病例介绍　患者，女，24 岁。半年前患者出现间歇性肢体抽搐伴双眼凝视症状，无大小便失禁，无肢体麻木，乏力等不适，2 个月前再次出现上述症状后前往我院，门诊以“癫痫，左额顶叶占位”于 2015 年 5 月 8 日收入我院神经外科。头颅增强 MRI 提示：左额顶交界部占位，血管畸形？平素体质良好，无手术史、过敏史、输血史，无传染病。拟于 2015 年 5 月 11 日在全身麻醉（全麻）下行“额、颞、顶枕叶占位病变切除”积极完善术前相关检查和准备。

手术当天麻醉医生、外科医生和巡回护士认真核对患者后，建立静脉通道与术野同侧肢体，安置心电监护，经鼻导管吸氧 3 L/min。麻醉诱导用药：咪达唑仑 2 mg，丙泊酚 50 mg，舒芬太尼 5 μg，依次静脉推注。麻醉术中维持用药：静脉泵注丙泊酚 30 μg/（kg·min），右美托咪定1 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）。协助摆放体位并加盖保温毯，调整手术间温度 22～24℃，湿度 55%～65%。利用手术台支架将患者头部的铺巾撑开，预留空间以便观察和交流。再次确认抢救仪器和物资完好备用。麻醉医师以 0.2% 罗哌卡因行头皮局部浸润麻醉和神经阻滞。外科医生切开颅骨，暴露手术区域硬脑膜后，用台上备好的 0.75% 利多卡因棉片作硬脑膜浸润麻醉，打开硬脑膜，暴露脑部功能区。从硬脑膜浸润麻醉开始到脑部功能区暴露需时约 15～20 min，麻醉医生在硬脑膜浸润麻醉结束 5 min 后停止全部麻醉维持药物直到患者完成测试、外科医生切除病灶后继续恢复用药直到手术结束。术中，在患者清醒阶段主动询问其需求，为患者提供一个舒适安全的环境，指导患者完成相应的测试。患者全程经鼻导管吸氧，手术过程顺利。术后，患者安全返回病房，常规补液 1 500～2 000 mL/d 并给予甘露醇 250 mL、每 8 小时 1 次，甲泼尼龙 40 mg、2 次/d静脉滴注，密切观察患者意识情况和生命体征，出院前复查 CT。术后 24 h 随访患者无不良手术记忆，满意度良好。于 2015 年 5 月 15 日顺利出院。

护理　① 术前护理。A. 患者：为保证我院首例清醒开颅术顺利有效进行，我科优先选择了年龄适中，心肺功能良好，心理承受能力较强且配合良好的患者。患者为在校学生，自主学习能力较强，在术前对此类手术已有初步了解，在术前访视时除常规交代，特别要针对患者疑问做耐心讲解，必要时补充相关知识，消除患者顾虑和担心，建立良好的护患关系，增强信任感，调动患者主动参与手术的积极性。

B. 医务人员：参与科室术前讨论，了解患者病情，手术方式和唤醒麻醉的相关知识以及术中出现意外情况的应急处理。护士要以患者为中心，借鉴国外成功案例的经验并结合患者特点制定出个体化护理方案。

② 术中护理。A. 舒适护理：术中体位的摆放要遵循安全、舒适、稳妥、充分暴露手术野的原则^[1]。本个案根据患者病灶位置采取右侧卧位，使头略高于心脏水平，以降低颅内压。右面部下垫一软枕使下颌抬高，有利于保持气道通畅。由于全程经鼻导管吸氧，要注意吸氧的有效性和安全性，调整好鼻导管松紧度，及时添加湿化瓶中的蒸馏水，必要时医用润滑油涂擦鼻腔，避免术后造成患者鼻腔黏膜干燥等不适。铺无菌单时，在严格遵守无菌原则和不影响术者操作的前提下适度增加患者面部区域的空间，方便麻醉医生观察患者和护士在唤醒期与患者的沟通。让患者配合做检测时，笔记本电脑上的内容字体清晰，大小合适，屏幕亮度也要适度调低，以免刺激患者眼睛致使识别能力下降，造成监测结果的不准确。陌生的手术室环境，会使患者紧张焦虑，护士要一直陪伴在身边，给予心理护理。调节好室温，使用充气保温毯，减少术中体热丢失，必要时做体温监测，防止寒颤发生影响监测效果。

B. 术中监测和应急准备：唤醒麻醉需要平稳的麻醉过程，麻醉期间最容易发生急性上呼吸道阻塞，出现喘鸣甚至三凹征，若长时间不解除终可导致呼吸衰竭。在对患者进行气道评估的基础上，准备了与患者型号匹配的鼻咽通气道和喉罩，备好吸痰物品，做好随时行紧急人工气道置入的准备，保障安全。据报道，术中电刺激有诱发癫痫的风险，发生率为 5%～20%^[2]，为预防术中癫痫发作，手术台上准备冰盐水，如遇有癫痫发生，立即用冰盐水冲洗脑组织。术中护士严密观察患者各项生命体征的变化，准确识别危险因素，并有效协助麻醉医生给予相应处理。本例患者在完成测试阶段生命体征平稳，交流顺利，未发生呼吸抑制和癫痫。

C. 术中知晓的防范：神经外科麻醉中唤醒作为一种特殊的心理和躯体体验，可能因术中知晓出现或诱发心理障碍^[3]。承认和了解这种潜在事件的发生，可以减少人为因素对患者的影响。术前充分告知患者术中有记忆和知晓的可能性，做好术前访视和健康教育，解除患者焦虑的心理。此外，医务人员手术期间减少不必要的谈话，特别在术中避免谈论与患者相关的话题。加强术后随访，必要时采取心理干预。通过术前访视，术中预防减少术中不良记忆对患者心理造成的不良影响。本案例患者在术后访视中了解到仅对唤醒期测试过程有记忆。

D. 局部麻醉（局麻）药中毒的观察和抢救：开颅手术患者的痛觉反应主要源于头皮和硬脑膜的感觉神经，脑部本身无疼痛神经，这为局部浸润麻醉下清醒开颅提供了理论基础^[2]。局部麻醉可起到一定程度术后镇痛的作用，对全身影响较小且并发症少。但当局麻药使用剂量过大或浓度过高时，易引起局麻药中毒^[4]。所以要严密观察并警惕毒性反应的先兆症状，如患者突然从安静转为躁动，四肢抽搐，肌肉抽动甚至谵妄惊厥时要高度警惕。同时要准备好抢救用品包括简易呼吸球囊、面罩、吸引器、通气道、气管导管、喉镜和抢救药品。麻醉医生必须严格掌握用药剂量，熟悉操作技术，对可能存在的风险能提早作出判断和果断处理，以保证术中患者安全，在降低局麻药中毒风险的同时保证充分良好的镇痛、镇静，提高患者舒适度。

③ 复苏期的观察和护理。A. 一般护理：严密观察患者的意识，瞳孔和生命体征的变化。清醒后抬高床头 30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。妥善固定相关管道，保证有效引流。患者完全清醒后，主动告知手术情况和进展，肯定患者的努力配合，做好心理护理。B. 语言和肢体活动的观察：本案例手术区域接近功能区，术后脑水肿、小面积梗死、辅助运动区综合征等并发症都可以引起肢体运动障碍和语言障碍^[5]。因此，在护理工作中要随时观察患者有无肢体活动受限。待患者清醒后，嘱患者活动肢体并对肌力做出准确判断。主动与患者交流，及时发现患者有无语无伦次、语量减少、发音音调改变等语言障碍。本案中患者主诉右上肢有麻木感，但活动不受限，经查看后，判定是术中长时间右侧卧位导致右上肢神经受压造成，协助活动肢体后，麻木感消失。通过观察交谈，患者语言和肢体活动均达到术前正常水平。C. 健康指导：讲解麻醉后相关的注意事项，无恶心呕吐，可以缩短饮水和进食时间。教会患者术后语言运动功能的自我监测和识别，建立健康的生活方式，积极配合治疗并做好门诊复查。

讨论　在术中唤醒状态下配合神经电刺激对脑功能区实时监测已是当前尽可能切除脑功能区病灶同时保护脑功能的有效方法^[6]。因此清醒开颅术的概念逐渐被认同。这种手术方式要求在给予全身麻醉、建立人工气道的条件下进行开、关颅，然后在病灶定位和切除的中间过程维持患者清醒状态以配合神经功能测试，因此唤醒麻醉下患者要经历 2 次建立和取消人工气道的置入过程，侵入操作会对患者造成躯体和心理巨大应激，气管插管或喉罩的置入也会大大降低咽喉部的舒适度而导致唤醒状态下护患交流欠佳而影响配合，降低预期效果。因此在传统技术上作出改进和突破，整个手术过程仅鼻导管供氧，人工气道置入仅在患者出现通气不畅的紧急情况下备用。在麻醉科、手术室和神经外科多科合作下顺利完成手术，效果显著，患者满意度高。

由此可见，通过术前对患者的筛选和评估、唤醒期和患者的配合、术中医务人员密切合作以及对可能出现的突发状况做好充分应对是本案例成功的关键。与此同时，做好人文主义的关怀，掌握人际沟通的技巧，建立合作性的护患关系，取得患者信任，有助于帮助患者顺利渡过围手术期。因此，随着新技术的发展应用，对手术期的护理也提出了新的要求，护理人员需在拥有丰富的临床经验和技能基础上不断学习新技术、新知识，突破传统手术服务理念，与时俱进。而将护理服务如何更好地应用在整个围术期范畴，值得进一步思考和借鉴。

病例介绍　患者，女，24 岁。半年前患者出现间歇性肢体抽搐伴双眼凝视症状，无大小便失禁，无肢体麻木，乏力等不适，2 个月前再次出现上述症状后前往我院，门诊以“癫痫，左额顶叶占位”于 2015 年 5 月 8 日收入我院神经外科。头颅增强 MRI 提示：左额顶交界部占位，血管畸形？平素体质良好，无手术史、过敏史、输血史，无传染病。拟于 2015 年 5 月 11 日在全身麻醉（全麻）下行“额、颞、顶枕叶占位病变切除”积极完善术前相关检查和准备。

手术当天麻醉医生、外科医生和巡回护士认真核对患者后，建立静脉通道与术野同侧肢体，安置心电监护，经鼻导管吸氧 3 L/min。麻醉诱导用药：咪达唑仑 2 mg，丙泊酚 50 mg，舒芬太尼 5 μg，依次静脉推注。麻醉术中维持用药：静脉泵注丙泊酚 30 μg/（kg·min），右美托咪定1 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）。协助摆放体位并加盖保温毯，调整手术间温度 22～24℃，湿度 55%～65%。利用手术台支架将患者头部的铺巾撑开，预留空间以便观察和交流。再次确认抢救仪器和物资完好备用。麻醉医师以 0.2% 罗哌卡因行头皮局部浸润麻醉和神经阻滞。外科医生切开颅骨，暴露手术区域硬脑膜后，用台上备好的 0.75% 利多卡因棉片作硬脑膜浸润麻醉，打开硬脑膜，暴露脑部功能区。从硬脑膜浸润麻醉开始到脑部功能区暴露需时约 15～20 min，麻醉医生在硬脑膜浸润麻醉结束 5 min 后停止全部麻醉维持药物直到患者完成测试、外科医生切除病灶后继续恢复用药直到手术结束。术中，在患者清醒阶段主动询问其需求，为患者提供一个舒适安全的环境，指导患者完成相应的测试。患者全程经鼻导管吸氧，手术过程顺利。术后，患者安全返回病房，常规补液 1 500～2 000 mL/d 并给予甘露醇 250 mL、每 8 小时 1 次，甲泼尼龙 40 mg、2 次/d静脉滴注，密切观察患者意识情况和生命体征，出院前复查 CT。术后 24 h 随访患者无不良手术记忆，满意度良好。于 2015 年 5 月 15 日顺利出院。

护理　① 术前护理。A. 患者：为保证我院首例清醒开颅术顺利有效进行，我科优先选择了年龄适中，心肺功能良好，心理承受能力较强且配合良好的患者。患者为在校学生，自主学习能力较强，在术前对此类手术已有初步了解，在术前访视时除常规交代，特别要针对患者疑问做耐心讲解，必要时补充相关知识，消除患者顾虑和担心，建立良好的护患关系，增强信任感，调动患者主动参与手术的积极性。

B. 医务人员：参与科室术前讨论，了解患者病情，手术方式和唤醒麻醉的相关知识以及术中出现意外情况的应急处理。护士要以患者为中心，借鉴国外成功案例的经验并结合患者特点制定出个体化护理方案。

② 术中护理。A. 舒适护理：术中体位的摆放要遵循安全、舒适、稳妥、充分暴露手术野的原则^[1]。本个案根据患者病灶位置采取右侧卧位，使头略高于心脏水平，以降低颅内压。右面部下垫一软枕使下颌抬高，有利于保持气道通畅。由于全程经鼻导管吸氧，要注意吸氧的有效性和安全性，调整好鼻导管松紧度，及时添加湿化瓶中的蒸馏水，必要时医用润滑油涂擦鼻腔，避免术后造成患者鼻腔黏膜干燥等不适。铺无菌单时，在严格遵守无菌原则和不影响术者操作的前提下适度增加患者面部区域的空间，方便麻醉医生观察患者和护士在唤醒期与患者的沟通。让患者配合做检测时，笔记本电脑上的内容字体清晰，大小合适，屏幕亮度也要适度调低，以免刺激患者眼睛致使识别能力下降，造成监测结果的不准确。陌生的手术室环境，会使患者紧张焦虑，护士要一直陪伴在身边，给予心理护理。调节好室温，使用充气保温毯，减少术中体热丢失，必要时做体温监测，防止寒颤发生影响监测效果。

B. 术中监测和应急准备：唤醒麻醉需要平稳的麻醉过程，麻醉期间最容易发生急性上呼吸道阻塞，出现喘鸣甚至三凹征，若长时间不解除终可导致呼吸衰竭。在对患者进行气道评估的基础上，准备了与患者型号匹配的鼻咽通气道和喉罩，备好吸痰物品，做好随时行紧急人工气道置入的准备，保障安全。据报道，术中电刺激有诱发癫痫的风险，发生率为 5%～20%^[2]，为预防术中癫痫发作，手术台上准备冰盐水，如遇有癫痫发生，立即用冰盐水冲洗脑组织。术中护士严密观察患者各项生命体征的变化，准确识别危险因素，并有效协助麻醉医生给予相应处理。本例患者在完成测试阶段生命体征平稳，交流顺利，未发生呼吸抑制和癫痫。

C. 术中知晓的防范：神经外科麻醉中唤醒作为一种特殊的心理和躯体体验，可能因术中知晓出现或诱发心理障碍^[3]。承认和了解这种潜在事件的发生，可以减少人为因素对患者的影响。术前充分告知患者术中有记忆和知晓的可能性，做好术前访视和健康教育，解除患者焦虑的心理。此外，医务人员手术期间减少不必要的谈话，特别在术中避免谈论与患者相关的话题。加强术后随访，必要时采取心理干预。通过术前访视，术中预防减少术中不良记忆对患者心理造成的不良影响。本案例患者在术后访视中了解到仅对唤醒期测试过程有记忆。

D. 局部麻醉（局麻）药中毒的观察和抢救：开颅手术患者的痛觉反应主要源于头皮和硬脑膜的感觉神经，脑部本身无疼痛神经，这为局部浸润麻醉下清醒开颅提供了理论基础^[2]。局部麻醉可起到一定程度术后镇痛的作用，对全身影响较小且并发症少。但当局麻药使用剂量过大或浓度过高时，易引起局麻药中毒^[4]。所以要严密观察并警惕毒性反应的先兆症状，如患者突然从安静转为躁动，四肢抽搐，肌肉抽动甚至谵妄惊厥时要高度警惕。同时要准备好抢救用品包括简易呼吸球囊、面罩、吸引器、通气道、气管导管、喉镜和抢救药品。麻醉医生必须严格掌握用药剂量，熟悉操作技术，对可能存在的风险能提早作出判断和果断处理，以保证术中患者安全，在降低局麻药中毒风险的同时保证充分良好的镇痛、镇静，提高患者舒适度。

③ 复苏期的观察和护理。A. 一般护理：严密观察患者的意识，瞳孔和生命体征的变化。清醒后抬高床头 30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。妥善固定相关管道，保证有效引流。患者完全清醒后，主动告知手术情况和进展，肯定患者的努力配合，做好心理护理。B. 语言和肢体活动的观察：本案例手术区域接近功能区，术后脑水肿、小面积梗死、辅助运动区综合征等并发症都可以引起肢体运动障碍和语言障碍^[5]。因此，在护理工作中要随时观察患者有无肢体活动受限。待患者清醒后，嘱患者活动肢体并对肌力做出准确判断。主动与患者交流，及时发现患者有无语无伦次、语量减少、发音音调改变等语言障碍。本案中患者主诉右上肢有麻木感，但活动不受限，经查看后，判定是术中长时间右侧卧位导致右上肢神经受压造成，协助活动肢体后，麻木感消失。通过观察交谈，患者语言和肢体活动均达到术前正常水平。C. 健康指导：讲解麻醉后相关的注意事项，无恶心呕吐，可以缩短饮水和进食时间。教会患者术后语言运动功能的自我监测和识别，建立健康的生活方式，积极配合治疗并做好门诊复查。

讨论　在术中唤醒状态下配合神经电刺激对脑功能区实时监测已是当前尽可能切除脑功能区病灶同时保护脑功能的有效方法^[6]。因此清醒开颅术的概念逐渐被认同。这种手术方式要求在给予全身麻醉、建立人工气道的条件下进行开、关颅，然后在病灶定位和切除的中间过程维持患者清醒状态以配合神经功能测试，因此唤醒麻醉下患者要经历 2 次建立和取消人工气道的置入过程，侵入操作会对患者造成躯体和心理巨大应激，气管插管或喉罩的置入也会大大降低咽喉部的舒适度而导致唤醒状态下护患交流欠佳而影响配合，降低预期效果。因此在传统技术上作出改进和突破，整个手术过程仅鼻导管供氧，人工气道置入仅在患者出现通气不畅的紧急情况下备用。在麻醉科、手术室和神经外科多科合作下顺利完成手术，效果显著，患者满意度高。

由此可见，通过术前对患者的筛选和评估、唤醒期和患者的配合、术中医务人员密切合作以及对可能出现的突发状况做好充分应对是本案例成功的关键。与此同时，做好人文主义的关怀，掌握人际沟通的技巧，建立合作性的护患关系，取得患者信任，有助于帮助患者顺利渡过围手术期。因此，随着新技术的发展应用，对手术期的护理也提出了新的要求，护理人员需在拥有丰富的临床经验和技能基础上不断学习新技术、新知识，突破传统手术服务理念，与时俱进。而将护理服务如何更好地应用在整个围术期范畴，值得进一步思考和借鉴。