自2016年以来，美国、欧洲和我国分别就医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）/呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的诊治指南进行了更新，该文对上述指南的主要观点和异同进行了总结。新的HAP/VAP指南中对于VAP的定义、评估抗菌药物治疗效果、预防仍存在争议，病原学获取方式、VAP的抗菌药物应用疗程仍是关注焦点，建议应用非侵入性呼吸道标本来判断病原学，对于VAP治疗不推荐长疗程抗菌药物方案。需要注意的是我国HAP病原学与国外不同，应引起我国临床医生重视，为我国临床实践提供有力的支持依据。
引用本文： 刘超, 曹彬. 国内外医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎指南解析. 华西医学, 2019, 34(1): 7-11. doi: 10.7507/1002-0179.201711017 复制
近些年来，欧美等国家相关学会先后发布了医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）临床诊治指南。各国学者均基于循证医学的原则和方法，在分析大量临床研究文献的基础上，对本国 HAP/VAP 诊治方案进行了推荐。笔者对部分指南（北美、欧洲）的主要观点和异同作一总结，并与中华医学会呼吸病学分会（Chinese Thoracic Society，CTS）2018 年发布的我国 HAP/VAP 指南进行对比，供同道们参考。
1 定义
1.1 关于 HAP 和 VAP 的定义
1.1.1 2008 年加拿大指南
该指南中 HAP 的定义是医院内获得（入院>48 h 后）、不处于病原体潜伏期发生的肺实质感染。该指南将 HAP 进一步分为重症监护病房（intensive care unit，ICU）内发生的 HAP 和非 ICU 内发生的 HAP。该指南还提出了早发 HAP 和晚发 HAP 的概念，该委员会认为晚发 HAP 与增加多药耐药（multi-drug resistance，MDR）病原体的流行相关[1]。
1.1.2 2014年英国国立健康与临床研究中心（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南
NICE 指南仅定义了 HAP 为入院时不处于潜伏期且为入院超过 48 h 后发生的肺炎，未对 VAP 进行定义[2]。
1.1.3 2016 年美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）/美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）指南
在 2016 年 IDSA/ATS 的指南中，HAP 特指无机械通气的 HAP，这就将 HAP 与 VAP 清楚地区分开来。指南提出早发 VAP 和晚发 VAP 病原学并无明显差异，初发 HAP/VAP 的疾病严重程度是 MDR 病原体出现的危险因素，而与时间无关[3]。
1.1.4 2017 年欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）/欧洲危重症医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）/欧洲临床微生物学与感染病学会（European Society of Clinical Microbiology and Infections Disease，ESCMID）/拉丁美洲胸科学会（Latin American Thoracic Association，ALAT）指南
该指南 HAP 定义与其他指南相似，但特别指出 VAP 为发生在 ICU 内且有创机械通气>48 h 后发生的肺炎，这一点上与其他的指南明显不同[4]。
1.1.5 2018 年 CTS 指南
2018 年 CTS 发布的我国 HAP/VAP 指南中，首次引入医院获得性感染（hospital-acquired infections，HAI）的定义，并明确 HAP 和 VAP 均属于医院获得性下呼吸道感染的范畴。HAP，即无有创机械通气且未处于病原体潜伏期，而于入院≥48 h 后在医院内新发生的肺炎。VAP 指接受机械通气 48 h 后或机械通气撤机、拔管后 48 h 内发生的肺炎。我国指南提出重视 MDR 病原菌感染危险因素的具体分析，避免根据早发、晚发这一单纯时间依据来确定治疗方案[5]。
由此可见，对于 HAP 各国指南定义相似，但 VAP 的定义目前欧美仍存在显著差异。结合本国国情，我国指南将医院获得性和应用机械通气作为鉴别 HAP 和 VAP 的关键因素，有利于指导我国医生的临床实践。
1.2 医疗保健机构获得性肺炎（health care-associated pneumonia，HCAP）和呼吸机相关性支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT）
HCAP 曾属于 HAP 范畴内，提出 HCAP 概念的目的，是为了更好地甄别存在耐药菌感染风险的肺炎群体，从而给予更合适、有效的经验性抗菌药物治疗。但是，越来越多的证据显示 HCAP 会高估 MDR 病原菌肺炎的风险，造成抗菌药物的过度使用。因此，美国、欧洲和我国最新的 HAP/VAP 指南中均已将 HCAP 这一概念摒弃。
为了疾病监测和预防的需要，美国疾病预防与控制中心提出一个呼吸机相关事件（ventilator-associated events，VAE）概念，并在美国国内进行普遍性评估[3]，但该定义缺乏敏感性和特异性，对于 VAP 的诊治帮助有限，我国和欧洲指南均未推广应用此评估方法。但我国指南将与机械通气相关的 VAE、VAT、VAP 之间的关系作了详细、逻辑的阐述，指出 VAE 在存在明确感染证据时，可发展成 VAT、VAP。并建议对该类人群进行“前哨”监测，但不建议将 VAE、VAT 作为特定类型的临床诊断而启动抗菌药物治疗[5]。
2 HAP、VAP 流行病学及疾病负担
各国公认在 HAI 中，HAP 是常见的，并且对临床危害巨大。基于我国前期 HAP 的流行病学调查显示，我国指南指出 HAP 可导致高病死率，延长抗感染治疗疗程和住院时间，并造成巨大的疾病负担，这些均与他国指南观点大体一致。
对于 VAP，由于诊断标准不同、研究质量差异很大，IDSA/ATS 的新指南中引用了一项最近的 meta 分析，结果显示 VAP 直接病死率为 13%[3]。可喜的是，由于更好的预防措施的推广，目前 VAP 的发生率似乎正在降低。
3 病原谱
发表于 2005 年的 ATS 指南关于 HAP/VAP 的病原学指出，非免疫缺陷人群以细菌感染为主，也可能以混合细菌感染为主[6]。而实际上 HAP 的病原学获得率很低，多数病原学结果依据的是 VAP 的结果。上述指南指出 MDR 病原菌主要为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌，而我国刘又宁教授牵头的 13 家教学医院 HAP 的流行病学调查研究显示，非发酵菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌是导致 HAP 和 VAP 的主要致病菌[7]。2016 年的 IDSA/ATS 指南虽未进一步阐述病原学构成，但建议进行当地的病原体筛查和抗菌药物药物敏感性监测[3]，这一观点也与新版 ERS 和我国指南观点一致。此外，我国指南对不同人群（老年、青年、免疫缺陷患者）、就诊场所（二级医院、三级医院）的病原学分布也作了统计学分析，提示对不同人群、地域应选择不同的抗菌药物启动经验性抗感染治疗。除此之外，笔者还认为目前关于混合感染的相关研究还很少，混合感染在 HAP/VAP 中的地位，对社会和经济效益产生的影响需引起临床医生的重视[5]。
4 危险因素
包括我国在内的多国指南均强调 HAP/VAP 危险因素分为内源性和外源性：内源性主要来源于上呼吸道的定植菌，外源性主要来源于机械通气管道、雾化器等。部分指南中重点强调咽喉部病原菌定植是 HAP/VAP 的主要危险因素。2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南建议在低细菌耐药率和低抗菌药物消耗的地区使用选择性口腔去污染[4]，也体现了对口腔定植菌的重视。
5 诊断
对于 HAP/VAP 的诊断大体可分为两步：一是确定 HAP/VAP 的成立；二是寻找 HAP/VAP 的致病病原体。
各国指南均推荐 HAP/VAP 的临床诊断标准为临床症候群结合胸部影像学变化。但由于临床表现及影像学均缺乏特异性，目前诊断 HAP/VAP 仍较为困难，这一观点受到各国指南的认可。我国指南则提出对于重症患者（因不易搬动行胸部 CT 检查），也可参考肺部超声检查，有利于和其他病因导致的肺实变相鉴别，并动态监测病情[5]。
5.1 病原学采集
2016 版 IDSA/ATS 指南指出， VAP 病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养，理由是现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU 时间和机械通气时间[3]。但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险、减少花费？IDSA/ATS 指南并没有给我们答案。既然有创操作和定量培养不能降低病死率，指南顺理成章地推荐 VAP 病原的诊断采用非侵袭性操作，半定量培养，因为其能减少花费。尽管该证据级别略显低微，但我们可以明确的是，使用较易获得的痰标本对于 HAP/VAP 病原学进行诊断是被认可的。我国 CTS 指南中还对气道分泌物培养中定植和感染的鉴别问题作出了强调[5]。
2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南指出对疑似 VAP 的稳定期机械通气患者，建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，以期减少抗菌药物的暴露，加强结果的准确性[4]。尽管该证据级别为弱推荐、低质量，但对于是否应用侵袭性操作来获取呼吸道标本，两指南观点一致。对于应用定性还是定量培养哪种更好？目前该指南没有给予明确答案。但目前不容忽视的是关于非侵袭性标本应用的局限性：获取标本前抗菌药物暴露；特殊、新发病原体生长速度慢；鉴定周期长等。
目前，我国指南虽然建议常规使用非侵入性呼吸道标本、半定量培养诊断 HAP/VAP，但对于应用侵入性方法采集标本进行病原学检查也给出了明确建议：当经验性治疗无效、疑似特殊病原体感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时进行操作，并提醒临床医生重视支气管肺泡灌洗液的临床诊断价值[5]。
5.2 病原体临床意义的判断
我国指南提出在临床诊断正确的基础上，将各种标本中的病原体与临床症状相结合，辅以聚合酶链反应或病原抗体检测手段，得出病原体临床意义的判断。
5.3 血清标志物和临床相关评分体系
发表于 2008 年的加拿大指南推荐应用临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）来帮助诊断 HAP[1]，但该指南已接近 10 年未更新。2016 版 IDSA/ATS 指南提出：不需要血清标志物（降钙素原）和 CPIS 评分辅助诊断 HAP/VAP[3]。结合胸部影像学和临床症状，对 HAP/VAP 作出恰当的临床诊断仍是各国学者认可的观点。我国指南详细阐述了多种血清标志物和 CPIS 评分的诊断价值，指出监测血浆降钙素原水平有助于 VAP 的诊断[5]。在临床决策中，需要综合宿主因素决定选取一种或多种临床感染标志物，以提高早期诊断效率。
6 HAP/VAP 严重程度判断
我国指南推荐应用全身性感染相关性器官功能衰竭（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA） 评分和急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分辅助判断 HAP/VAP 严重程度，这一观点已是广大临床医生的共识，但 APACHE-Ⅱ评分较 SOFA 评分稍繁琐，探索更好的简易严重程度判断指标（如血糖、静脉血氧饱和度等），可能是未来研究的方向[5]。
7 治疗
7.1 治疗时机
延迟治疗可导致病死率升高及住院时间延长。NICE 指南强调在 HAP 诊断明确 4 h 内应予以抗菌药物治疗[2]。我国指南虽未对初始时间进行明确限定，但也推荐对 HAP 和 VAP 患者应尽早启动抗菌药物的经验性治疗。
7.2 抗菌药物选择
通读各国指南，笔者能体会到各国专家的用心良苦。其不仅要考虑到药物的卫生经济学获益，还要尽最大可能预防 MDR 菌株的出现。抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。不同国家、地区、医院间耐药率大相径庭。北美、欧洲和我国指南均推荐每家医院必须根据自己医院 HAP/VAP 病原谱和药物敏感性数据制定自己的抗菌药物手册，因其对经验性治疗（是否覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等问题）具有至关重要的指导意义[3-5]。但 IDSA/ATS 指南特别提出对于 VAP 经验性治疗不推荐碳青霉烯类[3]，也是出于对耐药菌感染风险增加的考虑。在对初始抗感染效果进行临床评估后，立即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物已在各国指南达成共识，但仍需对宿主、病原体以及宿主-病原体的相互作用予以综合考虑。
7.3 抗菌治疗的疗效判断和疗程
疗效判断：IDSA/ATS 新指南推荐降钙素原和 CPIS 评分结合临床指导停用抗菌药物[3]。我国指南和 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南均推荐连续监测血降钙素原水平，有助于指导 VAP 抗菌药物的疗程[4-5]。加拿大医学微生物与感染病协会（Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada，AMMI）指南建议应用 CPIS 指导终止 HAP/VAP 患者抗菌治疗[1]，但 IDSA/ATS 则不建议使用 CPIS 指导终止抗菌治疗[3]。ERS/ESICM/ ESCMID/ALAT 指南推荐床旁评估（包括症状、CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ等评分）预测 VAP/HAP 不良预后和抗菌药物治疗的临床反应具有较好的效果，不建议常规使用生物标志物来替代床旁评估[4]，这一观点似乎更容易被中国临床医生接受。我国指南并未仅仅局限于生物学标志物、临床评分等指标，而是指出疗效判断应结合临床表现和实验室检查进行综合判定[5]。AMMI 指南指出对于多数 HAP/VAP，使用抗菌药物 7 d 后需要重新评估调整用药[1]；而我国指南，更积极地提出初始经验治疗后 48～72 h 应进行疗效评估，及时降阶梯治疗[5]。
疗程：对于 HAP/VAP 的抗菌药物疗程一直是我国广大医生关注的焦点。目前我国医生对于 HAP/VAP 的抗菌药物治疗疗程多认为是 14 d 甚至更长。尽管目前各国指南对于 HAP/VAP 的抗菌药物治疗疗程仍有争议，但均不再推荐 14 d 长疗程方案。NICE 建议对 HAP 患者予以 5～10 d 的抗菌药物疗程[2]。IDSA/ATS 新指南推荐 HAP/VAP 进行 7 d 短疗程并及时降阶梯治疗[3]。ERS 建议对于没有免疫缺陷、结构性肺病及治疗反应良好的 VAP/HAP 患者，使用 7～8 d 抗菌药物疗程[4]。AMMI 指南指出 7～8 d 的短程治疗适用于大多数 HAP/VAP 患者，仅对 MDR 菌感染高风险或铜绿假单胞菌感染这两种情况下，推荐至少持续 14 d 的疗程[1]。我国指南推荐 HAP/VAP 抗感染疗程一般为 7 d 或以上[5]。但是对于不同患者的治疗疗程不是一成不变的，多国指南均提出应综合考虑宿主、病原体因素，结合临床反应和实验室检查进行个体化的判断。
7.4 其他治疗
由于革兰阴性 MDR 菌的临床治疗方面相当棘手，我国指南推荐可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合使用吸入治疗，需要综合考虑吸入抗菌药物的剂量、给药方式、不良反应等多种因素权衡利弊[5]。此外，我国指南还综合分析了各种支持治疗的优缺点，以期在今后临床实践中改善 HAP/VAP 的治愈率[5]。
8 预防
目前在如何更好地预防肺炎的理解上，欧美仍存在分歧。例如在对去定植、呼吸机集束化策略方面，在美国，近 10 年呼吸机集束化策略的广泛使用效果显著；但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，肺炎发生率仍然很高，因此，对于去定植、呼吸机集束化的策略等预防策略上 ERS 指南仍相对保守[4]。
我国指南从患 HAP/VAP 的内源性和外源性危险因素方面，更加全面客观地提出了预防策略：包括防止误吸，减少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植，减少使用有创通气、集束预防等[5]。
近些年来，欧美等国家相关学会先后发布了医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）临床诊治指南。各国学者均基于循证医学的原则和方法，在分析大量临床研究文献的基础上，对本国 HAP/VAP 诊治方案进行了推荐。笔者对部分指南（北美、欧洲）的主要观点和异同作一总结，并与中华医学会呼吸病学分会（Chinese Thoracic Society，CTS）2018 年发布的我国 HAP/VAP 指南进行对比，供同道们参考。
1 定义
1.1 关于 HAP 和 VAP 的定义
1.1.1 2008 年加拿大指南
该指南中 HAP 的定义是医院内获得（入院>48 h 后）、不处于病原体潜伏期发生的肺实质感染。该指南将 HAP 进一步分为重症监护病房（intensive care unit，ICU）内发生的 HAP 和非 ICU 内发生的 HAP。该指南还提出了早发 HAP 和晚发 HAP 的概念，该委员会认为晚发 HAP 与增加多药耐药（multi-drug resistance，MDR）病原体的流行相关[1]。
1.1.2 2014年英国国立健康与临床研究中心（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南
NICE 指南仅定义了 HAP 为入院时不处于潜伏期且为入院超过 48 h 后发生的肺炎，未对 VAP 进行定义[2]。
1.1.3 2016 年美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）/美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）指南
在 2016 年 IDSA/ATS 的指南中，HAP 特指无机械通气的 HAP，这就将 HAP 与 VAP 清楚地区分开来。指南提出早发 VAP 和晚发 VAP 病原学并无明显差异，初发 HAP/VAP 的疾病严重程度是 MDR 病原体出现的危险因素，而与时间无关[3]。
1.1.4 2017 年欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）/欧洲危重症医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）/欧洲临床微生物学与感染病学会（European Society of Clinical Microbiology and Infections Disease，ESCMID）/拉丁美洲胸科学会（Latin American Thoracic Association，ALAT）指南
该指南 HAP 定义与其他指南相似，但特别指出 VAP 为发生在 ICU 内且有创机械通气>48 h 后发生的肺炎，这一点上与其他的指南明显不同[4]。
1.1.5 2018 年 CTS 指南
2018 年 CTS 发布的我国 HAP/VAP 指南中，首次引入医院获得性感染（hospital-acquired infections，HAI）的定义，并明确 HAP 和 VAP 均属于医院获得性下呼吸道感染的范畴。HAP，即无有创机械通气且未处于病原体潜伏期，而于入院≥48 h 后在医院内新发生的肺炎。VAP 指接受机械通气 48 h 后或机械通气撤机、拔管后 48 h 内发生的肺炎。我国指南提出重视 MDR 病原菌感染危险因素的具体分析，避免根据早发、晚发这一单纯时间依据来确定治疗方案[5]。
由此可见，对于 HAP 各国指南定义相似，但 VAP 的定义目前欧美仍存在显著差异。结合本国国情，我国指南将医院获得性和应用机械通气作为鉴别 HAP 和 VAP 的关键因素，有利于指导我国医生的临床实践。
1.2 医疗保健机构获得性肺炎（health care-associated pneumonia，HCAP）和呼吸机相关性支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT）
HCAP 曾属于 HAP 范畴内，提出 HCAP 概念的目的，是为了更好地甄别存在耐药菌感染风险的肺炎群体，从而给予更合适、有效的经验性抗菌药物治疗。但是，越来越多的证据显示 HCAP 会高估 MDR 病原菌肺炎的风险，造成抗菌药物的过度使用。因此，美国、欧洲和我国最新的 HAP/VAP 指南中均已将 HCAP 这一概念摒弃。
为了疾病监测和预防的需要，美国疾病预防与控制中心提出一个呼吸机相关事件（ventilator-associated events，VAE）概念，并在美国国内进行普遍性评估[3]，但该定义缺乏敏感性和特异性，对于 VAP 的诊治帮助有限，我国和欧洲指南均未推广应用此评估方法。但我国指南将与机械通气相关的 VAE、VAT、VAP 之间的关系作了详细、逻辑的阐述，指出 VAE 在存在明确感染证据时，可发展成 VAT、VAP。并建议对该类人群进行“前哨”监测，但不建议将 VAE、VAT 作为特定类型的临床诊断而启动抗菌药物治疗[5]。
2 HAP、VAP 流行病学及疾病负担
各国公认在 HAI 中，HAP 是常见的，并且对临床危害巨大。基于我国前期 HAP 的流行病学调查显示，我国指南指出 HAP 可导致高病死率，延长抗感染治疗疗程和住院时间，并造成巨大的疾病负担，这些均与他国指南观点大体一致。
对于 VAP，由于诊断标准不同、研究质量差异很大，IDSA/ATS 的新指南中引用了一项最近的 meta 分析，结果显示 VAP 直接病死率为 13%[3]。可喜的是，由于更好的预防措施的推广，目前 VAP 的发生率似乎正在降低。
3 病原谱
发表于 2005 年的 ATS 指南关于 HAP/VAP 的病原学指出，非免疫缺陷人群以细菌感染为主，也可能以混合细菌感染为主[6]。而实际上 HAP 的病原学获得率很低，多数病原学结果依据的是 VAP 的结果。上述指南指出 MDR 病原菌主要为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌，而我国刘又宁教授牵头的 13 家教学医院 HAP 的流行病学调查研究显示，非发酵菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌是导致 HAP 和 VAP 的主要致病菌[7]。2016 年的 IDSA/ATS 指南虽未进一步阐述病原学构成，但建议进行当地的病原体筛查和抗菌药物药物敏感性监测[3]，这一观点也与新版 ERS 和我国指南观点一致。此外，我国指南对不同人群（老年、青年、免疫缺陷患者）、就诊场所（二级医院、三级医院）的病原学分布也作了统计学分析，提示对不同人群、地域应选择不同的抗菌药物启动经验性抗感染治疗。除此之外，笔者还认为目前关于混合感染的相关研究还很少，混合感染在 HAP/VAP 中的地位，对社会和经济效益产生的影响需引起临床医生的重视[5]。
4 危险因素
包括我国在内的多国指南均强调 HAP/VAP 危险因素分为内源性和外源性：内源性主要来源于上呼吸道的定植菌，外源性主要来源于机械通气管道、雾化器等。部分指南中重点强调咽喉部病原菌定植是 HAP/VAP 的主要危险因素。2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南建议在低细菌耐药率和低抗菌药物消耗的地区使用选择性口腔去污染[4]，也体现了对口腔定植菌的重视。
5 诊断
对于 HAP/VAP 的诊断大体可分为两步：一是确定 HAP/VAP 的成立；二是寻找 HAP/VAP 的致病病原体。
各国指南均推荐 HAP/VAP 的临床诊断标准为临床症候群结合胸部影像学变化。但由于临床表现及影像学均缺乏特异性，目前诊断 HAP/VAP 仍较为困难，这一观点受到各国指南的认可。我国指南则提出对于重症患者（因不易搬动行胸部 CT 检查），也可参考肺部超声检查，有利于和其他病因导致的肺实变相鉴别，并动态监测病情[5]。
5.1 病原学采集
2016 版 IDSA/ATS 指南指出， VAP 病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养，理由是现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU 时间和机械通气时间[3]。但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险、减少花费？IDSA/ATS 指南并没有给我们答案。既然有创操作和定量培养不能降低病死率，指南顺理成章地推荐 VAP 病原的诊断采用非侵袭性操作，半定量培养，因为其能减少花费。尽管该证据级别略显低微，但我们可以明确的是，使用较易获得的痰标本对于 HAP/VAP 病原学进行诊断是被认可的。我国 CTS 指南中还对气道分泌物培养中定植和感染的鉴别问题作出了强调[5]。
2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南指出对疑似 VAP 的稳定期机械通气患者，建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，以期减少抗菌药物的暴露，加强结果的准确性[4]。尽管该证据级别为弱推荐、低质量，但对于是否应用侵袭性操作来获取呼吸道标本，两指南观点一致。对于应用定性还是定量培养哪种更好？目前该指南没有给予明确答案。但目前不容忽视的是关于非侵袭性标本应用的局限性：获取标本前抗菌药物暴露；特殊、新发病原体生长速度慢；鉴定周期长等。
目前，我国指南虽然建议常规使用非侵入性呼吸道标本、半定量培养诊断 HAP/VAP，但对于应用侵入性方法采集标本进行病原学检查也给出了明确建议：当经验性治疗无效、疑似特殊病原体感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时进行操作，并提醒临床医生重视支气管肺泡灌洗液的临床诊断价值[5]。
5.2 病原体临床意义的判断
我国指南提出在临床诊断正确的基础上，将各种标本中的病原体与临床症状相结合，辅以聚合酶链反应或病原抗体检测手段，得出病原体临床意义的判断。
5.3 血清标志物和临床相关评分体系
发表于 2008 年的加拿大指南推荐应用临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）来帮助诊断 HAP[1]，但该指南已接近 10 年未更新。2016 版 IDSA/ATS 指南提出：不需要血清标志物（降钙素原）和 CPIS 评分辅助诊断 HAP/VAP[3]。结合胸部影像学和临床症状，对 HAP/VAP 作出恰当的临床诊断仍是各国学者认可的观点。我国指南详细阐述了多种血清标志物和 CPIS 评分的诊断价值，指出监测血浆降钙素原水平有助于 VAP 的诊断[5]。在临床决策中，需要综合宿主因素决定选取一种或多种临床感染标志物，以提高早期诊断效率。
6 HAP/VAP 严重程度判断
我国指南推荐应用全身性感染相关性器官功能衰竭（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA） 评分和急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分辅助判断 HAP/VAP 严重程度，这一观点已是广大临床医生的共识，但 APACHE-Ⅱ评分较 SOFA 评分稍繁琐，探索更好的简易严重程度判断指标（如血糖、静脉血氧饱和度等），可能是未来研究的方向[5]。
7 治疗
7.1 治疗时机
延迟治疗可导致病死率升高及住院时间延长。NICE 指南强调在 HAP 诊断明确 4 h 内应予以抗菌药物治疗[2]。我国指南虽未对初始时间进行明确限定，但也推荐对 HAP 和 VAP 患者应尽早启动抗菌药物的经验性治疗。
7.2 抗菌药物选择
通读各国指南，笔者能体会到各国专家的用心良苦。其不仅要考虑到药物的卫生经济学获益，还要尽最大可能预防 MDR 菌株的出现。抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。不同国家、地区、医院间耐药率大相径庭。北美、欧洲和我国指南均推荐每家医院必须根据自己医院 HAP/VAP 病原谱和药物敏感性数据制定自己的抗菌药物手册，因其对经验性治疗（是否覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等问题）具有至关重要的指导意义[3-5]。但 IDSA/ATS 指南特别提出对于 VAP 经验性治疗不推荐碳青霉烯类[3]，也是出于对耐药菌感染风险增加的考虑。在对初始抗感染效果进行临床评估后，立即依据病原微生物的敏感性情况调整为窄谱药物已在各国指南达成共识，但仍需对宿主、病原体以及宿主-病原体的相互作用予以综合考虑。
7.3 抗菌治疗的疗效判断和疗程
疗效判断：IDSA/ATS 新指南推荐降钙素原和 CPIS 评分结合临床指导停用抗菌药物[3]。我国指南和 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南均推荐连续监测血降钙素原水平，有助于指导 VAP 抗菌药物的疗程[4-5]。加拿大医学微生物与感染病协会（Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada，AMMI）指南建议应用 CPIS 指导终止 HAP/VAP 患者抗菌治疗[1]，但 IDSA/ATS 则不建议使用 CPIS 指导终止抗菌治疗[3]。ERS/ESICM/ ESCMID/ALAT 指南推荐床旁评估（包括症状、CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ等评分）预测 VAP/HAP 不良预后和抗菌药物治疗的临床反应具有较好的效果，不建议常规使用生物标志物来替代床旁评估[4]，这一观点似乎更容易被中国临床医生接受。我国指南并未仅仅局限于生物学标志物、临床评分等指标，而是指出疗效判断应结合临床表现和实验室检查进行综合判定[5]。AMMI 指南指出对于多数 HAP/VAP，使用抗菌药物 7 d 后需要重新评估调整用药[1]；而我国指南，更积极地提出初始经验治疗后 48～72 h 应进行疗效评估，及时降阶梯治疗[5]。
疗程：对于 HAP/VAP 的抗菌药物疗程一直是我国广大医生关注的焦点。目前我国医生对于 HAP/VAP 的抗菌药物治疗疗程多认为是 14 d 甚至更长。尽管目前各国指南对于 HAP/VAP 的抗菌药物治疗疗程仍有争议，但均不再推荐 14 d 长疗程方案。NICE 建议对 HAP 患者予以 5～10 d 的抗菌药物疗程[2]。IDSA/ATS 新指南推荐 HAP/VAP 进行 7 d 短疗程并及时降阶梯治疗[3]。ERS 建议对于没有免疫缺陷、结构性肺病及治疗反应良好的 VAP/HAP 患者，使用 7～8 d 抗菌药物疗程[4]。AMMI 指南指出 7～8 d 的短程治疗适用于大多数 HAP/VAP 患者，仅对 MDR 菌感染高风险或铜绿假单胞菌感染这两种情况下，推荐至少持续 14 d 的疗程[1]。我国指南推荐 HAP/VAP 抗感染疗程一般为 7 d 或以上[5]。但是对于不同患者的治疗疗程不是一成不变的，多国指南均提出应综合考虑宿主、病原体因素，结合临床反应和实验室检查进行个体化的判断。
7.4 其他治疗
由于革兰阴性 MDR 菌的临床治疗方面相当棘手，我国指南推荐可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合使用吸入治疗，需要综合考虑吸入抗菌药物的剂量、给药方式、不良反应等多种因素权衡利弊[5]。此外，我国指南还综合分析了各种支持治疗的优缺点，以期在今后临床实践中改善 HAP/VAP 的治愈率[5]。
8 预防
目前在如何更好地预防肺炎的理解上，欧美仍存在分歧。例如在对去定植、呼吸机集束化策略方面，在美国，近 10 年呼吸机集束化策略的广泛使用效果显著；但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，肺炎发生率仍然很高，因此，对于去定植、呼吸机集束化的策略等预防策略上 ERS 指南仍相对保守[4]。
我国指南从患 HAP/VAP 的内源性和外源性危险因素方面，更加全面客观地提出了预防策略：包括防止误吸，减少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植，减少使用有创通气、集束预防等[5]。