病例介绍　患者 1，女，46 岁。因“右侧臀部脂肪肉瘤切除术后 2⁺ 年，右侧臀部脂肪肉瘤术后复发 1⁺ 个月”于 2015 年 9 月 6 日入院。2013 年 3 月 18 日患者发现右臀部包块，大小约 6 cm×7 cm，行手术切除，术后病理结果示：右臀部黏液样脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma，MLS），部分区域为低级别肿瘤成分，灶性区域见高级别肿瘤成分（又称圆细胞脂肪肉瘤），免疫组织化学（免疫组化）结果示：肿瘤细胞呈 S-100 蛋白（+），周期蛋白依赖性激酶 4（+）、P16（+）、P63（–）、结蛋白（–）、上皮膜抗原（–）、平滑肌肌动蛋白（–）、Ki-67 阳性率为 5%。荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测结果：检出 DNA 损伤诱导转移因子（DNA damage-inducible transcript 3，DDIT3）基因易位；未检出鼠双微体 2（murine double minute 2，MDM2）基因扩增。2015 年 4 月 28 日，患者在右侧臀部手术切口处再次发现有一包块，行 CT 检查示（图 1a）：右侧臀大肌内见混杂密度影，其内见结节状稍高密度影，病变直径约 4.7 cm，推移临近组织。遂于全身麻醉下行右侧臀部脂肪肉瘤扩大切除+带蒂筋膜瓣切取移植术，术中肉眼可见：右侧臀部带脂肪的肌肉组织一块，大小约 8.5 cm×6.3 cm×3.5 cm，于肌肉组织内见灰白组织，其大小约 6 cm×4.5 cm×2.5 cm，术后病理检查结果示：右侧臀部 MLS（法国癌症中心联合会分级 3 级），主要成分为圆细胞脂肪肉瘤（即高级别肿瘤）成分。病理检查结果：MLS（图 1b）。术后患者于肿瘤科行术后放射治疗（放疗），MRI 检查示：术区未见确切肿块影，皮下脂肪层及臀大肌内见条片状压脂高信号影，明显强化（考虑为术后改变）。术后随访 5 个月，暂未见肿瘤复发。

图1 患者 1 术前 CT 像和术后病理切片图像

a. 术前 CT 像；b. 术后病理切片图像，典型的三叶核（HE ×400）

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患者 2，男，43 岁。因“左侧臀部脂肪肉瘤术后复发 5⁺ 个月，发现左侧臀部包块 1⁺ 个月”于 2015 年 12 月 9 日入院。患者于 2014 年 11 月 15 日在我院行“左臀部黏液样脂肪肉瘤扩大切除术+放射粒子植入术”，2015 年 6 月 26 日患者左侧臀部脂肪肉瘤术后复发，遂于我院再次行“体表软组织肿瘤切除+肌皮瓣转移+带蒂筋膜瓣切取移植术”，术后病理检查结果示（图 2a）：脂肪肉瘤，亚型考虑为 MLS，可行 FISH 检测 DDIT3 基因及 MDM2 基因进一步分析。2015 年 11 月 3 日患者发现左臀部包块，行 CT 检查示（图 2b）：左臀大肌内份区片团状稍低密度影，约 3.8 cm×3.0 cm，性质待定；左侧臀大肌散在点状高密度影，多系术后改变。患者于我院行左臀部恶性肿瘤扩大切除+带蒂筋膜瓣转移+带蒂肌瓣转移移植术，术中见：左臀部见 2 处陈旧手术瘢痕，左臀部上份近股沟处，可见轻微隆起，沿原手术切口依次切开皮肤及皮下组织，在臀大肌内可见一大小约 5 cm×6 cm 不规则包块，质韧，活动度较差，切除后包膜完整。患者于 2015 年 12 月 21 日出院，待伤口愈合后至肿瘤科行进一步辅助治疗。

图2 患者 2 既往病理切片图像和本次术前 CT 像

a. 既往病理切片图像，肿瘤细胞质将细胞核挤压至一侧，形成“压迹”，形似戒指（上），亦可见核明显异型性、核大深染、均匀分布的肿瘤细胞（HE ×400）；b. 本次术前 CT 像

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讨论　脂肪肉瘤是一种由分化程度和异形程度不等的脂肪细胞所组成的恶性肿瘤，发病年龄高峰为 40～60 岁，是在成年人中最常见的软组织肿瘤之一，占软组织肉瘤的 16.28%^[1]。脂肪肉瘤可分为分化良好型、黏液样/圆细胞型、多形性和去分化型脂肪肉瘤^[2]。在所有脂肪肉瘤中，MLS 发病率居第 2 位，仅次于分化良好型脂肪肉瘤^[3-4]，术后易复发。MLS 通常被认为是一种低级别肿瘤，据研究表明，肿瘤中圆细胞成分超过 5% 的患者预后常较差。Nishida 等^[5]回顾性分析了 53 例诊断为纯粹性 MLS（<5% 圆细胞成分）的患者，发现年龄>60 岁常预示着较差的预后和较低的无病生存率。而肿瘤的大小和深度与预后无关。根据国内外文献报道，MLS 可发生于多个部位，常发生于脂肪分布较多的部位，如四肢、臀部、腹部和腹膜后，多位于四肢深部肌肉间隙内，但也有发生在眼眶下、舌头、食道、乳腺、脊柱及卵巢等部位的报道^[6-11]。

患者常无明显症状，皮肤表浅的表现很少见，不具有特异性，同时肿瘤细胞形态学的多样性使诊断变得困难。初步诊断依赖于影像学检查，但仅根据患者的临床表现和影像学方法无法作出确切的诊断，一个明确的诊断依赖于组织学检查甚至分子生物学分析。组织病理学上，MLS 以黏液成分为主，脂肪成分少。经典的 MLS 是一种相对有边界的，由梭形间充质细胞和脂肪母细胞组成的有多个小叶的肿瘤，分布于富有丛状血管网的黏液基质中，积聚的黏液基质中肿瘤细胞常有淋巴瘤样或肺泡样生长模式。Buehler 等^[12]研究强调肿瘤生长的形态学上的多样性，包括先前未被承认的巢状或岛状生长模式。组织病理学观察对 MLS 的确诊具有重要意义，MLS 镜下诊断依据有：① 黏液样基质，可见大的黏液池；② 纤细的丛状毛细血管网；③ 存在不同分化程度的脂肪母细胞（对于诊断及鉴别诊断具有决定性意义）；④ 由于黏液湖而形成的肺泡样形态。诊断的金标准是组织形态学（如上所述）或 t（12；16）（q13；p11）基因易位、DDIT3 基因的重组^[13]。免疫组化虽不具有决定性意义，但是对于绝大多数的 MLS，S-100、CD99 等蛋白表达阳性有利于鉴别诊断，大大缩小了诊断范围。

目前，MLS 扩大切除被认为是局部控制较好的方法，但对于位于四肢的肿瘤，周围有大血管或神经毗邻的患者，保守切除更有利于保留肢体的功能^[14]。脂肪肉瘤对放疗较为敏感，术后放疗常为脂肪肉瘤术后较常用的辅助治疗手段，但对于纯粹的 MLS 患者的无病生存率无明显提高。本文 2 例患者均为臀部 MLS 患者，1 例术中在术区周围植入放射性粒子，1 例术后行术区放疗，术后不久均复发。

化学治疗（化疗）在一些转移的局部无法切除的疾病中也有作用，关于化疗的药物，有学者发现 MLS 对曲贝替定有独特的敏感性^[15-16]；曲贝替定是一种从海洋生物中分离出的天然产品，在欧洲被批准用于软组织肉瘤和复发性卵巢癌的治疗。它主要引起毛细血管网的退化，作用机制为：① 曲贝替定直接靶向作用于内皮细胞，通过上调基质金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）-1 和 TIMP-2 来损害内皮细胞依赖于细胞外基质的功能；② 曲贝替定上调了肿瘤细胞中内生性血小板反应蛋白抑制剂 TSP-1 的表达，损害肿瘤细胞的血管生成活性。另外，有研究表明，热休克蛋白-90 抑制剂 AUY922 对肿瘤细胞有明显细胞毒性作用，它可以介导肿瘤细胞凋亡以及使细胞周期停滞从而抑制肿瘤细胞的生存能力，研究结果表明 AUY922 是一种有前景的替代治疗方法^[17]。由此可见，能否抑制肿瘤血管生成、抑制其细胞活性，对于抑制肿瘤的复发有重要作用。因为脂肪肉瘤的亚型对放、化疗敏感性不同，因此，MLS 术后除了放疗应辅以化疗以减少术后复发。

MLS 与其他脂肪肉瘤的不同是倾向于转移到一些不寻常的部位，从而造成较差的预后^[5]。MLS 发生转移的风险与圆细胞的数量有关。转移途径常为体腔-骨-肺，但也有转移至其他罕见部位的报道，如心脏^[18]。有研究认为透明质酸在肿瘤的转移中有重要作用，而 α-胰蛋白酶抑制因子在肿瘤细胞中的表达与这一机制有关^[19]，是否能研制出相应药物来抑制肿瘤的转移有待进一步研究证实。

综上，MLS 具有很高的复发可能，且患者容易忽略这一无痛性包块，患者前来就医的原因常为肿瘤过大影响正常生活。从发现小包块、未重视、包块长大到手术切除这一过程周而复始，对于一个青年患者来讲，对其工作及生活造成较长时间的困扰。本研究中 2 例患者发病均无明显诱因，其肿瘤的复发可能与基因有一定联系，根据现有收治的 MLS 患者的病例资料，加上长期随访，总结 MLS 的生长模式、复发部位及周期，开发和研究靶向药物，可能会使该肿瘤的治疗与患者的预后有极大的改善。对于诊断明确的级别高、复发率高、预后差的肿瘤，若能尽早联合采用放化疗方式进行治疗，可能会降低 MLS 的复发及转移，从而在很大程度上减轻患者的痛苦及改善疾病的预后。

病例介绍　患者 1，女，46 岁。因“右侧臀部脂肪肉瘤切除术后 2⁺ 年，右侧臀部脂肪肉瘤术后复发 1⁺ 个月”于 2015 年 9 月 6 日入院。2013 年 3 月 18 日患者发现右臀部包块，大小约 6 cm×7 cm，行手术切除，术后病理结果示：右臀部黏液样脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma，MLS），部分区域为低级别肿瘤成分，灶性区域见高级别肿瘤成分（又称圆细胞脂肪肉瘤），免疫组织化学（免疫组化）结果示：肿瘤细胞呈 S-100 蛋白（+），周期蛋白依赖性激酶 4（+）、P16（+）、P63（–）、结蛋白（–）、上皮膜抗原（–）、平滑肌肌动蛋白（–）、Ki-67 阳性率为 5%。荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测结果：检出 DNA 损伤诱导转移因子（DNA damage-inducible transcript 3，DDIT3）基因易位；未检出鼠双微体 2（murine double minute 2，MDM2）基因扩增。2015 年 4 月 28 日，患者在右侧臀部手术切口处再次发现有一包块，行 CT 检查示（图 1a）：右侧臀大肌内见混杂密度影，其内见结节状稍高密度影，病变直径约 4.7 cm，推移临近组织。遂于全身麻醉下行右侧臀部脂肪肉瘤扩大切除+带蒂筋膜瓣切取移植术，术中肉眼可见：右侧臀部带脂肪的肌肉组织一块，大小约 8.5 cm×6.3 cm×3.5 cm，于肌肉组织内见灰白组织，其大小约 6 cm×4.5 cm×2.5 cm，术后病理检查结果示：右侧臀部 MLS（法国癌症中心联合会分级 3 级），主要成分为圆细胞脂肪肉瘤（即高级别肿瘤）成分。病理检查结果：MLS（图 1b）。术后患者于肿瘤科行术后放射治疗（放疗），MRI 检查示：术区未见确切肿块影，皮下脂肪层及臀大肌内见条片状压脂高信号影，明显强化（考虑为术后改变）。术后随访 5 个月，暂未见肿瘤复发。

图1 患者 1 术前 CT 像和术后病理切片图像

a. 术前 CT 像；b. 术后病理切片图像，典型的三叶核（HE ×400）

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患者 2，男，43 岁。因“左侧臀部脂肪肉瘤术后复发 5⁺ 个月，发现左侧臀部包块 1⁺ 个月”于 2015 年 12 月 9 日入院。患者于 2014 年 11 月 15 日在我院行“左臀部黏液样脂肪肉瘤扩大切除术+放射粒子植入术”，2015 年 6 月 26 日患者左侧臀部脂肪肉瘤术后复发，遂于我院再次行“体表软组织肿瘤切除+肌皮瓣转移+带蒂筋膜瓣切取移植术”，术后病理检查结果示（图 2a）：脂肪肉瘤，亚型考虑为 MLS，可行 FISH 检测 DDIT3 基因及 MDM2 基因进一步分析。2015 年 11 月 3 日患者发现左臀部包块，行 CT 检查示（图 2b）：左臀大肌内份区片团状稍低密度影，约 3.8 cm×3.0 cm，性质待定；左侧臀大肌散在点状高密度影，多系术后改变。患者于我院行左臀部恶性肿瘤扩大切除+带蒂筋膜瓣转移+带蒂肌瓣转移移植术，术中见：左臀部见 2 处陈旧手术瘢痕，左臀部上份近股沟处，可见轻微隆起，沿原手术切口依次切开皮肤及皮下组织，在臀大肌内可见一大小约 5 cm×6 cm 不规则包块，质韧，活动度较差，切除后包膜完整。患者于 2015 年 12 月 21 日出院，待伤口愈合后至肿瘤科行进一步辅助治疗。

图2 患者 2 既往病理切片图像和本次术前 CT 像

a. 既往病理切片图像，肿瘤细胞质将细胞核挤压至一侧，形成“压迹”，形似戒指（上），亦可见核明显异型性、核大深染、均匀分布的肿瘤细胞（HE ×400）；b. 本次术前 CT 像

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讨论　脂肪肉瘤是一种由分化程度和异形程度不等的脂肪细胞所组成的恶性肿瘤，发病年龄高峰为 40～60 岁，是在成年人中最常见的软组织肿瘤之一，占软组织肉瘤的 16.28%^[1]。脂肪肉瘤可分为分化良好型、黏液样/圆细胞型、多形性和去分化型脂肪肉瘤^[2]。在所有脂肪肉瘤中，MLS 发病率居第 2 位，仅次于分化良好型脂肪肉瘤^[3-4]，术后易复发。MLS 通常被认为是一种低级别肿瘤，据研究表明，肿瘤中圆细胞成分超过 5% 的患者预后常较差。Nishida 等^[5]回顾性分析了 53 例诊断为纯粹性 MLS（<5% 圆细胞成分）的患者，发现年龄>60 岁常预示着较差的预后和较低的无病生存率。而肿瘤的大小和深度与预后无关。根据国内外文献报道，MLS 可发生于多个部位，常发生于脂肪分布较多的部位，如四肢、臀部、腹部和腹膜后，多位于四肢深部肌肉间隙内，但也有发生在眼眶下、舌头、食道、乳腺、脊柱及卵巢等部位的报道^[6-11]。

患者常无明显症状，皮肤表浅的表现很少见，不具有特异性，同时肿瘤细胞形态学的多样性使诊断变得困难。初步诊断依赖于影像学检查，但仅根据患者的临床表现和影像学方法无法作出确切的诊断，一个明确的诊断依赖于组织学检查甚至分子生物学分析。组织病理学上，MLS 以黏液成分为主，脂肪成分少。经典的 MLS 是一种相对有边界的，由梭形间充质细胞和脂肪母细胞组成的有多个小叶的肿瘤，分布于富有丛状血管网的黏液基质中，积聚的黏液基质中肿瘤细胞常有淋巴瘤样或肺泡样生长模式。Buehler 等^[12]研究强调肿瘤生长的形态学上的多样性，包括先前未被承认的巢状或岛状生长模式。组织病理学观察对 MLS 的确诊具有重要意义，MLS 镜下诊断依据有：① 黏液样基质，可见大的黏液池；② 纤细的丛状毛细血管网；③ 存在不同分化程度的脂肪母细胞（对于诊断及鉴别诊断具有决定性意义）；④ 由于黏液湖而形成的肺泡样形态。诊断的金标准是组织形态学（如上所述）或 t（12；16）（q13；p11）基因易位、DDIT3 基因的重组^[13]。免疫组化虽不具有决定性意义，但是对于绝大多数的 MLS，S-100、CD99 等蛋白表达阳性有利于鉴别诊断，大大缩小了诊断范围。

目前，MLS 扩大切除被认为是局部控制较好的方法，但对于位于四肢的肿瘤，周围有大血管或神经毗邻的患者，保守切除更有利于保留肢体的功能^[14]。脂肪肉瘤对放疗较为敏感，术后放疗常为脂肪肉瘤术后较常用的辅助治疗手段，但对于纯粹的 MLS 患者的无病生存率无明显提高。本文 2 例患者均为臀部 MLS 患者，1 例术中在术区周围植入放射性粒子，1 例术后行术区放疗，术后不久均复发。

化学治疗（化疗）在一些转移的局部无法切除的疾病中也有作用，关于化疗的药物，有学者发现 MLS 对曲贝替定有独特的敏感性^[15-16]；曲贝替定是一种从海洋生物中分离出的天然产品，在欧洲被批准用于软组织肉瘤和复发性卵巢癌的治疗。它主要引起毛细血管网的退化，作用机制为：① 曲贝替定直接靶向作用于内皮细胞，通过上调基质金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）-1 和 TIMP-2 来损害内皮细胞依赖于细胞外基质的功能；② 曲贝替定上调了肿瘤细胞中内生性血小板反应蛋白抑制剂 TSP-1 的表达，损害肿瘤细胞的血管生成活性。另外，有研究表明，热休克蛋白-90 抑制剂 AUY922 对肿瘤细胞有明显细胞毒性作用，它可以介导肿瘤细胞凋亡以及使细胞周期停滞从而抑制肿瘤细胞的生存能力，研究结果表明 AUY922 是一种有前景的替代治疗方法^[17]。由此可见，能否抑制肿瘤血管生成、抑制其细胞活性，对于抑制肿瘤的复发有重要作用。因为脂肪肉瘤的亚型对放、化疗敏感性不同，因此，MLS 术后除了放疗应辅以化疗以减少术后复发。

MLS 与其他脂肪肉瘤的不同是倾向于转移到一些不寻常的部位，从而造成较差的预后^[5]。MLS 发生转移的风险与圆细胞的数量有关。转移途径常为体腔-骨-肺，但也有转移至其他罕见部位的报道，如心脏^[18]。有研究认为透明质酸在肿瘤的转移中有重要作用，而 α-胰蛋白酶抑制因子在肿瘤细胞中的表达与这一机制有关^[19]，是否能研制出相应药物来抑制肿瘤的转移有待进一步研究证实。

综上，MLS 具有很高的复发可能，且患者容易忽略这一无痛性包块，患者前来就医的原因常为肿瘤过大影响正常生活。从发现小包块、未重视、包块长大到手术切除这一过程周而复始，对于一个青年患者来讲，对其工作及生活造成较长时间的困扰。本研究中 2 例患者发病均无明显诱因，其肿瘤的复发可能与基因有一定联系，根据现有收治的 MLS 患者的病例资料，加上长期随访，总结 MLS 的生长模式、复发部位及周期，开发和研究靶向药物，可能会使该肿瘤的治疗与患者的预后有极大的改善。对于诊断明确的级别高、复发率高、预后差的肿瘤，若能尽早联合采用放化疗方式进行治疗，可能会降低 MLS 的复发及转移，从而在很大程度上减轻患者的痛苦及改善疾病的预后。