引用本文： 杨洛, 陈林, 马春妍, 周丹. PDCA 循环对血液透析护士查对制度培训的效果观察. 华西医学, 2017, 32(6): 911-913. doi: 10.7507/1002-0179.201601097 复制
PDCA 循环又称“戴明环”，即计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）是由美国质量管理专家戴明于 20 世纪 50 年代提出的质量管理工作循环，是全面质量管理的基本方法，PDCA 循环其运转程序科学、严谨，管理层次多样，适用于各类管理，被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法[1]。PDCA循环的科学管理程序，被许多领域所应用，也被我国广大护理工作者应用于护理领域的各个方面。邵美等[2]对临床实习的学生采取了 PDCA 循环的管理模式，提高了护理实习生分析及解决问题的能力，提高了带教老师的素质，规范了教学管理，提高了临床护理教学质量。本研究通过将 PDCA 循环理论应用于血液透析护士查对制度的培训，试图减少由于护士操作不规范而导致的医疗事故和护理差错。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2015 年 2 月—10 月在我院肾脏内科血液透析中心护士 48 名。其中，男 5 名，女 43 名；年龄 20～45 岁；博士 1 名，本科 8 名，大专 39 名；主管护师4 名，护师 40 名，护士 4 名。
1.2 研究方法
2015 年 5 月—7 月运用 PDCA 循环理论对 48 名护士培训血液透析查对制度，培训时间为 3 个月，比较培训前（2015 年 2 月—4 月）、培训后（2015 年 8 月—10 月）操作和理论成绩。
1.2.1 PDCA 具体步骤 ① 计划（Plan）。A. 全面了解每个护士的基本情况。由于每位护士的学历、工作经验、理论知识水平与血液透析的常规操作熟练程度参差不一，培训前要充分了解每位护士的情况，是否熟练掌握并且在操作过程中严格执行查对制度，从而找出其薄弱环节，以明确培训重点，特别是对新进护士及 1～2 年级的护士要加强培训内容。
B. 全面掌握查对内容。a. 查对时机：操作前（人机连接前）、操作中、操作后（人机连接后）；b. 患者识别方法：门诊患者至少使用询问患者姓名、年龄、透析号 3 项内容核对患者身份；住院患者询问姓名，年龄+住院号；c. 预冲查对：查对血路管是否与肾机匹配、透析器型号（是高通量还是低通量）透析液有效期、开启时间、钙离子浓度；复用透析器还包括检查复用次数、上次复用时间、消毒液使用浓度；d. 上机前查对：查对透析器上患者姓名、性别、年龄、透析号、透析器型号、输全结果、抗凝剂的种类、剂量、超滤量、透析时间、透析模式；e. 操作中查对：姓名、性别、年龄、透析号、透析器型号、输全结果、抗凝剂的种类、剂量、超滤量、透析时间、透析模式；f. 操作后查对：护士分为 2 人小组，上机过程查对后，2 人交换检查对方分管床位的查对内容；g. 下机查对：下机查对患者姓名、性别、年龄、透析号、超滤量、透析时间、透析模式。
C. 制定培训计划。对全体护士每个月进行查对制度理论知识和实际操作的培训；每周 1 进行 1 次经验总结，发现存在的不足，提出整改措施。对考核结果进行分级评估，对考核结果不合格的护理人员进行一对一针对性培训，并帮助其检查自身存在的问题以及下一步的整改措施，接受再培训。
② 实施（Do）。A. 强化风险意识。对护理人员的伦理和法律认知进行强化，增强护理人员的血液透析实践风险认知，有效预防发生血液透析安全事件[3]。将以往护理缺陷及不良事件公示，吸取教训，提高护理人员的自我保护意识。B. 全员集中培训。a. 对全体护士每个月进行查对制度的培训，包括理论知识和操作实践；b. 交班会上反复强调查对制度的重要性及必要性；c. 对新进护士及 1、2 年级护士加强培训，新护士入科后的培训内容包括查对制度的理论授课和操作示范，方式为一对一针对性培训；培训过程中应耐心示教和演练，加强新护士的考核。d. 培训因查对制度不准确引起不良事件的应急预案。C. 积极做好患者的健康宣教。做好患者的健康教育，让患者积极参与到查对制度中，上机前首先使患者主动查看透析器上的姓名、性别、年龄、透析号，如有疑问，立即向护士汇报，护士再次核对，核对无误后方可上机。
③ 检查（Check）。A. 理论考核。不定期随机抽查每名护理人员对查对制度理论的掌握情况，进行归纳总结。每个月对护士进行查对制度知识的考试，成绩不低于 95 分，低于 95 分为不合格。B. 操作考核。专人负责在上机及下机操作时进行随机抽查，观察记录每名护士在查对中存在的问题，并对操作进行考核，成绩 100 分，95 分合格，对存在的问题进行分析、评价。
④ 处理（Action）。对存在的问题进行分析总结，制定出改进措施，并对考核结果进行总结分析，拟定整改措施并及时修订相关内容，把成功的经验和存在问题在交班会上通报、分析，作为推动下一阶段的动力和依据。对表现好的个人进行奖励，对培训效果不理想，考核未通过的个人作出严格的处罚，并要求其做出书面整改；进行再培训，直至合格。
1.2.2 评价指标 ① 培训前后操作成绩比较：培训前后均由考核小组成员进行操作考核，考核标准是由医院护理部设计的查对制度执行情况专项检查表，检查每个护士在操作过程中的执行情况，并进行分数评价。② 培训前后理论成绩比较：根据血液透析查对制度内容制定试卷，保持试卷难易度相当，总分 100 分，95 分合格。③ 由于培训前发生，因查对不严导致超滤量不足 1 例，但在刚上机后由双人及时查对纠正了超滤量，避免了护理差错的发生，因此特观察培训后有无护理差错及不良事件的发生。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对 t 检验。检验水准 α=0.05（双侧检验）。
2 结果
所有护士培训后查对制度的操作考核成绩与理论考核成绩均较培训前显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。自 PDCA 循环理论应用于我院血液透析中心查对制度中以来，未发生因查对制度不规范而导致的不良事件或护理差错。
表1
查对制度培训前后护士的理论与操作的平均成绩（n=48，分，
）
3 讨论
血液透析技术随着我国社会与经济的高度发展得到广泛应用，公众法律观念和自我保护认知的增强、社会人口老龄化和医疗体制改革相对滞后等因素，造成我国发生医疗纠纷事件日趋升高[4-5]。血液透析工作与患者接触机会最多，出错率也高，因其具有连续性、动态性、直接性和具体性，所以血液透析工作者树立正确、积极的血液透析风险认知不可忽视[6]。方梦辉等[7]报道临床护理工作中，严格执行三查七对制度是保证执行医嘱、解决患者疾苦的重要环节，血液透析护理是临床护理的一部分，须严格执行查对制度，否则易造成：① 患者姓名、床号查对失误或抄错医嘱；② 药品剂量查对失误等护理差错。这更证明了查对制度的重要性，血液透析查对制度相比三查七对制度，查对的内容较多、要求更高，这就需要实施更严格的查对制度。因此，透析护理中须养成准确查对的良好习惯。
本研究将 PDCA 循环理论应用于查对制度培训中，PDCA 四个字母代表的含义为：P 表示计划（Plan，包括确定方针和目标以及制定活动计划），D 表示实施（Do，做自己所写的，具体运作，实现计划中的内容），C 表示检查（Check，总结执行计划的结果，找出问题，分析原因），A 表示处理（Action，处理检查的结果，总结失败的教训，肯定成功经验，并予以标准化）[8]。本研究结果表明培训前对查对制度的理论考核成绩为（93.87±1.49）分，培训后为（99.09±0.63）分；培训前对查对制度的操作考核成绩为（93.87±1.49）分，培训后为（99.78±0.52）分，培训后查对制度理论与操作考核成绩均较培训前显著提高（P<0.05）。这不仅使全体护士能完全掌握查对制度，在操作过程中养成良好的查对习惯，更重要的是使患者也参与到查对制度中来，及时发现存在的问题，同时对查对制度的效果及存在的问题及时作出反馈，达到持续改进，形成良性循环，逐渐实现目标。
综上所述，自 PDCA 循环理论应用于我院血液透析中心的查对制度中以来，未发生因查对制度不规范而导致的不良事件或护理差错，取得了良好的效益，因此值得推广。
PDCA 循环又称“戴明环”，即计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）是由美国质量管理专家戴明于 20 世纪 50 年代提出的质量管理工作循环，是全面质量管理的基本方法，PDCA 循环其运转程序科学、严谨，管理层次多样，适用于各类管理，被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法[1]。PDCA循环的科学管理程序，被许多领域所应用，也被我国广大护理工作者应用于护理领域的各个方面。邵美等[2]对临床实习的学生采取了 PDCA 循环的管理模式，提高了护理实习生分析及解决问题的能力，提高了带教老师的素质，规范了教学管理，提高了临床护理教学质量。本研究通过将 PDCA 循环理论应用于血液透析护士查对制度的培训，试图减少由于护士操作不规范而导致的医疗事故和护理差错。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2015 年 2 月—10 月在我院肾脏内科血液透析中心护士 48 名。其中，男 5 名，女 43 名；年龄 20～45 岁；博士 1 名，本科 8 名，大专 39 名；主管护师4 名，护师 40 名，护士 4 名。
1.2 研究方法
2015 年 5 月—7 月运用 PDCA 循环理论对 48 名护士培训血液透析查对制度，培训时间为 3 个月，比较培训前（2015 年 2 月—4 月）、培训后（2015 年 8 月—10 月）操作和理论成绩。
1.2.1 PDCA 具体步骤 ① 计划（Plan）。A. 全面了解每个护士的基本情况。由于每位护士的学历、工作经验、理论知识水平与血液透析的常规操作熟练程度参差不一，培训前要充分了解每位护士的情况，是否熟练掌握并且在操作过程中严格执行查对制度，从而找出其薄弱环节，以明确培训重点，特别是对新进护士及 1～2 年级的护士要加强培训内容。
B. 全面掌握查对内容。a. 查对时机：操作前（人机连接前）、操作中、操作后（人机连接后）；b. 患者识别方法：门诊患者至少使用询问患者姓名、年龄、透析号 3 项内容核对患者身份；住院患者询问姓名，年龄+住院号；c. 预冲查对：查对血路管是否与肾机匹配、透析器型号（是高通量还是低通量）透析液有效期、开启时间、钙离子浓度；复用透析器还包括检查复用次数、上次复用时间、消毒液使用浓度；d. 上机前查对：查对透析器上患者姓名、性别、年龄、透析号、透析器型号、输全结果、抗凝剂的种类、剂量、超滤量、透析时间、透析模式；e. 操作中查对：姓名、性别、年龄、透析号、透析器型号、输全结果、抗凝剂的种类、剂量、超滤量、透析时间、透析模式；f. 操作后查对：护士分为 2 人小组，上机过程查对后，2 人交换检查对方分管床位的查对内容；g. 下机查对：下机查对患者姓名、性别、年龄、透析号、超滤量、透析时间、透析模式。
C. 制定培训计划。对全体护士每个月进行查对制度理论知识和实际操作的培训；每周 1 进行 1 次经验总结，发现存在的不足，提出整改措施。对考核结果进行分级评估，对考核结果不合格的护理人员进行一对一针对性培训，并帮助其检查自身存在的问题以及下一步的整改措施，接受再培训。
② 实施（Do）。A. 强化风险意识。对护理人员的伦理和法律认知进行强化，增强护理人员的血液透析实践风险认知，有效预防发生血液透析安全事件[3]。将以往护理缺陷及不良事件公示，吸取教训，提高护理人员的自我保护意识。B. 全员集中培训。a. 对全体护士每个月进行查对制度的培训，包括理论知识和操作实践；b. 交班会上反复强调查对制度的重要性及必要性；c. 对新进护士及 1、2 年级护士加强培训，新护士入科后的培训内容包括查对制度的理论授课和操作示范，方式为一对一针对性培训；培训过程中应耐心示教和演练，加强新护士的考核。d. 培训因查对制度不准确引起不良事件的应急预案。C. 积极做好患者的健康宣教。做好患者的健康教育，让患者积极参与到查对制度中，上机前首先使患者主动查看透析器上的姓名、性别、年龄、透析号，如有疑问，立即向护士汇报，护士再次核对，核对无误后方可上机。
③ 检查（Check）。A. 理论考核。不定期随机抽查每名护理人员对查对制度理论的掌握情况，进行归纳总结。每个月对护士进行查对制度知识的考试，成绩不低于 95 分，低于 95 分为不合格。B. 操作考核。专人负责在上机及下机操作时进行随机抽查，观察记录每名护士在查对中存在的问题，并对操作进行考核，成绩 100 分，95 分合格，对存在的问题进行分析、评价。
④ 处理（Action）。对存在的问题进行分析总结，制定出改进措施，并对考核结果进行总结分析，拟定整改措施并及时修订相关内容，把成功的经验和存在问题在交班会上通报、分析，作为推动下一阶段的动力和依据。对表现好的个人进行奖励，对培训效果不理想，考核未通过的个人作出严格的处罚，并要求其做出书面整改；进行再培训，直至合格。
1.2.2 评价指标 ① 培训前后操作成绩比较：培训前后均由考核小组成员进行操作考核，考核标准是由医院护理部设计的查对制度执行情况专项检查表，检查每个护士在操作过程中的执行情况，并进行分数评价。② 培训前后理论成绩比较：根据血液透析查对制度内容制定试卷，保持试卷难易度相当，总分 100 分，95 分合格。③ 由于培训前发生，因查对不严导致超滤量不足 1 例，但在刚上机后由双人及时查对纠正了超滤量，避免了护理差错的发生，因此特观察培训后有无护理差错及不良事件的发生。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对 t 检验。检验水准 α=0.05（双侧检验）。
2 结果
所有护士培训后查对制度的操作考核成绩与理论考核成绩均较培训前显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。自 PDCA 循环理论应用于我院血液透析中心查对制度中以来，未发生因查对制度不规范而导致的不良事件或护理差错。
表1
查对制度培训前后护士的理论与操作的平均成绩（n=48，分，
）
3 讨论
血液透析技术随着我国社会与经济的高度发展得到广泛应用，公众法律观念和自我保护认知的增强、社会人口老龄化和医疗体制改革相对滞后等因素，造成我国发生医疗纠纷事件日趋升高[4-5]。血液透析工作与患者接触机会最多，出错率也高，因其具有连续性、动态性、直接性和具体性，所以血液透析工作者树立正确、积极的血液透析风险认知不可忽视[6]。方梦辉等[7]报道临床护理工作中，严格执行三查七对制度是保证执行医嘱、解决患者疾苦的重要环节，血液透析护理是临床护理的一部分，须严格执行查对制度，否则易造成：① 患者姓名、床号查对失误或抄错医嘱；② 药品剂量查对失误等护理差错。这更证明了查对制度的重要性，血液透析查对制度相比三查七对制度，查对的内容较多、要求更高，这就需要实施更严格的查对制度。因此，透析护理中须养成准确查对的良好习惯。
本研究将 PDCA 循环理论应用于查对制度培训中，PDCA 四个字母代表的含义为：P 表示计划（Plan，包括确定方针和目标以及制定活动计划），D 表示实施（Do，做自己所写的，具体运作，实现计划中的内容），C 表示检查（Check，总结执行计划的结果，找出问题，分析原因），A 表示处理（Action，处理检查的结果，总结失败的教训，肯定成功经验，并予以标准化）[8]。本研究结果表明培训前对查对制度的理论考核成绩为（93.87±1.49）分，培训后为（99.09±0.63）分；培训前对查对制度的操作考核成绩为（93.87±1.49）分，培训后为（99.78±0.52）分，培训后查对制度理论与操作考核成绩均较培训前显著提高（P<0.05）。这不仅使全体护士能完全掌握查对制度，在操作过程中养成良好的查对习惯，更重要的是使患者也参与到查对制度中来，及时发现存在的问题，同时对查对制度的效果及存在的问题及时作出反馈，达到持续改进，形成良性循环，逐渐实现目标。
综上所述，自 PDCA 循环理论应用于我院血液透析中心的查对制度中以来，未发生因查对制度不规范而导致的不良事件或护理差错，取得了良好的效益，因此值得推广。
