引用本文： 张恒丽, 李平. 儿童头颈部胚胎型横纹肌肉瘤复发一例报道及文献回顾. 华西医学, 2016, 31(2): 312-315. doi: 10.7507/1002-0179.20160083 复制
横纹肌肉瘤（RMS）是一类起源于具有向横纹肌细胞分化潜能的未分化原始间叶细胞的软组织恶性肿瘤，占所有儿童肿瘤发病率的4.5%，是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤后第三大儿童恶性肿瘤[1-2]。最常见的易发部位分别为头颈部（40%）、生殖泌尿道（25%）和四肢（20%）。RMS恶性程度高，易发生血道转移，发展迅速，而头颈部RMS因头颈部解剖结构复杂，限制了肿瘤根治性切除手术，故较四肢及躯干RMS易复发，术后综合治疗尤为重要[3]。我院2014年3月4日收治了1例原发腮腺咬肌区RMS术后局部复发患儿。现报告如下。
1 病例介绍
患儿 男，4岁。因“右颊部包块切除术后1+年，复发8+个月”于2014年3月4日收入我院。1+年前，患儿家长发现其右侧颊部包块，约5 cm×4 cm，表面无红肿、压痛。2013年4月17日行“右腮腺咬肌区恶性肿瘤扩大切除术加右面神经解剖术”，术后病理示右腮腺咬肌区小圆细胞恶性肿瘤。免疫组织化学示瘤细胞结蛋白（+）、肌红蛋白（+）、CD56（+）、成肌蛋白（+）、 Pax5 （-）、CD99（-）、神经元特异性烯醇化酶（-）、LCA（-）、Ki67指数约35%。术后2个月患儿右侧咬肌区局部仍可触及多枚肿物，最大约2.0 cm×2.5 cm，表面无红肿破溃，无压痛等，考虑“右侧咬肌横纹肌肉瘤术后复发”，2013年7月10在全身麻醉下行“右侧咬肌横纹肌肉瘤扩大切除术”，病理学检查：（右侧腮腺咬肌）胚胎型RMS（ERMS）（复发）。2014年2月前患者咬肌区再次膨隆，并逐渐长大（图 1a～1c）。体格检查：右侧下颌部可见一巨大包块延续到右侧颈后及右耳后，约15.5 cm×13.7 cm×8.7 cm，形状不规则，边界不清，表面呈紫红色，无破溃，包块质中、固定，表面皮温高，无明显触痛，张口受限，右眼因肿瘤压迫不能睁眼。2014年3月7日行头颈部CT增强扫描：右侧颈部及颌面部见巨大软组织占位，约14.9 cm×13.9 cm×9.0 cm，侵及右侧颞肌、翼外肌、翼内肌、咬肌、提上唇肌、颊肌、胸锁乳突肌等面颈部肌群，右侧腮腺、颌下腺显示不清。右侧眼眶外侧壁边缘毛糙，右侧颧弓可疑骨折，右侧下颌骨骨质破坏。口咽腔右壁受压，右侧咽旁间隙脂肪间隙消失。右侧外耳道受压变窄，右侧鼓室内少许低密度影。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦内软组织密度影。左侧颌下、颈动脉鞘旁、颈后三角淋巴结增多、增大。全身骨扫描、胸部CT、全腹部彩色超声等均无肿瘤转移的确切征象。
图1
患儿ERMS图像
a. 2014年3月7日治疗前CT，第5颈椎横截面，箭头所指处为右侧颈前区巨大肿块，侵及胸锁乳突肌等多个颈部肌群 b、c. 2014年3月7日治疗前，患儿颜面部因巨大肿块挤压口鼻被推向左侧，右眼受压致无法睁眼，面部严重变形 d.第2次化疗前（2014年4月1日）肿瘤最大横切面大小 10.7 cm×11.5 cm×6.5 cm e.第3周期TI治疗前（2014年4月29日）复查，肿瘤最大横截面缩小为8.5 cm×6 cm×4.5 cm f、g.患儿面部照片：第3周期TI化疗结束后（2014年5月22日）肿瘤缩小，口鼻受压明显缓解，右眼能正常睁眼，肿瘤大小测量约6.5 cm× 6.0 cm×5.2 cm h、i、j.患儿放疗结束后4个月（2014年11月27日）正面照片，双侧面部基本对称，右侧面部因手术切断面部神经造成面瘫；放疗后右颊部及颈部皮肤纤维化，颈部活动受限，张口正常；患儿2014年11月27日下颌部CT，右颊部软组织密度肿块最大横截面2.4 cm×1.4 cm，多为低密度影，增强后无明显强化，考虑放化疗后肿瘤组织坏死性改变
因患儿为二次手术后肿瘤复发，肿瘤虽无远处转移，但侵及范围广伴有区域淋巴结转移，外科医生评估后，认为肿瘤累及颜面部，手术无法根除肿瘤。故我科经全科讨论后确定治疗方案为诱导化学疗法（化疗）后再行根治性放射治疗（放疗）。于2014年3月11日－2014年4月30日行3个周期TI方案化疗：第1天紫杉醇脂质体250 mg/m2+第1～3天异环磷酰胺2 000 mg/m2，3周/次。化疗后患儿出现中度发热、Ⅱ度骨髓抑制，对症治疗后好转，第3次化疗间隔时间延长，但未影响治疗剂量。化疗结束后2周（2014年5月28日－2014年7月21日）开始行右颊面部同步调强放疗，剂量为：原发病灶pGTV 6 160 cGy/28 f/220 cGy，高危区pCTV 5 040 cGy/28 f/180 cGy。
治疗期间定期复查肿瘤消退情况，影像学检查及患儿肿瘤照片见图 1d～1j。肿瘤大小实际测量由最初治疗前14.9 cm×13.7 cm×8.7cm（图 1a）缩小到化疗3个期后的6.5 cm×6.0 cm×5.2 cm（图 1i、1j）。疗效评价：部分缓解。化疗结束后2周行适形调强放疗共28次。2014年11月27放疗结束后4个月再次复查头颈部CT（图 1j）：右下颌低密度软组织影，最大横切面2.4 cm×1.4 cm，增强后无明显强化，考虑为治疗后肿瘤治疗后坏死性改变。胸部及腹部CT检查：无肿瘤转移征象。患儿目前病情稳定，肿瘤明显消退，双下颌外观对称。治疗结束后疗效评价：完全缓解。
2 讨论
2013年世界卫生组织将RMS分为：① ERMS；② 腺泡状RMS（ARMS）；③ 多形性RMS；④ 梭形细胞/硬化性RMS[4]。儿童患者多见ERMS及ARMS。ERMS约占横纹肌肉瘤的 2/3，发生于头颈部（包括眼眶和脑膜，鼻咽，鼻腔和鼻窦，中耳裂，颞下窝，翼腭窝，咽旁间隙）和泌尿生殖系统居多，大多有良好的预后。ARMS多见于青少年四肢及躯干部，较EMRS发病率低。一般情况下，由于AMRS具有更高的侵袭性及转移性，预后较EMRS差[5]。
2.1 ERMS流行病特点、临床表现及病理
ERMS以幼儿及儿童多发，男性患儿居多，平均发病年龄5岁，其年龄分布在出生后及儿童期达到高峰，青春期后发病率下降[6]。头颈部RMS根据发病部位分成两大类：脑膜旁部位和脑膜旁以外部位[7]。患儿多因痛性或无痛性肿块就医。体格检查：肿瘤大小不等，质硬，多数肿瘤质硬固定。肿瘤所在处皮肤表面红肿，皮温高，如伴有肿瘤压迫神经可发生疼痛。肿瘤生长较快时，可有皮肤破溃、出血。临床表现多数由于肿瘤增大，压迫各器官出现相应的临床症状[7]。ERMS可转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结，晚期多伴有血行转移。ERMS确诊金标准为病理学检查。对于一些分化差或未分化的肿瘤细胞 ，易与各种儿童肿瘤类似的小圆细胞恶性肿瘤混淆，镜下找到横纹肌细胞是决定性的诊断因素。如果未发现横纹肌细胞，一般情况下可做免疫组织化学检查，依靠淋巴瘤系列标志、纤维性细胞标志以及神经细胞标志等与RMS相区别，如仍有困难，可运用电子显微镜技术加以区别[8]。免疫组织化学中具有高度敏感性和特异性的肌肉生长相关因子（MyoG）和成肌细胞决定基因（MyoD1），常被作为RMS的首选抗体。免疫组织化学标记以肌动蛋白、结蛋白敏感性高，但对RMS无特异性，而肌红蛋白特异性较高[9-10]。本例患儿结蛋白、肌红蛋白均为阳性，故确诊ERMS。X线片、CT、MRI，B型超声等影像学检查，有助于判断病变范围及浸润程度，并作为定位、分期、手术范围及预后的重要依据。
2.2 IRS分期法
国际RMS研究组（IRS）根据手术切除的后肿瘤残留情况将MRS的临床分期分为4期：一期：局限性病变，肿瘤完全切除，无区域淋巴结侵犯；二期：肿瘤完全切除，但已有局部浸润或区域淋巴结转移； 三期：肿瘤未完全切除或仅肉眼有残留肿瘤；四期：诊断时肿瘤已经有远处转移。
2.3 头颈部MRS的治疗方案
头颈部MRS具有早期就诊率低、恶性程度高、进展快，且因解剖结构复杂，手术难以完全切除并易导致术后面部畸形，影响患儿生活质量等特点[11]。治疗方式主要是手术治疗联合化疗和（或）放疗，早期联合治疗可显著提高生存率[12]。最近ERMS治疗的趋势表明，根治性切除已不再作为推荐方案，局部切除手术与化疗和放疗联合治疗以最大限度保留器官、肢体功能，控制复发及肿瘤转移，在提高生存率的基础上保证患儿生活质量为治疗目标。手术是否能彻底切除肿瘤与肿瘤的部位密切相关，浅表腮腺部位的肿瘤最适合行根治性手术治疗。对于局部未能完全切除的肿瘤或区域淋巴结应补充放疗，并行全身化疗[13-15]。1991年－1997年IRS-V研究手术后行VAC、VAI或VIE （V：长春新碱，A：放线菌素-D，C：环磷酰胺，Ⅰ：异环磷酰胺，E：依托泊苷）加或者不加放疗治疗非转移性ERMS，3年无失败生存率可达85%，使用超分割放疗和普通放疗对预后无差别[16]。VA方案用于眼睑、眼眶RMS术后一、二期的患者及用于术后二期RMS患者加放疗可达治愈[16]。由于长春新碱和放线菌素-D的肝毒性及神经毒性限制其剂量强化，而患者虽然能耐受环磷酰胺剂量强化，但其对肿瘤预后无明显改善[17]。复发转移性ERMS患儿目前无大宗病例报告，亦无相关文献报道复发后治疗标准方案。本例复发病例使用的异环磷酰胺已被证明对ERMS有效，单药有效率9%～21%，而与脂质体多柔比星联合使用，有效率可达55%，但不能改善总生存率[18]。单药紫杉醇已被证明对肿瘤远处转移有很好抑制作用[19]。但现在仍无研究表明联合使用紫杉醇在抑制肿瘤转移方面的可能性及好处。使用TI方案行新辅助化疗基于：① 本例为局部晚期RMS，病变范围广，手术风险大且易造成多处颅神经损伤，眼睑下垂，睁眼及张口困难，面容损毁性伤害；② 我科有TI方案用于其他软组织肉瘤并取得良好局部缓解率的病例；③ 此化疗方案相关不良反应相对较轻并可控，有利于进一步放疗及时施行。巨大肿瘤如果切除困难且不耐受全身化疗，肿瘤区域主要由颈外动脉血供提供的患者可考虑颞浅动脉插管化疗。李宝忠等[20]观察2例肿瘤体积大，侵犯范围广，手术切除困难，且无法耐受全身化疗的Ⅲ期面颊部横纹肌肉瘤，行患侧颞浅动脉插管化疗（吡柔比星20 mg，第1天；达卡巴嗪100 mg，第1～5天；长春新碱1 mg，第6～7天，3周/次，均动脉推注）。2个周期后肿瘤完全消退，即行放疗，放疗后再次行4个周期及8个周期颞浅动脉插管化疗，生存期分别为41个月及52个月。多考虑是因为颞浅动脉插管化疗大大提高了肿瘤内药物浓度使疗效提高，且不良反应较轻，故对于晚期手术无法切除且不耐受全身化疗，肿瘤区域主要由颈外动脉血供提供的患者可考虑该治疗方法，但其例数少，远期效果仍有待观察。北京同仁医院儿科对8例头颈部EMRS患儿肿瘤组织内行碘131放射性粒子植入术，平均随访时间（45±17）个月，总生存率达88%，其中完全缓解5例，部分缓解2例[21]。
2.4 头颈部横纹肌肉瘤的预后
RMS的预后不仅与治疗前TNM分期有关，更与RMS术后病理分组关系密切。IRS-Ⅳ有关ERMS的临床研究ARST0331将头颈部非脑膜来源无远处转移的的ERMS（无论肿瘤大小及局部淋巴结转移情况）根据治疗前TNM分期分为Ⅰ期（低危期），5年无失败生存率为90%[22]。IRS-Ⅳ报道：根据IRS分期，一至四期3年无病生存期分别为83%、86%、73%、＜30%[22]。头颈部RMS预后有利因素包括胚胎型/葡萄状组织学肉瘤，原发灶在眼眶，无脑膜侵犯，无远处转移，手术彻底切除肿瘤肿瘤≤5 cm，10岁以下儿童患病以及复发时间等[23]。原发灶在颈部的患儿有较高的局部及远处复发率及不良预后[24]。年长儿童及成年人相对年幼儿童预后差[25-26]。1995年，IRS-Ⅲ的随访结果评估了不同来源的3组头颈部RMS[27-28]。眼睑、眼眶来源的RMS采用术后长春新碱和放线菌素D+放疗后5年无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）为所有有效值分别为78%和91%。脑膜来源的RMS采用多种药物化疗，放疗，以及鞘内化疗PFS及OS分别为70%和74%。非眼眶、无脑膜侵犯且无远处转移的头颈部RMS分别使用手术、全身化疗和放疗，PFS及OS分别为71%和78%[12]。但我国2002年统计的横纹肌肉瘤患者5年生存率仅为14.7%～50%[29]。
综上所述，复发性RMS预后不佳，5年生存率仅17%。本例用TI方案诱导化疗后给予同步适形放射治疗，近期效果好，远期效果仍需观察。但对于儿童复发性RMS的化疗方案，是一个新的尝试。
横纹肌肉瘤（RMS）是一类起源于具有向横纹肌细胞分化潜能的未分化原始间叶细胞的软组织恶性肿瘤，占所有儿童肿瘤发病率的4.5%，是继神经母细胞瘤和肾母细胞瘤后第三大儿童恶性肿瘤[1-2]。最常见的易发部位分别为头颈部（40%）、生殖泌尿道（25%）和四肢（20%）。RMS恶性程度高，易发生血道转移，发展迅速，而头颈部RMS因头颈部解剖结构复杂，限制了肿瘤根治性切除手术，故较四肢及躯干RMS易复发，术后综合治疗尤为重要[3]。我院2014年3月4日收治了1例原发腮腺咬肌区RMS术后局部复发患儿。现报告如下。
1 病例介绍
患儿 男，4岁。因“右颊部包块切除术后1+年，复发8+个月”于2014年3月4日收入我院。1+年前，患儿家长发现其右侧颊部包块，约5 cm×4 cm，表面无红肿、压痛。2013年4月17日行“右腮腺咬肌区恶性肿瘤扩大切除术加右面神经解剖术”，术后病理示右腮腺咬肌区小圆细胞恶性肿瘤。免疫组织化学示瘤细胞结蛋白（+）、肌红蛋白（+）、CD56（+）、成肌蛋白（+）、 Pax5 （-）、CD99（-）、神经元特异性烯醇化酶（-）、LCA（-）、Ki67指数约35%。术后2个月患儿右侧咬肌区局部仍可触及多枚肿物，最大约2.0 cm×2.5 cm，表面无红肿破溃，无压痛等，考虑“右侧咬肌横纹肌肉瘤术后复发”，2013年7月10在全身麻醉下行“右侧咬肌横纹肌肉瘤扩大切除术”，病理学检查：（右侧腮腺咬肌）胚胎型RMS（ERMS）（复发）。2014年2月前患者咬肌区再次膨隆，并逐渐长大（图 1a～1c）。体格检查：右侧下颌部可见一巨大包块延续到右侧颈后及右耳后，约15.5 cm×13.7 cm×8.7 cm，形状不规则，边界不清，表面呈紫红色，无破溃，包块质中、固定，表面皮温高，无明显触痛，张口受限，右眼因肿瘤压迫不能睁眼。2014年3月7日行头颈部CT增强扫描：右侧颈部及颌面部见巨大软组织占位，约14.9 cm×13.9 cm×9.0 cm，侵及右侧颞肌、翼外肌、翼内肌、咬肌、提上唇肌、颊肌、胸锁乳突肌等面颈部肌群，右侧腮腺、颌下腺显示不清。右侧眼眶外侧壁边缘毛糙，右侧颧弓可疑骨折，右侧下颌骨骨质破坏。口咽腔右壁受压，右侧咽旁间隙脂肪间隙消失。右侧外耳道受压变窄，右侧鼓室内少许低密度影。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦内软组织密度影。左侧颌下、颈动脉鞘旁、颈后三角淋巴结增多、增大。全身骨扫描、胸部CT、全腹部彩色超声等均无肿瘤转移的确切征象。
图1
患儿ERMS图像
a. 2014年3月7日治疗前CT，第5颈椎横截面，箭头所指处为右侧颈前区巨大肿块，侵及胸锁乳突肌等多个颈部肌群 b、c. 2014年3月7日治疗前，患儿颜面部因巨大肿块挤压口鼻被推向左侧，右眼受压致无法睁眼，面部严重变形 d.第2次化疗前（2014年4月1日）肿瘤最大横切面大小 10.7 cm×11.5 cm×6.5 cm e.第3周期TI治疗前（2014年4月29日）复查，肿瘤最大横截面缩小为8.5 cm×6 cm×4.5 cm f、g.患儿面部照片：第3周期TI化疗结束后（2014年5月22日）肿瘤缩小，口鼻受压明显缓解，右眼能正常睁眼，肿瘤大小测量约6.5 cm× 6.0 cm×5.2 cm h、i、j.患儿放疗结束后4个月（2014年11月27日）正面照片，双侧面部基本对称，右侧面部因手术切断面部神经造成面瘫；放疗后右颊部及颈部皮肤纤维化，颈部活动受限，张口正常；患儿2014年11月27日下颌部CT，右颊部软组织密度肿块最大横截面2.4 cm×1.4 cm，多为低密度影，增强后无明显强化，考虑放化疗后肿瘤组织坏死性改变
因患儿为二次手术后肿瘤复发，肿瘤虽无远处转移，但侵及范围广伴有区域淋巴结转移，外科医生评估后，认为肿瘤累及颜面部，手术无法根除肿瘤。故我科经全科讨论后确定治疗方案为诱导化学疗法（化疗）后再行根治性放射治疗（放疗）。于2014年3月11日－2014年4月30日行3个周期TI方案化疗：第1天紫杉醇脂质体250 mg/m2+第1～3天异环磷酰胺2 000 mg/m2，3周/次。化疗后患儿出现中度发热、Ⅱ度骨髓抑制，对症治疗后好转，第3次化疗间隔时间延长，但未影响治疗剂量。化疗结束后2周（2014年5月28日－2014年7月21日）开始行右颊面部同步调强放疗，剂量为：原发病灶pGTV 6 160 cGy/28 f/220 cGy，高危区pCTV 5 040 cGy/28 f/180 cGy。
治疗期间定期复查肿瘤消退情况，影像学检查及患儿肿瘤照片见图 1d～1j。肿瘤大小实际测量由最初治疗前14.9 cm×13.7 cm×8.7cm（图 1a）缩小到化疗3个期后的6.5 cm×6.0 cm×5.2 cm（图 1i、1j）。疗效评价：部分缓解。化疗结束后2周行适形调强放疗共28次。2014年11月27放疗结束后4个月再次复查头颈部CT（图 1j）：右下颌低密度软组织影，最大横切面2.4 cm×1.4 cm，增强后无明显强化，考虑为治疗后肿瘤治疗后坏死性改变。胸部及腹部CT检查：无肿瘤转移征象。患儿目前病情稳定，肿瘤明显消退，双下颌外观对称。治疗结束后疗效评价：完全缓解。
2 讨论
2013年世界卫生组织将RMS分为：① ERMS；② 腺泡状RMS（ARMS）；③ 多形性RMS；④ 梭形细胞/硬化性RMS[4]。儿童患者多见ERMS及ARMS。ERMS约占横纹肌肉瘤的 2/3，发生于头颈部（包括眼眶和脑膜，鼻咽，鼻腔和鼻窦，中耳裂，颞下窝，翼腭窝，咽旁间隙）和泌尿生殖系统居多，大多有良好的预后。ARMS多见于青少年四肢及躯干部，较EMRS发病率低。一般情况下，由于AMRS具有更高的侵袭性及转移性，预后较EMRS差[5]。
2.1 ERMS流行病特点、临床表现及病理
ERMS以幼儿及儿童多发，男性患儿居多，平均发病年龄5岁，其年龄分布在出生后及儿童期达到高峰，青春期后发病率下降[6]。头颈部RMS根据发病部位分成两大类：脑膜旁部位和脑膜旁以外部位[7]。患儿多因痛性或无痛性肿块就医。体格检查：肿瘤大小不等，质硬，多数肿瘤质硬固定。肿瘤所在处皮肤表面红肿，皮温高，如伴有肿瘤压迫神经可发生疼痛。肿瘤生长较快时，可有皮肤破溃、出血。临床表现多数由于肿瘤增大，压迫各器官出现相应的临床症状[7]。ERMS可转移至腹膜后淋巴结及所属区域淋巴结，晚期多伴有血行转移。ERMS确诊金标准为病理学检查。对于一些分化差或未分化的肿瘤细胞 ，易与各种儿童肿瘤类似的小圆细胞恶性肿瘤混淆，镜下找到横纹肌细胞是决定性的诊断因素。如果未发现横纹肌细胞，一般情况下可做免疫组织化学检查，依靠淋巴瘤系列标志、纤维性细胞标志以及神经细胞标志等与RMS相区别，如仍有困难，可运用电子显微镜技术加以区别[8]。免疫组织化学中具有高度敏感性和特异性的肌肉生长相关因子（MyoG）和成肌细胞决定基因（MyoD1），常被作为RMS的首选抗体。免疫组织化学标记以肌动蛋白、结蛋白敏感性高，但对RMS无特异性，而肌红蛋白特异性较高[9-10]。本例患儿结蛋白、肌红蛋白均为阳性，故确诊ERMS。X线片、CT、MRI，B型超声等影像学检查，有助于判断病变范围及浸润程度，并作为定位、分期、手术范围及预后的重要依据。
2.2 IRS分期法
国际RMS研究组（IRS）根据手术切除的后肿瘤残留情况将MRS的临床分期分为4期：一期：局限性病变，肿瘤完全切除，无区域淋巴结侵犯；二期：肿瘤完全切除，但已有局部浸润或区域淋巴结转移； 三期：肿瘤未完全切除或仅肉眼有残留肿瘤；四期：诊断时肿瘤已经有远处转移。
2.3 头颈部MRS的治疗方案
头颈部MRS具有早期就诊率低、恶性程度高、进展快，且因解剖结构复杂，手术难以完全切除并易导致术后面部畸形，影响患儿生活质量等特点[11]。治疗方式主要是手术治疗联合化疗和（或）放疗，早期联合治疗可显著提高生存率[12]。最近ERMS治疗的趋势表明，根治性切除已不再作为推荐方案，局部切除手术与化疗和放疗联合治疗以最大限度保留器官、肢体功能，控制复发及肿瘤转移，在提高生存率的基础上保证患儿生活质量为治疗目标。手术是否能彻底切除肿瘤与肿瘤的部位密切相关，浅表腮腺部位的肿瘤最适合行根治性手术治疗。对于局部未能完全切除的肿瘤或区域淋巴结应补充放疗，并行全身化疗[13-15]。1991年－1997年IRS-V研究手术后行VAC、VAI或VIE （V：长春新碱，A：放线菌素-D，C：环磷酰胺，Ⅰ：异环磷酰胺，E：依托泊苷）加或者不加放疗治疗非转移性ERMS，3年无失败生存率可达85%，使用超分割放疗和普通放疗对预后无差别[16]。VA方案用于眼睑、眼眶RMS术后一、二期的患者及用于术后二期RMS患者加放疗可达治愈[16]。由于长春新碱和放线菌素-D的肝毒性及神经毒性限制其剂量强化，而患者虽然能耐受环磷酰胺剂量强化，但其对肿瘤预后无明显改善[17]。复发转移性ERMS患儿目前无大宗病例报告，亦无相关文献报道复发后治疗标准方案。本例复发病例使用的异环磷酰胺已被证明对ERMS有效，单药有效率9%～21%，而与脂质体多柔比星联合使用，有效率可达55%，但不能改善总生存率[18]。单药紫杉醇已被证明对肿瘤远处转移有很好抑制作用[19]。但现在仍无研究表明联合使用紫杉醇在抑制肿瘤转移方面的可能性及好处。使用TI方案行新辅助化疗基于：① 本例为局部晚期RMS，病变范围广，手术风险大且易造成多处颅神经损伤，眼睑下垂，睁眼及张口困难，面容损毁性伤害；② 我科有TI方案用于其他软组织肉瘤并取得良好局部缓解率的病例；③ 此化疗方案相关不良反应相对较轻并可控，有利于进一步放疗及时施行。巨大肿瘤如果切除困难且不耐受全身化疗，肿瘤区域主要由颈外动脉血供提供的患者可考虑颞浅动脉插管化疗。李宝忠等[20]观察2例肿瘤体积大，侵犯范围广，手术切除困难，且无法耐受全身化疗的Ⅲ期面颊部横纹肌肉瘤，行患侧颞浅动脉插管化疗（吡柔比星20 mg，第1天；达卡巴嗪100 mg，第1～5天；长春新碱1 mg，第6～7天，3周/次，均动脉推注）。2个周期后肿瘤完全消退，即行放疗，放疗后再次行4个周期及8个周期颞浅动脉插管化疗，生存期分别为41个月及52个月。多考虑是因为颞浅动脉插管化疗大大提高了肿瘤内药物浓度使疗效提高，且不良反应较轻，故对于晚期手术无法切除且不耐受全身化疗，肿瘤区域主要由颈外动脉血供提供的患者可考虑该治疗方法，但其例数少，远期效果仍有待观察。北京同仁医院儿科对8例头颈部EMRS患儿肿瘤组织内行碘131放射性粒子植入术，平均随访时间（45±17）个月，总生存率达88%，其中完全缓解5例，部分缓解2例[21]。
2.4 头颈部横纹肌肉瘤的预后
RMS的预后不仅与治疗前TNM分期有关，更与RMS术后病理分组关系密切。IRS-Ⅳ有关ERMS的临床研究ARST0331将头颈部非脑膜来源无远处转移的的ERMS（无论肿瘤大小及局部淋巴结转移情况）根据治疗前TNM分期分为Ⅰ期（低危期），5年无失败生存率为90%[22]。IRS-Ⅳ报道：根据IRS分期，一至四期3年无病生存期分别为83%、86%、73%、＜30%[22]。头颈部RMS预后有利因素包括胚胎型/葡萄状组织学肉瘤，原发灶在眼眶，无脑膜侵犯，无远处转移，手术彻底切除肿瘤肿瘤≤5 cm，10岁以下儿童患病以及复发时间等[23]。原发灶在颈部的患儿有较高的局部及远处复发率及不良预后[24]。年长儿童及成年人相对年幼儿童预后差[25-26]。1995年，IRS-Ⅲ的随访结果评估了不同来源的3组头颈部RMS[27-28]。眼睑、眼眶来源的RMS采用术后长春新碱和放线菌素D+放疗后5年无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）为所有有效值分别为78%和91%。脑膜来源的RMS采用多种药物化疗，放疗，以及鞘内化疗PFS及OS分别为70%和74%。非眼眶、无脑膜侵犯且无远处转移的头颈部RMS分别使用手术、全身化疗和放疗，PFS及OS分别为71%和78%[12]。但我国2002年统计的横纹肌肉瘤患者5年生存率仅为14.7%～50%[29]。
综上所述，复发性RMS预后不佳，5年生存率仅17%。本例用TI方案诱导化疗后给予同步适形放射治疗，近期效果好，远期效果仍需观察。但对于儿童复发性RMS的化疗方案，是一个新的尝试。
