病例介绍　患者，男，64 岁。因“右侧胸闷、胸痛 3 h”于 2016 年 2 月 23 日入院。既往有脂肪肝病史 2 年，无肝炎病史。体格检查：体温 36.2℃，脉搏 92 次/min，呼吸频率 22 次/min，（多巴胺维持下）血压 111/65 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度 95%。右侧呼吸动度减弱，右肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音明显降低。腹部无压痛、肌紧张、反跳痛，肝肋下约 2 指，无明显压痛，肝区有叩痛，未触及包块。肠鸣音 4 次/min。急诊 CT：右侧胸腔中大量积液，右下肺实变、不张；右肺及左肺下叶后基底段感染灶；重度脂肪肝，肝脏环形病灶待定。行诊断性胸腔穿刺抽出不凝血。

入院当天急诊行剖胸探查术，以右侧第 5 肋间做前外侧小切口进胸，探查见：右侧胸腔积血和血凝块约 3 000 mL，右膈肌见 6 cm×5 cm 包块外生型生长并侵犯右下肺内基底段，包块顶端破裂伴活动性出血（图 1），破碎组织呈黄白色、易碎，并播散于胸腔内。包块与膈肌融合无界限，右胸、腹腔不相通。结合术前胸、腹部 CT（图 2），考虑包块为巨大肝癌突破肝包膜侵犯膈肌后破裂出血。术中处理：受侵犯右下肺组织行楔形切除，连同破碎肿瘤组织行冰冻病理检查，结果示肝细胞癌侵犯肺组织。术中经右胸切口无法行肝癌切除，且术前 CT 未发现腹腔出血征象，根据损伤控制原则，决定经胸腔行肝癌出血创面微波消融止血术。术中使用一次性高功率微波针 2 根，选取功率 70 W，多点同时并行穿刺消融约 15 min 止血。术中输血 1 500 mL，术后转入重症监护病房治疗，2 d 后转普通病房继续治疗。术后病理诊断：① （肝）肝细胞性肝癌（低分化）；② （右肺）见癌组织转移。

图1 肝癌侵犯膈肌彩色像

肝癌突破膈肌（黑箭），示正常膈肌（白箭头）、肺（白箭）、微波消融针（黑箭头）

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图2 肝癌侵犯膈肌 CT 像

示肝癌（白箭）、肝脏（黑箭）、胸腔积血（黑箭头）

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讨论　膈肌为肝脏上方重要的毗邻结构，其分隔胸腔与腹腔，右肝大部分表面为膈肌覆盖。生长在肝脏表面尤其是 Ⅶ、Ⅷ 段的肿瘤常累及临近的膈肌，其发生率为 10%～13%^[1]。术前通过影像学判断肝癌是否有膈肌侵犯较为困难，术中一旦发现膈肌受累，尤其是 Ⅶ、Ⅷ 段肿瘤，显露困难，手术难度较大^[2]。有报道采用肿瘤连同膈肌整块切除术式安全、有效，可完整切除肿瘤并减少肿瘤播散种植的风险^[3-5]。本例肝癌侵犯膈肌并引起胸腔出血的病例较罕见，手术处理有一定难度，无论是向胸腔或腹腔出血，外科处理都较为棘手。彭淑牖等^[6]报道 1 例经腹腔应用绕肝带提拉肝脏法处理巨大右肝癌粘连膈肌破裂出血，手术成功切除右半肝。朱玉生^[7]报道 2 例肝癌向胸腔破裂出血，患者均短期内死亡，其中 1 例经尸检证实肝癌侵犯膈肌破裂出血。本例患者因进行性血胸行开胸探查发现为肝癌向胸腔破裂出血，结合 CT 考虑肝脏肿瘤大，胸腔大量失血后患者难以承受肝癌根治术，根据损伤控制原则首先需对肝癌出血创面进行止血，为后期肝癌切除创造条件。由于肿瘤破裂采用常规止血方法处理困难，术中采用高功率微波消融术，选取功率 70 W、多点同时穿刺消融，创面迅速止血。

肝癌侵犯膈肌伴出血往往提示已组织学侵犯膈肌，制定治疗方案前首先要了解肝内肿瘤情况以及膈肌侵犯范围以判断肝癌是否可切除，如肝癌可切除则应积极行根治性切除术，将受累膈肌连同肿瘤整块切除，切缘距离受累膈肌至少 1 cm^[5]。肝癌侵犯膈肌伴出血均为急诊病例，手术切口要能获得充分暴露，既能快速控制出血又便于肿瘤切除，若出血部位在腹腔可采用右侧肋缘下斜切口或反“L”型切口；出血部位在胸腔病例实属罕见，可采用胸腹联合切口（经右胸第 7、8 肋前外侧切口横断肋弓+肋缘下斜切口）可同时处理胸腔出血及腹腔情况，获得良好暴露。术中常规在肝十二指肠韧带套阻断带以备在出血较大时阻断入肝血流。膈肌缺损不大者直接采用丝线间断缝合，缺损大者采用涤纶补片修补。如术前判断肝内肿瘤无法切除或患者难以承受大手术则仅行姑息止血术，以便后期行综合治疗。微波消融止血法对肝癌破裂出血是有效的止血方法。

病例介绍　患者，男，64 岁。因“右侧胸闷、胸痛 3 h”于 2016 年 2 月 23 日入院。既往有脂肪肝病史 2 年，无肝炎病史。体格检查：体温 36.2℃，脉搏 92 次/min，呼吸频率 22 次/min，（多巴胺维持下）血压 111/65 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），氧饱和度 95%。右侧呼吸动度减弱，右肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音明显降低。腹部无压痛、肌紧张、反跳痛，肝肋下约 2 指，无明显压痛，肝区有叩痛，未触及包块。肠鸣音 4 次/min。急诊 CT：右侧胸腔中大量积液，右下肺实变、不张；右肺及左肺下叶后基底段感染灶；重度脂肪肝，肝脏环形病灶待定。行诊断性胸腔穿刺抽出不凝血。

入院当天急诊行剖胸探查术，以右侧第 5 肋间做前外侧小切口进胸，探查见：右侧胸腔积血和血凝块约 3 000 mL，右膈肌见 6 cm×5 cm 包块外生型生长并侵犯右下肺内基底段，包块顶端破裂伴活动性出血（图 1），破碎组织呈黄白色、易碎，并播散于胸腔内。包块与膈肌融合无界限，右胸、腹腔不相通。结合术前胸、腹部 CT（图 2），考虑包块为巨大肝癌突破肝包膜侵犯膈肌后破裂出血。术中处理：受侵犯右下肺组织行楔形切除，连同破碎肿瘤组织行冰冻病理检查，结果示肝细胞癌侵犯肺组织。术中经右胸切口无法行肝癌切除，且术前 CT 未发现腹腔出血征象，根据损伤控制原则，决定经胸腔行肝癌出血创面微波消融止血术。术中使用一次性高功率微波针 2 根，选取功率 70 W，多点同时并行穿刺消融约 15 min 止血。术中输血 1 500 mL，术后转入重症监护病房治疗，2 d 后转普通病房继续治疗。术后病理诊断：① （肝）肝细胞性肝癌（低分化）；② （右肺）见癌组织转移。

图1 肝癌侵犯膈肌彩色像

肝癌突破膈肌（黑箭），示正常膈肌（白箭头）、肺（白箭）、微波消融针（黑箭头）

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图2 肝癌侵犯膈肌 CT 像

示肝癌（白箭）、肝脏（黑箭）、胸腔积血（黑箭头）

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讨论　膈肌为肝脏上方重要的毗邻结构，其分隔胸腔与腹腔，右肝大部分表面为膈肌覆盖。生长在肝脏表面尤其是 Ⅶ、Ⅷ 段的肿瘤常累及临近的膈肌，其发生率为 10%～13%^[1]。术前通过影像学判断肝癌是否有膈肌侵犯较为困难，术中一旦发现膈肌受累，尤其是 Ⅶ、Ⅷ 段肿瘤，显露困难，手术难度较大^[2]。有报道采用肿瘤连同膈肌整块切除术式安全、有效，可完整切除肿瘤并减少肿瘤播散种植的风险^[3-5]。本例肝癌侵犯膈肌并引起胸腔出血的病例较罕见，手术处理有一定难度，无论是向胸腔或腹腔出血，外科处理都较为棘手。彭淑牖等^[6]报道 1 例经腹腔应用绕肝带提拉肝脏法处理巨大右肝癌粘连膈肌破裂出血，手术成功切除右半肝。朱玉生^[7]报道 2 例肝癌向胸腔破裂出血，患者均短期内死亡，其中 1 例经尸检证实肝癌侵犯膈肌破裂出血。本例患者因进行性血胸行开胸探查发现为肝癌向胸腔破裂出血，结合 CT 考虑肝脏肿瘤大，胸腔大量失血后患者难以承受肝癌根治术，根据损伤控制原则首先需对肝癌出血创面进行止血，为后期肝癌切除创造条件。由于肿瘤破裂采用常规止血方法处理困难，术中采用高功率微波消融术，选取功率 70 W、多点同时穿刺消融，创面迅速止血。

肝癌侵犯膈肌伴出血往往提示已组织学侵犯膈肌，制定治疗方案前首先要了解肝内肿瘤情况以及膈肌侵犯范围以判断肝癌是否可切除，如肝癌可切除则应积极行根治性切除术，将受累膈肌连同肿瘤整块切除，切缘距离受累膈肌至少 1 cm^[5]。肝癌侵犯膈肌伴出血均为急诊病例，手术切口要能获得充分暴露，既能快速控制出血又便于肿瘤切除，若出血部位在腹腔可采用右侧肋缘下斜切口或反“L”型切口；出血部位在胸腔病例实属罕见，可采用胸腹联合切口（经右胸第 7、8 肋前外侧切口横断肋弓+肋缘下斜切口）可同时处理胸腔出血及腹腔情况，获得良好暴露。术中常规在肝十二指肠韧带套阻断带以备在出血较大时阻断入肝血流。膈肌缺损不大者直接采用丝线间断缝合，缺损大者采用涤纶补片修补。如术前判断肝内肿瘤无法切除或患者难以承受大手术则仅行姑息止血术，以便后期行综合治疗。微波消融止血法对肝癌破裂出血是有效的止血方法。