引用本文： 陈丽萍, 雷曦兵, 孙睿, 唐燕, 谭慕杨. 监测-培训-计划干预模式在重症监护病房导尿管相关尿路感染预防与控制中的效果研究. 华西医学, 2017, 32(3): 352-356. doi: 10.7507/1002-0179.201701058 复制
重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）是医院感染的高发区域[1]，收治的患者由于病情危重、免疫功能低下、接受较多的侵入性操作、长时间使用广谱抗菌药物等，机体处于严重病理生理紊乱和免疫功能下降状态，容易发生各种并发症，以感染最为常见[2]，而 ICU 中留置导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是最常见的医院获得性感染之一[3]。CAUTI 主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 h 内发生的泌尿系统感染。一旦发生就可能加重患者病情，延长患者住院时间，增加患者医疗费用，甚至危及患者生命。因此 2010 年原卫生部下发并在临床推行《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。CAUTI 的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面，感染方式主要为逆行性感染，医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强 CAUTI 的预防与控制工作[4]。根据我院感染管理科 2014 年每个月对 ICU 的 CAUTI 数据反馈，其 CAUTI 发生率较 2013 年仍居高不下。为了减少 CAUTI 发生率，我们选择了监测-培训-计划（monitoring-training-planning，MTP）干预模式[5]，它是世界卫生组织推荐的一项质量管理循环干预模式，联用宣传教育、监督管理、干预计划 3 种策略，多次循环，主要用于对临床不合理用药现象进行干预。本研究应用 MTP 模式对 ICU 留置导尿管患者进行集束化管理，期望提高临床医护人员防控措施执行率和正确率，减少 CAUTI 的发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择本院 2014 年—2015 年拥有 ICU 的科室（重症医学科、神经外科、神经内科）中留置导尿管的患者。纳入标准：① 留置导尿管时间≥48 h；② 插尿管时无尿路刺激症状；③ 插尿管时无全身各系统感染征象。排除标准：① 插尿管时已存在泌尿系统感染；② 合并肿瘤、艾滋病等免疫缺陷性疾病；③ 年龄<16 周岁[6-7]。
1.2 研究方法
1.2.1 分组 将 2014 年入组患者设为对照组，进行回顾性分析得出干预前的基线数据；将 2015 年入组患者设为观察组，分析 CAUTI 的感染现状，CAUTI 的诊断依据美国《医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 年版）》[8-9]，进行目标性的 MTP 干预[10-11]。
1.2.2 标本采集 入组患者在留置尿管时严格无菌操作下采用密闭式无菌精密集尿器的采样口抽取尿液作尿培养，经费由科研经费承担。同时记录患者体温、血常规、尿常规、尿液性状、尿道口分泌物及留置尿管的时间等指标。患者由 ICU 转至普通病房 48 h 内发生的 CAUTI 仍记为 ICU 发生的感染病例。
1.2.3 构建活动组织 成立 MTP 项目小组，由主管医疗的副院长担任项目组组长，组员包括医务部主任、医院感染办公室主任、质量控制部主任、护理部主任及重症医学科、神经外科、神经内科的科主任、护士长、感控医师、感控护士等。
1.2.4 MTP 干预模式 ① 监测（M）：按照原卫生部推荐标准 WS/T 132－2009《医院感染监测规范》设定监测指标 2 项（尿道插管使用率，CAUTI 发病率）[12]，参照文献[13-14]制订《CAUTI 干预措施实施督导表》，每个季度定期对患者易感因素和医护人员预防 CAUTI 执行率进行调研。② 培训（T）：2015 年第 1 季度根据基线调研阶段进行调研分析和培训。每个季度在上个季度调研完成 1 周内召开 MTP 会议，由主管医疗的副院长主持，MTP 小组成员及 ICU 医师、护士参会。会议公布调研结果，培训预防措施及标准操作规程，利用 1 周时间现场查看分析产生原因，讨论整改措施，再次培训标准操作规程。③ 计划（P）：制定标准，包括明确 MTP 项目小组各科室及各部门人员的分工和工作职责，制定留置导尿管的标准操作规程、《CAUTI 干预措施实施督导表》及《重症监护室感染预防与控制管理考核细则》等。MTP 小组成员与医务人员将考评中未做到和未做好的作为下个季度完成和完善的任务[15-16]。
1.2.5 具体措施 ① 确定集束化管理措施项目，包括手卫生执行率、规范导尿操作、规范无菌技术操作、规范留置导尿管护理、留置导尿管评估、尿液标本的正确采集、CAUTI 的判定等 7 大项目。② 评估 ICU 的易感人群及易感因素，对留置导尿管的患者进行集束化管理。具体措施包括：留置导尿管时保持引流管的密闭性和通畅性，规范导尿管、尿道口的护理和集尿袋的管理，及时评估留置导尿管必要性和拔除导尿管指征，尽可能缩短留置导尿管时间等。③ 制定《留置导尿管的标准操作规程》，并不断强化培训医务人员，制定《CAUTI 干预措施实施督导表》及《重症监护室感染预防与控制管理考核细则》，定期考核培训效果。④ 感染管理科每个月对 ICU 的 CAUTI 数据进行反馈，每个季度对监测数据进行统计、汇总、分析，同时与 2014 年度的数据进行同期对比，并以《院感简报》的形式反馈科室。⑤ 加强医务人员对留置导尿管的标准操作规程的掌握和执行，体现医疗质量持续改进[17-18]。
1.2.6 结果评定 患者病情严重程度是 CAUTI 的危险因素之一。因此本研究采用急性生理学及慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation system，APACHE）Ⅱ评分系统对每例患者进行病情严重程度评分。手卫生执行率=实际洗手人数/应洗手人数×100%，手卫生正确率=正确洗手人数/实际洗手人数×100%，无菌操作技术正确率=正确无菌操作人数/实际无菌操作人数×100%，留置尿管护理执行率=实际留置尿管护理人数/实际留置尿管人数×100%，留置尿管评估执行率=实际留置尿管评估人数/实际留置尿管人数×100%，尿液标本采集正确率=正确采集尿液标本人数/实际采集尿液标本人数×100%，CAUTI 的判定执行率=实际判定 CAUTI 留置尿管人数/实际留置尿管人数×100%，尿道插管使用率=尿道插管日数/患者总住院日数×1 000‰，CAUTI 发生率=尿管插管患者尿路感染人数/患者尿管插管总日数×1 000‰。
1.3 统计学方法
应用 Excel 2003 软件进行数据录入和处理，SPSS 11.5 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者基本情况的比较
2014 年重症医学科、神经外科 ICU、神经内科 ICU 留置导尿管患者 1 004 例，其中符合纳入标准 657 例，符合排除标准 164 例，入组 493 例，其中男 259 例，女 234 例；年龄 16～89 岁，平均（60.5±5.5）岁；APACHEⅡ为（16.0±5.0）分；2015 年重症医学科、神经外科 ICU、神经内科 ICU 留置导尿管患者 1 140 例，其中符合纳入标准 720 例，符合排除标准 191 例，入组 529 例，其中男 259 例，女 270 例；年龄 16～90 岁，平均（61.0±7.4）岁；APACHEⅡ评分为（17.1±2.5）分。两组在性别、年龄、APACHEⅡ评分上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者基本情况的比较
2.2 MTP 干预前后两组患者留置导尿管防控措施执行率和正确率比较
观察组患者的手卫生执行率、导尿操作正确率、无菌技术操作正确率、留置导尿管护理执行率、留置导尿评估执行率、尿液标本采集正确率、CAUTI 判定执行率均较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
MTP 干预前后两组患者留置导尿管防控措施执行率和正确率比较（%）
2.3 MTP 干预前后两组患者 CAUTI 发生率比较
两组患者在全年留置尿管天数及尿道插管使用率上无明显差异。观察组全年 CAUTI 发生率明显低于对照组；且两组每个季度的 CAUTI 发生率同期相比，观察组均低于对照组。观察组从第 1 季度到第 4 季度 CAUTI 发生率呈逐渐下降趋势，而对照组从第 1 季度到第 4 季度则无明显差异。见表 3。
表3
MTP 干预前后两组患者 CAUTI 发生率比较
3 讨论
本研究结果显示，本院 2014 年 CAUTI 发生率为 11.04‰，高于全国同级医院的水平[19]，这可能与 2014 年我院留置导尿管感染预防与控制工作落实情况不佳有关，同时也与本课题对无症状患者均采集尿培养标本有关，表明在临床中应当重视无症状的尿路感染[20]。为有效改善 ICU 的 CAUTI 发生率，感染管理科采用 MTP 干预模式对 ICU 留置导尿管患者进行集束化管理，建立 MTP 小组开展 CAUTI 的预防与控制活动。
MTP 小组在 2015 年 1 月上旬召开 MTP 小组讨论会，将 CAUTI 列为 2015 年目标管理重要项目，制定考核标准、工作职责、责任分工，结合科室实际情况确定既可实现、又可测量的具体目标。科室规定每班的护理组长作为目标性监测的专职人员，对 CAUTI 干预措施的临床实施进行督导，上述干预措施如未按要求实施，将记录在个人当月的绩效考核表中，1 项未落实扣 1 分，每个月绩效考核得分与奖金挂钩。每个月召开 MTP 例会，科室对 CAUTI 控制措施的落实情况进行评价，列举困惑、待改善措施等，并不断优化留置导尿管的标准操作规程；ICU 对当月 CAUTI 控制措施落实的客观情况进行总结反馈。每个季度总结分析目标完成情况，并将每个季度留置尿管患者 CAUTI 发生率以《院感简报》的形式进行公示，以此提示或激励医护人员完成每天工作目标，使月目标、季目标、年目标顺利完成[21-22]。
本研究通过 4 轮 MTP 活动，将监测、培训、计划联用，去实施教育、管理和监督 3 个方面的策略，以降低 CAUTI 的发生率。其方法是首先对存在的问题进行调研，确定干预目标，而后针对问题开展 MTP 会议，对目标管理进行优化和培训，针对问题的解决，建立改进计划，根据目标性监测数据，审视干预措施是否有效，找出防控措施中存在的问题，进行针对性的改善，通过 PDCA 循环提高医疗质量。其独特之处是它影响着 ICU 医务人员，从提高医务人员的认识以自觉改善医疗行为入手，要他们自己决定如何去改善医疗实践活动，使以往管理者与被管理者在实现管理目标中的对立情绪得到较好解决，管理者与被管理者成为合作伙伴关系，不是“要我做”，而是“我要做”，切实提高了 CAUTI 预防措施临床实施的依从性，建立这种关系有利于感染的预防与控制工作的持续、健康发展。
本研究结果显示，采用 MTP 模式干预后，2015 年 ICU 的全年 CAUTI 发生率较 2014 年下降了 6.83 个千分点，且 2015 年每个季度较 2014 年同期均有所下降，平均每季度下降了 1.71 个千分点；2015 年 4 个季度呈逐渐下降趋势。可见，采用 MTP 模式，通过客观监测指标展现，在规范的工作流程中让医务人员主动参与，共同制订可行的干预目标，第 4 次 MTP 会议重点讨论如何改善留置导尿管的集束化管理水平，为全面实施一般情况下预防与控制 CAUTI 奠定了基础。并通过以点带面，循序推广，共同促进 CAUTI 控制措施的开展与落实，有效地预防与控制其发生，降低了 CAUTI 发生率，达到了提高医疗质量、保障医疗安全的目的。
重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）是医院感染的高发区域[1]，收治的患者由于病情危重、免疫功能低下、接受较多的侵入性操作、长时间使用广谱抗菌药物等，机体处于严重病理生理紊乱和免疫功能下降状态，容易发生各种并发症，以感染最为常见[2]，而 ICU 中留置导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是最常见的医院获得性感染之一[3]。CAUTI 主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 h 内发生的泌尿系统感染。一旦发生就可能加重患者病情，延长患者住院时间，增加患者医疗费用，甚至危及患者生命。因此 2010 年原卫生部下发并在临床推行《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。CAUTI 的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面，感染方式主要为逆行性感染，医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强 CAUTI 的预防与控制工作[4]。根据我院感染管理科 2014 年每个月对 ICU 的 CAUTI 数据反馈，其 CAUTI 发生率较 2013 年仍居高不下。为了减少 CAUTI 发生率，我们选择了监测-培训-计划（monitoring-training-planning，MTP）干预模式[5]，它是世界卫生组织推荐的一项质量管理循环干预模式，联用宣传教育、监督管理、干预计划 3 种策略，多次循环，主要用于对临床不合理用药现象进行干预。本研究应用 MTP 模式对 ICU 留置导尿管患者进行集束化管理，期望提高临床医护人员防控措施执行率和正确率，减少 CAUTI 的发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择本院 2014 年—2015 年拥有 ICU 的科室（重症医学科、神经外科、神经内科）中留置导尿管的患者。纳入标准：① 留置导尿管时间≥48 h；② 插尿管时无尿路刺激症状；③ 插尿管时无全身各系统感染征象。排除标准：① 插尿管时已存在泌尿系统感染；② 合并肿瘤、艾滋病等免疫缺陷性疾病；③ 年龄<16 周岁[6-7]。
1.2 研究方法
1.2.1 分组 将 2014 年入组患者设为对照组，进行回顾性分析得出干预前的基线数据；将 2015 年入组患者设为观察组，分析 CAUTI 的感染现状，CAUTI 的诊断依据美国《医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略（2014 年版）》[8-9]，进行目标性的 MTP 干预[10-11]。
1.2.2 标本采集 入组患者在留置尿管时严格无菌操作下采用密闭式无菌精密集尿器的采样口抽取尿液作尿培养，经费由科研经费承担。同时记录患者体温、血常规、尿常规、尿液性状、尿道口分泌物及留置尿管的时间等指标。患者由 ICU 转至普通病房 48 h 内发生的 CAUTI 仍记为 ICU 发生的感染病例。
1.2.3 构建活动组织 成立 MTP 项目小组，由主管医疗的副院长担任项目组组长，组员包括医务部主任、医院感染办公室主任、质量控制部主任、护理部主任及重症医学科、神经外科、神经内科的科主任、护士长、感控医师、感控护士等。
1.2.4 MTP 干预模式 ① 监测（M）：按照原卫生部推荐标准 WS/T 132－2009《医院感染监测规范》设定监测指标 2 项（尿道插管使用率，CAUTI 发病率）[12]，参照文献[13-14]制订《CAUTI 干预措施实施督导表》，每个季度定期对患者易感因素和医护人员预防 CAUTI 执行率进行调研。② 培训（T）：2015 年第 1 季度根据基线调研阶段进行调研分析和培训。每个季度在上个季度调研完成 1 周内召开 MTP 会议，由主管医疗的副院长主持，MTP 小组成员及 ICU 医师、护士参会。会议公布调研结果，培训预防措施及标准操作规程，利用 1 周时间现场查看分析产生原因，讨论整改措施，再次培训标准操作规程。③ 计划（P）：制定标准，包括明确 MTP 项目小组各科室及各部门人员的分工和工作职责，制定留置导尿管的标准操作规程、《CAUTI 干预措施实施督导表》及《重症监护室感染预防与控制管理考核细则》等。MTP 小组成员与医务人员将考评中未做到和未做好的作为下个季度完成和完善的任务[15-16]。
1.2.5 具体措施 ① 确定集束化管理措施项目，包括手卫生执行率、规范导尿操作、规范无菌技术操作、规范留置导尿管护理、留置导尿管评估、尿液标本的正确采集、CAUTI 的判定等 7 大项目。② 评估 ICU 的易感人群及易感因素，对留置导尿管的患者进行集束化管理。具体措施包括：留置导尿管时保持引流管的密闭性和通畅性，规范导尿管、尿道口的护理和集尿袋的管理，及时评估留置导尿管必要性和拔除导尿管指征，尽可能缩短留置导尿管时间等。③ 制定《留置导尿管的标准操作规程》，并不断强化培训医务人员，制定《CAUTI 干预措施实施督导表》及《重症监护室感染预防与控制管理考核细则》，定期考核培训效果。④ 感染管理科每个月对 ICU 的 CAUTI 数据进行反馈，每个季度对监测数据进行统计、汇总、分析，同时与 2014 年度的数据进行同期对比，并以《院感简报》的形式反馈科室。⑤ 加强医务人员对留置导尿管的标准操作规程的掌握和执行，体现医疗质量持续改进[17-18]。
1.2.6 结果评定 患者病情严重程度是 CAUTI 的危险因素之一。因此本研究采用急性生理学及慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation system，APACHE）Ⅱ评分系统对每例患者进行病情严重程度评分。手卫生执行率=实际洗手人数/应洗手人数×100%，手卫生正确率=正确洗手人数/实际洗手人数×100%，无菌操作技术正确率=正确无菌操作人数/实际无菌操作人数×100%，留置尿管护理执行率=实际留置尿管护理人数/实际留置尿管人数×100%，留置尿管评估执行率=实际留置尿管评估人数/实际留置尿管人数×100%，尿液标本采集正确率=正确采集尿液标本人数/实际采集尿液标本人数×100%，CAUTI 的判定执行率=实际判定 CAUTI 留置尿管人数/实际留置尿管人数×100%，尿道插管使用率=尿道插管日数/患者总住院日数×1 000‰，CAUTI 发生率=尿管插管患者尿路感染人数/患者尿管插管总日数×1 000‰。
1.3 统计学方法
应用 Excel 2003 软件进行数据录入和处理，SPSS 11.5 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者基本情况的比较
2014 年重症医学科、神经外科 ICU、神经内科 ICU 留置导尿管患者 1 004 例，其中符合纳入标准 657 例，符合排除标准 164 例，入组 493 例，其中男 259 例，女 234 例；年龄 16～89 岁，平均（60.5±5.5）岁；APACHEⅡ为（16.0±5.0）分；2015 年重症医学科、神经外科 ICU、神经内科 ICU 留置导尿管患者 1 140 例，其中符合纳入标准 720 例，符合排除标准 191 例，入组 529 例，其中男 259 例，女 270 例；年龄 16～90 岁，平均（61.0±7.4）岁；APACHEⅡ评分为（17.1±2.5）分。两组在性别、年龄、APACHEⅡ评分上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者基本情况的比较
2.2 MTP 干预前后两组患者留置导尿管防控措施执行率和正确率比较
观察组患者的手卫生执行率、导尿操作正确率、无菌技术操作正确率、留置导尿管护理执行率、留置导尿评估执行率、尿液标本采集正确率、CAUTI 判定执行率均较对照组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
MTP 干预前后两组患者留置导尿管防控措施执行率和正确率比较（%）
2.3 MTP 干预前后两组患者 CAUTI 发生率比较
两组患者在全年留置尿管天数及尿道插管使用率上无明显差异。观察组全年 CAUTI 发生率明显低于对照组；且两组每个季度的 CAUTI 发生率同期相比，观察组均低于对照组。观察组从第 1 季度到第 4 季度 CAUTI 发生率呈逐渐下降趋势，而对照组从第 1 季度到第 4 季度则无明显差异。见表 3。
表3
MTP 干预前后两组患者 CAUTI 发生率比较
3 讨论
本研究结果显示，本院 2014 年 CAUTI 发生率为 11.04‰，高于全国同级医院的水平[19]，这可能与 2014 年我院留置导尿管感染预防与控制工作落实情况不佳有关，同时也与本课题对无症状患者均采集尿培养标本有关，表明在临床中应当重视无症状的尿路感染[20]。为有效改善 ICU 的 CAUTI 发生率，感染管理科采用 MTP 干预模式对 ICU 留置导尿管患者进行集束化管理，建立 MTP 小组开展 CAUTI 的预防与控制活动。
MTP 小组在 2015 年 1 月上旬召开 MTP 小组讨论会，将 CAUTI 列为 2015 年目标管理重要项目，制定考核标准、工作职责、责任分工，结合科室实际情况确定既可实现、又可测量的具体目标。科室规定每班的护理组长作为目标性监测的专职人员，对 CAUTI 干预措施的临床实施进行督导，上述干预措施如未按要求实施，将记录在个人当月的绩效考核表中，1 项未落实扣 1 分，每个月绩效考核得分与奖金挂钩。每个月召开 MTP 例会，科室对 CAUTI 控制措施的落实情况进行评价，列举困惑、待改善措施等，并不断优化留置导尿管的标准操作规程；ICU 对当月 CAUTI 控制措施落实的客观情况进行总结反馈。每个季度总结分析目标完成情况，并将每个季度留置尿管患者 CAUTI 发生率以《院感简报》的形式进行公示，以此提示或激励医护人员完成每天工作目标，使月目标、季目标、年目标顺利完成[21-22]。
本研究通过 4 轮 MTP 活动，将监测、培训、计划联用，去实施教育、管理和监督 3 个方面的策略，以降低 CAUTI 的发生率。其方法是首先对存在的问题进行调研，确定干预目标，而后针对问题开展 MTP 会议，对目标管理进行优化和培训，针对问题的解决，建立改进计划，根据目标性监测数据，审视干预措施是否有效，找出防控措施中存在的问题，进行针对性的改善，通过 PDCA 循环提高医疗质量。其独特之处是它影响着 ICU 医务人员，从提高医务人员的认识以自觉改善医疗行为入手，要他们自己决定如何去改善医疗实践活动，使以往管理者与被管理者在实现管理目标中的对立情绪得到较好解决，管理者与被管理者成为合作伙伴关系，不是“要我做”，而是“我要做”，切实提高了 CAUTI 预防措施临床实施的依从性，建立这种关系有利于感染的预防与控制工作的持续、健康发展。
本研究结果显示，采用 MTP 模式干预后，2015 年 ICU 的全年 CAUTI 发生率较 2014 年下降了 6.83 个千分点，且 2015 年每个季度较 2014 年同期均有所下降，平均每季度下降了 1.71 个千分点；2015 年 4 个季度呈逐渐下降趋势。可见，采用 MTP 模式，通过客观监测指标展现，在规范的工作流程中让医务人员主动参与，共同制订可行的干预目标，第 4 次 MTP 会议重点讨论如何改善留置导尿管的集束化管理水平，为全面实施一般情况下预防与控制 CAUTI 奠定了基础。并通过以点带面，循序推广，共同促进 CAUTI 控制措施的开展与落实，有效地预防与控制其发生，降低了 CAUTI 发生率，达到了提高医疗质量、保障医疗安全的目的。
