传统的产科椎管内麻醉无可视化技术支持，成功率与操作者经验密切相关，因此存在一定的失败率。随着近年来高分辨便携式超声机器的广泛使用，临床大量研究证实了超声在椎管内麻醉中应用的可行性和有效性，超声在产科椎管内麻醉中应用与传统方法穿刺相比有明显的优势，超声能够准确定位椎间隙、减少穿刺次数，提高穿刺成功率，提高产科麻醉的质量，增加患者的满意度及舒适性。该文就超声在产科椎管内麻醉中应用的优势和局限性进行了综述。
引用本文： 周婕姝, 倪娟. 超声在产科椎管内麻醉中的运用. 华西医学, 2018, 33(5): 623-625. doi: 10.7507/1002-0179.201604261 复制
椎管内麻醉是多数产科麻醉的最优选择，传统的产科椎管内麻醉无可视化技术支持，主要通过操作者扪诊产妇体表骨性解剖标志进行穿刺定位，麻醉操作的难易程度与产妇本身解剖标志清楚程度相关，成功率与操作者经验密切相关，因此存在一定的失败率。多数孕妇到妊娠后期都伴有肥胖、解剖标志不明显、摆置屈髋屈膝位不标准的特点。在解剖定位困难的产妇中，错误的穿刺间隙、反复穿刺尝试和延长的操作时间，均会增加椎管内麻醉并发症风险，因此，如何快速、准确、舒适地进行椎管内麻醉成了产科麻醉医生的难题。
随着近年来高分辨便携式超声机器的广泛使用，临床大量研究证实了超声在椎管内麻醉中应用的可行性和有效性，它与传统方法相比能够准确定位椎间隙，减少穿刺次数，提高穿刺成功率，提高了产科麻醉的质量，增加了患者的满意度及舒适性。本文将就超声在产科椎管内麻醉中应用的优势和局限性进行综述。
1 准确定位椎间隙
传统的椎管内麻醉是通过体表解剖标志髂脊定位第 4 腰椎（the 4th lumbar vertebra，L4）椎体或 L4-5 椎间隙，蛛网膜下隙阻滞（腰麻）穿刺点多选择 L2-3、L3-4 或 L4-5 椎间隙，而高于 L2-3椎间隙进针可能会损伤脊髓而引起严重的并发症[1]。穿刺前超声扫描能帮助麻醉医师准确定位椎体及椎间隙，Furness 等[2]研究显示超声定位椎间隙比传统扪诊定位方法更加准确，多个研究显示超声定位与传统扪诊定位椎间隙的一致率仅为 36%～55%[3-5]。研究发现传统扪诊定位的椎间隙节段通常高于超声定位的节段[5-6]，Locks 等[5]研究表明传统扪诊定位 L4 椎体或 L4-5 椎间隙有 33%～47% 的概率在 L2-3 椎间隙。Sahin 等[7]也表明，传统扪诊准确定位 L4 椎体或 L4-5椎间隙的成功率更低，尤其在妊娠期肥胖产妇［体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2］，该试验还发现传统定位在 L2-3 的比例高达 54.2%。临床发现>6% 的产妇通过传统扪诊定位获得的间隙多位于 L3 或更高，传统定位的不准确可能导致麻醉医生错误评估穿刺节段，从而增加穿刺过程中穿刺针直接损伤神经的风险[8]。超声在椎管内麻醉的教学中也得到一定的应用，Niazi 等[9]将麻醉初级住院医师分配到超声 3D 教学与传统解剖教学 2 组，最后对比两种不同教学方法进行各个间隙定位发现，超声组准确率平均得分明显高于传统组（P=0.021）。
2 准确定位穿刺深度
传统确定皮肤到硬膜外腔的距离主要依据穿刺针穿过黄韧带阻力消失的方法，妊娠后期一方面由于肥胖及组织水肿，皮肤到硬膜外间隙的距离增大，另一方面由于孕激素使韧带变软，引起传统穿刺时的落空感不明显[10-11]，从而导致穿刺针意外穿破脊膜。超声运用在测量硬膜外的深度有多年历史，大量文献研究了在产科椎管内麻醉中超声测量的皮肤到硬膜外深度与实际穿刺深度的相关性，不管超声运用横切面、旁矢状倾斜平面、旁正中平面扫描，测量的深度与穿刺实际深度相关性均在 0.80～0.99，衡量深度的差异均在 5～15 mm 内[12-16]。这些差异可能与不同的超声扫描路径或者阻滞用针不同相关。Wallace 等[17]通过超声旁正中平面准确测量出肥胖产妇皮肤到硬膜外的距离，亦有研究在前后试验证实超声横切面扫描是测量产妇（不管肥胖与否）皮肤到硬膜外的最佳平面[12-13]。由于超声在各个平面都能准确测量产妇硬膜外深度，因此硬膜外穿刺前常规超声扫描有利于减少意外穿破脊膜、硬膜穿破后头痛、神经损伤等并发症。
3 提高穿刺成功率，减少穿刺次数
传统的硬膜外盲探穿刺技术失败率为 2%～20%，在孕妇中失败率更高[18]，Shaikh 等[19]通过对 14 篇随机对照研究的 Meta 分析，证实硬膜外及腰椎穿刺时行超声引导可提高穿刺成功率，减少穿刺次数、穿刺点个数及穿刺操作时间。关于产科椎管内麻醉的研究发现，与传统盲探穿刺组相比，超声组穿刺成功率明显提高，穿刺次数明显减少（1.5 vs. 2.6 次），且穿刺间隙的个数减少（1.3 vs. 1.6个）[14, 20]。Grau 等[18]在后续研究中观察到，超声组不完全阻滞的比例较传统组明显减少（2% vs. 8%），患者满意度提高，穿刺次数由（2.18±1.07）次降到（1.35±0.61）次。Vallejo 等[21]研究 370 例实施硬膜外分娩镇痛的产妇发现，要求重新硬膜外置管率在超声组明显低于传统组（1.6% vs. 5.5%），且超声辅助能降低住院医师穿刺失败率。Grau 等[22]研究也显示超声能提高低年资住院医师在产科硬膜外穿刺的成功率，住院医师运用传统方法，通过一定训练后，产科硬膜外成功率从 60% 提高到 84%，而运用超声进行训练后穿刺成功率从 86% 提高到 94%。在肥胖产妇中，Sahin 等[7]比较了 BMI≥30 kg/m2的产妇在超声评估下一次性穿刺成功率为 92%，而传统方法的穿刺成功率仅为 44%，整个穿刺时间在超声组更低（22 vs. 52 s，P=0.031）。国内也有研究显示，在肥胖产妇中，超声辅助进行腰硬联合的一次性成功率更高（100% vs. 70%，P=0.004），且超声组穿刺次数也明显低于传统组（χ2=6.708，P=0.035）[16]。但也有数据认为，在无定位困难的产妇中，超声与传统穿刺在穿刺成功率、穿刺次数、操作时间上无明显差异[23]。
4 提高椎管内麻醉安全性和舒适性
产科椎管内麻醉穿刺相关的并发症主要有穿破硬膜、穿刺针或导管误入血管、空气栓塞或硬膜外气体、脊髓损伤、脊神经根损伤、导管打折等。超声是目前应用最广泛、方便的可视化技术，超声的辅助（穿刺前扫描或实时超声），有利于麻醉医生清楚了解到产妇深部的解剖结构，在穿刺过程中作出正确判断。大量文献发现，利用超声不但可以提高穿刺成功率，减少穿刺次数[16-23]，更为重要的是可减少穿刺过程中的并发症，如血肿、全脊髓麻醉、神经损伤等[24]。
5 超声在产科特殊人群麻醉中的应用
Sahin 等[7]的随机对照试验中纳入 100 例拟在腰麻下行剖宫产的产妇，分为超声组和传统穿刺组，并根据肥胖（BMI≥30 kg/m2）和非肥胖（BMI<30 kg/m2）分层分析，结果显示超声引导下的穿刺不管在非肥胖还是肥胖产妇中穿刺次数更少，穿刺节段更低；且在肥胖产妇中一次性穿刺成功率超声组为 92%，而传统穿刺组仅为 44%。因此，与传统方法相比，在产科肥胖产妇中超声的运用提高了穿刺准确率，更利于腰麻的成功穿刺。除在肥胖产妇中显示出极大优点外，在解剖结构异常或硬膜外穿刺困难的产妇中，超声也表现出明显优势。Grau 等[20]将 72 例可能有硬膜外穿刺困难的产妇（有穿刺困难史或脊柱手术史），分为传统组和超声组进行硬膜外阻滞，传统组的穿刺次数明显高于超声组［（2.6±1.4） vs. （1.5±0.9）次］，且最终穿刺的间隙更多［（1.5±0.7） vs. （1.3±0.5）个］。可见在某些特殊人群如肥胖、可能存在穿刺困难的产妇中，超声技术提高了椎管内神经阻滞的成功率，并减少了产妇椎管内麻醉的风险。
6 超声在椎管内麻醉中应用的局限性
超声在椎管内麻醉中应用早期的不足主要是图像质量不高，随着探头以及穿刺针的发展，图像质量较早期已有巨大的进步。但超声的高成本（人力和物资）也使其在国内不能广泛应用于临床。日后超声的实施需要产科麻醉医生在超声方面有规范、系统的学习，目前国内缺乏相对正式的技术训练。
7 结语
超声应用于产科椎管内麻醉，可更准确判断穿刺间隙及深度，提高穿刺成功率，减少穿刺次数，并提高椎管内麻醉的安全性和舒适性。随着高分辨便携式超声的广泛运用和肥胖孕产妇的增加，超声在产科椎管内麻醉的运用必定日益频繁，产科麻醉医生对超声技术的掌握也势在必行，降低超声运用的成本、对麻醉医师规范化技术训练是超声未来能够广泛运用于临床的基础。
椎管内麻醉是多数产科麻醉的最优选择，传统的产科椎管内麻醉无可视化技术支持，主要通过操作者扪诊产妇体表骨性解剖标志进行穿刺定位，麻醉操作的难易程度与产妇本身解剖标志清楚程度相关，成功率与操作者经验密切相关，因此存在一定的失败率。多数孕妇到妊娠后期都伴有肥胖、解剖标志不明显、摆置屈髋屈膝位不标准的特点。在解剖定位困难的产妇中，错误的穿刺间隙、反复穿刺尝试和延长的操作时间，均会增加椎管内麻醉并发症风险，因此，如何快速、准确、舒适地进行椎管内麻醉成了产科麻醉医生的难题。
随着近年来高分辨便携式超声机器的广泛使用，临床大量研究证实了超声在椎管内麻醉中应用的可行性和有效性，它与传统方法相比能够准确定位椎间隙，减少穿刺次数，提高穿刺成功率，提高了产科麻醉的质量，增加了患者的满意度及舒适性。本文将就超声在产科椎管内麻醉中应用的优势和局限性进行综述。
1 准确定位椎间隙
传统的椎管内麻醉是通过体表解剖标志髂脊定位第 4 腰椎（the 4th lumbar vertebra，L4）椎体或 L4-5 椎间隙，蛛网膜下隙阻滞（腰麻）穿刺点多选择 L2-3、L3-4 或 L4-5 椎间隙，而高于 L2-3椎间隙进针可能会损伤脊髓而引起严重的并发症[1]。穿刺前超声扫描能帮助麻醉医师准确定位椎体及椎间隙，Furness 等[2]研究显示超声定位椎间隙比传统扪诊定位方法更加准确，多个研究显示超声定位与传统扪诊定位椎间隙的一致率仅为 36%～55%[3-5]。研究发现传统扪诊定位的椎间隙节段通常高于超声定位的节段[5-6]，Locks 等[5]研究表明传统扪诊定位 L4 椎体或 L4-5 椎间隙有 33%～47% 的概率在 L2-3 椎间隙。Sahin 等[7]也表明，传统扪诊准确定位 L4 椎体或 L4-5椎间隙的成功率更低，尤其在妊娠期肥胖产妇［体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2］，该试验还发现传统定位在 L2-3 的比例高达 54.2%。临床发现>6% 的产妇通过传统扪诊定位获得的间隙多位于 L3 或更高，传统定位的不准确可能导致麻醉医生错误评估穿刺节段，从而增加穿刺过程中穿刺针直接损伤神经的风险[8]。超声在椎管内麻醉的教学中也得到一定的应用，Niazi 等[9]将麻醉初级住院医师分配到超声 3D 教学与传统解剖教学 2 组，最后对比两种不同教学方法进行各个间隙定位发现，超声组准确率平均得分明显高于传统组（P=0.021）。
2 准确定位穿刺深度
传统确定皮肤到硬膜外腔的距离主要依据穿刺针穿过黄韧带阻力消失的方法，妊娠后期一方面由于肥胖及组织水肿，皮肤到硬膜外间隙的距离增大，另一方面由于孕激素使韧带变软，引起传统穿刺时的落空感不明显[10-11]，从而导致穿刺针意外穿破脊膜。超声运用在测量硬膜外的深度有多年历史，大量文献研究了在产科椎管内麻醉中超声测量的皮肤到硬膜外深度与实际穿刺深度的相关性，不管超声运用横切面、旁矢状倾斜平面、旁正中平面扫描，测量的深度与穿刺实际深度相关性均在 0.80～0.99，衡量深度的差异均在 5～15 mm 内[12-16]。这些差异可能与不同的超声扫描路径或者阻滞用针不同相关。Wallace 等[17]通过超声旁正中平面准确测量出肥胖产妇皮肤到硬膜外的距离，亦有研究在前后试验证实超声横切面扫描是测量产妇（不管肥胖与否）皮肤到硬膜外的最佳平面[12-13]。由于超声在各个平面都能准确测量产妇硬膜外深度，因此硬膜外穿刺前常规超声扫描有利于减少意外穿破脊膜、硬膜穿破后头痛、神经损伤等并发症。
3 提高穿刺成功率，减少穿刺次数
传统的硬膜外盲探穿刺技术失败率为 2%～20%，在孕妇中失败率更高[18]，Shaikh 等[19]通过对 14 篇随机对照研究的 Meta 分析，证实硬膜外及腰椎穿刺时行超声引导可提高穿刺成功率，减少穿刺次数、穿刺点个数及穿刺操作时间。关于产科椎管内麻醉的研究发现，与传统盲探穿刺组相比，超声组穿刺成功率明显提高，穿刺次数明显减少（1.5 vs. 2.6 次），且穿刺间隙的个数减少（1.3 vs. 1.6个）[14, 20]。Grau 等[18]在后续研究中观察到，超声组不完全阻滞的比例较传统组明显减少（2% vs. 8%），患者满意度提高，穿刺次数由（2.18±1.07）次降到（1.35±0.61）次。Vallejo 等[21]研究 370 例实施硬膜外分娩镇痛的产妇发现，要求重新硬膜外置管率在超声组明显低于传统组（1.6% vs. 5.5%），且超声辅助能降低住院医师穿刺失败率。Grau 等[22]研究也显示超声能提高低年资住院医师在产科硬膜外穿刺的成功率，住院医师运用传统方法，通过一定训练后，产科硬膜外成功率从 60% 提高到 84%，而运用超声进行训练后穿刺成功率从 86% 提高到 94%。在肥胖产妇中，Sahin 等[7]比较了 BMI≥30 kg/m2的产妇在超声评估下一次性穿刺成功率为 92%，而传统方法的穿刺成功率仅为 44%，整个穿刺时间在超声组更低（22 vs. 52 s，P=0.031）。国内也有研究显示，在肥胖产妇中，超声辅助进行腰硬联合的一次性成功率更高（100% vs. 70%，P=0.004），且超声组穿刺次数也明显低于传统组（χ2=6.708，P=0.035）[16]。但也有数据认为，在无定位困难的产妇中，超声与传统穿刺在穿刺成功率、穿刺次数、操作时间上无明显差异[23]。
4 提高椎管内麻醉安全性和舒适性
产科椎管内麻醉穿刺相关的并发症主要有穿破硬膜、穿刺针或导管误入血管、空气栓塞或硬膜外气体、脊髓损伤、脊神经根损伤、导管打折等。超声是目前应用最广泛、方便的可视化技术，超声的辅助（穿刺前扫描或实时超声），有利于麻醉医生清楚了解到产妇深部的解剖结构，在穿刺过程中作出正确判断。大量文献发现，利用超声不但可以提高穿刺成功率，减少穿刺次数[16-23]，更为重要的是可减少穿刺过程中的并发症，如血肿、全脊髓麻醉、神经损伤等[24]。
5 超声在产科特殊人群麻醉中的应用
Sahin 等[7]的随机对照试验中纳入 100 例拟在腰麻下行剖宫产的产妇，分为超声组和传统穿刺组，并根据肥胖（BMI≥30 kg/m2）和非肥胖（BMI<30 kg/m2）分层分析，结果显示超声引导下的穿刺不管在非肥胖还是肥胖产妇中穿刺次数更少，穿刺节段更低；且在肥胖产妇中一次性穿刺成功率超声组为 92%，而传统穿刺组仅为 44%。因此，与传统方法相比，在产科肥胖产妇中超声的运用提高了穿刺准确率，更利于腰麻的成功穿刺。除在肥胖产妇中显示出极大优点外，在解剖结构异常或硬膜外穿刺困难的产妇中，超声也表现出明显优势。Grau 等[20]将 72 例可能有硬膜外穿刺困难的产妇（有穿刺困难史或脊柱手术史），分为传统组和超声组进行硬膜外阻滞，传统组的穿刺次数明显高于超声组［（2.6±1.4） vs. （1.5±0.9）次］，且最终穿刺的间隙更多［（1.5±0.7） vs. （1.3±0.5）个］。可见在某些特殊人群如肥胖、可能存在穿刺困难的产妇中，超声技术提高了椎管内神经阻滞的成功率，并减少了产妇椎管内麻醉的风险。
6 超声在椎管内麻醉中应用的局限性
超声在椎管内麻醉中应用早期的不足主要是图像质量不高，随着探头以及穿刺针的发展，图像质量较早期已有巨大的进步。但超声的高成本（人力和物资）也使其在国内不能广泛应用于临床。日后超声的实施需要产科麻醉医生在超声方面有规范、系统的学习，目前国内缺乏相对正式的技术训练。
7 结语
超声应用于产科椎管内麻醉，可更准确判断穿刺间隙及深度，提高穿刺成功率，减少穿刺次数，并提高椎管内麻醉的安全性和舒适性。随着高分辨便携式超声的广泛运用和肥胖孕产妇的增加，超声在产科椎管内麻醉的运用必定日益频繁，产科麻醉医生对超声技术的掌握也势在必行，降低超声运用的成本、对麻醉医师规范化技术训练是超声未来能够广泛运用于临床的基础。