慢性踝关节不稳会严重影响患者的生活质量，就其发病根源而言受诸多因素的影响。该文针对其相关定义进行简要阐述，并对现阶段的最新治疗进展进行分析，详细介绍保守治疗及手术治疗两种治疗方法，让骨科工作人员更加深入了解慢性踝关节不稳的治疗方法，以利于患者尽快康复。
引用本文： 敬沛嘉, 李箭. 慢性踝关节不稳的临床治疗新进展. 华西医学, 2017, 32(12): 1939-1942. doi: 10.7507/1002-0179.201711159 复制
在运动损伤中，踝关节扭伤的产生概率相对较高，据有关报道显示美国每 1 天发生该损伤的数量高达 23 000 个[1]。另外，有数据显示约有 20%～40% 的人会在一次踝关节急性扭伤之后就发展成为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）[2]。CAI 分为机械性不稳（mechanical ankle instability，MAI）和功能性不稳（functional ankle instability，FAI）两类。 医学上将 MAI 定义为关节上的韧带以及关节周围组织松弛，使运动极限超出了活动极限；FAI 定义为当踝关节发生创伤时，会导致患者不能够很好的控制关节的各种动作和力量。这两种踝关节不稳症状是可以同时发生的，FAI 有可能发展成为 MAI 。如治疗不及时就有可能出现因为创伤而引起关节炎症以及关节变性引起的软骨症状，严重者可能会导致患者关节永久不能活动。根据调查数据显示 42% 的 FAI 会同时存在 MAI，而 36%MAI 会同时出现 FAI[3]。CAI 按照踝关节的不稳定特征可分为单平面不稳定、旋转不稳定和复合不稳定 3 种类型。CAI 的特点是比较易反复出现踝关节扭伤，患者出现关节无力，失去正常的运动能力。目前临床上对于 MAI 的治疗研究已取得很大的进步，通过基本治疗就能达到关节功能康复的目的。但是也有部分患者合并功能和机械的不稳定、相关软骨病变、踝关节枢轴不稳等症状，经治疗后不能恢复至伤前功能。本文主要对 CAI 的保守治疗和手术治疗方法作一简要综述，以便为 CAI 的临床治疗提供参考。
1 研究现状
目前，关于 CAI 的损伤机制仍未得出一致性定论，部分学者认为其对关节稳定性的影响是由多因素导致的，如关节稳定控制组织的稳定作用实效，关节本体感觉功能障碍，神经肌肉控制功能缺陷，控制功能障碍等[4]。当前研究者主要是利用尸体标本和动物模型对 CAI 的生物力学理论基础进行研究，且很多研究是单因素体外研究，并未考虑其他影响因素，这与人体内的损伤机制相比会存在一定误差，因此，踝关节不稳定的生物力学方向的探究仍应继续进行完善。
在保守治疗方面，临床常用的方式有踝关节下肢矫形器支具护具、Thera-Band 抗阻肌力训练、踝关节周围肌群等速肌力训练、提升关节活动度训练、本体感觉训练和水疗步行训练等。但其实际的效用及作用机理仍需后期的深层次研究进行探究。
在手术治疗方面，对韧带损伤的修复重建手术方法主要为肌腱移植解剖重建技术，并利用不同种类的移植物对损伤的韧带进行修复重建研究，虽一般异体材料重建术后在早期会优于自体肌腱重建，但长期观察发现其有可能出现因排异反应等因素导致伤口愈合时间延长的缺点。目前有关慢性踝关节外侧不稳的手术方法较多，常用的 4 类手术方法如下：① 解剖重建，即对踝关节外侧韧带进行解剖及重新构建（Brostrom 手术和改良术式等的应用均比较频繁）；② 非解剖重建，在对外侧韧带进行重新构建的时借助自身腓骨肌腱等（Watson-Jones、Evans、Lee 及他们的改良术式等较为常用）；③ 借助异体移植物或者自体重建，如借助腘绳肌腱等。④ 关节镜下几种手术的综合应用。
2 治疗
2.1 保守治疗
保守治疗主要用于 FAI 以及早期 MAI 的治疗，保守治疗对踝关节上的 FAI 具有一定的作用，同时有利于加快感觉功能障碍的恢复。临床上的保守治疗技术包括绷带包扎、肌肉贴扎技术、使用支具和矫形器等、踝关节周围肌肉群的力量训练及稳定性训练。腓骨肌对踝关节起着重要的动力支持作用，因此可以借助一些对应的本体功能训练减少短腓骨肌的反应时间，提高其反应速率，并增强腓骨长短肌的支持能力，从而加快踝关节外侧的韧带收缩恢复速度，改善 FAI 的症状。康复宣教方面建议患者平常可以穿平底鞋避免症状加重。
2.1.1 辅具使用
踝关节扭伤早期，在尚无明显器质性损伤、且无关节不稳、韧带完全断裂等情况下，可以采用石膏固定、绑带固定、支具固定、肌肉胶布贴扎等方式进行保守治疗。Donovan 等[5]的研究结果表明当负重的踝关节出现跖屈内旋转时，已安装的半刚性支具均有一定的限制保护作用。Ktaiche 等[6]对发生踝关节不稳定的患者先后运用距下关节侧方贴扎技术和腓骨复位贴扎技术进行治疗，结果表明患者足偏离中心的最远间距依旧如前，未见改变，但在心理方面却起到了积极的作用，认为后期是否可专门针对贴扎方法具有减少踝关节再次扭伤的可能展开深度探究。 Huang 等[7]认为对于踝关节不稳的患者而言，其踝关节背屈角度并不会因为运用胫骨贴扎技术而产生变化，因而指出该技术对于相应角度及动态平衡功能改善方面的功效可忽略不计。Rodríguez-Fernández 等[8]通过对传统的防护性贴扎技术进行研究表明，贴扎之后患者步行时步态周期中踝关节跖屈内翻角度有所减小，但是在慢跑期间却表现为背屈内翻角度减小，由此可见该技术有助于患者在步行和慢跑期间的姿势更倾向于中立，从而使踝关节得到有效的保护。对于 FAI 的患者，在未产生器质性损伤的情况下通常都不建议选择手术方式进行治疗，可以依靠训练和矫形器对本体感觉功能障碍的症状进行康复治疗。
2.1.2 本体感觉及运动控制训练
尽管在踝关节不稳的康复治疗中采用肌力训练是不是具有实际成效而展开的研究较多，但是均未得到一致的结论。萨晨琛等[9]的研究表明踝关节背屈、经过运动锻炼外翻肌都有利于缓解踝关节不稳定症状。Mckeon 等[10]提出可利用关节松动术对踝关节不稳进行康复治疗。曲倩倩等[11]通过对 40 例踝关节不稳患者实施 6 周的踝关节周围肌群肌力训练，结果表明相较于对照组，训练组患者的踝关节内、外翻肌群肌力明显增加，但肌肉本体感觉并未得到显著改善。Sekir 等[12]利用等速肌力训练仪对踝关节不稳患者进行内、外翻肌群向心肌力训练，不间断进行 6 周训练，结果表明患者的周围肌群肌力和本体感觉均出现了好转。
2.2 手术治疗
若患者在实施 3～6 个月的保守治疗后无任何效果或成效甚微，就应当进行手术治疗。根据目前研究现状，手术治疗是临床治疗踝关节不稳定患者最有效的方法。解剖修复重建和非解剖修复重建的相关研究表明出现关节松弛症状的韧带进行修复解剖重建是一种比较简单、功效好，对 CAI 的治疗更具有临床意义的手术方法[13]。一项长期调查研究显示将韧带解剖修复重建手术运用于踝关节不稳的患者，所获取的成功几率达到 80%，而采取非解剖修复重建手术的成功率仅 33%[13]。可见韧带解剖修复重建术在临床上应用较多。经过比较可以发现，经过解剖重建术后的患者功能康复较好，避免了踝关节再次发生受损，不会影响踝关节的活动能力，所以对患有踝关节不稳定的患者采取解剖重建术更具有临床意义。然而并不是所有 CAI 的患者都可以采用韧带解剖修复重建手术，由于每个患者的生理特征、症状严重程度均不一样，应根据患者实际情况采取有效的治疗技术。
2.2.1 CAI 解剖修复重建术
1966 年，Brostrom 最早提出了 Brostrom 手术[14]，该方式的关键在于缩紧产生断裂的韧带，待重叠之后进行细致缝合。在此之后改良术得以问世，最重要的是 Brostrom-Gould 手术，其特征为缝合伸肌支持带，从而使其得到强化。杨渝勇等[15]在对由训练伤所引发的 CAI 患者选择使用改进的 Brostrom 法协同踝关节镜进行治疗，结果表明患者踝关节的美国足踝外科协会（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）评分均较术前明显提高。宋斌等[16]采用回顾性病例系列研究分析 17 例 CAI 患者的临床资料，选用 Internal-brace TM 联合 Brostrom 改良修补术，采用 AOFAS 进行踝-后足评分，结果表明患者的 AOFAS 评分均较术前提高，优良率达 100%。因此现有的研究可以证实该方式对于切口愈合及功能复原都极为有效，且并发症发生率低，近期随访疗效满意。目前在治疗 CAI 时通常首选改良的 Brostrom 法联合踝关节镜的治疗方式。
2.2.2 CAI 非解剖修复重建术
1953 年，Evans 首次提出 Evans 手术[17-18]，该方式的关键点在于在肌腹和肌腱结合位置切断腓骨短肌，在腓骨尖位置钻出一个从前下到后上的骨通道，并且向其内穿入之前切断的腓骨短肌远端保持从前向后的方向，而后加以缝合，于腹肌位置进行固定。而后相继又诞生了几类改良术，但是现阶段的研究成果不多，两年内无最新临床实验证据。
1955 年，Watson-Jones 最早提出 Watson-Jones 术[19]，该方式的关键之处在于在外踝尖上 2.5 cm 位置钻出一个方向为前后横形通道；第 2 个通道通过距骨颈外侧的部分，必须和小腿纵轴保持相同；第 3 个通道则位于腓骨尖上 1 cm 位置，表现为横形，而后把切断的腓骨短肌健按照自后至前的方向穿过第 1 个通道，从上至下穿过第 2 个通道，由前向后穿过第 3 个通道，缝合并且固定穿过通道的肌腱及腓骨短肌起点至第 1 通道之间的此段肌腱。同时 Watson-Jones 手术也有一些改良手术，如利用腓骨长肌重建等。现阶段的相关研究不多，在 CAI 的治疗中基本上已经不再对其加以运用。
1969 年，Chrisman 及 Snook 最早提出 Chrisman-Snook 手术。该方式的关键在于外踝尖上方 2.0 cm 位置钻一个通道，方向为前后，而后再于跟骨外侧缘跟腓韧带止点下部腓骨肌腱鞘位置钻两个大小同等的孔，间距约为 1.5 cm，借助小刮匙使其贯通，变为一个整体的通道。选择腓骨短肌前半部从止点位置向近端劈开到腱腹交界位置切断，缝合残余肌腱和肌腹。向腓骨通道中穿入劈下的腓骨短肌腱，方向为自前至后，而后再穿入跟骨通道，方向为自后至前，末端和腓骨短肌止点位置编织且进行缝合。与其他类似方式相对比，该手术特点如下：① 重建了距腓前韧带和跟腓韧带；② 同时稳定了踝关节和距下关节；③ 防止出现整条腓骨短肌腱的不必要牺牲；④ 手术操作相对简单[20]。
在非解剖重建术中，Chrisman-Snook 手术应被作为第一选择的方式；而 Evans 手术则是临床应用最早、流程最不复杂的术式，但其只是对距腓前韧带进行了重新构建，却对跟腓韧带有所忽视；同样 Watson-Jones 重建术也忽视了对跟腓韧带的重建，其在临床中的不足为：① 腓骨短肌腱须环绕较长的 2 条通道，移植肌腱的长度极有可能不足；② 在距骨颈钻通道并非易事，相较而言，后两种手术方式对于距下关节的稳定作用都欠佳，且还对整条腓骨短肌腱造成了不必要的损伤。关于二者的对比，Younes 等[21]针对 20 例慢性踝关节外侧不稳的患者进行探究，其中 10 例患者选择使用 Watson-Jones 术，另外 10 例患者选择使用 Evans 术，平均随访时间长达 5 年，发现两类方法获取的整体成效较为接近，然而后者在踝关节内翻不稳定的控制方面表现出更佳的优势，而前者在踝关节前后稳定性的控制方面高于后者。由于上述 3 类手术方式均为非解剖重建，虽然手术治疗后对胫距关节与距下关节都起到很好的稳定性作用，但是会使关节内原有的结构发生改变，最终导致距下关节及踝关节背伸的正常活动受到干扰。
综上，Brostrom 手术不仅能够修复韧带又可以避免破坏关节其他解剖结构。Brostrom-Gould 术是 Brostrom 改良技术，这种术式成功概率很高且不容易复发，所以其是临床上较常用的手术方式。临床医生采用改良 Brostrom 术的替代手术治疗踝关节不稳定，半腱肌肌腱强度及长度都比较合适，属于一种优秀的自体移植取材，但是对于如何减少创伤仍需进一步进行研究。Hadadi 等[22]使用腓骨骨膜瓣翻转重建跟腓韧带效果很好，该手术带来的创伤较小。 Kim 等[23]通过对被试验者进行微创韧带修复术发现效果很好，但是该研究主要针对的对象是体质量<70 kg 踝关节不稳的女性患者，对于其他患者还有待进一步研究。现在有很多学者利用关节镜治疗踝关节不稳定，其效果和传统改良 Bromstrom 术不相上下。Dobo 等[24]研究表明利用关节镜下 Brostrom 术和传统改良 Bromstrom 术在生物力学强度上并无显著差别，关节镜下 Brostrom 术和传统的改良 Brostrom 术都有创伤小、操作简单的特点。有研究认为随着微创外科技术的发展，关节镜在 CAI 手术中的应用日益增加，有利于关节内病变的处理，同时减少了手术创伤，改善了术后效果，是当今治疗 CAI 的一个较新的治疗技术[25-28]。
3 结语
CAI 的发病缘由较复杂，对于临床治疗方法的制定，应根据患者的具体情况确定治疗方案。治疗早期在保证关节稳定的情况下，可以考虑保守治疗。在手术治疗方面，一般在临床治疗上提倡先用解剖重建术修复，因为该手术对于踝关节不稳的治疗有较好的作用，不会给其他结缔组织带来不良影响，还有利于韧带张力的修复，避免引发各种并发症。目前，关节镜下的解剖修复重建技术已成为相关领域的应用热点。此外，手术完成后的康复治疗至关重要，其决定了患者后期关节功能恢复状况及生活质量。
在运动损伤中，踝关节扭伤的产生概率相对较高，据有关报道显示美国每 1 天发生该损伤的数量高达 23 000 个[1]。另外，有数据显示约有 20%～40% 的人会在一次踝关节急性扭伤之后就发展成为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI）[2]。CAI 分为机械性不稳（mechanical ankle instability，MAI）和功能性不稳（functional ankle instability，FAI）两类。 医学上将 MAI 定义为关节上的韧带以及关节周围组织松弛，使运动极限超出了活动极限；FAI 定义为当踝关节发生创伤时，会导致患者不能够很好的控制关节的各种动作和力量。这两种踝关节不稳症状是可以同时发生的，FAI 有可能发展成为 MAI 。如治疗不及时就有可能出现因为创伤而引起关节炎症以及关节变性引起的软骨症状，严重者可能会导致患者关节永久不能活动。根据调查数据显示 42% 的 FAI 会同时存在 MAI，而 36%MAI 会同时出现 FAI[3]。CAI 按照踝关节的不稳定特征可分为单平面不稳定、旋转不稳定和复合不稳定 3 种类型。CAI 的特点是比较易反复出现踝关节扭伤，患者出现关节无力，失去正常的运动能力。目前临床上对于 MAI 的治疗研究已取得很大的进步，通过基本治疗就能达到关节功能康复的目的。但是也有部分患者合并功能和机械的不稳定、相关软骨病变、踝关节枢轴不稳等症状，经治疗后不能恢复至伤前功能。本文主要对 CAI 的保守治疗和手术治疗方法作一简要综述，以便为 CAI 的临床治疗提供参考。
1 研究现状
目前，关于 CAI 的损伤机制仍未得出一致性定论，部分学者认为其对关节稳定性的影响是由多因素导致的，如关节稳定控制组织的稳定作用实效，关节本体感觉功能障碍，神经肌肉控制功能缺陷，控制功能障碍等[4]。当前研究者主要是利用尸体标本和动物模型对 CAI 的生物力学理论基础进行研究，且很多研究是单因素体外研究，并未考虑其他影响因素，这与人体内的损伤机制相比会存在一定误差，因此，踝关节不稳定的生物力学方向的探究仍应继续进行完善。
在保守治疗方面，临床常用的方式有踝关节下肢矫形器支具护具、Thera-Band 抗阻肌力训练、踝关节周围肌群等速肌力训练、提升关节活动度训练、本体感觉训练和水疗步行训练等。但其实际的效用及作用机理仍需后期的深层次研究进行探究。
在手术治疗方面，对韧带损伤的修复重建手术方法主要为肌腱移植解剖重建技术，并利用不同种类的移植物对损伤的韧带进行修复重建研究，虽一般异体材料重建术后在早期会优于自体肌腱重建，但长期观察发现其有可能出现因排异反应等因素导致伤口愈合时间延长的缺点。目前有关慢性踝关节外侧不稳的手术方法较多，常用的 4 类手术方法如下：① 解剖重建，即对踝关节外侧韧带进行解剖及重新构建（Brostrom 手术和改良术式等的应用均比较频繁）；② 非解剖重建，在对外侧韧带进行重新构建的时借助自身腓骨肌腱等（Watson-Jones、Evans、Lee 及他们的改良术式等较为常用）；③ 借助异体移植物或者自体重建，如借助腘绳肌腱等。④ 关节镜下几种手术的综合应用。
2 治疗
2.1 保守治疗
保守治疗主要用于 FAI 以及早期 MAI 的治疗，保守治疗对踝关节上的 FAI 具有一定的作用，同时有利于加快感觉功能障碍的恢复。临床上的保守治疗技术包括绷带包扎、肌肉贴扎技术、使用支具和矫形器等、踝关节周围肌肉群的力量训练及稳定性训练。腓骨肌对踝关节起着重要的动力支持作用，因此可以借助一些对应的本体功能训练减少短腓骨肌的反应时间，提高其反应速率，并增强腓骨长短肌的支持能力，从而加快踝关节外侧的韧带收缩恢复速度，改善 FAI 的症状。康复宣教方面建议患者平常可以穿平底鞋避免症状加重。
2.1.1 辅具使用
踝关节扭伤早期，在尚无明显器质性损伤、且无关节不稳、韧带完全断裂等情况下，可以采用石膏固定、绑带固定、支具固定、肌肉胶布贴扎等方式进行保守治疗。Donovan 等[5]的研究结果表明当负重的踝关节出现跖屈内旋转时，已安装的半刚性支具均有一定的限制保护作用。Ktaiche 等[6]对发生踝关节不稳定的患者先后运用距下关节侧方贴扎技术和腓骨复位贴扎技术进行治疗，结果表明患者足偏离中心的最远间距依旧如前，未见改变，但在心理方面却起到了积极的作用，认为后期是否可专门针对贴扎方法具有减少踝关节再次扭伤的可能展开深度探究。 Huang 等[7]认为对于踝关节不稳的患者而言，其踝关节背屈角度并不会因为运用胫骨贴扎技术而产生变化，因而指出该技术对于相应角度及动态平衡功能改善方面的功效可忽略不计。Rodríguez-Fernández 等[8]通过对传统的防护性贴扎技术进行研究表明，贴扎之后患者步行时步态周期中踝关节跖屈内翻角度有所减小，但是在慢跑期间却表现为背屈内翻角度减小，由此可见该技术有助于患者在步行和慢跑期间的姿势更倾向于中立，从而使踝关节得到有效的保护。对于 FAI 的患者，在未产生器质性损伤的情况下通常都不建议选择手术方式进行治疗，可以依靠训练和矫形器对本体感觉功能障碍的症状进行康复治疗。
2.1.2 本体感觉及运动控制训练
尽管在踝关节不稳的康复治疗中采用肌力训练是不是具有实际成效而展开的研究较多，但是均未得到一致的结论。萨晨琛等[9]的研究表明踝关节背屈、经过运动锻炼外翻肌都有利于缓解踝关节不稳定症状。Mckeon 等[10]提出可利用关节松动术对踝关节不稳进行康复治疗。曲倩倩等[11]通过对 40 例踝关节不稳患者实施 6 周的踝关节周围肌群肌力训练，结果表明相较于对照组，训练组患者的踝关节内、外翻肌群肌力明显增加，但肌肉本体感觉并未得到显著改善。Sekir 等[12]利用等速肌力训练仪对踝关节不稳患者进行内、外翻肌群向心肌力训练，不间断进行 6 周训练，结果表明患者的周围肌群肌力和本体感觉均出现了好转。
2.2 手术治疗
若患者在实施 3～6 个月的保守治疗后无任何效果或成效甚微，就应当进行手术治疗。根据目前研究现状，手术治疗是临床治疗踝关节不稳定患者最有效的方法。解剖修复重建和非解剖修复重建的相关研究表明出现关节松弛症状的韧带进行修复解剖重建是一种比较简单、功效好，对 CAI 的治疗更具有临床意义的手术方法[13]。一项长期调查研究显示将韧带解剖修复重建手术运用于踝关节不稳的患者，所获取的成功几率达到 80%，而采取非解剖修复重建手术的成功率仅 33%[13]。可见韧带解剖修复重建术在临床上应用较多。经过比较可以发现，经过解剖重建术后的患者功能康复较好，避免了踝关节再次发生受损，不会影响踝关节的活动能力，所以对患有踝关节不稳定的患者采取解剖重建术更具有临床意义。然而并不是所有 CAI 的患者都可以采用韧带解剖修复重建手术，由于每个患者的生理特征、症状严重程度均不一样，应根据患者实际情况采取有效的治疗技术。
2.2.1 CAI 解剖修复重建术
1966 年，Brostrom 最早提出了 Brostrom 手术[14]，该方式的关键在于缩紧产生断裂的韧带，待重叠之后进行细致缝合。在此之后改良术得以问世，最重要的是 Brostrom-Gould 手术，其特征为缝合伸肌支持带，从而使其得到强化。杨渝勇等[15]在对由训练伤所引发的 CAI 患者选择使用改进的 Brostrom 法协同踝关节镜进行治疗，结果表明患者踝关节的美国足踝外科协会（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）评分均较术前明显提高。宋斌等[16]采用回顾性病例系列研究分析 17 例 CAI 患者的临床资料，选用 Internal-brace TM 联合 Brostrom 改良修补术，采用 AOFAS 进行踝-后足评分，结果表明患者的 AOFAS 评分均较术前提高，优良率达 100%。因此现有的研究可以证实该方式对于切口愈合及功能复原都极为有效，且并发症发生率低，近期随访疗效满意。目前在治疗 CAI 时通常首选改良的 Brostrom 法联合踝关节镜的治疗方式。
2.2.2 CAI 非解剖修复重建术
1953 年，Evans 首次提出 Evans 手术[17-18]，该方式的关键点在于在肌腹和肌腱结合位置切断腓骨短肌，在腓骨尖位置钻出一个从前下到后上的骨通道，并且向其内穿入之前切断的腓骨短肌远端保持从前向后的方向，而后加以缝合，于腹肌位置进行固定。而后相继又诞生了几类改良术，但是现阶段的研究成果不多，两年内无最新临床实验证据。
1955 年，Watson-Jones 最早提出 Watson-Jones 术[19]，该方式的关键之处在于在外踝尖上 2.5 cm 位置钻出一个方向为前后横形通道；第 2 个通道通过距骨颈外侧的部分，必须和小腿纵轴保持相同；第 3 个通道则位于腓骨尖上 1 cm 位置，表现为横形，而后把切断的腓骨短肌健按照自后至前的方向穿过第 1 个通道，从上至下穿过第 2 个通道，由前向后穿过第 3 个通道，缝合并且固定穿过通道的肌腱及腓骨短肌起点至第 1 通道之间的此段肌腱。同时 Watson-Jones 手术也有一些改良手术，如利用腓骨长肌重建等。现阶段的相关研究不多，在 CAI 的治疗中基本上已经不再对其加以运用。
1969 年，Chrisman 及 Snook 最早提出 Chrisman-Snook 手术。该方式的关键在于外踝尖上方 2.0 cm 位置钻一个通道，方向为前后，而后再于跟骨外侧缘跟腓韧带止点下部腓骨肌腱鞘位置钻两个大小同等的孔，间距约为 1.5 cm，借助小刮匙使其贯通，变为一个整体的通道。选择腓骨短肌前半部从止点位置向近端劈开到腱腹交界位置切断，缝合残余肌腱和肌腹。向腓骨通道中穿入劈下的腓骨短肌腱，方向为自前至后，而后再穿入跟骨通道，方向为自后至前，末端和腓骨短肌止点位置编织且进行缝合。与其他类似方式相对比，该手术特点如下：① 重建了距腓前韧带和跟腓韧带；② 同时稳定了踝关节和距下关节；③ 防止出现整条腓骨短肌腱的不必要牺牲；④ 手术操作相对简单[20]。
在非解剖重建术中，Chrisman-Snook 手术应被作为第一选择的方式；而 Evans 手术则是临床应用最早、流程最不复杂的术式，但其只是对距腓前韧带进行了重新构建，却对跟腓韧带有所忽视；同样 Watson-Jones 重建术也忽视了对跟腓韧带的重建，其在临床中的不足为：① 腓骨短肌腱须环绕较长的 2 条通道，移植肌腱的长度极有可能不足；② 在距骨颈钻通道并非易事，相较而言，后两种手术方式对于距下关节的稳定作用都欠佳，且还对整条腓骨短肌腱造成了不必要的损伤。关于二者的对比，Younes 等[21]针对 20 例慢性踝关节外侧不稳的患者进行探究，其中 10 例患者选择使用 Watson-Jones 术，另外 10 例患者选择使用 Evans 术，平均随访时间长达 5 年，发现两类方法获取的整体成效较为接近，然而后者在踝关节内翻不稳定的控制方面表现出更佳的优势，而前者在踝关节前后稳定性的控制方面高于后者。由于上述 3 类手术方式均为非解剖重建，虽然手术治疗后对胫距关节与距下关节都起到很好的稳定性作用，但是会使关节内原有的结构发生改变，最终导致距下关节及踝关节背伸的正常活动受到干扰。
综上，Brostrom 手术不仅能够修复韧带又可以避免破坏关节其他解剖结构。Brostrom-Gould 术是 Brostrom 改良技术，这种术式成功概率很高且不容易复发，所以其是临床上较常用的手术方式。临床医生采用改良 Brostrom 术的替代手术治疗踝关节不稳定，半腱肌肌腱强度及长度都比较合适，属于一种优秀的自体移植取材，但是对于如何减少创伤仍需进一步进行研究。Hadadi 等[22]使用腓骨骨膜瓣翻转重建跟腓韧带效果很好，该手术带来的创伤较小。 Kim 等[23]通过对被试验者进行微创韧带修复术发现效果很好，但是该研究主要针对的对象是体质量<70 kg 踝关节不稳的女性患者，对于其他患者还有待进一步研究。现在有很多学者利用关节镜治疗踝关节不稳定，其效果和传统改良 Bromstrom 术不相上下。Dobo 等[24]研究表明利用关节镜下 Brostrom 术和传统改良 Bromstrom 术在生物力学强度上并无显著差别，关节镜下 Brostrom 术和传统的改良 Brostrom 术都有创伤小、操作简单的特点。有研究认为随着微创外科技术的发展，关节镜在 CAI 手术中的应用日益增加，有利于关节内病变的处理，同时减少了手术创伤，改善了术后效果，是当今治疗 CAI 的一个较新的治疗技术[25-28]。
3 结语
CAI 的发病缘由较复杂，对于临床治疗方法的制定，应根据患者的具体情况确定治疗方案。治疗早期在保证关节稳定的情况下，可以考虑保守治疗。在手术治疗方面，一般在临床治疗上提倡先用解剖重建术修复，因为该手术对于踝关节不稳的治疗有较好的作用，不会给其他结缔组织带来不良影响，还有利于韧带张力的修复，避免引发各种并发症。目前，关节镜下的解剖修复重建技术已成为相关领域的应用热点。此外，手术完成后的康复治疗至关重要，其决定了患者后期关节功能恢复状况及生活质量。