引用本文： 辛艳芬, 蒲英梅, 陈玉祥, 李俊, 方向, 张祖建. 彩色多普勒超声与 X 线顺行静脉造影诊断下肢穿静脉瓣膜功能不全的对比研究. 华西医学, 2017, 32(11): 1744-1748. doi: 10.7507/1002-0179.201604235 复制
与其他部位穿静脉相比，小腿中下段内侧的 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿静脉极为重要，与下肢静脉溃疡形成密切相关，结扎切断穿静脉是外科手术必须处理的重要环节。检查下肢静脉系统既往以 X 线顺行静脉造影为“金标准”，能够提供患肢静脉系统整体图像，尤其对于深静脉病变检查很重要，但 X 线静脉造影不能进行穿静脉定位，且存在有创、放射性、操作较复杂、费用较高等明显缺点，而彩色多普勒超声（彩超）方便、经济、无创，成为诊断下肢静脉病变常用的检查手段。本研究以 X 线顺行静脉造影为参照，研究彩超诊断下肢穿静脉瓣膜功能不全的敏感性及准确性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院 2014 年 1 月—2016 年 3 月临床诊断为大隐静脉曲张的 53 例患者（60 条下肢）的临床资料，其中男 35 例，女 18 例；年龄 30～79 岁，平均（59.5±6.4）岁；左侧下肢 32 条，右侧下肢 28 条。纳入标准：符合大隐静脉曲张临床表现且原发于下肢静脉系统的疾病（包括下肢静脉倒流性疾病、下肢静脉回流障碍性疾病）[1]。排除标准：其他部位、系统疾病引起的继发下肢大隐静脉曲张（如布-加综合征、下腔静脉综合征等）；有严重全身疾病患者；彩超和 X 线顺行静脉造影检查资料不齐全者。
1.2 仪器与方法
1.2.1 彩超检查方法
采用 ALOKAα-10、LOGIQE9 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率 3～9 MHz，患者头高足低仰卧位，从患肢大腿根部偏内侧开始，自上而下检查下肢深静脉及浅静脉，测量内径及反流时间；灰阶超声自上而下重点逐段扫查检出穿静脉，于其穿深筋膜处测量内径，彩色多普勒降低量程，增加彩色增益，挤压远端肢体法[2]观察穿静脉有无反流，记录反流频谱持续时间，于体表标记定位并标明距足底距离。
1.2.2 X 线顺行静脉造影
于踝部上方扎止血带，穿刺足背浅静脉朝近侧注入造影剂，观察下肢静脉系统显影情况。患肢浅静脉被阻断，造影剂进入小腿深静脉显影，如小腿穿静脉瓣膜功能不全，则小腿段大隐静脉及皮下曲张浅静脉同时显影；深静脉中造影剂上行入股总静脉，通过关闭不全的隐股静脉瓣，倒流入大隐静脉使其全程显影。
1.2.3 手术方式
符合手术指征患者行大隐静脉高位结扎激光消融+穿静脉离断术[3]。
1.3 观察指标
彩超观察 60 条大隐静脉曲张下肢穿静脉检出情况及穿静脉部位、数目、内径、有无反流、反流持续时间等指标；X 线以阻断小腿浅静脉后，大隐静脉及属支显影与否判断小腿有无穿静脉功能不全；手术观察超声定位穿静脉部位及数目与术中吻合情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分比表示，比较彩超及 X 线顺行静脉造影两种检查方法诊断下肢穿静脉瓣膜功能不全的检出率，采用配对设计样本率比较的 χ2 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 浅静脉曲张及深静脉病变
60 条临床诊断为大隐静脉曲张的下肢，经彩超检查及 X 线顺行静脉造影检查与临床诊断均符合，彩超显示大隐静脉全程或节段性曲张，隐股交界处瓣膜反流（反流持续时间 1.0～12.1 s），X 线顺行静脉造影显示大隐静脉全段或部分节段及属支曲张。60 条下肢中，彩超诊断股浅静脉反流 8 条（反流持续时间 1.0～3.7 s），占 13.3%（8/60），8 条均伴有穿静脉瓣膜功能不全，8 条中 2 条经彩超及 X 线顺行静脉造影均诊断为深静脉血栓形成后综合征，另外 6 条经 X 线诊断为深静脉瓣膜缺如 3 条，诊断左髂总静脉压迫综合征伴血管发育异常 2 条，诊断深静脉狭窄 1 条。
2.2 穿静脉病变
彩超诊断 60 条下肢中伴小腿穿静脉瓣膜功能不全下肢 47 条，占 78.3%；共检出穿静脉 78 条，穿静脉内径范围为 1.3～7.1 mm，其内径分布情况见表 1，其中在 2～5 mm 范围内者共 66 条，占 84.6%（图 1），除 2 条<2 mm 的穿静脉未探及反流外，其余穿静脉均探及反流（图 2、3）；每条下肢检出 1～4 条穿静脉，均位于小腿段内侧缘，距足底 6～41 cm，60 条下肢大腿段未检出穿静脉，78 条穿静脉位置分布情况见表 1，其中距足底 10～32 mm 范围者（即足靴区）共 73 条，占 93.6%。X 线顺行静脉造影诊断 60 条下肢中伴穿静脉瓣膜功能不全下肢 50 条，占 83.3%（图 4）。彩超与 X 线顺行静脉造影对穿静脉瓣膜功能不全下肢检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.800，P=0.371），见表 2。
图1
超声灰阶成像
右小腿中段内侧穿静脉扩张
图2
彩色多普勒血流成像
a. 穿静脉反向血流；b. 穿静脉正向血流
图3
频谱多普勒血流成像
测量穿静脉反流时间（0.4 s）
图4
X 线顺行静脉造影成像
扩张穿静脉（白箭）
表1
彩超检出穿静脉内径和位置分布情况（n=78）
表2
两种方法诊断穿静脉瓣膜功能不全下肢的结果比较（条）
2.3 彩超与手术结果比较
60 条大隐静脉曲张下肢，除 8 条经 X 线诊断严重深静脉瓣膜功能不全的下肢采取其他治疗方式外，共有 52 条下肢进行了大隐静脉高位结扎激光消融术或+穿静脉离断术。与手术结果比较，彩超诊断穿静脉瓣膜功能不全下肢真阳性 37 条，假阳性 2 条，真阴性 10 条，假阴性 3 条，彩超诊断灵敏度为 92.5%（37/40），特异度为 83.3%（10/12），准确率为 90.4%（47/52）。
3 讨论
下肢浅静脉系统由大隐静脉、小隐静脉、穿静脉 3 个系统组成[4]。穿静脉连接于浅静脉和深静脉之间，具有单向瓣膜，正常情况下只允许浅静脉的血液流向深静脉。在大腿内侧有 Hunter 穿静脉和 Dodd 穿静脉，连接于大隐静脉与股浅静脉、腘静脉之间。在小腿内侧有数组穿静脉，解剖位置较为固定，CockeettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿静脉分别位于内踝后方、内踝上方 7～9 cm、内踝上方 10～12 cm 处，连接于大隐静脉的属支后侧弓静脉和胫后静脉之间。小腿近心段有数条穿静脉连于大隐静脉和腘静脉之间，最高一支位于膝关节下方，称 Boyd 穿静脉。此外，在小腿前外侧有数条穿静脉连于大、小隐静脉属支与胫前、腓静脉之间，但解剖位置不恒定。
静脉瓣膜结构发育不良、下肢静脉高压是引起穿静脉瓣膜关闭不全的主要原因[5]。研究表明，通过彩超发现深静脉血栓形成对穿静脉的影响早且程度重，二者关系密切[6]。一般来讲，近心端静脉管径较粗，管壁较厚，而越向小腿远侧浅、深静脉管径越细，管壁比近侧薄，又因远侧静脉压力高于近侧，所以小腿中远段容易发生浅静脉曲张及穿静脉瓣膜功能不全。绝大多数穿静脉瓣膜功能不全同时伴有下肢深、浅静脉瓣膜功能不全，可出现下肢皮肤营养性改变，如皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤皮下硬结、湿疹和难愈性溃疡等严重并发症。穿静脉瓣膜功能不全与小腿溃疡发生关系密切，研究资料表明，单纯浅静脉曲张时小腿溃疡发生率为 6%，合并穿静脉瓣膜功能不全时可达 30%[2]，有研究提出约 2/3 的静脉性小腿溃疡患者存在穿静脉瓣膜功能不全[5]，Neglen 等[7]报道一组下肢静脉性溃疡病例中，100% 存在穿静脉瓣膜功能不全。
目前学术界对超声诊断穿静脉瓣膜功能不全仍无公认统一的标准。穿静脉功能不全时内径比正常穿静脉明显增宽，易于识别，有研究报道穿静脉内径>4 mm 时均有瓣膜关闭不全，内径<3 mm 时则瓣膜功能正常[8]。多数研究者认为，直径<2 mm 的穿静脉临床意义有限，直径在 2～4 mm 必须有准确的血液反流的证据才被认为瓣膜功能不全，大多数实验室以反流时间>0.35 s 诊断穿静脉功能不全[9-10]。部分学者认为，由于正常穿静脉超声不易显示、穿静脉较短且呈垂直走行而导致常规检查方法不能较好地诱发反流频谱出现，《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》指出，在超声检查发现内径扩张的穿静脉后，挤压探头远心端肢体，应用彩色多普勒观察到朝向探头的反向血流，可诊断穿静脉瓣膜功能不全[11]。也有研究表明，临床症状与穿静脉内径无明显相关性[12]。此外，有学者指出，反流时间的测定能够明确有无反流，但其与反流量之间相关性并不好，不能准确评价静脉反流程度[4]。研究提出静脉瓣膜功能评价应该分为多种模式进行综合评价[13]。本研究超声检出穿静脉 78 条，内径<2 mm 者仅有 5 条，占 6.4%，除 2 条<2 mm 的穿静脉未探及反流，余均探及反流，说明瓣膜功能不全的穿静脉内径多>2 mm，且基本均可探及反流，故本研究将穿静脉内径>2 mm 和穿静脉探及反流均纳入穿静脉瓣膜功能不全。本研究彩超检出穿静脉瓣膜功能不全占 78.3%（47/60）。有研究报道彩超检出穿静脉瓣膜功能不全仅占大隐静脉曲张患者的28%，X 线顺行静脉造影检出穿静脉瓣膜功能不全占 83.3%（50/60）；也有研究报道 X 线顺行静脉造影检出穿静脉瓣膜功能不全占 67%，而对 853 例下肢静脉 X 线造影发现，穿静脉瓣膜功能不全占 87.3%[14]。 X 线顺行静脉造影与彩超诊断穿静脉瓣膜功能不全检出率，两种检查方法比较差异无统计学意义（χ2=0.800，P=0.371），与 X 线检查相比，彩超诊断穿静脉瓣膜功能不全无明显差异, 有较高的诊断价值。4 条彩超未检出的穿静脉，2 条位于小腿外后方，受体位及检查时间限制，彩超可能漏诊，2 条内径较细走行纡曲而漏诊。本研究彩超显示超过 90% 的穿静脉瓣膜功能不全发生在小腿中下段，即足靴区 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿静脉，与穿静脉解剖学特点及穿静脉功能不全发生机制及病理生理相符合。6.6% 的穿静脉瓣膜功能不全位于内踝下方及小腿上段内侧，未检出大腿下段穿静脉瓣膜关闭不全，这些部位的穿静脉彩超检出率低，因其解剖特点所承受静脉压力较小，瓣膜功能不全发生率低，很少造成皮肤营养不良甚至溃疡等严重后果。
静脉造影作为下肢静脉疾病的传统诊断方法和“金标准”，不能显示浅筋膜，难于区分不同位置的静脉及其与周围组织结构的具体关系，超声成像能够准确识别浅静脉系统主干及其皮下属支，这是全面客观认识浅静脉解剖的最重要进展[15]。X 线发现穿静脉瓣膜功能不全的敏感性及准确性虽高，但因深、浅静脉显影重合，易将纡曲重叠的浅静脉误认为穿静脉，假阳性增高，并且无法进行更精确的内径测量、反流程度测定以及术前定位。彩超检查穿静脉具有独特的优势，因穿静脉较短，多垂直或斜行由浅至深走行，彩超探头声束方向与穿静脉长轴接近平行，且穿静脉较表浅，自疏松的皮下组织穿过深筋膜垂直进入深面，在声像图上深筋膜是一个很明显的解剖分界，只要对检查区域扫查完全，可清晰显示并逐支检出穿静脉，准确测量穿静脉内径及观察反流情况，并通过体表标记的方式进行精确定位。彩超检查穿静脉也有一定局限性，如穿静脉位置、数目变异，穿静脉短且血流速度慢，会给实际操作增加难度，耗时较长[16-17]，彩超检查需注意纡曲浅静脉与穿静脉重叠易导致定位错误。彩超漏检穿静脉的原因主要有[18]：检查者经验不足、患肢水肿明显或曲张静脉成团因素、穿静脉走行纡曲、位置变异等。 目前，超声医生对穿静脉尚未引起广泛重视，检查技术参差不齐，穿静脉反流检查系我国超声医师弱项，有待进一步加强推广[19]。
彩超对诊断下肢深静脉血栓形成及判断深静脉反流程度准确性高，是临床首选影像诊断方法。但彩超对进一步明确深静脉系统病变如瓣膜发育异常、髂总静脉受压、先天血管畸形等仍较困难，不能清晰显示小腿深静脉瓣膜，过度肥胖者整个下肢深静脉显示均不佳，另外彩超检查结果的准确性与检查者水平也有直接关系。X 线顺行静脉造影对进一步明确下肢深静脉病变具有重要意义，包括深静脉主干通畅情况、有无畸形、狭窄闭塞、瓣膜分布和形态、侧支形成等。其不足之处在于不能直接观察反流情况，对深静脉反流程度无法进行定量分析。
本研究显示经彩超诊断并定位的 39 条穿静脉功能不全下肢中，37 条下肢术中按照彩超定位找到反流穿静脉，与手术结果比较，彩超诊断穿静脉功能不全灵敏度为 92.5%（37/40），特异度为 83.3%（10/12），准确率为 90.4%（47/52）。周晗等[20]报道，与手术结果相比，彩超诊断并定位功能不全的穿静脉，准确率为 95.8%，灵敏度为 96.5%，特异度为 88.2%。下肢静脉曲张患者术中对穿静脉的结扎离断处理十分必要，术中未对瓣膜功能不全的穿静脉进行处理，术后复发率可高达 51.2%[21]。这是因为小腿中下段穿静脉并不与大隐静脉主干直接交通，而是与大隐静脉属支交通，如该部位穿静脉及大隐静脉属支发生曲张，而仅仅抽剥大隐静脉主干，曲张静脉并未得到阻断。手术采取小切口于深筋膜上或深筋膜下行穿静脉结扎离断，2 条下肢术中未找到明显穿静脉反流部位，可能为穿静脉较纤细或彩超将斜行的皮下浅静脉误认为穿静脉所致。
综上，彩超在许多方面明显优于 X 线静脉造影术，且安全无创、简便经济、可重复使用 ，能同时显示穿静脉断面解剖结构及血流动力学状态，并对穿静脉瓣膜功能不全反流程度进行评价，而造影检查可能损伤血管、引发过敏反应、有放射性、操作较复杂、费用较高、不宜重复检查，彩超检查穿静脉敏感性及准确性高，适用于术前术中诊断、定位。
与其他部位穿静脉相比，小腿中下段内侧的 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿静脉极为重要，与下肢静脉溃疡形成密切相关，结扎切断穿静脉是外科手术必须处理的重要环节。检查下肢静脉系统既往以 X 线顺行静脉造影为“金标准”，能够提供患肢静脉系统整体图像，尤其对于深静脉病变检查很重要，但 X 线静脉造影不能进行穿静脉定位，且存在有创、放射性、操作较复杂、费用较高等明显缺点，而彩色多普勒超声（彩超）方便、经济、无创，成为诊断下肢静脉病变常用的检查手段。本研究以 X 线顺行静脉造影为参照，研究彩超诊断下肢穿静脉瓣膜功能不全的敏感性及准确性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院 2014 年 1 月—2016 年 3 月临床诊断为大隐静脉曲张的 53 例患者（60 条下肢）的临床资料，其中男 35 例，女 18 例；年龄 30～79 岁，平均（59.5±6.4）岁；左侧下肢 32 条，右侧下肢 28 条。纳入标准：符合大隐静脉曲张临床表现且原发于下肢静脉系统的疾病（包括下肢静脉倒流性疾病、下肢静脉回流障碍性疾病）[1]。排除标准：其他部位、系统疾病引起的继发下肢大隐静脉曲张（如布-加综合征、下腔静脉综合征等）；有严重全身疾病患者；彩超和 X 线顺行静脉造影检查资料不齐全者。
1.2 仪器与方法
1.2.1 彩超检查方法
采用 ALOKAα-10、LOGIQE9 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率 3～9 MHz，患者头高足低仰卧位，从患肢大腿根部偏内侧开始，自上而下检查下肢深静脉及浅静脉，测量内径及反流时间；灰阶超声自上而下重点逐段扫查检出穿静脉，于其穿深筋膜处测量内径，彩色多普勒降低量程，增加彩色增益，挤压远端肢体法[2]观察穿静脉有无反流，记录反流频谱持续时间，于体表标记定位并标明距足底距离。
1.2.2 X 线顺行静脉造影
于踝部上方扎止血带，穿刺足背浅静脉朝近侧注入造影剂，观察下肢静脉系统显影情况。患肢浅静脉被阻断，造影剂进入小腿深静脉显影，如小腿穿静脉瓣膜功能不全，则小腿段大隐静脉及皮下曲张浅静脉同时显影；深静脉中造影剂上行入股总静脉，通过关闭不全的隐股静脉瓣，倒流入大隐静脉使其全程显影。
1.2.3 手术方式
符合手术指征患者行大隐静脉高位结扎激光消融+穿静脉离断术[3]。
1.3 观察指标
彩超观察 60 条大隐静脉曲张下肢穿静脉检出情况及穿静脉部位、数目、内径、有无反流、反流持续时间等指标；X 线以阻断小腿浅静脉后，大隐静脉及属支显影与否判断小腿有无穿静脉功能不全；手术观察超声定位穿静脉部位及数目与术中吻合情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分比表示，比较彩超及 X 线顺行静脉造影两种检查方法诊断下肢穿静脉瓣膜功能不全的检出率，采用配对设计样本率比较的 χ2 检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 浅静脉曲张及深静脉病变
60 条临床诊断为大隐静脉曲张的下肢，经彩超检查及 X 线顺行静脉造影检查与临床诊断均符合，彩超显示大隐静脉全程或节段性曲张，隐股交界处瓣膜反流（反流持续时间 1.0～12.1 s），X 线顺行静脉造影显示大隐静脉全段或部分节段及属支曲张。60 条下肢中，彩超诊断股浅静脉反流 8 条（反流持续时间 1.0～3.7 s），占 13.3%（8/60），8 条均伴有穿静脉瓣膜功能不全，8 条中 2 条经彩超及 X 线顺行静脉造影均诊断为深静脉血栓形成后综合征，另外 6 条经 X 线诊断为深静脉瓣膜缺如 3 条，诊断左髂总静脉压迫综合征伴血管发育异常 2 条，诊断深静脉狭窄 1 条。
2.2 穿静脉病变
彩超诊断 60 条下肢中伴小腿穿静脉瓣膜功能不全下肢 47 条，占 78.3%；共检出穿静脉 78 条，穿静脉内径范围为 1.3～7.1 mm，其内径分布情况见表 1，其中在 2～5 mm 范围内者共 66 条，占 84.6%（图 1），除 2 条<2 mm 的穿静脉未探及反流外，其余穿静脉均探及反流（图 2、3）；每条下肢检出 1～4 条穿静脉，均位于小腿段内侧缘，距足底 6～41 cm，60 条下肢大腿段未检出穿静脉，78 条穿静脉位置分布情况见表 1，其中距足底 10～32 mm 范围者（即足靴区）共 73 条，占 93.6%。X 线顺行静脉造影诊断 60 条下肢中伴穿静脉瓣膜功能不全下肢 50 条，占 83.3%（图 4）。彩超与 X 线顺行静脉造影对穿静脉瓣膜功能不全下肢检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.800，P=0.371），见表 2。
图1
超声灰阶成像
右小腿中段内侧穿静脉扩张
图2
彩色多普勒血流成像
a. 穿静脉反向血流；b. 穿静脉正向血流
图3
频谱多普勒血流成像
测量穿静脉反流时间（0.4 s）
图4
X 线顺行静脉造影成像
扩张穿静脉（白箭）
表1
彩超检出穿静脉内径和位置分布情况（n=78）
表2
两种方法诊断穿静脉瓣膜功能不全下肢的结果比较（条）
2.3 彩超与手术结果比较
60 条大隐静脉曲张下肢，除 8 条经 X 线诊断严重深静脉瓣膜功能不全的下肢采取其他治疗方式外，共有 52 条下肢进行了大隐静脉高位结扎激光消融术或+穿静脉离断术。与手术结果比较，彩超诊断穿静脉瓣膜功能不全下肢真阳性 37 条，假阳性 2 条，真阴性 10 条，假阴性 3 条，彩超诊断灵敏度为 92.5%（37/40），特异度为 83.3%（10/12），准确率为 90.4%（47/52）。
3 讨论
下肢浅静脉系统由大隐静脉、小隐静脉、穿静脉 3 个系统组成[4]。穿静脉连接于浅静脉和深静脉之间，具有单向瓣膜，正常情况下只允许浅静脉的血液流向深静脉。在大腿内侧有 Hunter 穿静脉和 Dodd 穿静脉，连接于大隐静脉与股浅静脉、腘静脉之间。在小腿内侧有数组穿静脉，解剖位置较为固定，CockeettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿静脉分别位于内踝后方、内踝上方 7～9 cm、内踝上方 10～12 cm 处，连接于大隐静脉的属支后侧弓静脉和胫后静脉之间。小腿近心段有数条穿静脉连于大隐静脉和腘静脉之间，最高一支位于膝关节下方，称 Boyd 穿静脉。此外，在小腿前外侧有数条穿静脉连于大、小隐静脉属支与胫前、腓静脉之间，但解剖位置不恒定。
静脉瓣膜结构发育不良、下肢静脉高压是引起穿静脉瓣膜关闭不全的主要原因[5]。研究表明，通过彩超发现深静脉血栓形成对穿静脉的影响早且程度重，二者关系密切[6]。一般来讲，近心端静脉管径较粗，管壁较厚，而越向小腿远侧浅、深静脉管径越细，管壁比近侧薄，又因远侧静脉压力高于近侧，所以小腿中远段容易发生浅静脉曲张及穿静脉瓣膜功能不全。绝大多数穿静脉瓣膜功能不全同时伴有下肢深、浅静脉瓣膜功能不全，可出现下肢皮肤营养性改变，如皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤皮下硬结、湿疹和难愈性溃疡等严重并发症。穿静脉瓣膜功能不全与小腿溃疡发生关系密切，研究资料表明，单纯浅静脉曲张时小腿溃疡发生率为 6%，合并穿静脉瓣膜功能不全时可达 30%[2]，有研究提出约 2/3 的静脉性小腿溃疡患者存在穿静脉瓣膜功能不全[5]，Neglen 等[7]报道一组下肢静脉性溃疡病例中，100% 存在穿静脉瓣膜功能不全。
目前学术界对超声诊断穿静脉瓣膜功能不全仍无公认统一的标准。穿静脉功能不全时内径比正常穿静脉明显增宽，易于识别，有研究报道穿静脉内径>4 mm 时均有瓣膜关闭不全，内径<3 mm 时则瓣膜功能正常[8]。多数研究者认为，直径<2 mm 的穿静脉临床意义有限，直径在 2～4 mm 必须有准确的血液反流的证据才被认为瓣膜功能不全，大多数实验室以反流时间>0.35 s 诊断穿静脉功能不全[9-10]。部分学者认为，由于正常穿静脉超声不易显示、穿静脉较短且呈垂直走行而导致常规检查方法不能较好地诱发反流频谱出现，《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》指出，在超声检查发现内径扩张的穿静脉后，挤压探头远心端肢体，应用彩色多普勒观察到朝向探头的反向血流，可诊断穿静脉瓣膜功能不全[11]。也有研究表明，临床症状与穿静脉内径无明显相关性[12]。此外，有学者指出，反流时间的测定能够明确有无反流，但其与反流量之间相关性并不好，不能准确评价静脉反流程度[4]。研究提出静脉瓣膜功能评价应该分为多种模式进行综合评价[13]。本研究超声检出穿静脉 78 条，内径<2 mm 者仅有 5 条，占 6.4%，除 2 条<2 mm 的穿静脉未探及反流，余均探及反流，说明瓣膜功能不全的穿静脉内径多>2 mm，且基本均可探及反流，故本研究将穿静脉内径>2 mm 和穿静脉探及反流均纳入穿静脉瓣膜功能不全。本研究彩超检出穿静脉瓣膜功能不全占 78.3%（47/60）。有研究报道彩超检出穿静脉瓣膜功能不全仅占大隐静脉曲张患者的28%，X 线顺行静脉造影检出穿静脉瓣膜功能不全占 83.3%（50/60）；也有研究报道 X 线顺行静脉造影检出穿静脉瓣膜功能不全占 67%，而对 853 例下肢静脉 X 线造影发现，穿静脉瓣膜功能不全占 87.3%[14]。 X 线顺行静脉造影与彩超诊断穿静脉瓣膜功能不全检出率，两种检查方法比较差异无统计学意义（χ2=0.800，P=0.371），与 X 线检查相比，彩超诊断穿静脉瓣膜功能不全无明显差异, 有较高的诊断价值。4 条彩超未检出的穿静脉，2 条位于小腿外后方，受体位及检查时间限制，彩超可能漏诊，2 条内径较细走行纡曲而漏诊。本研究彩超显示超过 90% 的穿静脉瓣膜功能不全发生在小腿中下段，即足靴区 CockeetⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿静脉，与穿静脉解剖学特点及穿静脉功能不全发生机制及病理生理相符合。6.6% 的穿静脉瓣膜功能不全位于内踝下方及小腿上段内侧，未检出大腿下段穿静脉瓣膜关闭不全，这些部位的穿静脉彩超检出率低，因其解剖特点所承受静脉压力较小，瓣膜功能不全发生率低，很少造成皮肤营养不良甚至溃疡等严重后果。
静脉造影作为下肢静脉疾病的传统诊断方法和“金标准”，不能显示浅筋膜，难于区分不同位置的静脉及其与周围组织结构的具体关系，超声成像能够准确识别浅静脉系统主干及其皮下属支，这是全面客观认识浅静脉解剖的最重要进展[15]。X 线发现穿静脉瓣膜功能不全的敏感性及准确性虽高，但因深、浅静脉显影重合，易将纡曲重叠的浅静脉误认为穿静脉，假阳性增高，并且无法进行更精确的内径测量、反流程度测定以及术前定位。彩超检查穿静脉具有独特的优势，因穿静脉较短，多垂直或斜行由浅至深走行，彩超探头声束方向与穿静脉长轴接近平行，且穿静脉较表浅，自疏松的皮下组织穿过深筋膜垂直进入深面，在声像图上深筋膜是一个很明显的解剖分界，只要对检查区域扫查完全，可清晰显示并逐支检出穿静脉，准确测量穿静脉内径及观察反流情况，并通过体表标记的方式进行精确定位。彩超检查穿静脉也有一定局限性，如穿静脉位置、数目变异，穿静脉短且血流速度慢，会给实际操作增加难度，耗时较长[16-17]，彩超检查需注意纡曲浅静脉与穿静脉重叠易导致定位错误。彩超漏检穿静脉的原因主要有[18]：检查者经验不足、患肢水肿明显或曲张静脉成团因素、穿静脉走行纡曲、位置变异等。 目前，超声医生对穿静脉尚未引起广泛重视，检查技术参差不齐，穿静脉反流检查系我国超声医师弱项，有待进一步加强推广[19]。
彩超对诊断下肢深静脉血栓形成及判断深静脉反流程度准确性高，是临床首选影像诊断方法。但彩超对进一步明确深静脉系统病变如瓣膜发育异常、髂总静脉受压、先天血管畸形等仍较困难，不能清晰显示小腿深静脉瓣膜，过度肥胖者整个下肢深静脉显示均不佳，另外彩超检查结果的准确性与检查者水平也有直接关系。X 线顺行静脉造影对进一步明确下肢深静脉病变具有重要意义，包括深静脉主干通畅情况、有无畸形、狭窄闭塞、瓣膜分布和形态、侧支形成等。其不足之处在于不能直接观察反流情况，对深静脉反流程度无法进行定量分析。
本研究显示经彩超诊断并定位的 39 条穿静脉功能不全下肢中，37 条下肢术中按照彩超定位找到反流穿静脉，与手术结果比较，彩超诊断穿静脉功能不全灵敏度为 92.5%（37/40），特异度为 83.3%（10/12），准确率为 90.4%（47/52）。周晗等[20]报道，与手术结果相比，彩超诊断并定位功能不全的穿静脉，准确率为 95.8%，灵敏度为 96.5%，特异度为 88.2%。下肢静脉曲张患者术中对穿静脉的结扎离断处理十分必要，术中未对瓣膜功能不全的穿静脉进行处理，术后复发率可高达 51.2%[21]。这是因为小腿中下段穿静脉并不与大隐静脉主干直接交通，而是与大隐静脉属支交通，如该部位穿静脉及大隐静脉属支发生曲张，而仅仅抽剥大隐静脉主干，曲张静脉并未得到阻断。手术采取小切口于深筋膜上或深筋膜下行穿静脉结扎离断，2 条下肢术中未找到明显穿静脉反流部位，可能为穿静脉较纤细或彩超将斜行的皮下浅静脉误认为穿静脉所致。
综上，彩超在许多方面明显优于 X 线静脉造影术，且安全无创、简便经济、可重复使用 ，能同时显示穿静脉断面解剖结构及血流动力学状态，并对穿静脉瓣膜功能不全反流程度进行评价，而造影检查可能损伤血管、引发过敏反应、有放射性、操作较复杂、费用较高、不宜重复检查，彩超检查穿静脉敏感性及准确性高，适用于术前术中诊断、定位。
