引用本文： 李曦, 付永兴. 误诊为急性心肌炎的心肌梗死一例. 华西医学, 2017, 32(6): 959-960. doi: 10.7507/1002-0179.201608218 复制
病例介绍 患者，男，26 岁。因“胸痛、胸闷、气紧 8+ h”于 2016 年 4 月 1 日 20:50 收入四川大学华西医院心血管综合病房。该患者既往体健，无高血压、糖尿病、血脂异常病史以及吸烟史。3 d 前有上呼吸道感染史，表现为咽部不适、流鼻涕、咳嗽、咯白色痰，无咯血及发热。8 h 前患者在家休息时突然出现胸痛、胸闷、气紧、头痛头晕、恶心，无呕吐及黑矇，胸痛呈持续性，未缓解，遂至我院治疗。入院时神志清楚，精神欠佳。体格检查：体温 36.3℃，呼吸 20 次/min，脉搏 96 次/min，血压 135/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；肝脾肋下未触及，全腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，V1-V4 R 波递增不良，V5-V6 ST 段抬高（图 1a）。心肌标志物：肌红蛋白 432.1 ng/mL，肌酸激酶同工酶 MB 质量 67.18 ng/mL，肌钙蛋白-T 226.8 ng/L。血生物化学检查示：尿酸 202 μmol/L，三酰甘油 1.17 mmol/L，胆固醇 3.9 mmol/L，高密度脂蛋白 1.33 mmol/L，低密度脂蛋白 2.17 mmol/L，钾 3.23 mmol/L，氯 96.0 mmol/L。尿钠素 33 pg/mL。血常规检查示：白细胞计数 12.55×109/L，中性分叶核粒细胞百分率 83.5%。初步诊断：胸痛待诊，急性心肌心包炎。给予他唑巴坦钠/哌拉西林钠抗感染、塞来昔布止痛、甲泼尼龙抗炎、保护胃黏膜等对症支持治疗。入院后，患者仍诉胸痛，自诉吸气时加重，吸氧及静脉输入硝酸甘油后可缓解。胸痛时的心电图见图 1b。4 月 2 日查肌钙蛋白-T 881 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 300 ng/mL，尿钠素 1 020 pg/mL。4 月 3 日 16:14 时，该患者突然出现意识丧失，呼之不应，双眼凝视，大动脉搏动不能扪及，心电监护示：心率 35 次/min，血压 66/33 mm Hg，立即予以胸外按压，多巴胺升压，约 30 s 后患者意识恢复，对答切题。心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞（图 1c）。立即行临时起搏器安置术及主动脉内球囊反搏术，行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影结果示：左冠状动脉主干体未见明显狭窄；前降支自近段起完全闭塞；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉主干体未见明显狭窄。于狭窄处行经皮冠状动脉腔内血管成形术，并植入 4 mm×32 mm 依维莫司洗脱冠状动脉支架 1 枚，再次造影，显示狭窄处扩张良好。4 月 3 日查肌钙蛋白-T 3 248 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 255.7 ng/mL。2016 年 4 月 4 日、5 日该患者出现了 2 次突发呼吸困难，咯白色泡沫痰等急性左心衰竭症状，分别予以呋塞米利尿、吗啡镇静、无创呼吸机辅助呼吸等对症治疗后，症状缓解。复查肌钙蛋白-T 3 364 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 50.77 ng/mL，尿钠素 4 288 pg/mL。心脏彩色多普勒超声（彩超）检查示：左心房稍增大，其余心房心室大小均正常；室间隔及左心室后壁厚度正常，二者搏动幅度尚可；静息状态下未见确切左心室壁节段性运动异常；心脏射血分数 56%。4 月 6 日拔除临时起搏器，复查肌钙蛋白-T 3 487 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 5.53 ng/mL，尿钠素 1 663 pg/mL。4 月 7 日 08:20 时患者再次出现意识丧失，心电监护示：Ⅲ度房室传导阻滞，立即行胸外心脏按压后，08:21 时患者意识恢复，再次行临时起搏器安置术及冠状动脉造影术，造影结果示：左冠状动脉主干体未见明显狭窄；前降支自近中段原支架通畅；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉主干体未见明显狭窄。心脏彩超检查示：左心房稍增大，右心房心室大小均正常；室间隔及左心室前壁搏动幅度降低；心脏射血分数 53%。术后患者的心电图检查仍反复出现Ⅲ度房室传导阻滞，并交替出现左右束支传导阻滞，见图 1d、1e。复查肌钙蛋白-T 3 608 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 3.75 ng/mL，尿钠素 1 494 pg/mL。 4 月 22 日行永久心脏起搏器安置术，术后患者病情平稳，复查心电图示：窦性心律与起搏心律交替（图 1f）。4 月 25 日复查肌钙蛋白-T 98.3 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 2.83 ng/mL，尿钠素 1 179 pg/mL。于 4 月 29 日好转出院。
图1
患者心电图
讨论 心肌梗死多发于 45 岁及以上中老年人[1]，青壮年多发心肌炎。但近年，青壮年急性心肌梗死发病率呈上升趋势[2]，且发病年龄日趋年轻化[3]。排除川崎病、先天性冠状动脉异常、心肌炎、心肌病等异常情况，发生心肌梗死的最小年龄为 15 岁[4]，很多青年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者以急性心肌梗死为首发症状，但部分患者心肌梗死症状不典型，易误诊。心肌炎和心肌梗死均急性起病，发病快，且早期临床表现和辅助检查表现相似。
青年急性心肌梗死的独立危险因素为吸烟、早发冠心病家族史、高三酰甘油[5]，重要危险因素是酗酒、高血压、血尿酸增高及精神心理因素[6]。此例患者无早发冠心病家族史、吸烟及其他既往史，尿酸、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白及血压均正常。结合多项检查结果分析，其发病可能与凝血异常和基因多态性导致炎症有关。且其为前降支近段完全闭塞导致的急性前壁心肌梗死，在首次发生Ⅲ度房室传导阻滞后，行经皮冠状动脉介入治疗及安置临时起搏器，3 d 后拔除临时起搏器，第 2 天再次出现意识丧失、Ⅲ度房室传导阻滞及交替出现左右束支传导阻滞，最终安置永久起搏器后出院。青年心肌梗死患者多为单支病变，常累及前降支，前壁心肌梗死多见[7]，易发生室内传导阻滞，进而发展成双束支传导阻滞、完全性心脏阻滞，且发生后不易转复，应及时安装临时起搏器[8]。关于临时起搏器留置时间缺乏循证依据，应加强心电图的动态观察及分析，必要时行 24 h 动态心电图检查，确认其拔除时间。安置永久起搏器非心肌梗死后缓慢心律失常的常规治疗手段，但对于反复发生晕厥及恶性心律失常者，是防止心源性猝死的有效手段。
综上，青年患者尤其男性，因既往多无相关基础疾病，当发生胸闷、胸痛等症状时，须重视，在诊治过程中广泛收集临床资料，掌握发病前的精神压力、情绪状况等，综合分析病情，密切观察其症状及心电图、心肌酶学的动态变化，合理选择检查方法，及时行冠状动脉造影，以明确诊断。
病例介绍 患者，男，26 岁。因“胸痛、胸闷、气紧 8+ h”于 2016 年 4 月 1 日 20:50 收入四川大学华西医院心血管综合病房。该患者既往体健，无高血压、糖尿病、血脂异常病史以及吸烟史。3 d 前有上呼吸道感染史，表现为咽部不适、流鼻涕、咳嗽、咯白色痰，无咯血及发热。8 h 前患者在家休息时突然出现胸痛、胸闷、气紧、头痛头晕、恶心，无呕吐及黑矇，胸痛呈持续性，未缓解，遂至我院治疗。入院时神志清楚，精神欠佳。体格检查：体温 36.3℃，呼吸 20 次/min，脉搏 96 次/min，血压 135/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；肝脾肋下未触及，全腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。心电图示：窦性心律，V1-V4 R 波递增不良，V5-V6 ST 段抬高（图 1a）。心肌标志物：肌红蛋白 432.1 ng/mL，肌酸激酶同工酶 MB 质量 67.18 ng/mL，肌钙蛋白-T 226.8 ng/L。血生物化学检查示：尿酸 202 μmol/L，三酰甘油 1.17 mmol/L，胆固醇 3.9 mmol/L，高密度脂蛋白 1.33 mmol/L，低密度脂蛋白 2.17 mmol/L，钾 3.23 mmol/L，氯 96.0 mmol/L。尿钠素 33 pg/mL。血常规检查示：白细胞计数 12.55×109/L，中性分叶核粒细胞百分率 83.5%。初步诊断：胸痛待诊，急性心肌心包炎。给予他唑巴坦钠/哌拉西林钠抗感染、塞来昔布止痛、甲泼尼龙抗炎、保护胃黏膜等对症支持治疗。入院后，患者仍诉胸痛，自诉吸气时加重，吸氧及静脉输入硝酸甘油后可缓解。胸痛时的心电图见图 1b。4 月 2 日查肌钙蛋白-T 881 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 300 ng/mL，尿钠素 1 020 pg/mL。4 月 3 日 16:14 时，该患者突然出现意识丧失，呼之不应，双眼凝视，大动脉搏动不能扪及，心电监护示：心率 35 次/min，血压 66/33 mm Hg，立即予以胸外按压，多巴胺升压，约 30 s 后患者意识恢复，对答切题。心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞（图 1c）。立即行临时起搏器安置术及主动脉内球囊反搏术，行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影结果示：左冠状动脉主干体未见明显狭窄；前降支自近段起完全闭塞；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉主干体未见明显狭窄。于狭窄处行经皮冠状动脉腔内血管成形术，并植入 4 mm×32 mm 依维莫司洗脱冠状动脉支架 1 枚，再次造影，显示狭窄处扩张良好。4 月 3 日查肌钙蛋白-T 3 248 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 255.7 ng/mL。2016 年 4 月 4 日、5 日该患者出现了 2 次突发呼吸困难，咯白色泡沫痰等急性左心衰竭症状，分别予以呋塞米利尿、吗啡镇静、无创呼吸机辅助呼吸等对症治疗后，症状缓解。复查肌钙蛋白-T 3 364 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 50.77 ng/mL，尿钠素 4 288 pg/mL。心脏彩色多普勒超声（彩超）检查示：左心房稍增大，其余心房心室大小均正常；室间隔及左心室后壁厚度正常，二者搏动幅度尚可；静息状态下未见确切左心室壁节段性运动异常；心脏射血分数 56%。4 月 6 日拔除临时起搏器，复查肌钙蛋白-T 3 487 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 5.53 ng/mL，尿钠素 1 663 pg/mL。4 月 7 日 08:20 时患者再次出现意识丧失，心电监护示：Ⅲ度房室传导阻滞，立即行胸外心脏按压后，08:21 时患者意识恢复，再次行临时起搏器安置术及冠状动脉造影术，造影结果示：左冠状动脉主干体未见明显狭窄；前降支自近中段原支架通畅；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉主干体未见明显狭窄。心脏彩超检查示：左心房稍增大，右心房心室大小均正常；室间隔及左心室前壁搏动幅度降低；心脏射血分数 53%。术后患者的心电图检查仍反复出现Ⅲ度房室传导阻滞，并交替出现左右束支传导阻滞，见图 1d、1e。复查肌钙蛋白-T 3 608 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 3.75 ng/mL，尿钠素 1 494 pg/mL。 4 月 22 日行永久心脏起搏器安置术，术后患者病情平稳，复查心电图示：窦性心律与起搏心律交替（图 1f）。4 月 25 日复查肌钙蛋白-T 98.3 ng/L，肌酸激酶同工酶 MB 质量 2.83 ng/mL，尿钠素 1 179 pg/mL。于 4 月 29 日好转出院。
图1
患者心电图
讨论 心肌梗死多发于 45 岁及以上中老年人[1]，青壮年多发心肌炎。但近年，青壮年急性心肌梗死发病率呈上升趋势[2]，且发病年龄日趋年轻化[3]。排除川崎病、先天性冠状动脉异常、心肌炎、心肌病等异常情况，发生心肌梗死的最小年龄为 15 岁[4]，很多青年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者以急性心肌梗死为首发症状，但部分患者心肌梗死症状不典型，易误诊。心肌炎和心肌梗死均急性起病，发病快，且早期临床表现和辅助检查表现相似。
青年急性心肌梗死的独立危险因素为吸烟、早发冠心病家族史、高三酰甘油[5]，重要危险因素是酗酒、高血压、血尿酸增高及精神心理因素[6]。此例患者无早发冠心病家族史、吸烟及其他既往史，尿酸、三酰甘油、胆固醇、脂蛋白及血压均正常。结合多项检查结果分析，其发病可能与凝血异常和基因多态性导致炎症有关。且其为前降支近段完全闭塞导致的急性前壁心肌梗死，在首次发生Ⅲ度房室传导阻滞后，行经皮冠状动脉介入治疗及安置临时起搏器，3 d 后拔除临时起搏器，第 2 天再次出现意识丧失、Ⅲ度房室传导阻滞及交替出现左右束支传导阻滞，最终安置永久起搏器后出院。青年心肌梗死患者多为单支病变，常累及前降支，前壁心肌梗死多见[7]，易发生室内传导阻滞，进而发展成双束支传导阻滞、完全性心脏阻滞，且发生后不易转复，应及时安装临时起搏器[8]。关于临时起搏器留置时间缺乏循证依据，应加强心电图的动态观察及分析，必要时行 24 h 动态心电图检查，确认其拔除时间。安置永久起搏器非心肌梗死后缓慢心律失常的常规治疗手段，但对于反复发生晕厥及恶性心律失常者，是防止心源性猝死的有效手段。
综上，青年患者尤其男性，因既往多无相关基础疾病，当发生胸闷、胸痛等症状时，须重视，在诊治过程中广泛收集临床资料，掌握发病前的精神压力、情绪状况等，综合分析病情，密切观察其症状及心电图、心肌酶学的动态变化，合理选择检查方法，及时行冠状动脉造影，以明确诊断。
