引用本文： 范雪, 陈娟. 160例初始持续气道正压通气早产儿的临床分析. 华西医学, 2016, 31(11): 1833-1836. doi: 10.7507/1002-0179.201600503 复制
早产儿呼吸系统与呼吸中枢发育不成熟，出生后建立规律的呼吸与良好的通气促进其肺泡发育、避免肺塌陷，是早产儿存活的根本。因此，持续气道正压通气（CPAP）作为一种方便、适宜的无创辅助通气技术已广泛应用于早产儿。CPAP是在有自主呼吸的患儿整个呼吸周期的吸气及呼气相均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态的辅助通气技术[1]，避免了有创通气所致的相关肺损伤。研究表明，CPAP的早期使用可减少或避免气管插管机械通气的需要，且早产儿早期应用CPAP的疗效随着简单气管插管后给予肺泡表面活性物质而增强[2]。本研究对2014年1月－12月我院收治的160例初始呼吸支持方式为CPAP的早产儿的临床资料进行了回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月－12月我院新生儿科收治的初始呼吸支持方式为CPAP的160例早产儿的临床资料。纳入标准：各种原发疾病所致呼吸窘迫综合征的高危早产儿、频繁呼吸暂停的早产儿及普通鼻导管或面罩吸氧支持下经皮血氧饱和度仍＜90%或有较大波动的早产儿。排除标准：① 机械通气后过渡性使用CPAP者；② 严重先天畸形者；③ 心血管系统不稳定者；④ 无自主呼吸等其他禁忌症者；⑤ 家属签字自动出院者。
1.2 初始CPAP的使用方法
患儿经鼻导管或头罩吸氧后仍有呼吸困难、明显发绀或三凹征，吸入氧浓度（FiO2）＞60%或经皮测氧饱和度（SpO2）＜85%，取桡动脉血查动脉血气氧分压（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），即采用CPAP治疗。并根据患儿入院时的体质量选用适合型号的鼻塞，起始条件FiO2 28%～55%，呼气末压力3～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入气体加温湿化。有以下禁忌证或相对禁忌证者选用其他呼吸支持方式，包括肺气肿、气胸、休克、无有效自主呼吸者，膈疝、腹胀患儿，持续肺动脉高压、严重呼吸窘迫需机械通气的患儿等。
1.3 观察指标
① 一般情况，包括性别、出生体质量、胎龄。② 入院时主要诊断。③ 围生期情况，包括分娩方式（生理性分娩/剖宫产）、是否合并胎膜早破、是否有脐带异常、是否发生宫内窘迫、生后是否存在窒息复苏、母孕期合并症（主要指妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病）、产前是否使用激素促胎肺成熟。④ 治疗情况，包括CPAP治疗时日龄、初始FiO2、初始呼气末正压（PEEP）、是否使用肺表面活性物质、是否使用兴奋呼吸药物（主要是氨茶碱及咖啡因）。⑤ CPAP治疗效果，并根据患儿治疗效果分为：A. CPAP成功组：经CPAP治疗后，根据患儿病情和SpO2调节FiO2和PEEP，使SpO2保持在88%～95%，当PEEP逐渐下调至2～3 cm H2O，FiO2降至30%左右，血气在可接受范围，血气分析中PaO2或SpO2能维持正常，患儿病情改善，无呼吸暂停，呼吸困难症状缓解，可撤离CPAP改为鼻导管或头罩吸氧，表明CPAP治疗成功。初始CPAP支持的成功率=（初始CPAP支持成功的患儿例数/患儿总例数）×100%。B. CPAP失败组：经CPAP治疗后，维持FiO2＞60%，PEEP＞7 cm H2O时，动脉血气分析PaO2＜50 mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mm Hg，SpO2不稳定，波动较大，波动于70%～85%，呼吸困难明显或频发呼吸暂停，病情改善不明显者，则改气管插管机械通气，表明CPAP治疗失败。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
纳入的160例患儿中，男91例，女69例；剖宫产94例，生理性分娩66例；出生体质量760～2 850 g，平均（1 581±440）g，其中＜1 000 g 9例（5.6%），1 000～1 499 g 70例（43.8%），1 500～1 999 g 54例（33.8%），2 000～2 499 g 17例（10.6%），≥2 500 g 10例（6.3%）；胎龄27+1周～36+6周，平均（31.6±1.9）周，其中27～28周 11例（6.9%），29～30周47例（29.4%），31～32周 70例（43.8%），33～34周19例（11.9%），35～36周13例（8.1%）。
2.2 入院时主要诊断
160例患儿原发病主要诊断包括新生儿肺炎（130例，占81.3%）、新生儿呼吸窘迫综合征（92例，占57.5%）、新生儿呼吸暂停（86例，占53.8%）、新生儿窒息（36例，占22.5%）及新生儿败血症（12例，占7.5%）。
2.3 CPAP治疗效果
160例患儿中，7例家属放弃治疗，自动出院；1例并发肺气肿而终止CPAP治疗。其余152例患儿实施了CPAP治疗，成功122例，失败30例，成功率80.3%。不同出生体质量、胎龄患儿初始CPAP支持的成功率见表 1。
表1
不同出生体质量、胎龄患儿初始CPAP支持的成功率（n=152）
2.4 初始CPAP支持成功组与失败组患儿围生期情况比较
对CPAP成功组与CPAP失败组患儿的围生期情况进行比较，发现胎膜早破、脐带异常、宫内窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及产前激素的使用是CPAP治疗的相关影响因素。见表 2。
表2
CPAP成功组与失败组患儿围生期情况比较（例）
2.5 初始CPAP支持成功组与失败组患儿治疗情况比较
152例患儿中，131例在出生后24 h内实施CPAP治疗，成功108例，成功率为82.4%。21例在生后24 h后给予CPAP，成功14例，成功率66.7%。CPAP治疗过程中，88例通过气管插管-应用表面活性物质-拔出气管插管（INSURE）技术给予肺表面活性物质，84例使用氨茶碱或咖啡因等兴奋呼吸药物，二者均应用者42例。见表 3。
表3
CPAP成功组与失败组患儿治疗情况比较
3 讨论
CPAP是新生儿期一种安全、简单和非侵入性的辅助通气技术，它可帮助萎陷的肺泡扩张，减轻呼吸负荷、减少气道阻力、提高横膈肌功能、减少呼吸暂停的发作、增加功能残气量以及改善氧合[1-2]。其主要适应证为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿湿肺、呼吸暂停、肺水肿、肺不张等[3-4]。本研究160例CPAP治疗的患儿中，原发病主要集中在新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿呼吸暂停，与文献报道一致。有关研究发现：早产儿早期使用CPAP和（或）气管插管呼吸机治疗的影响因素包括胎龄较小、出生体质量较低、母亲妊娠期糖耐量异常、母亲重度妊娠期高血压综合征、胎膜早破＞48 h、频繁呼吸暂停、重度三凹征及常规复苏后血氧饱和度低[5]。本研究对给予CPAP治疗的早产儿的围生期情况的分析表明胎膜早破、脐带异常、宫内窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及产前激素的使用是CPAP治疗的影响因素，但有研究显示它们是CPAP治疗效果的弱预测因子[6]，在实际临床工作中，仅可作为选择呼吸支持方式的参考。
迄今为止，CPAP最佳的参数设置及撤机均无统一的标准。CPAP 初调参数设置建议：PEEP 5～7 cm H2O（上限为9 cm H2O）[7]。本组病例显示我们临床工作中使用的压力在3～6 cm H2O范围，吸入氧浓度为25%～60%。大量的文献报道建议对于呼吸窘迫的程度一般采用比较高的压力，常用的压力为5～10 cm H2O，但还是应根据患儿的疾病类型和治疗效果再结合实践经验来合理地调节最佳压力[2]。到目前为止，尚未见文献指导临床医师何时降低CPAP的条件或停用CPAP[4]。临床中判断何时撤除CPAP主要基于医师的临床经验，根据患儿临床状况，逐渐降低PaO2和FiO2，然后改为鼻导管或面罩给氧。研究表明，使用INSURE技术治疗新生儿呼吸窘迫综合征，可有效地降低有创机械通气率，且能降低支气管肺发育不良的发生[8-9]。一项基于早产儿出生时呼吸支持的Meta分析表明极早产儿出生时即应用CPAP相较插管治疗能有效减少病死亡率和支气管肺发育不良的发生[10]。有研究将固尔苏与CPAP联合对早产儿呼吸窘迫综合征进行治疗并取得较好效果[11]。本研究对联合使用表面活性物质的两组患儿进行比较，差异无统计学意义，原因可能是使用兴奋呼吸药物对效果的相互影响。
大量临床试验表明，对26～29周的早产儿早期应用CPAP可避免50%的插管或表面活性物质应用[12]。然而，并不是所有早期给予CPAP支持的患儿都能成功撤机，研究表明其失败率为25%～50%[13]。本研究纳入分析的152例患儿中，有30例CPAP治疗失败需气管插管机械通气，失败率为19.7%，低于文献报道，可能原因为我们严格掌握了CPAP的适应证，并且患儿一出现呼吸窘迫就及时应用CPAP辅助通气，其中131例患儿系生后24 h内应用，同时根据病情积极调节参数；以及收集的病例数量较少，与总体存在差异的原因。近期研究发现，CPAP作为呼吸支持的主要模式在胎龄＜28周低龄早产儿中的早期应用，有约46%的失败率[8]，高于平均水平。而本研究不同出生体质量的成功率比较中，出生体质量＜1 000 g的患儿成功率明显低于体质量较重（≥1 000 g）的患儿（χ2=4.882，P=0.027）。说明极低出生体质量及胎龄较小的早产儿疗效低，可能与其呼吸中枢、肺及呼吸肌发育极不成熟有关。CPAP失败的患儿可能需要延长表面活性物质的应用或产生其他相关的不良反应或并发症[6, 14]，且研究表明CPAP组较机械通气组的气胸发生率更高（9%与3%，P＜0.01）[15]。由此，我们可以试图确认一些有关CPAP失败的相关因素，并寻找一些预测因子以便帮助临床医生尽早鉴别CPAP失败的高危新生儿，从而更好地管理早产儿呼吸支持的实施。
无创CPAP的诸多优点使其越来越受到临床医师的青睐，然而对中枢性呼吸暂停、呼吸动作微弱或无自主呼吸的患儿，无创CPAP可能不足以支持其呼吸功能，CPAP也可能导致气胸等并发症[1]，并且目前对于CPAP的规范应用、参数调节及远期影响尚缺乏系统性的研究。本研究对应用CPAP的早产儿的临床资料作了简要分析，明确其在早产儿呼吸支持中的应用及疗效，但作为回顾性的研究，结论仅供临床参考，对于CPAP的规范应用及效果评价还需做前瞻性大样本的随机对照临床试验。
早产儿呼吸系统与呼吸中枢发育不成熟，出生后建立规律的呼吸与良好的通气促进其肺泡发育、避免肺塌陷，是早产儿存活的根本。因此，持续气道正压通气（CPAP）作为一种方便、适宜的无创辅助通气技术已广泛应用于早产儿。CPAP是在有自主呼吸的患儿整个呼吸周期的吸气及呼气相均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态的辅助通气技术[1]，避免了有创通气所致的相关肺损伤。研究表明，CPAP的早期使用可减少或避免气管插管机械通气的需要，且早产儿早期应用CPAP的疗效随着简单气管插管后给予肺泡表面活性物质而增强[2]。本研究对2014年1月－12月我院收治的160例初始呼吸支持方式为CPAP的早产儿的临床资料进行了回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年1月－12月我院新生儿科收治的初始呼吸支持方式为CPAP的160例早产儿的临床资料。纳入标准：各种原发疾病所致呼吸窘迫综合征的高危早产儿、频繁呼吸暂停的早产儿及普通鼻导管或面罩吸氧支持下经皮血氧饱和度仍＜90%或有较大波动的早产儿。排除标准：① 机械通气后过渡性使用CPAP者；② 严重先天畸形者；③ 心血管系统不稳定者；④ 无自主呼吸等其他禁忌症者；⑤ 家属签字自动出院者。
1.2 初始CPAP的使用方法
患儿经鼻导管或头罩吸氧后仍有呼吸困难、明显发绀或三凹征，吸入氧浓度（FiO2）＞60%或经皮测氧饱和度（SpO2）＜85%，取桡动脉血查动脉血气氧分压（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），即采用CPAP治疗。并根据患儿入院时的体质量选用适合型号的鼻塞，起始条件FiO2 28%～55%，呼气末压力3～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入气体加温湿化。有以下禁忌证或相对禁忌证者选用其他呼吸支持方式，包括肺气肿、气胸、休克、无有效自主呼吸者，膈疝、腹胀患儿，持续肺动脉高压、严重呼吸窘迫需机械通气的患儿等。
1.3 观察指标
① 一般情况，包括性别、出生体质量、胎龄。② 入院时主要诊断。③ 围生期情况，包括分娩方式（生理性分娩/剖宫产）、是否合并胎膜早破、是否有脐带异常、是否发生宫内窘迫、生后是否存在窒息复苏、母孕期合并症（主要指妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病）、产前是否使用激素促胎肺成熟。④ 治疗情况，包括CPAP治疗时日龄、初始FiO2、初始呼气末正压（PEEP）、是否使用肺表面活性物质、是否使用兴奋呼吸药物（主要是氨茶碱及咖啡因）。⑤ CPAP治疗效果，并根据患儿治疗效果分为：A. CPAP成功组：经CPAP治疗后，根据患儿病情和SpO2调节FiO2和PEEP，使SpO2保持在88%～95%，当PEEP逐渐下调至2～3 cm H2O，FiO2降至30%左右，血气在可接受范围，血气分析中PaO2或SpO2能维持正常，患儿病情改善，无呼吸暂停，呼吸困难症状缓解，可撤离CPAP改为鼻导管或头罩吸氧，表明CPAP治疗成功。初始CPAP支持的成功率=（初始CPAP支持成功的患儿例数/患儿总例数）×100%。B. CPAP失败组：经CPAP治疗后，维持FiO2＞60%，PEEP＞7 cm H2O时，动脉血气分析PaO2＜50 mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mm Hg，SpO2不稳定，波动较大，波动于70%～85%，呼吸困难明显或频发呼吸暂停，病情改善不明显者，则改气管插管机械通气，表明CPAP治疗失败。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
纳入的160例患儿中，男91例，女69例；剖宫产94例，生理性分娩66例；出生体质量760～2 850 g，平均（1 581±440）g，其中＜1 000 g 9例（5.6%），1 000～1 499 g 70例（43.8%），1 500～1 999 g 54例（33.8%），2 000～2 499 g 17例（10.6%），≥2 500 g 10例（6.3%）；胎龄27+1周～36+6周，平均（31.6±1.9）周，其中27～28周 11例（6.9%），29～30周47例（29.4%），31～32周 70例（43.8%），33～34周19例（11.9%），35～36周13例（8.1%）。
2.2 入院时主要诊断
160例患儿原发病主要诊断包括新生儿肺炎（130例，占81.3%）、新生儿呼吸窘迫综合征（92例，占57.5%）、新生儿呼吸暂停（86例，占53.8%）、新生儿窒息（36例，占22.5%）及新生儿败血症（12例，占7.5%）。
2.3 CPAP治疗效果
160例患儿中，7例家属放弃治疗，自动出院；1例并发肺气肿而终止CPAP治疗。其余152例患儿实施了CPAP治疗，成功122例，失败30例，成功率80.3%。不同出生体质量、胎龄患儿初始CPAP支持的成功率见表 1。
表1
不同出生体质量、胎龄患儿初始CPAP支持的成功率（n=152）
2.4 初始CPAP支持成功组与失败组患儿围生期情况比较
对CPAP成功组与CPAP失败组患儿的围生期情况进行比较，发现胎膜早破、脐带异常、宫内窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及产前激素的使用是CPAP治疗的相关影响因素。见表 2。
表2
CPAP成功组与失败组患儿围生期情况比较（例）
2.5 初始CPAP支持成功组与失败组患儿治疗情况比较
152例患儿中，131例在出生后24 h内实施CPAP治疗，成功108例，成功率为82.4%。21例在生后24 h后给予CPAP，成功14例，成功率66.7%。CPAP治疗过程中，88例通过气管插管-应用表面活性物质-拔出气管插管（INSURE）技术给予肺表面活性物质，84例使用氨茶碱或咖啡因等兴奋呼吸药物，二者均应用者42例。见表 3。
表3
CPAP成功组与失败组患儿治疗情况比较
3 讨论
CPAP是新生儿期一种安全、简单和非侵入性的辅助通气技术，它可帮助萎陷的肺泡扩张，减轻呼吸负荷、减少气道阻力、提高横膈肌功能、减少呼吸暂停的发作、增加功能残气量以及改善氧合[1-2]。其主要适应证为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿湿肺、呼吸暂停、肺水肿、肺不张等[3-4]。本研究160例CPAP治疗的患儿中，原发病主要集中在新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿呼吸暂停，与文献报道一致。有关研究发现：早产儿早期使用CPAP和（或）气管插管呼吸机治疗的影响因素包括胎龄较小、出生体质量较低、母亲妊娠期糖耐量异常、母亲重度妊娠期高血压综合征、胎膜早破＞48 h、频繁呼吸暂停、重度三凹征及常规复苏后血氧饱和度低[5]。本研究对给予CPAP治疗的早产儿的围生期情况的分析表明胎膜早破、脐带异常、宫内窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病及产前激素的使用是CPAP治疗的影响因素，但有研究显示它们是CPAP治疗效果的弱预测因子[6]，在实际临床工作中，仅可作为选择呼吸支持方式的参考。
迄今为止，CPAP最佳的参数设置及撤机均无统一的标准。CPAP 初调参数设置建议：PEEP 5～7 cm H2O（上限为9 cm H2O）[7]。本组病例显示我们临床工作中使用的压力在3～6 cm H2O范围，吸入氧浓度为25%～60%。大量的文献报道建议对于呼吸窘迫的程度一般采用比较高的压力，常用的压力为5～10 cm H2O，但还是应根据患儿的疾病类型和治疗效果再结合实践经验来合理地调节最佳压力[2]。到目前为止，尚未见文献指导临床医师何时降低CPAP的条件或停用CPAP[4]。临床中判断何时撤除CPAP主要基于医师的临床经验，根据患儿临床状况，逐渐降低PaO2和FiO2，然后改为鼻导管或面罩给氧。研究表明，使用INSURE技术治疗新生儿呼吸窘迫综合征，可有效地降低有创机械通气率，且能降低支气管肺发育不良的发生[8-9]。一项基于早产儿出生时呼吸支持的Meta分析表明极早产儿出生时即应用CPAP相较插管治疗能有效减少病死亡率和支气管肺发育不良的发生[10]。有研究将固尔苏与CPAP联合对早产儿呼吸窘迫综合征进行治疗并取得较好效果[11]。本研究对联合使用表面活性物质的两组患儿进行比较，差异无统计学意义，原因可能是使用兴奋呼吸药物对效果的相互影响。
大量临床试验表明，对26～29周的早产儿早期应用CPAP可避免50%的插管或表面活性物质应用[12]。然而，并不是所有早期给予CPAP支持的患儿都能成功撤机，研究表明其失败率为25%～50%[13]。本研究纳入分析的152例患儿中，有30例CPAP治疗失败需气管插管机械通气，失败率为19.7%，低于文献报道，可能原因为我们严格掌握了CPAP的适应证，并且患儿一出现呼吸窘迫就及时应用CPAP辅助通气，其中131例患儿系生后24 h内应用，同时根据病情积极调节参数；以及收集的病例数量较少，与总体存在差异的原因。近期研究发现，CPAP作为呼吸支持的主要模式在胎龄＜28周低龄早产儿中的早期应用，有约46%的失败率[8]，高于平均水平。而本研究不同出生体质量的成功率比较中，出生体质量＜1 000 g的患儿成功率明显低于体质量较重（≥1 000 g）的患儿（χ2=4.882，P=0.027）。说明极低出生体质量及胎龄较小的早产儿疗效低，可能与其呼吸中枢、肺及呼吸肌发育极不成熟有关。CPAP失败的患儿可能需要延长表面活性物质的应用或产生其他相关的不良反应或并发症[6, 14]，且研究表明CPAP组较机械通气组的气胸发生率更高（9%与3%，P＜0.01）[15]。由此，我们可以试图确认一些有关CPAP失败的相关因素，并寻找一些预测因子以便帮助临床医生尽早鉴别CPAP失败的高危新生儿，从而更好地管理早产儿呼吸支持的实施。
无创CPAP的诸多优点使其越来越受到临床医师的青睐，然而对中枢性呼吸暂停、呼吸动作微弱或无自主呼吸的患儿，无创CPAP可能不足以支持其呼吸功能，CPAP也可能导致气胸等并发症[1]，并且目前对于CPAP的规范应用、参数调节及远期影响尚缺乏系统性的研究。本研究对应用CPAP的早产儿的临床资料作了简要分析，明确其在早产儿呼吸支持中的应用及疗效，但作为回顾性的研究，结论仅供临床参考，对于CPAP的规范应用及效果评价还需做前瞻性大样本的随机对照临床试验。
