥样硬化的可量化指标之一，通过颈动脉彩超检测得到。③ 腹型肥胖：腰围身高比（waist-to-height ratio，WHtR）。腰围在第 12 肋下缘至髂嵴顶部之间的中点处进行测量[16]。WHtR 优于体质量指数（body mass index，BMI）和腰围[17]，且适用于中国人群[18]。亚洲人预测 CVD 和糖尿病的 WHtR 切点值为 0.5[19]。④ 慢性炎症反应：A. 脂蛋白相关磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）。Lp-PLA2 是血小板活化因子乙酰水解酶之一，由肝细胞、炎症细胞产生，水解生成致动脉粥样硬化的副产物、游离脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱等，在血管的炎症反应中起着关键作用[20]。B. 神经酰胺激酶（ceramide kinase，CERK）。CERK 通过 ATP 依赖途径，将神经酰胺转化为神经酰胺-1-磷酸而使其失活，参与调节神经酰胺水平。血浆 CERK 水平越高，血浆神经酰胺的水平和活性越低，两者关系较稳定[21]，且血浆 CERK 水平易于检测。因此，我们的横断面观察中，通过测定血浆 CERK 水平，间接反映血浆神经酰胺水平，从而反映机体的慢性炎症和 IR。⑤ 胰岛素敏感性：A. 稳态模型胰岛素抵抗评价指数（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。评估空腹状态下机体 IR 情况。计算公式：HOMA-IR=FPG×空腹胰岛素/22.5。B. Matsuda 指数。评估 OGTT 试验下整个机体（包括空腹及餐后）对胰岛素的敏感性[22]。计算公式：Matsuda 指数= 10 000/
。
1.2.2 数据采集流程
采用标准方法测量研究对象的身高、体质量、腰围、心率、血压，并计算 WHtR、BMI。采集病史包括：饮酒史、吸烟史、药物使用史、疾病史（如糖尿病、CVD、腹部疾病等）。定义 24 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2者为超重，BMI≥28 kg/m2者为肥胖[23]；定义女性腰围≥85 cm、男性腰围≥90 cm 者为腹型肥胖[24]；定义收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg 者为高血压。
研究对象经过前夜空腹 8～10 h 后，于上午 8 点之前采空腹静脉血，并测定血浆葡萄糖、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血清转氨酶［丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）］、血脂［三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）］水平。然后进行 75 g-OGTT 试验：嘱研究对象于 3～5 min 内喝下溶于 250～300 mL 温水的 75 g 无水葡萄糖，从喝的第 1 口计时，取 120 min 时的静脉血，并测定血浆葡萄糖水平。空腹及服糖后 120 min 的血清、血浆分装后冻存于–80℃ 冰箱，待测胰岛素、胰高血糖素、Lp-PLA2、CERK、GLP-1 水平。定义 FPG≥7 mmol/L 或 PPG≥11.1 mmol/L 者为糖尿病。
所有研究对象行颈动脉彩超检查。检查依照美国超声心动图学会操作规范，由血管成像和 CVD 超声波医师完成。分别记录左侧和右侧 CIMT 值，取较大值记录为 CIMT 最大值；记录颈动脉斑块情况。根据中国人群性别、年龄，将 CIMT 相关 CVD 风险进行分层[25]。
1.2.3 实验室检测方法
血浆葡萄糖水平测定：葡萄糖氧化酶法（迈瑞 200 生化仪，中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。糖化血红蛋白测定：高效液相色谱法（美国 BIO-RAD 公司）。血清转氨酶水平测定：ALT 采用紫外-LDH 法；AST 测定采用紫外-MDH 法；GGT 测定采用 L-γ-谷氨酸-3-羧基-4-硝基苯胺法（迈瑞 200 生化仪，中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。血脂测定：TG、TC 测定采用氧化酶法；HDL-C、LDL-C 测定采用直接法（迈瑞 200 生化仪，中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。血清胰岛素、血浆胰高血糖素水平测定：125I 放射免疫分析法（分析药盒由北京北方生物技术研究所生产）。血浆 GLP-1、Lp-PLA2、CERK 水平测定：酶联免疫吸附试验法（检测试剂盒由美国 USCN 有限公司生产）。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 17.0 软件进行数据的统计和分析。对定量资料进行正态性检验。符合正态分布和近似正态分布的定量资料，采用均数±标准差表示，定性资料采用构成比表示。进行两样本均数比较的假设检验时，先进行两总体的方差齐性检验。若两总体方差相等，采用两样本均数比较的 t 检验；若不相等，使用 t’ 检验。多个样本均数的比较采用方差分析。两个样本率比较采用 χ2检验，若有理论频数<1 时采用 Fisher 确切概率法。当总体分布不明确时，采用秩和检验。当散点图提示两变量间有线性关系时，采用直线相关分析描述符合正态分布的定量变量之间的关联方向和密切程度；采用秩相关描述非正态分布变量之间的相关方向和密切程度。分类变量的关联性分析采用 Pearson 列联系数的χ2检验来描述。采用直线回归分析研究两个连续型变量之间的线性依存关系。采用 logistic 回归分析研究二分类或多分类结果与影响因素之间的关系。检验效能（1–β）=0.8，检验水准 α=0.05，选用双侧检验。
2 结果
2.1 研究对象的临床资料及特征
共纳入 80 例研究对象，其中 NAFLD 组 40 例 NAFLD 患者，对照组 40 例非脂肪肝者。两组在年龄、性别构成、吸烟率、血压、心率、身高、TC、HDL-C、FPG、PPG、餐后 2 h 胰高血糖素水平、HbA1c、血清转氨酶水平方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。NAFLD 组的体质量、BMI、腰围、TG、LDL-C、空腹及餐后 2 h 胰岛素水平、空腹胰高血糖素水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
研究对象的临床资料特征（n=40）
2.2 两组血浆 GLP-1 水平比较
两组血浆空腹及餐后 2 h GLP-1 比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。Spearman 秩相关分析发现，餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 CIMT、WHtR、血浆 Lp-PLA2 水平、血浆 CERK 水平、HOMA-IR、Mastruda 指数均无明显关联（P>0.05），见表 3。
表2
两组血浆 GLP-1 水平、动脉粥样硬化、慢性炎症反应、胰岛素敏感性的比较（n=40，
）
表3
血浆 GLP-1 水平、动脉粥样硬化、慢性炎症反应、胰岛素敏感性的 Spearman 相关矩阵
2.3 NAFLD 组与对照组动脉粥样硬化及 CVD 发生风险的比较
尽管 NAFLD 组的 CIMT 大于对照组，但差异无统计学意义（P=0.054），见表 2。根据中国人群性别、年龄，将 CIMT 相关 CVD 风险进行分层，NAFLD 组中 CIMT 相关 CVD 风险增加的人数多于对照组，差异有统计学意义［分别为 22 例（55.0%）和 13 例（32.5%），P=0.043］。Spearman 秩相关分析发现，CIMT 与血浆 Lp-PLA2 水平呈正相关（P<0.05），与 Matsuda 指数呈负相关（P<0.05），CIMT 与血浆 CERK 水平、HOMA-IR 无明显关联（P>0.05）。见表 3。
NAFLD 组的 WHtR 高于对照组，差异有统计学意义（P=0.004），见表 2。再根据 WHtR 切点值 0.5，NAFLD 组 WHtR≥0.5 的人数多于对照组，差异有统计学意义［分别为 40 例（100%）和 34 例（85%），P=0.034］。Spearman 秩相关分析发现，WHtR 与血浆 Lp-PLA2 水平、HOMA-IR 呈正相关（P<0.05），与血浆 CERK 水平、Matsuda 指数呈负相关（P<0.05），见表 3。
2.4 NAFLD 组与对照组血浆炎症指标、胰岛素敏感性的比较
NAFLD 组的血浆 Lp-PLA2 水平高于对照组，差异有统计学意义（P=0.001），见表 2。在使用 logistic 回归校正年龄、性别、所有代谢指标后，发现血浆 Lp-PLA2 水平升高时，NAFLD 患病风险增加［比值比（odds ratio，OR）=1.16，95% 置信区间（confidence interval，CI）（1.02，1.32），P=0.023］。Spearman 秩相关分析发现，血浆 Lp-PLA2 水平与 HOMA-IR、Matsuda 指数无明显关联（P>0.05）。NAFLD 组的空腹血浆 CERK 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表 2。在使用 logistic 回归校正年龄、性别、所有代谢指标后，发现血浆 CERK 水平升高时，NAFLD 患者风险下降［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。Spearman 秩相关分析发现，血浆 CERK 水平与 HOMA-IR 呈负相关（P<0.05），与 Matsuda 指数呈正相关（P<0.05），见表 3。
NAFLD 组 HOMA-IR 高于对照组，差异有统计学意义（P=0.002）；NAFLD 组 Matsuda 指数低于对照组，差异有统计学意义（P=0.002），见表 2。在使用 logistic 回归校正年龄、性别、所有代谢指标后，发现 HOMA-IR 增大，NAFLD 患者风险增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。Matsuda 指数降低不增加 NAFLD 患病风险［OR=1.46，95%CI（0.97，2.19），P=0.070］，虽无统计学意义，但 OR 升高趋势明显，可能与样本量小有关。
3 讨论
慢性炎症反应是目前研究的热点之一，其发生机制不太清楚，但一般认为它是很多慢性非传染病（如代谢紊乱、动脉粥样硬化等）的发病基础，因此 NAFLD 之前很可能已经发生了慢性炎症。慢性炎症可引发 IR，进而导致 NAFLD 和动脉粥样硬化的发生。NAFLD 的发生又加重慢性炎症和 IR，因此 NAFLD 易伴动脉粥样硬化。我们的数据显示，NAFLD 组 WHtR 及血清 TG 水平高于对照组，可能提示腹型肥胖及 TG 高是此过程的始动因素之一。
干预性研究表明 GLP-1 治疗可改善 NAFLD 肝脏炎症[26]，提示 GLP-1 降低可能参与了 NAFLD 的发病。然而我们研究发现，NAFLD 患者的空腹血浆 GLP-1 水平和餐后 2 h 血浆 GLP-1（P>0.05）水平与对照组比较无统计学差异，与以往在代谢性疾病当中的研究结果不同[10-11]。NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 CIMT、WHtR 增大所引起的动脉粥样硬化及 CVD 风险增加不相关（P>0.05）。主要原因：① 血浆 GLP-1 水平确实不是预测慢性炎症、动脉粥样硬化的敏感指标；② 该横断面观察纳入受试者例数较少，对总体人群的代表性有限；③ CIMT、WHtR 是评价动脉粥样硬化及 CVD 发生风险的可靠手段，但是敏感性不足，即使 NAFLD 餐后血浆 GLP-1 水平下降会导致动脉粥样硬化及 CVD 发生风险增加，也不一定通过 CIMT、WHtR 表现出来；④ 我们所纳入的 NAFLD 患者病情较轻，多系肝脂肪含量增多的早期阶段，对于发生了肝细胞坏死、纤维化的 NASH 患者，餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平是否会更低，与动脉粥样硬化及 CVD 风险的关系尚不得知。
NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与血浆 Lp-PLA2、CERK 水平所代表的慢性炎症反应活跃不相关（P>0.05）。说明血中 GLP-1 水平即便是餐后水平可能不是反映慢性炎症的敏感指标。
此外，NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 HOMA-IR、Matsuda 指数所代表的机体胰岛素敏感性降低不相关（P>0.05）。NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 IR 之间的关系尚不明确，表明血浆 GLP-1 水平包括餐后不是反映 IR 的敏感指标。
NAFLD 患者动脉粥样硬化及 CVD 风险增加，可能与慢性炎症反应有关。Logistic 回归分析显示，血浆 Lp-PLA2 水平是 NAFLD 患者的独立危险因素，当血浆 Lp-PLA2 水平升高时，NAFLD 患病风险增加［OR=1.16，95%CI（1.02，1.32），P=0.023］；血浆 CERK 水平是 NAFLD 患病的独立保护因素，当血浆 CERK 水平升高时，NAFLD 患病风险降低［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。该结果进一步支持慢性炎症反应是导致 NAFLD 发生的重要因素[27]。NAFLD 患者慢性炎症反应活跃，表现为与对照组相比，血浆 Lp-PLA2 水平升高（P=0.001），且 CERK 水平降低（P<0.001），提示 NAFLD 会加重慢性炎症反应。CIMT 与血浆 Lp-PLA2 水平（rs=0.294，P=0.008）呈正相关；WHtR 与血浆 Lp-PLA2 水平（rs=0.270，P=0.015）呈正相关，与血浆 CERK 水平（rs=–0.284，P=0.011）呈负相关，提示慢性炎症反应与腹型肥胖、亚临床动脉粥样硬化和 NAFLD 的发生有关。
NAFLD 患者动脉粥样硬化及 CVD 风险增加，可能与 IR 有关。Logistic 回归分析显示，HOMA-IR 是 NAFLD 患病的独立危险因素，当 HOMA-IR 增大时，NAFLD 患病风险增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。该结果进一步支持 IR 是导致 NAFLD 发生的重要因素[27]。NAFLD 患者全身 IR 明显，表现为与对照组相比，HOMA-IR 升高（P=0.002），且反映胰岛素敏感性的 Matsuda 指数降低（P=0.002），说明 IR 可能伴随于 NAFLD 整个病程当中，使饱和游离脂肪酸过度堆积于肝脏加重 NAFLD，相反 NAFLD 致肝脏病变使其对胰岛素敏感性进一步降低[11]。CIMT 与 Matsuda 指数呈负相关（rs=–0.281，P=0.012）；WHtR 与 HOMA-IR（rs=0.226，P=0.044）呈正相关，与 Matsuda 指数（rs=–0.401，P<0.001）呈负相关，提示胰岛素敏感性降低与亚临床动脉粥样硬化及 NAFLD 的发生有关。采用胰岛素增敏剂吡格列酮改善非糖尿病患者的 IR，能够降低卒中或心肌梗死的风险[28]。此外，胰岛素增敏剂还能够减轻 NAFLD 患者肝细胞炎症反应及坏死[29]。结合现有证据，我们推测，IR 使 NAFLD、动脉粥样硬化及 CVD 风险增加。当机体胰岛素敏感性增强时，NAFLD 及 CVD 风险可能降低。
我们研究的局限性：该研究为横断面观察，因此不能回答病理过程发生的先后顺序的因果关系。该研究纳入受试者例数较少。
综上结果及分析，可以认为：血中 GLP-1 包括餐后水平不是慢性炎症的敏感指标。腹型肥胖和 TG 升高而发生慢性炎症，胰岛素敏感性降低，从而引发脂肪肝和动脉粥样硬化。纠正体质量及慢性炎症对防治脂肪肝和动脉粥样硬化十分重要。
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是代谢综合征在肝脏的表现，以肝脏脂肪含量增加为主要特征[1]。饱和游离脂肪酸在肝脏堆积形成脂肪变性，当肝细胞发生坏死、炎症反应时，称为非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），是引起纤维化及终末期肝病（肝硬化、肝细胞癌）的重要原因[2]。我国 NAFLD 患病率为 14%～26%，其中近 1/5 为 NASH 患者[3-5]。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）为其最主要的死亡原因，15%～21% 的 NAFLD 死于 CVD[6]。NAFLD 患者 CVD 风险的增加，与动脉粥样硬化的发生密切相关[7]。慢性炎症可引发胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和内皮功能障碍，也会导致 NAFLD；而 NAFLD 的发生又会加重慢性炎症和 IR，因内皮细胞损伤继而发生动脉粥样硬化。因此，一般认为慢性炎症可能是上述病理生理过程的始动因素。
胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是由小肠细胞分泌的含有 36（或 37）个氨基酸的肽类，通过增加葡萄糖依赖性胰岛素释放，抑制胰高血糖素释放和胃排空，降低血糖水平，可减轻肥胖、糖尿病相关的慢性炎症反应和 IR，保护血管内皮细胞[8-9]。NAFLD 患者肝细胞 GLP-1 受体减少[10]。餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与肝脏脂肪含量呈弱负相关（rs=–0.334，P=0.005）[11]。Meta 分析发现，GLP-1 受体激动剂具有改善 NAFLD 患者肝细胞组织学、降低血清转氨酶水平的作用[12]，说明升高血浆中 GLP-1 水平可以改善动脉粥样硬化，减轻 NAFLD。然而，NAFLD 患者血浆 GLP-1 水平较正常人是否有改变，血浆 GLP-1 水平与 NAFLD 患者慢性炎症反应、动脉粥样硬化之间关系如何，尚不肯定[13-14]。因此我们拟通过该横断面观察，初步探讨 NAFLD 患者血浆 GLP-1 水平、慢性炎症反应及动脉粥样硬化的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2016 年 10 月—2017 年 2 月，以在成都市西安路社区医院体检的居民为研究对象。纳入标准：① 汉族；② 年龄 40～79 岁；③ 根据亚太地区 NAFLD 评估和管理指南[15]，经腹部彩色多普勒超声（彩超）诊断为脂肪肝者纳入 NAFLD 组，排除脂肪肝者纳入对照组。排除标准：① 酒精、病毒及其他明确的损肝因素所致脂肪肝者；② 既往发生过心血管事件（心肌梗死、卒中）者；③ 既往诊断为糖尿病，或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7 mmol/L，或餐后 2 h 血糖（postprandial blood glucose，PPG）≥11.1 mmol/L 者；④ 近 3 个月内使用过他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂药物者；⑤ 妊娠及哺乳期妇女。
1.2 研究方法
符合入组标准的研究对象中，NAFLD 患者纳入观察组，非脂肪肝者纳入对照组。观察组与对照组按 1∶1 的人数纳入。研究对象均签署知情同意书。
1.2.1 主要观察指标
① 血浆 GLP-1 水平：空腹和 75 g 无水葡萄糖口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h 后血浆总 GLP-1 水平。② 动脉粥样硬化：颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）。CIMT 是指颈动脉壁的内膜和中膜之和，是亚临床动脉粥样硬化的可量化指标之一，通过颈动脉彩超检测得到。③ 腹型肥胖：腰围身高比（waist-to-height ratio，WHtR）。腰围在第 12 肋下缘至髂嵴顶部之间的中点处进行测量[16]。WHtR 优于体质量指数（body mass index，BMI）和腰围[17]，且适用于中国人群[18]。亚洲人预测 CVD 和糖尿病的 WHtR 切点值为 0.5[19]。④ 慢性炎症反应：A. 脂蛋白相关磷脂酶 A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）。Lp-PLA2 是血小板活化因子乙酰水解酶之一，由肝细胞、炎症细胞产生，水解生成致动脉粥样硬化的副产物、游离脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱等，在血管的炎症反应中起着关键作用[20]。B. 神经酰胺激酶（ceramide kinase，CERK）。CERK 通过 ATP 依赖途径，将神经酰胺转化为神经酰胺-1-磷酸而使其失活，参与调节神经酰胺水平。血浆 CERK 水平越高，血浆神经酰胺的水平和活性越低，两者关系较稳定[21]，且血浆 CERK 水平易于检测。因此，我们的横断面观察中，通过测定血浆 CERK 水平，间接反映血浆神经酰胺水平，从而反映机体的慢性炎症和 IR。⑤ 胰岛素敏感性：A. 稳态模型胰岛素抵抗评价指数（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。评估空腹状态下机体 IR 情况。计算公式：HOMA-IR=FPG×空腹胰岛素/22.5。B. Matsuda 指数。评估 OGTT 试验下整个机体（包括空腹及餐后）对胰岛素的敏感性[22]。计算公式：Matsuda 指数= 10 000/
。
1.2.2 数据采集流程
采用标准方法测量研究对象的身高、体质量、腰围、心率、血压，并计算 WHtR、BMI。采集病史包括：饮酒史、吸烟史、药物使用史、疾病史（如糖尿病、CVD、腹部疾病等）。定义 24 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2者为超重，BMI≥28 kg/m2者为肥胖[23]；定义女性腰围≥85 cm、男性腰围≥90 cm 者为腹型肥胖[24]；定义收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg 者为高血压。
研究对象经过前夜空腹 8～10 h 后，于上午 8 点之前采空腹静脉血，并测定血浆葡萄糖、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血清转氨酶［丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）］、血脂［三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）］水平。然后进行 75 g-OGTT 试验：嘱研究对象于 3～5 min 内喝下溶于 250～300 mL 温水的 75 g 无水葡萄糖，从喝的第 1 口计时，取 120 min 时的静脉血，并测定血浆葡萄糖水平。空腹及服糖后 120 min 的血清、血浆分装后冻存于–80℃ 冰箱，待测胰岛素、胰高血糖素、Lp-PLA2、CERK、GLP-1 水平。定义 FPG≥7 mmol/L 或 PPG≥11.1 mmol/L 者为糖尿病。
所有研究对象行颈动脉彩超检查。检查依照美国超声心动图学会操作规范，由血管成像和 CVD 超声波医师完成。分别记录左侧和右侧 CIMT 值，取较大值记录为 CIMT 最大值；记录颈动脉斑块情况。根据中国人群性别、年龄，将 CIMT 相关 CVD 风险进行分层[25]。
1.2.3 实验室检测方法
血浆葡萄糖水平测定：葡萄糖氧化酶法（迈瑞 200 生化仪，中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。糖化血红蛋白测定：高效液相色谱法（美国 BIO-RAD 公司）。血清转氨酶水平测定：ALT 采用紫外-LDH 法；AST 测定采用紫外-MDH 法；GGT 测定采用 L-γ-谷氨酸-3-羧基-4-硝基苯胺法（迈瑞 200 生化仪，中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。血脂测定：TG、TC 测定采用氧化酶法；HDL-C、LDL-C 测定采用直接法（迈瑞 200 生化仪，中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。血清胰岛素、血浆胰高血糖素水平测定：125I 放射免疫分析法（分析药盒由北京北方生物技术研究所生产）。血浆 GLP-1、Lp-PLA2、CERK 水平测定：酶联免疫吸附试验法（检测试剂盒由美国 USCN 有限公司生产）。
1.3 统计学方法
使用 SPSS 17.0 软件进行数据的统计和分析。对定量资料进行正态性检验。符合正态分布和近似正态分布的定量资料，采用均数±标准差表示，定性资料采用构成比表示。进行两样本均数比较的假设检验时，先进行两总体的方差齐性检验。若两总体方差相等，采用两样本均数比较的 t 检验；若不相等，使用 t’ 检验。多个样本均数的比较采用方差分析。两个样本率比较采用 χ2检验，若有理论频数<1 时采用 Fisher 确切概率法。当总体分布不明确时，采用秩和检验。当散点图提示两变量间有线性关系时，采用直线相关分析描述符合正态分布的定量变量之间的关联方向和密切程度；采用秩相关描述非正态分布变量之间的相关方向和密切程度。分类变量的关联性分析采用 Pearson 列联系数的χ2检验来描述。采用直线回归分析研究两个连续型变量之间的线性依存关系。采用 logistic 回归分析研究二分类或多分类结果与影响因素之间的关系。检验效能（1–β）=0.8，检验水准 α=0.05，选用双侧检验。
2 结果
2.1 研究对象的临床资料及特征
共纳入 80 例研究对象，其中 NAFLD 组 40 例 NAFLD 患者，对照组 40 例非脂肪肝者。两组在年龄、性别构成、吸烟率、血压、心率、身高、TC、HDL-C、FPG、PPG、餐后 2 h 胰高血糖素水平、HbA1c、血清转氨酶水平方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。NAFLD 组的体质量、BMI、腰围、TG、LDL-C、空腹及餐后 2 h 胰岛素水平、空腹胰高血糖素水平与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
研究对象的临床资料特征（n=40）
2.2 两组血浆 GLP-1 水平比较
两组血浆空腹及餐后 2 h GLP-1 比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。Spearman 秩相关分析发现，餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 CIMT、WHtR、血浆 Lp-PLA2 水平、血浆 CERK 水平、HOMA-IR、Mastruda 指数均无明显关联（P>0.05），见表 3。
表2
两组血浆 GLP-1 水平、动脉粥样硬化、慢性炎症反应、胰岛素敏感性的比较（n=40，
）
表3
血浆 GLP-1 水平、动脉粥样硬化、慢性炎症反应、胰岛素敏感性的 Spearman 相关矩阵
2.3 NAFLD 组与对照组动脉粥样硬化及 CVD 发生风险的比较
尽管 NAFLD 组的 CIMT 大于对照组，但差异无统计学意义（P=0.054），见表 2。根据中国人群性别、年龄，将 CIMT 相关 CVD 风险进行分层，NAFLD 组中 CIMT 相关 CVD 风险增加的人数多于对照组，差异有统计学意义［分别为 22 例（55.0%）和 13 例（32.5%），P=0.043］。Spearman 秩相关分析发现，CIMT 与血浆 Lp-PLA2 水平呈正相关（P<0.05），与 Matsuda 指数呈负相关（P<0.05），CIMT 与血浆 CERK 水平、HOMA-IR 无明显关联（P>0.05）。见表 3。
NAFLD 组的 WHtR 高于对照组，差异有统计学意义（P=0.004），见表 2。再根据 WHtR 切点值 0.5，NAFLD 组 WHtR≥0.5 的人数多于对照组，差异有统计学意义［分别为 40 例（100%）和 34 例（85%），P=0.034］。Spearman 秩相关分析发现，WHtR 与血浆 Lp-PLA2 水平、HOMA-IR 呈正相关（P<0.05），与血浆 CERK 水平、Matsuda 指数呈负相关（P<0.05），见表 3。
2.4 NAFLD 组与对照组血浆炎症指标、胰岛素敏感性的比较
NAFLD 组的血浆 Lp-PLA2 水平高于对照组，差异有统计学意义（P=0.001），见表 2。在使用 logistic 回归校正年龄、性别、所有代谢指标后，发现血浆 Lp-PLA2 水平升高时，NAFLD 患病风险增加［比值比（odds ratio，OR）=1.16，95% 置信区间（confidence interval，CI）（1.02，1.32），P=0.023］。Spearman 秩相关分析发现，血浆 Lp-PLA2 水平与 HOMA-IR、Matsuda 指数无明显关联（P>0.05）。NAFLD 组的空腹血浆 CERK 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表 2。在使用 logistic 回归校正年龄、性别、所有代谢指标后，发现血浆 CERK 水平升高时，NAFLD 患者风险下降［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。Spearman 秩相关分析发现，血浆 CERK 水平与 HOMA-IR 呈负相关（P<0.05），与 Matsuda 指数呈正相关（P<0.05），见表 3。
NAFLD 组 HOMA-IR 高于对照组，差异有统计学意义（P=0.002）；NAFLD 组 Matsuda 指数低于对照组，差异有统计学意义（P=0.002），见表 2。在使用 logistic 回归校正年龄、性别、所有代谢指标后，发现 HOMA-IR 增大，NAFLD 患者风险增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。Matsuda 指数降低不增加 NAFLD 患病风险［OR=1.46，95%CI（0.97，2.19），P=0.070］，虽无统计学意义，但 OR 升高趋势明显，可能与样本量小有关。
3 讨论
慢性炎症反应是目前研究的热点之一，其发生机制不太清楚，但一般认为它是很多慢性非传染病（如代谢紊乱、动脉粥样硬化等）的发病基础，因此 NAFLD 之前很可能已经发生了慢性炎症。慢性炎症可引发 IR，进而导致 NAFLD 和动脉粥样硬化的发生。NAFLD 的发生又加重慢性炎症和 IR，因此 NAFLD 易伴动脉粥样硬化。我们的数据显示，NAFLD 组 WHtR 及血清 TG 水平高于对照组，可能提示腹型肥胖及 TG 高是此过程的始动因素之一。
干预性研究表明 GLP-1 治疗可改善 NAFLD 肝脏炎症[26]，提示 GLP-1 降低可能参与了 NAFLD 的发病。然而我们研究发现，NAFLD 患者的空腹血浆 GLP-1 水平和餐后 2 h 血浆 GLP-1（P>0.05）水平与对照组比较无统计学差异，与以往在代谢性疾病当中的研究结果不同[10-11]。NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 CIMT、WHtR 增大所引起的动脉粥样硬化及 CVD 风险增加不相关（P>0.05）。主要原因：① 血浆 GLP-1 水平确实不是预测慢性炎症、动脉粥样硬化的敏感指标；② 该横断面观察纳入受试者例数较少，对总体人群的代表性有限；③ CIMT、WHtR 是评价动脉粥样硬化及 CVD 发生风险的可靠手段，但是敏感性不足，即使 NAFLD 餐后血浆 GLP-1 水平下降会导致动脉粥样硬化及 CVD 发生风险增加，也不一定通过 CIMT、WHtR 表现出来；④ 我们所纳入的 NAFLD 患者病情较轻，多系肝脂肪含量增多的早期阶段，对于发生了肝细胞坏死、纤维化的 NASH 患者，餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平是否会更低，与动脉粥样硬化及 CVD 风险的关系尚不得知。
NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与血浆 Lp-PLA2、CERK 水平所代表的慢性炎症反应活跃不相关（P>0.05）。说明血中 GLP-1 水平即便是餐后水平可能不是反映慢性炎症的敏感指标。
此外，NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 HOMA-IR、Matsuda 指数所代表的机体胰岛素敏感性降低不相关（P>0.05）。NAFLD 患者的餐后 2 h 血浆 GLP-1 水平与 IR 之间的关系尚不明确，表明血浆 GLP-1 水平包括餐后不是反映 IR 的敏感指标。
NAFLD 患者动脉粥样硬化及 CVD 风险增加，可能与慢性炎症反应有关。Logistic 回归分析显示，血浆 Lp-PLA2 水平是 NAFLD 患者的独立危险因素，当血浆 Lp-PLA2 水平升高时，NAFLD 患病风险增加［OR=1.16，95%CI（1.02，1.32），P=0.023］；血浆 CERK 水平是 NAFLD 患病的独立保护因素，当血浆 CERK 水平升高时，NAFLD 患病风险降低［OR=0.30，95%CI（0.12，0.78），P=0.014］。该结果进一步支持慢性炎症反应是导致 NAFLD 发生的重要因素[27]。NAFLD 患者慢性炎症反应活跃，表现为与对照组相比，血浆 Lp-PLA2 水平升高（P=0.001），且 CERK 水平降低（P<0.001），提示 NAFLD 会加重慢性炎症反应。CIMT 与血浆 Lp-PLA2 水平（rs=0.294，P=0.008）呈正相关；WHtR 与血浆 Lp-PLA2 水平（rs=0.270，P=0.015）呈正相关，与血浆 CERK 水平（rs=–0.284，P=0.011）呈负相关，提示慢性炎症反应与腹型肥胖、亚临床动脉粥样硬化和 NAFLD 的发生有关。
NAFLD 患者动脉粥样硬化及 CVD 风险增加，可能与 IR 有关。Logistic 回归分析显示，HOMA-IR 是 NAFLD 患病的独立危险因素，当 HOMA-IR 增大时，NAFLD 患病风险增加［OR=2.75，95%CI（2.49，3.12），P=0.036］。该结果进一步支持 IR 是导致 NAFLD 发生的重要因素[27]。NAFLD 患者全身 IR 明显，表现为与对照组相比，HOMA-IR 升高（P=0.002），且反映胰岛素敏感性的 Matsuda 指数降低（P=0.002），说明 IR 可能伴随于 NAFLD 整个病程当中，使饱和游离脂肪酸过度堆积于肝脏加重 NAFLD，相反 NAFLD 致肝脏病变使其对胰岛素敏感性进一步降低[11]。CIMT 与 Matsuda 指数呈负相关（rs=–0.281，P=0.012）；WHtR 与 HOMA-IR（rs=0.226，P=0.044）呈正相关，与 Matsuda 指数（rs=–0.401，P<0.001）呈负相关，提示胰岛素敏感性降低与亚临床动脉粥样硬化及 NAFLD 的发生有关。采用胰岛素增敏剂吡格列酮改善非糖尿病患者的 IR，能够降低卒中或心肌梗死的风险[28]。此外，胰岛素增敏剂还能够减轻 NAFLD 患者肝细胞炎症反应及坏死[29]。结合现有证据，我们推测，IR 使 NAFLD、动脉粥样硬化及 CVD 风险增加。当机体胰岛素敏感性增强时，NAFLD 及 CVD 风险可能降低。
我们研究的局限性：该研究为横断面观察，因此不能回答病理过程发生的先后顺序的因果关系。该研究纳入受试者例数较少。
综上结果及分析，可以认为：血中 GLP-1 包括餐后水平不是慢性炎症的敏感指标。腹型肥胖和 TG 升高而发生慢性炎症，胰岛素敏感性降低，从而引发脂肪肝和动脉粥样硬化。纠正体质量及慢性炎症对防治脂肪肝和动脉粥样硬化十分重要。
