病例介绍　患者，男，42 岁。因“呼吸困难，伴咳嗽、发热，体温最高 41℃”于 2016 年 1 月 3 日入住我院急诊科。2015 年 12 月 28 日患者无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，体温最高 39℃，遂就诊于当地医院，经过对症、支持治疗后症状无改善。2016 年 1 月 1 日，患者出现咳嗽症状，咳黄色浓痰，在当地医院行胸部 CT 检查示右肺肺炎。入住我院后行 CT 检查结果示：双肺散在斑片影、磨玻璃及实变影（图 1）；实验室检查结果显示：流感病毒抗原为阴性，给予气管插管、抗炎、补液等治疗后于 1 月 4 日收入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU），入科诊断为“重症肺炎，呼吸衰竭”。因为病因不明，收至单人病房，同时医务人员做好标准职业防护。入 ICU 后给予呼吸支持、镇痛镇静，予抗炎、体外膜肺氧合、连续肾脏替代疗法、祛痰、抑酸等对症和支持治疗，同时积极搜寻病因，实验室结果显示尿军团菌抗原阴性，血培养阴性，骨髓细菌培养阴性，肺组织及痰培养阴性。因患者发病原因不明，病程进展迅速而常规各项检查都未能寻找出致病因素，此后，进行呼吸道 13 种病毒检测，1 月 11 日病毒检测结果示：甲型流感病毒阳性。确诊后立即上报医院感染管理科（院感科），院感科随即通知所属区域疾病控制中心留取标本进一步鉴定亚型。1 月 13 日亚型鉴定结果为 H5N1 高致病性禽流感，科室采取了全方位精细化的感染控制措施，积极应对，在做好相应隔离措施的同时继续对症支持治疗，积极维持患者各器官功能。虽积极进行抢救，但患者因病情危重，于 2 月 16 日抢救无效死亡。在患者入住 ICU 的 43 d 及后续观察期内，所有密切接触过患者的医务人员（包括医生 12 名、护士 20 名、工人 4 名，共 36 人），均无禽流感疫情报告；经回访急诊科接诊医务人员也无疫情报告。患者所产生的医疗废物都得到规范化、妥善处理，未发生患者所接触过物品与正常患者所使用物品的混合，疫情无扩散。

图1 患者 CT 像

a. 双肺散在斑片影；b. 双肺散在磨玻璃及实变影

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讨论　禽流感是由甲型流感病毒的任何一个亚型引起各种家禽及野生禽类感染或发生疫病的一种传染性疾病综合征^[1]。人禽流感是人接触禽流感病毒感染的排泄物或分泌物感染并出现以呼吸道感染、黏膜充血等症状为主要表现的人禽共患疾病。部分感染了高致病性禽流感毒株（如 H5N1）患者可出现呼吸衰竭和多器官损害，病死率远高于季节性流感^[2]。自 2003 年底以来，人感染高致病性禽流感病毒（H5N1）在全球导致多人发病和死亡^[3]。我国已将人感染高致病性禽流感纳入乙类传染病进行管理^[4]。我科于 2016 年 1 月收治了 1 例人感染高致病性 H5N1 亚型禽流感患者，通过有效的隔离、防护，全方位落实医院感染（院感）防护措施，取得较好的成效。① 具体院感防控措施如下：A. 单间隔离。将患者安置于病房末端的单间进行隔离，做好病室门禁管理；在病室门口、患者腕带、病历夹张贴飞沫隔离和接触隔离标识。B. 物资准备。物品专人专用，备齐防护套件：申领充足的防护用具。病室备好隔离套件，包括 N95 口罩、隔离衣、防护服、一次性乳胶手套和护目镜等，每日巡视，及时补充；患者使用的仪器设备均做到专人专用。C. 医务人员防控措施。在科室间患者交接方面，除了病情的交接外，还须根据患者发病情况考虑有无传染病的可能，让医务人员做好标准预防；在个人防护方面医务人员应严格遵循标准预防要求，根据预期暴露的部位做好个人防护。进行可能受到患者体液、血液和分泌物等喷溅的操作时，戴医用防护口罩、医用乳胶无菌手套、护目镜或防护面屏，穿防渗防护服。对患者进行气管插管等可能产生气溶胶的有创操作时，戴医用防护口罩、医用乳胶无菌手套、防护面罩、穿防渗防护服。个人防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。在诊疗操作结束后，及时离开隔离区，并及时更换个人防护用品。正确穿戴和脱摘防护用品，手套和防护服穿前和脱后都应洗手或手消毒。在人员管理方面专人管理，限制人员流动；护理组固定组内专人管理此患者。床位主管护士如需取用物品或药品，应向协作人员求助领取，减少人员进出的频率。医生查房限制进病房人数不超过 3 人。D. 医疗废物处理。对于一般医疗废物，垃圾桶套双层黄色垃圾袋，患者产生的垃圾均按医疗废物处理，满 3/4 及时扎口，垃圾袋外面贴上“特殊感染”字样标签。运送时，使用专用垃圾运送桶转运，交接双方称重，签字。转运垃圾后，运送容器使用 2 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭或喷洒至表面，作用 60 min。对于非一次性使用医疗器械用后及时清点，防止遗失，使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋外张贴“特殊感染”字样的标签，送消毒供应中心灭菌处理。对于血液透析置换液处理，在污物间固定一专用废液倾倒槽，建立倾倒消毒登记本，倾倒废液时，医务人员需做好自身防护，防止气溶胶所致的职业暴露。倾倒废液后，立即使用 2 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒废液倾倒槽。E. 环境消毒。开窗通风换气，3 次/d；使用紫外线循环风空气消毒机进行空气消毒，3 次/d，2 h/次。每日对物体表面和地面进行清洁和消毒 3 次，消毒剂选用有效氯为 2 000 mg/L 的含氯消毒剂。贵重、精密仪器使用 75% 乙醇擦拭消毒。 F. 患者检查管理。尽量避免或减少患者外出检查；有必要在床旁进行检查时，如：床旁摄片，应做好相关人员职业防护，接触过患者或患者环境的设备使用 75% 乙醇擦拭消毒。G. 终末消毒。对患者及其所住病房、用物、医疗器械、设备进行处理。建立终末消毒核查表，保证终末消毒环节无遗漏。首先，患者死亡后尸体处理：电话通知太平间，告知其提前做好准备措施，须专人、专车、专门路线；进入隔离区前，根据标准预防要求做好个人防护；尸体使用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中运送；运输工具，使用 2 000 mg/L 的含氯消毒剂溶液擦拭表面，作用 60 min。其次，医务人员要求：穿防护服、鞋套、戴 N95 口罩、一次性帽子、护目镜、带一次性乳胶手套，处理患者环境中的物品并进行消毒工作。病员服、被褥等纺织品：尽量领用一次性床单、被套，用后按照上述医疗废物要求处理；因为禽流感病毒对高温敏感，65℃ 的 30 min 或 100℃ 2 min 以上可灭活^[5]，因此对于非一次性使用后的耐高温纺织品，使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋外注明“特殊感染（H5N1）”，送浆洗房，先使用 500 mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 min，再行煮沸消毒 20 min。最后，患者环境消毒：墙面、地面使用 2 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒，先由外向内喷洒 1 次，待室内消毒完毕后在由内向外重复喷洒 1 次。以上消毒处理，作用时间不应少于 60 min。患者环境不带电的所有物品，如床旁桌、床垫、凳子、治疗车、无菌柜、垃圾桶等均使用 2 000 mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒。带电的贵重仪器、设备（包括导联线、屏幕、电源线）使用 75% 乙醇擦拭消毒。

② 院感防控体会。A. 早期防控。患者病情发展迅速，在不明确原因的情况下，收入我院急诊科，急诊也曾考虑人高致病性禽流感的可能，但查得流感病毒抗原检测为阴性。在 ICU 住院期间，通过病因排查，复查呼吸道 13 种病毒检测，甲型流感病毒阳性，由此可见，对于不明原因的重症肺炎患者，医务人员应高度警惕，早期排查病因的同时早期做好自身标准防护。同时，标准预防的核心在于呼吸道防护，收治不明原因的重症肺炎患者时，详细询问发病原因并进行流行病学调查；医务人员根据考虑疑似的传染病传播途径做好标准预防，同时将患者单间隔离，留取标本送检；标本检验结果阳性，应立即上报科领导、院感科；科室请感染科、呼吸科二线或二线以上专家急会诊，科室将会诊意见第一时间上报院感科；如需进一步明确病因，院感科上报所属区域的疾病控制中心，疾病控制中心人员到现场采样后，第一时间将检验结果反馈给医院；明确病因后，进一步做好防护、隔离措施。B. 有效消毒。研究表明含 125 mg/L 的有效氯对禽流感病毒作用 5 min，杀灭率可达 99.99% 以上，167 mg/L 的有效氯可达到完全灭活^[6]。但患者住院期间有创操作频繁，各种侵入性管道的置入，医护人员和患者环境受患者体液、血液喷溅的可能性高；加上患者病情危重，在抢救时，患者的体液、血液更容易导致环境污染。对于特殊感染患者体液、血液污染的环境，我们使用 2 000 mg/L 的含氯消毒剂进行环境消毒，以保证消毒效果。目前 H5N1 人高致病性禽流感虽无明确人传染人的证据，但世界各国的专家普遍担心流感病毒变异成一种既有高致病性又有人流感病毒高传播性特点的新型流感病毒^[7]。因此，医务人员更应该慎重对待，做好职业防护，环境消毒等措施。

综上，H5N1 病毒虽已不是新型病毒，但其传染性和高病死率给医务人员带来了巨大的身心压力，因此，早发现、早隔离、早防护、早诊断和早治疗显得尤为重要。在院感防控的各个环节更是要求精细化管理，避免给医务人员带来不必要的身心伤害，尤其对未明确病因的重症肺炎，医务人员也应高度警惕，应联合医院相关部门积极进行流行病学调查，早日明确病因。

病例介绍　患者，男，42 岁。因“呼吸困难，伴咳嗽、发热，体温最高 41℃”于 2016 年 1 月 3 日入住我院急诊科。2015 年 12 月 28 日患者无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，体温最高 39℃，遂就诊于当地医院，经过对症、支持治疗后症状无改善。2016 年 1 月 1 日，患者出现咳嗽症状，咳黄色浓痰，在当地医院行胸部 CT 检查示右肺肺炎。入住我院后行 CT 检查结果示：双肺散在斑片影、磨玻璃及实变影（图 1）；实验室检查结果显示：流感病毒抗原为阴性，给予气管插管、抗炎、补液等治疗后于 1 月 4 日收入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU），入科诊断为“重症肺炎，呼吸衰竭”。因为病因不明，收至单人病房，同时医务人员做好标准职业防护。入 ICU 后给予呼吸支持、镇痛镇静，予抗炎、体外膜肺氧合、连续肾脏替代疗法、祛痰、抑酸等对症和支持治疗，同时积极搜寻病因，实验室结果显示尿军团菌抗原阴性，血培养阴性，骨髓细菌培养阴性，肺组织及痰培养阴性。因患者发病原因不明，病程进展迅速而常规各项检查都未能寻找出致病因素，此后，进行呼吸道 13 种病毒检测，1 月 11 日病毒检测结果示：甲型流感病毒阳性。确诊后立即上报医院感染管理科（院感科），院感科随即通知所属区域疾病控制中心留取标本进一步鉴定亚型。1 月 13 日亚型鉴定结果为 H5N1 高致病性禽流感，科室采取了全方位精细化的感染控制措施，积极应对，在做好相应隔离措施的同时继续对症支持治疗，积极维持患者各器官功能。虽积极进行抢救，但患者因病情危重，于 2 月 16 日抢救无效死亡。在患者入住 ICU 的 43 d 及后续观察期内，所有密切接触过患者的医务人员（包括医生 12 名、护士 20 名、工人 4 名，共 36 人），均无禽流感疫情报告；经回访急诊科接诊医务人员也无疫情报告。患者所产生的医疗废物都得到规范化、妥善处理，未发生患者所接触过物品与正常患者所使用物品的混合，疫情无扩散。

图1 患者 CT 像

a. 双肺散在斑片影；b. 双肺散在磨玻璃及实变影

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讨论　禽流感是由甲型流感病毒的任何一个亚型引起各种家禽及野生禽类感染或发生疫病的一种传染性疾病综合征^[1]。人禽流感是人接触禽流感病毒感染的排泄物或分泌物感染并出现以呼吸道感染、黏膜充血等症状为主要表现的人禽共患疾病。部分感染了高致病性禽流感毒株（如 H5N1）患者可出现呼吸衰竭和多器官损害，病死率远高于季节性流感^[2]。自 2003 年底以来，人感染高致病性禽流感病毒（H5N1）在全球导致多人发病和死亡^[3]。我国已将人感染高致病性禽流感纳入乙类传染病进行管理^[4]。我科于 2016 年 1 月收治了 1 例人感染高致病性 H5N1 亚型禽流感患者，通过有效的隔离、防护，全方位落实医院感染（院感）防护措施，取得较好的成效。① 具体院感防控措施如下：A. 单间隔离。将患者安置于病房末端的单间进行隔离，做好病室门禁管理；在病室门口、患者腕带、病历夹张贴飞沫隔离和接触隔离标识。B. 物资准备。物品专人专用，备齐防护套件：申领充足的防护用具。病室备好隔离套件，包括 N95 口罩、隔离衣、防护服、一次性乳胶手套和护目镜等，每日巡视，及时补充；患者使用的仪器设备均做到专人专用。C. 医务人员防控措施。在科室间患者交接方面，除了病情的交接外，还须根据患者发病情况考虑有无传染病的可能，让医务人员做好标准预防；在个人防护方面医务人员应严格遵循标准预防要求，根据预期暴露的部位做好个人防护。进行可能受到患者体液、血液和分泌物等喷溅的操作时，戴医用防护口罩、医用乳胶无菌手套、护目镜或防护面屏，穿防渗防护服。对患者进行气管插管等可能产生气溶胶的有创操作时，戴医用防护口罩、医用乳胶无菌手套、防护面罩、穿防渗防护服。个人防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。在诊疗操作结束后，及时离开隔离区，并及时更换个人防护用品。正确穿戴和脱摘防护用品，手套和防护服穿前和脱后都应洗手或手消毒。在人员管理方面专人管理，限制人员流动；护理组固定组内专人管理此患者。床位主管护士如需取用物品或药品，应向协作人员求助领取，减少人员进出的频率。医生查房限制进病房人数不超过 3 人。D. 医疗废物处理。对于一般医疗废物，垃圾桶套双层黄色垃圾袋，患者产生的垃圾均按医疗废物处理，满 3/4 及时扎口，垃圾袋外面贴上“特殊感染”字样标签。运送时，使用专用垃圾运送桶转运，交接双方称重，签字。转运垃圾后，运送容器使用 2 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭或喷洒至表面，作用 60 min。对于非一次性使用医疗器械用后及时清点，防止遗失，使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋外张贴“特殊感染”字样的标签，送消毒供应中心灭菌处理。对于血液透析置换液处理，在污物间固定一专用废液倾倒槽，建立倾倒消毒登记本，倾倒废液时，医务人员需做好自身防护，防止气溶胶所致的职业暴露。倾倒废液后，立即使用 2 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒废液倾倒槽。E. 环境消毒。开窗通风换气，3 次/d；使用紫外线循环风空气消毒机进行空气消毒，3 次/d，2 h/次。每日对物体表面和地面进行清洁和消毒 3 次，消毒剂选用有效氯为 2 000 mg/L 的含氯消毒剂。贵重、精密仪器使用 75% 乙醇擦拭消毒。 F. 患者检查管理。尽量避免或减少患者外出检查；有必要在床旁进行检查时，如：床旁摄片，应做好相关人员职业防护，接触过患者或患者环境的设备使用 75% 乙醇擦拭消毒。G. 终末消毒。对患者及其所住病房、用物、医疗器械、设备进行处理。建立终末消毒核查表，保证终末消毒环节无遗漏。首先，患者死亡后尸体处理：电话通知太平间，告知其提前做好准备措施，须专人、专车、专门路线；进入隔离区前，根据标准预防要求做好个人防护；尸体使用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中运送；运输工具，使用 2 000 mg/L 的含氯消毒剂溶液擦拭表面，作用 60 min。其次，医务人员要求：穿防护服、鞋套、戴 N95 口罩、一次性帽子、护目镜、带一次性乳胶手套，处理患者环境中的物品并进行消毒工作。病员服、被褥等纺织品：尽量领用一次性床单、被套，用后按照上述医疗废物要求处理；因为禽流感病毒对高温敏感，65℃ 的 30 min 或 100℃ 2 min 以上可灭活^[5]，因此对于非一次性使用后的耐高温纺织品，使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋外注明“特殊感染（H5N1）”，送浆洗房，先使用 500 mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30 min，再行煮沸消毒 20 min。最后，患者环境消毒：墙面、地面使用 2 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒，先由外向内喷洒 1 次，待室内消毒完毕后在由内向外重复喷洒 1 次。以上消毒处理，作用时间不应少于 60 min。患者环境不带电的所有物品，如床旁桌、床垫、凳子、治疗车、无菌柜、垃圾桶等均使用 2 000 mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒。带电的贵重仪器、设备（包括导联线、屏幕、电源线）使用 75% 乙醇擦拭消毒。

② 院感防控体会。A. 早期防控。患者病情发展迅速，在不明确原因的情况下，收入我院急诊科，急诊也曾考虑人高致病性禽流感的可能，但查得流感病毒抗原检测为阴性。在 ICU 住院期间，通过病因排查，复查呼吸道 13 种病毒检测，甲型流感病毒阳性，由此可见，对于不明原因的重症肺炎患者，医务人员应高度警惕，早期排查病因的同时早期做好自身标准防护。同时，标准预防的核心在于呼吸道防护，收治不明原因的重症肺炎患者时，详细询问发病原因并进行流行病学调查；医务人员根据考虑疑似的传染病传播途径做好标准预防，同时将患者单间隔离，留取标本送检；标本检验结果阳性，应立即上报科领导、院感科；科室请感染科、呼吸科二线或二线以上专家急会诊，科室将会诊意见第一时间上报院感科；如需进一步明确病因，院感科上报所属区域的疾病控制中心，疾病控制中心人员到现场采样后，第一时间将检验结果反馈给医院；明确病因后，进一步做好防护、隔离措施。B. 有效消毒。研究表明含 125 mg/L 的有效氯对禽流感病毒作用 5 min，杀灭率可达 99.99% 以上，167 mg/L 的有效氯可达到完全灭活^[6]。但患者住院期间有创操作频繁，各种侵入性管道的置入，医护人员和患者环境受患者体液、血液喷溅的可能性高；加上患者病情危重，在抢救时，患者的体液、血液更容易导致环境污染。对于特殊感染患者体液、血液污染的环境，我们使用 2 000 mg/L 的含氯消毒剂进行环境消毒，以保证消毒效果。目前 H5N1 人高致病性禽流感虽无明确人传染人的证据，但世界各国的专家普遍担心流感病毒变异成一种既有高致病性又有人流感病毒高传播性特点的新型流感病毒^[7]。因此，医务人员更应该慎重对待，做好职业防护，环境消毒等措施。

综上，H5N1 病毒虽已不是新型病毒，但其传染性和高病死率给医务人员带来了巨大的身心压力，因此，早发现、早隔离、早防护、早诊断和早治疗显得尤为重要。在院感防控的各个环节更是要求精细化管理，避免给医务人员带来不必要的身心伤害，尤其对未明确病因的重症肺炎，医务人员也应高度警惕，应联合医院相关部门积极进行流行病学调查，早日明确病因。