引用本文： 昝虹羽, 范敏. 19 例行耳鼻咽喉手术的HIV/AIDS患者的临床治疗分析. 华西医学, 2017, 32(9): 1391-1394. doi: 10.7507/1002-0179.201703059 复制
AIDS是由HIV引起，侵犯免疫系统，寄生于 CD4+ T 淋巴细胞中复制、繁殖，造成人体免疫功能严重障碍的一种致死性传染病[1]。据报道，2013 年 Lancet 全球死因排名中 HIV/AIDS 升至第 8 位。抗 HIV 阳性患者合并耳鼻咽喉头颈部疾病的发病率较高，据统计抗 HIV 阳性者中高达 40%～60% 患有耳鼻咽喉头颈部疾病[2]，严重影响患者生活质量。随着 HIV/AIDS 患者的增多，需行耳鼻咽喉手术治疗且同时合并 HIV/AIDS 的患者逐年增多。我们对成都市公共卫生临床医疗中心 2016 年 1 月—2017 年 2 月就诊于耳鼻咽喉头颈外科并行手术治疗的 19 例 HIV/ AIDS 患者临床资料进行了总结分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2016 年 1 月—2017 年 2 月就诊于成都市公共卫生临床医疗中心耳鼻咽喉头颈外科并行手术治疗的 19 例 HIV/AIDS 患者进行分析。19 例患者均符合美国疾病控制与预防中心发布的 HIV/AIDS 诊断标准[3]，先经酶联免疫吸附试验筛选，后经蛋白质印迹法确诊为 HIV 阳性。19 例患者中男 17 例，女 2 例；年龄 24～63 岁，平均 51.6 岁；HIV 1 例，AIDS 18 例；2 例患者因血液传播途径感染 HIV，其余 17 例均为性接触感染 HIV；2 例患者 CD4+ T 淋巴细胞数<200 个/μL，其余 17 例患者均>200 个/μL。
1.2 研究方法
对患者的临床表现、治疗方法及治疗结果进行回顾性分析。
2 结果
2.1 临床表现
根据发病部位不同将其分为：① 耳部病变：外耳道乳头状瘤 1 例，先天性耳前瘘管伴耳前脓肿形成 1 例；② 鼻部病变：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎 4 例，慢性鼻-鼻窦炎 3 例，真菌性鼻窦炎 2 例（其中 1 例为真菌性上颌窦炎，1 例为真菌性蝶窦炎），鼻骨骨折、鼻中隔骨折 2 例，1 例因鼻腔新生物收入院，术后病理检查结果示鼻腔鳞状细胞癌（鳞癌）；③ 咽喉部病变：慢性扁桃体炎伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 2 例，声带息肉 2 例；④ 颌面部病变：面部皮脂腺囊肿伴感染 1 例。
2.2 治疗方法及结果
除 1 例先天性耳前瘘管伴耳前脓肿形成患者为 HIV 未开始抗病毒治疗，其余 18 例 AIDS 患者均在入院前已在感染科就诊开始正规的抗病毒治疗，治疗时间 1 个月～6 年。
所有患者术前均行血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、电解质+肾功能+血糖、乙型肝炎病毒表面抗体、丙型肝炎病毒定量、梅毒抗体、血型、抗-HIV 检查、淋巴细胞亚群检查、心电图、胸部 CT、腹部彩色多普勒超声及相关手术部位的 CT 检查，初检结果回报异常者进一步行相关检查，并请相关科室会诊，确认无手术禁忌证，并与患者本人及家属充分沟通后在全身麻醉下行耳鼻咽喉相关手术。
19 例患者手术均顺利完成，且无医务人员职业暴露发生。18 例患者通过来院复查和电话联系的方法随访其术后情况，目前已随访 1 个月～1 年，患者均恢复良好，生活质量较前提高；失访 1 例为鼻腔鳞癌患者，建议患者术后进一步放射治疗，患者拒绝后出院。具体见表 1～2。
表1
患者入院时情况
表2
患者手术方法及结果
3 讨论
AIDS 是 HIV 引起的致命性的慢性传染病。HIV 有 3 种主要传播途径，即性接触传播、经血及血制品传播和母婴传播[4]。当 HIV 侵入人体血液，主要攻击破坏 CD4+ T 淋巴细胞，使细胞功能受损并大量破坏，导致细胞免疫缺陷，出现一系列机会性感染。耳鼻咽喉位于上呼吸道，易接触细菌、真菌等病原菌，故出现感染性疾病较多。在我科行手术治疗的患者中，先天性耳前瘘管伴耳前脓肿形成的必须通过手术行脓肿切开引流，防止感染进一步扩散造成更严重的并发症，脓肿切开术后建议患者创口愈合后 3 个月再行耳前瘘管切除，防止感染反复发作；外耳道乳头瘤只有通过手术切除；慢性鼻-鼻窦炎、肥厚性鼻炎患者均经过保守治疗效果不佳后选择手术治疗；真菌性蝶窦炎患者因保守治疗效果不佳一经发现后直接选择手术治疗；鼻骨骨折、鼻中隔骨折的患者均需通过手术治疗改善鼻部外型及解决鼻部通气问题；扁桃体反复感染伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者只有手术才能解决问题；声带息肉患者需手术才能解决患者声嘶问题。随着抗病毒治疗的推广，HIV 感染患者生存时间的延长，HIV 感染患者合并外科疾病需要手术治疗的需求也明显增加[5]。有患者在到我院就诊前曾辗转多家医院。造成 HIV/AIDS 患者看病难尤其是手术难的原因是我国目前对此类患者的相关宣教工作及认识上的不足造成了 HIV/ AIDS 患者诊疗方面的诸多困难：部分医院对接诊 HIV/AIDS 患者并提供相关医疗帮助存在顾虑，从而出现对 HIV/AIDS 患者拒诊、拒治、推诿现象，普通科室向传染科推、下级医院向上级医院推等现象[6-7]；诸多耳鼻咽喉科医生对 HIV/AIDS 患者有恐惧心理，更没有掌握正确的防护知识；部分医生惧怕患者术中及术后感染，生存率降低及再次感染率增加的可能，而不愿意施行手术[8]。
上述方面的原因使一些 HIV/AIDS 且同时需手术治疗耳鼻咽喉疾患的患者得不到及时恰当的诊治，生活质量大大降低。HIV 感染患者应该完全拥有和非 HIV 感染患者相同的医疗权利。在全身情况允许、各项辅助检查结果特别涉及影响麻醉、手术的辅助检查结果均正常即可以耐受手术且无 AIDS 症状时可以施行耳鼻咽喉科手术治疗[9-11]。应走出传统的单纯凭 CD4+ T 淋巴细胞的多少来决定是否手术、CD4+ T 淋巴细胞低作为绝对手术禁忌证的误区。总体认为 CD4+ T 淋巴细胞计数>200 个/μL 时可以考虑择期手术，但 CD4+ T 淋巴细胞计数并不是能否手术的绝对标准[12]，急诊手术应当以抢救生命为主。当 HIV/ AIDS 患者手术适应证明确，无手术禁忌证，准备实施手术时，其基础疾病在病理生理等多方面的特殊性不可忽略，为使 HIV/AIDS 患者手术得以顺利进行，在制定治疗方案、具体实施过程中，需做好术前、术中、术后及围手术期的各项工作；医务人员应加强 HIV/AIDS 相关疾病知识的学习培训，增加防护知识及意识，降低甚至消除恐惧心理。择期手术均应在全身麻醉下施行，减轻患者的恐惧心理，避免患者因疼痛而挣扎，尽量避免医务人员职业暴露的发生。手术室的消毒要彻底，以防交叉感染。医务人员要做好充足防护：穿戴具有防渗透性的隔离衣、口罩、眼镜，戴双层手套，手术时确保充足的光线，特别注意防止被利器刺伤或划伤，一旦发生了 HIV 职业暴露，应紧急采取一系列规范的处理措施，避免感染[13-14]。对于发生针刺伤或刀划伤者，医务人员必须保持沉着冷静，立即脱去手套，下垂手指，立即从近心端向远心端挤压伤口，使伤口血液流出体外，并使用流水冲洗，再用 0.5% 聚维酮碘或 75% 乙醇消毒刺伤部位，禁止在伤口局部挤压。对于眼部黏膜暴露者，立即用大量的清水或生理盐水冲洗。对于完整的皮肤暴露者，立即用肥皂或洗手液清洗干净即可。紧急处理暴露部位后，应立即报告医院预防保健科，由专家组进行暴露级别评估，确定是否需要服用抗病毒药物[15]。重视患者术后抗感染、营养支持和采取适当的防护措施，尽量避免并发症的发生，注意抗菌药物的合理应用，防止用量不足而导致的术区感染及用量过度致菌群失调及真菌感染。
综上所述，对于伴有耳鼻咽喉部疾患需行手术的 HIV/AIDS 患者，施行手术时要注意患者的心理干预，术前要做好充分的术前准备及术前评估，并行 CD4+ T 淋巴细胞计数检测，术中严格职业防护，严守操作规程，术中注意做好个人的防护，避免职业暴露，术后正规的抗感染治疗预防感染的发生，使需行耳鼻咽喉手术的 HIV/AIDS 患者得到及时的治疗，并达到良好的预后，提高患者的生活质量，延长患者的生命。
AIDS是由HIV引起，侵犯免疫系统，寄生于 CD4+ T 淋巴细胞中复制、繁殖，造成人体免疫功能严重障碍的一种致死性传染病[1]。据报道，2013 年 Lancet 全球死因排名中 HIV/AIDS 升至第 8 位。抗 HIV 阳性患者合并耳鼻咽喉头颈部疾病的发病率较高，据统计抗 HIV 阳性者中高达 40%～60% 患有耳鼻咽喉头颈部疾病[2]，严重影响患者生活质量。随着 HIV/AIDS 患者的增多，需行耳鼻咽喉手术治疗且同时合并 HIV/AIDS 的患者逐年增多。我们对成都市公共卫生临床医疗中心 2016 年 1 月—2017 年 2 月就诊于耳鼻咽喉头颈外科并行手术治疗的 19 例 HIV/ AIDS 患者临床资料进行了总结分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2016 年 1 月—2017 年 2 月就诊于成都市公共卫生临床医疗中心耳鼻咽喉头颈外科并行手术治疗的 19 例 HIV/AIDS 患者进行分析。19 例患者均符合美国疾病控制与预防中心发布的 HIV/AIDS 诊断标准[3]，先经酶联免疫吸附试验筛选，后经蛋白质印迹法确诊为 HIV 阳性。19 例患者中男 17 例，女 2 例；年龄 24～63 岁，平均 51.6 岁；HIV 1 例，AIDS 18 例；2 例患者因血液传播途径感染 HIV，其余 17 例均为性接触感染 HIV；2 例患者 CD4+ T 淋巴细胞数<200 个/μL，其余 17 例患者均>200 个/μL。
1.2 研究方法
对患者的临床表现、治疗方法及治疗结果进行回顾性分析。
2 结果
2.1 临床表现
根据发病部位不同将其分为：① 耳部病变：外耳道乳头状瘤 1 例，先天性耳前瘘管伴耳前脓肿形成 1 例；② 鼻部病变：鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎 4 例，慢性鼻-鼻窦炎 3 例，真菌性鼻窦炎 2 例（其中 1 例为真菌性上颌窦炎，1 例为真菌性蝶窦炎），鼻骨骨折、鼻中隔骨折 2 例，1 例因鼻腔新生物收入院，术后病理检查结果示鼻腔鳞状细胞癌（鳞癌）；③ 咽喉部病变：慢性扁桃体炎伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 2 例，声带息肉 2 例；④ 颌面部病变：面部皮脂腺囊肿伴感染 1 例。
2.2 治疗方法及结果
除 1 例先天性耳前瘘管伴耳前脓肿形成患者为 HIV 未开始抗病毒治疗，其余 18 例 AIDS 患者均在入院前已在感染科就诊开始正规的抗病毒治疗，治疗时间 1 个月～6 年。
所有患者术前均行血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、电解质+肾功能+血糖、乙型肝炎病毒表面抗体、丙型肝炎病毒定量、梅毒抗体、血型、抗-HIV 检查、淋巴细胞亚群检查、心电图、胸部 CT、腹部彩色多普勒超声及相关手术部位的 CT 检查，初检结果回报异常者进一步行相关检查，并请相关科室会诊，确认无手术禁忌证，并与患者本人及家属充分沟通后在全身麻醉下行耳鼻咽喉相关手术。
19 例患者手术均顺利完成，且无医务人员职业暴露发生。18 例患者通过来院复查和电话联系的方法随访其术后情况，目前已随访 1 个月～1 年，患者均恢复良好，生活质量较前提高；失访 1 例为鼻腔鳞癌患者，建议患者术后进一步放射治疗，患者拒绝后出院。具体见表 1～2。
表1
患者入院时情况
表2
患者手术方法及结果
3 讨论
AIDS 是 HIV 引起的致命性的慢性传染病。HIV 有 3 种主要传播途径，即性接触传播、经血及血制品传播和母婴传播[4]。当 HIV 侵入人体血液，主要攻击破坏 CD4+ T 淋巴细胞，使细胞功能受损并大量破坏，导致细胞免疫缺陷，出现一系列机会性感染。耳鼻咽喉位于上呼吸道，易接触细菌、真菌等病原菌，故出现感染性疾病较多。在我科行手术治疗的患者中，先天性耳前瘘管伴耳前脓肿形成的必须通过手术行脓肿切开引流，防止感染进一步扩散造成更严重的并发症，脓肿切开术后建议患者创口愈合后 3 个月再行耳前瘘管切除，防止感染反复发作；外耳道乳头瘤只有通过手术切除；慢性鼻-鼻窦炎、肥厚性鼻炎患者均经过保守治疗效果不佳后选择手术治疗；真菌性蝶窦炎患者因保守治疗效果不佳一经发现后直接选择手术治疗；鼻骨骨折、鼻中隔骨折的患者均需通过手术治疗改善鼻部外型及解决鼻部通气问题；扁桃体反复感染伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者只有手术才能解决问题；声带息肉患者需手术才能解决患者声嘶问题。随着抗病毒治疗的推广，HIV 感染患者生存时间的延长，HIV 感染患者合并外科疾病需要手术治疗的需求也明显增加[5]。有患者在到我院就诊前曾辗转多家医院。造成 HIV/AIDS 患者看病难尤其是手术难的原因是我国目前对此类患者的相关宣教工作及认识上的不足造成了 HIV/ AIDS 患者诊疗方面的诸多困难：部分医院对接诊 HIV/AIDS 患者并提供相关医疗帮助存在顾虑，从而出现对 HIV/AIDS 患者拒诊、拒治、推诿现象，普通科室向传染科推、下级医院向上级医院推等现象[6-7]；诸多耳鼻咽喉科医生对 HIV/AIDS 患者有恐惧心理，更没有掌握正确的防护知识；部分医生惧怕患者术中及术后感染，生存率降低及再次感染率增加的可能，而不愿意施行手术[8]。
上述方面的原因使一些 HIV/AIDS 且同时需手术治疗耳鼻咽喉疾患的患者得不到及时恰当的诊治，生活质量大大降低。HIV 感染患者应该完全拥有和非 HIV 感染患者相同的医疗权利。在全身情况允许、各项辅助检查结果特别涉及影响麻醉、手术的辅助检查结果均正常即可以耐受手术且无 AIDS 症状时可以施行耳鼻咽喉科手术治疗[9-11]。应走出传统的单纯凭 CD4+ T 淋巴细胞的多少来决定是否手术、CD4+ T 淋巴细胞低作为绝对手术禁忌证的误区。总体认为 CD4+ T 淋巴细胞计数>200 个/μL 时可以考虑择期手术，但 CD4+ T 淋巴细胞计数并不是能否手术的绝对标准[12]，急诊手术应当以抢救生命为主。当 HIV/ AIDS 患者手术适应证明确，无手术禁忌证，准备实施手术时，其基础疾病在病理生理等多方面的特殊性不可忽略，为使 HIV/AIDS 患者手术得以顺利进行，在制定治疗方案、具体实施过程中，需做好术前、术中、术后及围手术期的各项工作；医务人员应加强 HIV/AIDS 相关疾病知识的学习培训，增加防护知识及意识，降低甚至消除恐惧心理。择期手术均应在全身麻醉下施行，减轻患者的恐惧心理，避免患者因疼痛而挣扎，尽量避免医务人员职业暴露的发生。手术室的消毒要彻底，以防交叉感染。医务人员要做好充足防护：穿戴具有防渗透性的隔离衣、口罩、眼镜，戴双层手套，手术时确保充足的光线，特别注意防止被利器刺伤或划伤，一旦发生了 HIV 职业暴露，应紧急采取一系列规范的处理措施，避免感染[13-14]。对于发生针刺伤或刀划伤者，医务人员必须保持沉着冷静，立即脱去手套，下垂手指，立即从近心端向远心端挤压伤口，使伤口血液流出体外，并使用流水冲洗，再用 0.5% 聚维酮碘或 75% 乙醇消毒刺伤部位，禁止在伤口局部挤压。对于眼部黏膜暴露者，立即用大量的清水或生理盐水冲洗。对于完整的皮肤暴露者，立即用肥皂或洗手液清洗干净即可。紧急处理暴露部位后，应立即报告医院预防保健科，由专家组进行暴露级别评估，确定是否需要服用抗病毒药物[15]。重视患者术后抗感染、营养支持和采取适当的防护措施，尽量避免并发症的发生，注意抗菌药物的合理应用，防止用量不足而导致的术区感染及用量过度致菌群失调及真菌感染。
综上所述，对于伴有耳鼻咽喉部疾患需行手术的 HIV/AIDS 患者，施行手术时要注意患者的心理干预，术前要做好充分的术前准备及术前评估，并行 CD4+ T 淋巴细胞计数检测，术中严格职业防护，严守操作规程，术中注意做好个人的防护，避免职业暴露，术后正规的抗感染治疗预防感染的发生，使需行耳鼻咽喉手术的 HIV/AIDS 患者得到及时的治疗，并达到良好的预后，提高患者的生活质量，延长患者的生命。
