引用本文： 王旭. 28例副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床诊治分析. 华西医学, 2016, 31(12): 2021-2023. doi: 10.7507/1002-0179.201600553 复制
浆细胞性乳腺炎又称乳腺导管扩张症，是一种较少见的非哺乳期炎症样特殊类型乳腺病变，是以导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的非特异性乳腺炎症，具体病因还未完全阐明，可能与乳腺导管发生堵塞及继发感染等有关[1]，也可能与结核菌L型感染有关，或可能是乳腺结核病的特殊亚型[2]。该病在临床实践中极易发生误诊，故浆细胞性乳腺炎的治疗已成为世界难题之一。目前手术是最有效的治疗方法，但需要正确掌握手术治疗时机，若手术时机不当或手术操作不完全易导致复发，且后续处理有一定难度，并增加患者的痛苦，严重时甚至要将乳房切除[3]。而发生在副乳腺的浆细胞性乳腺炎在临床上更少见，与浆细胞性乳腺炎一样也因其病程迁延不愈，临床表现多样，临床医生对其认识不够，大多患者不能得到恰当诊治，致使该病容易误诊和治后复发。本研究旨在探讨副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床特点和诊治要点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择十堰市妇幼保健院2010年3月-2013年3月收治的经病理检查确诊为副乳腺浆细胞性乳腺炎患者28例，患者均为女性且已婚；年龄21~65岁，平均36.5岁；除1例为绝经后患病外，其余均为绝经前患病，多数月经不规律，且体型偏胖；无吸烟史；月经初潮平均年龄14.8岁，其中13例生育过2胎，12例生育1胎，3例未生育；教育程度以初、高中文化为主；副乳腺均位于腋下，单侧患病，其副乳腺的乳腺结构大多趋于完整，彩色多普勒超声下显示以腺体结构为主，多伴有发育不良的乳头；既往哺乳多因为副乳腺乳汁淤积伴发炎症，哺乳时间1~18个月，平均7个月；28例患者的病程2周~3年，平均6个月。28例患者初诊均以腋下包块就诊，其中伴明显疼痛者20例，20例患者中皮肤已有明显红肿热痛改变者18例，且同时伴发热症状者5例；8例患者中已形成脓肿者7例，形成窦道者2例。28例患者均不同程度伴有同侧腋窝淋巴结肿大。
1.2 诊断方法
术前主要根据临床表现、反复发作的病史，辅以彩色多普勒超声进行初步判断。对包块界限尚清、炎症不重、皮肤条件较好者采取术中冰冻病理诊断[4]。对于炎症较重者，一般先予1~2周抗生素和激素治疗，大多数患者肿块会明显缩小，此时可择机术中冰冻病理检查；若肿块很快又反复肿大，继续抗生素和激素治疗效果不再明显，可待脓肿形成，在行脓肿切开引流同时取病变组织病理检查。若为了早期明确诊断，特别是为了排除恶性肿瘤，也可考虑巴德活体组织检查（活检）枪穿刺病理学检查，之后再根据病情的变化给予相应治疗。本研究中有2例患者进行巴德活检枪穿刺病理学检查，虽早期明确了诊断，但穿刺部位在后期均形成窦道，给治疗带来一定麻烦。因此，巴德活检枪穿刺病理学检查不作为该疾病首选诊断方法。患者术后均行常规病理学确诊。
1.3 治疗方法
本组28例患者均行手术治疗，针对不同情况采取相应的处理：①单纯病灶切除：适宜于病变包块界限尚清、炎症不重、皮肤条件较好者。②病灶与副乳腺一并切除：适宜于术前诊断为副乳腺浆细胞性乳腺炎、可疑副乳腺乳腺癌、炎性包块伴有小脓肿形成的患者。③脓肿切开引流和切除窦道：对已出现明显脓肿者行切开引流，合并窦道形成者切除窦道，术后均予利福平治疗。所有患者均术中冰冻病理检查或同时取样活检。虽目前公认副乳腺浆细胞性乳腺炎为非细菌感染性炎症，但在病情发展过程中，特别是在后期会发生合并细菌混合感染，同时考虑到有文献报道本病与细菌感染（尤其是厌氧菌以及结核菌）有关[5]，故术后除常规给予本组患者1~2周抗生素和激素治疗外，通常还建议患者清晨空腹口服利福平，0.45 g/d，连续1~3个月，以减少病情反复发作。
2 结果
28例患者中，单纯病灶切除10例，病灶与副乳腺一并切除12例，脓肿切开引流4例，脓肿切开引流、窦道切除2例。单纯病灶切除10例中，术前误诊为副乳腺结核病2例、副乳腺纤维瘤4例、病灶较小的炎性包块4例；术后复发4例，其中术前误诊为结核病1例、纤维瘤1例、炎性包块2例，患者在确诊后均再次行病灶与副乳腺一并切除手术。病灶与副乳腺一并切除12例中，术前诊断为副乳腺浆细胞性乳腺炎7例，误诊为副乳腺乳腺癌3例、炎性包块伴有小脓肿形成2例。脓肿切开引流4例、切开引流及窦道切除2例中，1例在炎症局限后择期行病灶与副乳腺一并切除手术，3例局部给予利福平换药1~3个月后痊愈，脓肿较小且炎症局限的2例行病灶与副乳腺一并切除手术后痊愈。综上可见术前确诊仅7例，术前误诊率高达75%，见表 1。28例患者均经手术治疗并在术后口服利福平1~3个月后全部治愈，术后随访均超过1年，未再复发。
表1
28例副乳腺浆细胞性乳腺炎术前误诊情况
3 讨论
3.1 病因
副乳腺浆细胞性乳腺炎的病因目前尚不明确，多数学者认为主要原因是局部导管梗阻，导管上皮破溃、脱落，管腔内脂类物质逸出，扩散到纤维管壁及其下方结构，刺激以浆细胞为主的多种炎症细胞和异物巨细胞聚集，引发局部导管周围组织化学性炎症，而形成肉芽肿所致。引起副乳腺局部乳管堵塞的原因主要有：①副乳腺本身腺体结构发育不良；②哺乳期有乳汁淤积；③炎症、外伤或手术等累及副乳腺的乳管；④随着年龄增大，卵巢功能减退，副乳腺腺体组织发生退行性改变；⑤可能与自身免疫功能和内分泌功能失调有关。另外，亦有文献报道本病与细菌感染（尤其是厌氧菌以及结核菌）有关[6]。
3.2 病理分期
副乳腺浆细胞性乳腺炎的病理过程分为4期，各期有其突出的临床表现。①导管扩张期：病理表现为导管扩张，脂质物质积聚和轻微炎症，无明显炎症反应和临床症状。②炎块期：导管壁的炎症浸润加重，导管破坏，管内积聚物进入管周及间质，引起浆细胞、淋巴细胞为主的强烈炎症反应并形成肉芽肿。临床表现有明显的皮肤红肿、粘连，可触及质硬肿块，易误诊为副乳腺乳腺癌。穿刺检查可见多核巨细胞和上皮细胞等，又易误诊为结核。③脓肿期：经前两期急性炎症反应后继发细菌感染而形成脓肿，此期易于诊断，一般不会误诊，但细菌培养常无细菌生长。④窦道期：脓肿反复破溃或副乳腺浆细胞性乳腺炎手术切除病灶不彻底，易复发形成难以愈合的慢性窦道，此期有的患者可迁延数年不愈[7]。
3.3 临床表现及分期
副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床表现为慢性病理过程，根据病程一般分为3期：①急性期：腋下包块伴有胀痛或伴皮肤轻微发红，可伴轻度发热，但全身中毒症状不明显，一般持续2周，抗炎治疗有一定效果。患者年龄越轻，红肿热痛等临床表现越明显，但在临床上也越容易被忽视，常常容易误诊为纤维瘤和乳腺癌[8]。②亚急性期：经抗炎治疗后，红肿减退，腋下包块时大时小，但抗炎治疗已无明显效果，包块持续存在，继发细菌感染而形成脓肿，可发生破溃及经久不愈的窦道，一般持续3周，这时由于病变的反复，有经验的临床医生会考虑浆细胞性乳腺炎的可能，但临床上多数医生会误诊为结核和一般的炎症脓肿。③慢性期：持续存在的包块，常无明显自觉疼痛，局部皮肤可发生橘皮样改变，以及反复出现类似火山口样局部浅表小破溃，但同侧腋窝淋巴结此时少见肿大。此期可持续数月乃至数年经久不愈，这个时期由于临床表现越来越像乳腺癌的临床特征，因此在临床上误诊为副乳腺乳腺癌也屡见不鲜[9]。
3.4 诊断
副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床表现及辅助检查无特异性，主要依据病史、临床经验辅以超声、穿刺进行诊断，但易与副乳腺乳腺癌、副乳腺乳腺炎、副乳腺结核、副乳腺纤维腺瘤等相混淆，极易误诊，尤其是在急性期临床表现以包块为主时，常常被忽略，较易误诊为乳腺癌和纤维腺瘤。而到亚急性期，往往被明显的炎症表现所蒙蔽，误认为是普通炎症而使用大量抗炎药物进行治疗，结果病情反复发作，徒劳无功。进入慢性期后却常因反复破溃形成窦道而考虑结核居多。在临床实践中，对包块界限尚清、炎症不重、皮肤条件较好者采取术中冰冻病理确诊，有机会早期获得明确诊断，在治疗上往往能获得更多的主动机会。但由于大多数医生对此病认识不足，手术切除范围不够，致术后易复发。临床经验是在术中病变部位经肉眼观察，除可见多个扩张的导管和小囊外，挤压病变部位可有油样、土黄色浓稠的糊状物溢出[10]。而对于炎症较重的患者，一般先给予1~2周抗生素治疗，大多患者肿块会明显缩小，但很快又反复肿大，此时提醒临床医生要考虑浆细胞性副乳腺乳腺炎可能。为进一步明确诊断，可考虑巴德活检枪穿刺病理学检查，之后再根据病情给予相应治疗。此类患者由于治疗上的延误，错过最佳手术时机，大多进入脓肿期或窦道期，给治疗带来困难，脓肿反复迁延不愈，若治疗不当便为术后复发埋下隐患[11]。因此，减少误诊需要临床工作中经常能想到该疾病，但最终以术中冰冻切片及术后石蜡切片病理检查进行确诊。本组术前误诊率达75%，主要原因一是目前门诊尚无无创性、特异性的检查方法，无法在第一时间获得临床诊断支持；二是对此病认识不足，遇到临床表现不典型的患者，未考虑到发生该疾病的可能性。为减少误诊，我们建议在病变肿块条件许可的情况下，尽早行术中快速冰冻病理学检查或穿刺活检。
3.5 治疗
手术是治疗副乳腺浆细胞性乳腺炎唯一有效的方法，但手术时机和术式的选择对治疗的成功有重要影响[12]。单纯病灶切除容易残留病变组织，引起术后复发。本组手术后复发4例主要是对于副乳腺浆细胞性乳腺炎的病理变化认识不足，在手术切除时未尽可能地切除病变组织所致。因此将病灶同副乳腺一并切除是防止副乳腺浆细胞性乳腺炎复发的根本。在病变早期，即导管扩张期，可行病灶同副乳腺一并切除术；对于肿块期患者，采用抗生素（包括抗厌氧菌）治疗，必要时可以加用糖皮质激素治疗1周左右，有一定效果，待炎症消退，肿块缩小稳定后，择机行病灶同副乳腺一并切除术；脓肿形成时需切开引流，待炎症控制后再行病灶同副乳腺一并切除术；形成窦道者，应在窦道口基本愈合或窦道口分泌物较少的静止期行病灶同副乳腺一并切除术[3]。根据本研究对这28例副乳腺浆细胞性乳腺炎的治疗体会，建议术后口服利福平1~3个月，对减少术后复发有一定的作用。
综上，对于副乳腺浆细胞性乳腺炎患者，只要临床医生对其病因、病理分期及临床特点有充分认识，对不同期别的患者采用相应合理的治疗方法，绝大多数患者可以彻底治愈，减少复发。
浆细胞性乳腺炎又称乳腺导管扩张症，是一种较少见的非哺乳期炎症样特殊类型乳腺病变，是以导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的非特异性乳腺炎症，具体病因还未完全阐明，可能与乳腺导管发生堵塞及继发感染等有关[1]，也可能与结核菌L型感染有关，或可能是乳腺结核病的特殊亚型[2]。该病在临床实践中极易发生误诊，故浆细胞性乳腺炎的治疗已成为世界难题之一。目前手术是最有效的治疗方法，但需要正确掌握手术治疗时机，若手术时机不当或手术操作不完全易导致复发，且后续处理有一定难度，并增加患者的痛苦，严重时甚至要将乳房切除[3]。而发生在副乳腺的浆细胞性乳腺炎在临床上更少见，与浆细胞性乳腺炎一样也因其病程迁延不愈，临床表现多样，临床医生对其认识不够，大多患者不能得到恰当诊治，致使该病容易误诊和治后复发。本研究旨在探讨副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床特点和诊治要点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择十堰市妇幼保健院2010年3月-2013年3月收治的经病理检查确诊为副乳腺浆细胞性乳腺炎患者28例，患者均为女性且已婚；年龄21~65岁，平均36.5岁；除1例为绝经后患病外，其余均为绝经前患病，多数月经不规律，且体型偏胖；无吸烟史；月经初潮平均年龄14.8岁，其中13例生育过2胎，12例生育1胎，3例未生育；教育程度以初、高中文化为主；副乳腺均位于腋下，单侧患病，其副乳腺的乳腺结构大多趋于完整，彩色多普勒超声下显示以腺体结构为主，多伴有发育不良的乳头；既往哺乳多因为副乳腺乳汁淤积伴发炎症，哺乳时间1~18个月，平均7个月；28例患者的病程2周~3年，平均6个月。28例患者初诊均以腋下包块就诊，其中伴明显疼痛者20例，20例患者中皮肤已有明显红肿热痛改变者18例，且同时伴发热症状者5例；8例患者中已形成脓肿者7例，形成窦道者2例。28例患者均不同程度伴有同侧腋窝淋巴结肿大。
1.2 诊断方法
术前主要根据临床表现、反复发作的病史，辅以彩色多普勒超声进行初步判断。对包块界限尚清、炎症不重、皮肤条件较好者采取术中冰冻病理诊断[4]。对于炎症较重者，一般先予1~2周抗生素和激素治疗，大多数患者肿块会明显缩小，此时可择机术中冰冻病理检查；若肿块很快又反复肿大，继续抗生素和激素治疗效果不再明显，可待脓肿形成，在行脓肿切开引流同时取病变组织病理检查。若为了早期明确诊断，特别是为了排除恶性肿瘤，也可考虑巴德活体组织检查（活检）枪穿刺病理学检查，之后再根据病情的变化给予相应治疗。本研究中有2例患者进行巴德活检枪穿刺病理学检查，虽早期明确了诊断，但穿刺部位在后期均形成窦道，给治疗带来一定麻烦。因此，巴德活检枪穿刺病理学检查不作为该疾病首选诊断方法。患者术后均行常规病理学确诊。
1.3 治疗方法
本组28例患者均行手术治疗，针对不同情况采取相应的处理：①单纯病灶切除：适宜于病变包块界限尚清、炎症不重、皮肤条件较好者。②病灶与副乳腺一并切除：适宜于术前诊断为副乳腺浆细胞性乳腺炎、可疑副乳腺乳腺癌、炎性包块伴有小脓肿形成的患者。③脓肿切开引流和切除窦道：对已出现明显脓肿者行切开引流，合并窦道形成者切除窦道，术后均予利福平治疗。所有患者均术中冰冻病理检查或同时取样活检。虽目前公认副乳腺浆细胞性乳腺炎为非细菌感染性炎症，但在病情发展过程中，特别是在后期会发生合并细菌混合感染，同时考虑到有文献报道本病与细菌感染（尤其是厌氧菌以及结核菌）有关[5]，故术后除常规给予本组患者1~2周抗生素和激素治疗外，通常还建议患者清晨空腹口服利福平，0.45 g/d，连续1~3个月，以减少病情反复发作。
2 结果
28例患者中，单纯病灶切除10例，病灶与副乳腺一并切除12例，脓肿切开引流4例，脓肿切开引流、窦道切除2例。单纯病灶切除10例中，术前误诊为副乳腺结核病2例、副乳腺纤维瘤4例、病灶较小的炎性包块4例；术后复发4例，其中术前误诊为结核病1例、纤维瘤1例、炎性包块2例，患者在确诊后均再次行病灶与副乳腺一并切除手术。病灶与副乳腺一并切除12例中，术前诊断为副乳腺浆细胞性乳腺炎7例，误诊为副乳腺乳腺癌3例、炎性包块伴有小脓肿形成2例。脓肿切开引流4例、切开引流及窦道切除2例中，1例在炎症局限后择期行病灶与副乳腺一并切除手术，3例局部给予利福平换药1~3个月后痊愈，脓肿较小且炎症局限的2例行病灶与副乳腺一并切除手术后痊愈。综上可见术前确诊仅7例，术前误诊率高达75%，见表 1。28例患者均经手术治疗并在术后口服利福平1~3个月后全部治愈，术后随访均超过1年，未再复发。
表1
28例副乳腺浆细胞性乳腺炎术前误诊情况
3 讨论
3.1 病因
副乳腺浆细胞性乳腺炎的病因目前尚不明确，多数学者认为主要原因是局部导管梗阻，导管上皮破溃、脱落，管腔内脂类物质逸出，扩散到纤维管壁及其下方结构，刺激以浆细胞为主的多种炎症细胞和异物巨细胞聚集，引发局部导管周围组织化学性炎症，而形成肉芽肿所致。引起副乳腺局部乳管堵塞的原因主要有：①副乳腺本身腺体结构发育不良；②哺乳期有乳汁淤积；③炎症、外伤或手术等累及副乳腺的乳管；④随着年龄增大，卵巢功能减退，副乳腺腺体组织发生退行性改变；⑤可能与自身免疫功能和内分泌功能失调有关。另外，亦有文献报道本病与细菌感染（尤其是厌氧菌以及结核菌）有关[6]。
3.2 病理分期
副乳腺浆细胞性乳腺炎的病理过程分为4期，各期有其突出的临床表现。①导管扩张期：病理表现为导管扩张，脂质物质积聚和轻微炎症，无明显炎症反应和临床症状。②炎块期：导管壁的炎症浸润加重，导管破坏，管内积聚物进入管周及间质，引起浆细胞、淋巴细胞为主的强烈炎症反应并形成肉芽肿。临床表现有明显的皮肤红肿、粘连，可触及质硬肿块，易误诊为副乳腺乳腺癌。穿刺检查可见多核巨细胞和上皮细胞等，又易误诊为结核。③脓肿期：经前两期急性炎症反应后继发细菌感染而形成脓肿，此期易于诊断，一般不会误诊，但细菌培养常无细菌生长。④窦道期：脓肿反复破溃或副乳腺浆细胞性乳腺炎手术切除病灶不彻底，易复发形成难以愈合的慢性窦道，此期有的患者可迁延数年不愈[7]。
3.3 临床表现及分期
副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床表现为慢性病理过程，根据病程一般分为3期：①急性期：腋下包块伴有胀痛或伴皮肤轻微发红，可伴轻度发热，但全身中毒症状不明显，一般持续2周，抗炎治疗有一定效果。患者年龄越轻，红肿热痛等临床表现越明显，但在临床上也越容易被忽视，常常容易误诊为纤维瘤和乳腺癌[8]。②亚急性期：经抗炎治疗后，红肿减退，腋下包块时大时小，但抗炎治疗已无明显效果，包块持续存在，继发细菌感染而形成脓肿，可发生破溃及经久不愈的窦道，一般持续3周，这时由于病变的反复，有经验的临床医生会考虑浆细胞性乳腺炎的可能，但临床上多数医生会误诊为结核和一般的炎症脓肿。③慢性期：持续存在的包块，常无明显自觉疼痛，局部皮肤可发生橘皮样改变，以及反复出现类似火山口样局部浅表小破溃，但同侧腋窝淋巴结此时少见肿大。此期可持续数月乃至数年经久不愈，这个时期由于临床表现越来越像乳腺癌的临床特征，因此在临床上误诊为副乳腺乳腺癌也屡见不鲜[9]。
3.4 诊断
副乳腺浆细胞性乳腺炎的临床表现及辅助检查无特异性，主要依据病史、临床经验辅以超声、穿刺进行诊断，但易与副乳腺乳腺癌、副乳腺乳腺炎、副乳腺结核、副乳腺纤维腺瘤等相混淆，极易误诊，尤其是在急性期临床表现以包块为主时，常常被忽略，较易误诊为乳腺癌和纤维腺瘤。而到亚急性期，往往被明显的炎症表现所蒙蔽，误认为是普通炎症而使用大量抗炎药物进行治疗，结果病情反复发作，徒劳无功。进入慢性期后却常因反复破溃形成窦道而考虑结核居多。在临床实践中，对包块界限尚清、炎症不重、皮肤条件较好者采取术中冰冻病理确诊，有机会早期获得明确诊断，在治疗上往往能获得更多的主动机会。但由于大多数医生对此病认识不足，手术切除范围不够，致术后易复发。临床经验是在术中病变部位经肉眼观察，除可见多个扩张的导管和小囊外，挤压病变部位可有油样、土黄色浓稠的糊状物溢出[10]。而对于炎症较重的患者，一般先给予1~2周抗生素治疗，大多患者肿块会明显缩小，但很快又反复肿大，此时提醒临床医生要考虑浆细胞性副乳腺乳腺炎可能。为进一步明确诊断，可考虑巴德活检枪穿刺病理学检查，之后再根据病情给予相应治疗。此类患者由于治疗上的延误，错过最佳手术时机，大多进入脓肿期或窦道期，给治疗带来困难，脓肿反复迁延不愈，若治疗不当便为术后复发埋下隐患[11]。因此，减少误诊需要临床工作中经常能想到该疾病，但最终以术中冰冻切片及术后石蜡切片病理检查进行确诊。本组术前误诊率达75%，主要原因一是目前门诊尚无无创性、特异性的检查方法，无法在第一时间获得临床诊断支持；二是对此病认识不足，遇到临床表现不典型的患者，未考虑到发生该疾病的可能性。为减少误诊，我们建议在病变肿块条件许可的情况下，尽早行术中快速冰冻病理学检查或穿刺活检。
3.5 治疗
手术是治疗副乳腺浆细胞性乳腺炎唯一有效的方法，但手术时机和术式的选择对治疗的成功有重要影响[12]。单纯病灶切除容易残留病变组织，引起术后复发。本组手术后复发4例主要是对于副乳腺浆细胞性乳腺炎的病理变化认识不足，在手术切除时未尽可能地切除病变组织所致。因此将病灶同副乳腺一并切除是防止副乳腺浆细胞性乳腺炎复发的根本。在病变早期，即导管扩张期，可行病灶同副乳腺一并切除术；对于肿块期患者，采用抗生素（包括抗厌氧菌）治疗，必要时可以加用糖皮质激素治疗1周左右，有一定效果，待炎症消退，肿块缩小稳定后，择机行病灶同副乳腺一并切除术；脓肿形成时需切开引流，待炎症控制后再行病灶同副乳腺一并切除术；形成窦道者，应在窦道口基本愈合或窦道口分泌物较少的静止期行病灶同副乳腺一并切除术[3]。根据本研究对这28例副乳腺浆细胞性乳腺炎的治疗体会，建议术后口服利福平1~3个月，对减少术后复发有一定的作用。
综上，对于副乳腺浆细胞性乳腺炎患者，只要临床医生对其病因、病理分期及临床特点有充分认识，对不同期别的患者采用相应合理的治疗方法，绝大多数患者可以彻底治愈，减少复发。
