引用本文： 尚建英, 刘丽华, 张燕, 闵涛, 覃凡, 廖媛, 刘丽红, 龙晓霞, 夏芹. 集束化干预在新入科护士岗位培训中的应用. 华西医学, 2016, 31(10): 1774-1777. doi: 10.7507/1002-0179.201600488 复制
随着优质护理服务工作的开展，全国护士人数大量增加，每年大量的新入科护士进入临床，而新入职护士的核心能力普遍不足[1]，如何快速提高她们的岗位胜任能力，保证护理安全，是每一个护理管理者面临的最急迫的问题[2]。集束化干预是近年来重症医学专业的新名词，中文又译为集束化治疗或捆绑式治疗，意思是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的疾患。它由美国健康研究所首先提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[3]。目前国内将这一理念广泛应用于呼吸机管理[4]、压疮管理[5]、管道管理[6]和护理人力资源管理[7]等众多领域，但鲜有用于护士培训方面的报道。我科自2014年将集束化管理理念应用到新入科护士的培训中，取得较好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年1月新入科的8名护士设为对照组，均为女性；年龄18～23岁，平均（20.0±0.5）岁；学历：大专5人，本科3人；职称均为护士。2014年1月新入科的8名护士设为观察组，均为女性；年龄18～24岁，平均（21.0±0.5）岁；学历大专6人，本科2人；职称均为护士。两组护士在年龄、职称、学历和入科考核成绩上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
对照组采用常规培训方法，由科室中、高年资护士负责带教，采用跟班方式，跟神经外科普通病房白班和夜班，带教老师不固定。每个月由科室组织1次理论和操作培训，每个月进行1次操作考核，每季度进行1次理论考核。
观察组采用集束化管理方法进行培训，具体方法如下。
1.2.1 成立集束化培训小组
小组成员由护士长、带教组长、责任组长和夜班组长担任。
1.2.2 问卷调查，了解需求
自行设计新入科护士岗位胜任能力评价以及培训需求的开放式问卷调查表[8]，调查涉及对自身现状描述、希望得到哪些方面的培训、希望培训的频率、希望自己多长时间能够单独上岗。新入科护士普遍反映自己对专科知识、工作流程不熟悉，希望得到专科理论和操作的培训，希望培训频率为1次/周，希望3～6个月能够单独
上岗。
1.2.3 实施集束化管理培训方法
①由护士长进行岗前培训，提出岗位目标：新入科护士在接受了医院统一的岗前培训后入科，入科后由护士长进行科室岗前培训，培训内容包括科室环境、基本情况和规章制度等。向新入科护士提出岗位目标，新入科护士必须在6个月内具备独立上岗能力，胜任神经外科各班次工作。培训期间表现优异、成绩突出者可申请优先独立上岗，各项考核成绩不合格者推迟独立上岗时间。培训期间按照岗位管理绩效分配原则，给予跟班绩效，独立上岗后按照班次系数给予相应绩效。
②分阶段、分区域培训：通过3个月的神经外科监护室培训，由监护室护士带教，达到巩固基础护理知识，掌握神经外科专科基本理论和常见技术操作，熟悉神经外科监护室工作流程；通过1个月的神经外科普通病房白班培训，由责任组长带教，继续巩固基础护理和专科护理理论和操作，熟悉普通病房工作流程，能够在责任组长的指导下分管2～3例患者；通过2个月的普通病房夜班培训，由夜班组长带教，熟练掌握基础护理知识和专科理论，有效地与患者沟通，单独分管6～8例患者，患者满意度高，能熟练配合抢救，具备独立的岗位胜任能力。
③集中培训与单独培训相结合：制定详细的培训计划，从最简单的基础护理到神经外科专科病情观察、护理、急救等知识。每周二定期集中培训1项理论和技能操作，通过老师讲授、示范、观看视频等方式进行培训。培训后征求受训者意见，对于未达到培训效果的再单独进行培训。下周培训前由培训者完成当周培训内容的理论和操作考核，考核不合格者继续单独培训，直到合格为止。
④情景模拟与体验式教学相结合：在新入科护士掌握了基础理论和操作后，为提高实际工作能力，采取情景模拟法[9]进行教学和演练，例如设置一个脑外伤的患者情景，急诊科送到神经外科进行交接，完成新患者处置流程，在护理过程中患者突发病情变化，立即给予急救处理并汇报医生，医嘱给予急诊手术，完善急诊术前准备，手术结束后返回神经外科监护室，给予高级生命支持，病情稳定后转回普通病房与普通病房进行交接。在这个过程中要求新入科护士熟练掌握交接班制度、基础护理操作、专科护理操作技术、病情观察、与医生和患者家属的沟通交流技巧等。整个过程给予录像，操作结束后由集束化干预组成员和新入科护士共同观看录像，分析存在的问题并提出改进措施。体验式教学即让新入科护士充当患者角色[10]，体验肢体约束、冷热疗法、翻身拍背、心电监护等操作，每次体验后让新入科护士分享自己的切身感受，分析存在的安全隐患，提出解决不舒适感受的方案。
⑤以团队为基础的学习（TBL）教学和同伴教育相结合：在要求新入科护士自学的课程上，我们采取TBL教学方式，每一阶段自学课程完成后，由小组成员互相讲解、提问、考核，带教老师从旁辅导[11]。同伴教育即选择培训过程中表现优异者担任同伴教育者[12]，负责理论培训的听课笔记和自学笔记的检查，操作练习的组织和指导，并及时收集新入科护士的思想动态和学习中遇到的问题及时反馈给集束化管理培训组的老师，及时调整培训方案。
⑥情感上一对一导师制与工作上一对多循环制相结合：一对一培训主要在情感上和初期带教安排上，因新入科护士对环境、人员、工作流程都不熟悉，心理上难免产生孤独、紧张等情绪[13]。为使新入科人员尽快适应科室环境，感受集体温暖，尽快融入集体，培训组成员成立了一对一的导师制，由导师负责新入科人员的情感沟通、生活关怀，关心她们的思想动态、工作中生活中遇到的困难，一对一帮扶。一对多的培训主要是在新入科护士熟悉了科室基本情况后，安排跟班不跟人的排班方式，让新入科护士循环跟科室其他中、高年资护士搭班，熟悉每一个人上班的方式，可以对比学习每位带教老师身上的优点，同时也让护士们能够对比每名新入科护士的情况。
⑦集体考核与单独考核结合：我们把理论考核和操作考核分为周考核、季度考核。理论考核为集体考核，在每周培训前进行上周培训内容的考核，季度考核的内容包括基础护理学知识、专科理论、核心制度和医院规章制度；操作考核为单独考核，在每周培训后由培训老师在当周内对每名新入科护士进行所培训项目的单独考核；每季度进行1次情景模拟考核，为集体考核形式，由带教老师给定1个场景，小组成员互相配合完成。
1.3 评价方法
对比分析两组理论、操作考核成绩和360度评价。对比观察组和对照组入科时、入科1年后理论和操作考核成绩，考核试题和操作项目均一样，考核老师为同一组老师，客观评价新入科护士知识掌握情况。年终进行的360度评价主要包括3个维度10项内容：3个维度即工作能力、工作业绩、工作态度，10项内容即工作质量、优质护理服务、专业能力、管理能力、沟通协调能力、责任心、执行力、团队协作、职业形象、学习能力等[14]。从护士长、医生、责任组长、带教导师、本人5个层面进行评价，评价者按5、4、3、2、1进行打分，5分代表“总是”，4分代表“经常”，3分代表“有时”，2分代表“很少”，1分代表“从不”。旨在了解新入科护士在科室相关协作人员的主观印象。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行处理。计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；否则用中位数和四分位数表示，采用非参数Mann-Whitney秩和检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组护士理论、操作考核成绩比较
入科时，两组护士理论和操作考核成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；入科1年后，观察组的理论考核、操作考核成绩的平均秩次明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。
表1
两组护士理论、操作考核成绩比较[n=8，M（P25，P75），分]
2.2 两组护士360度测评得分比较
年终进行的360度测评中，观察组各项指标得分的平均秩次明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。
表2
两组护士360度测评得分比较[n=8，M（P25，P75），分]
3 讨论
3.1 新入科护士培训的意义
新入科护士刚踏入临床岗位，是护理的黑暗期。一方面由于角色的转变，由护理学生转变为需要独立承担责任的执业护士，新入科护士难免会产生焦虑、紧张等心理[15]，加之她们专业知识薄弱、工作经验不足、法律意识不强、沟通能力欠缺等因素，容易发生护理不良事件。随着临床专科的发展、亚专业的细分，护士不断向专业化、专科化、专家化道路发展，神经外科因其患者病情重、发展变化快、并发症多，给新入科护士提出了更高的要求。因而如何对新入科护士进行全面、系统、高效的培训，快速提高新入科护士的岗位胜任能力[16]，是每一个管理者面临的新的课题。
3.2 集束化管理在新入科护士培训中的意义
集束化管理策略是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念。它将分散的有效管理措施归纳起来，使其系统化，并结合单位自身的特点，具有独特性；同时，促进了相关部门间的合作，增强了管理的实效[2]。护士培训工作是一个永恒的话题，护士培训靠单一的培训方法是不能起到良好的效果的。在本研究中，我们采用集束化的培训方式，采取多种措施综合应用到新入科护士的带教，取得了良好效果。通过问卷调查和摸底考试知晓新入科护士的整体水平，便于培训者掌握对象的基本情况和培训意愿，提出有针对性的培训目标；由护士长入科时给予岗前培训有利于缓解新入科护士的陌生感，同时由护士长明确提出培训目标，给予新入科人员一个岗位方向，激励新入科护士重视培训和学习；分阶段、分区域进行培训有利于新入科护士全面了解科室每一个区域的工作流程和观察、护理重点，为以后工作中的配合和相互理解奠定基础，同时可以用活人力资源，便于各区域之间人力资源调配；集中培训和单独培训结合、集中考核和单独考核结合可以让培训组成员掌握新入科护士动态情况，根据每一个个体的情况给予有针对性的培训；采用情景模拟和体验式教学相结合，可以提高新入科护士的形象思维能力，让她们置身于患者角色或场景，有利于培养其同理心和同情心；TBL教学和同伴教育结合，可以让新入科护士互相学习、互相帮助、同时互相竞争和激励，有利于整体学习能力的提升。情感上一对一的导师制让新入科护士在入科时就感受到集体的关心和温暖，使其融入集体，缓解心理上的紧张和焦虑，有利于帮助新入科护士尽快渡过心理黑暗期[17]；工作上一对多的循环制有利于新入科护士从不同的带教老师身上学习到专业知识、技能及工作的方式方法，以便择优吸收。
综上所述，集束化管理理念运用到新入科护士的培训中，有利于提高培训效果，提高新入科护士的岗位胜任能力，值得应用和推广。
随着优质护理服务工作的开展，全国护士人数大量增加，每年大量的新入科护士进入临床，而新入职护士的核心能力普遍不足[1]，如何快速提高她们的岗位胜任能力，保证护理安全，是每一个护理管理者面临的最急迫的问题[2]。集束化干预是近年来重症医学专业的新名词，中文又译为集束化治疗或捆绑式治疗，意思是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的疾患。它由美国健康研究所首先提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[3]。目前国内将这一理念广泛应用于呼吸机管理[4]、压疮管理[5]、管道管理[6]和护理人力资源管理[7]等众多领域，但鲜有用于护士培训方面的报道。我科自2014年将集束化管理理念应用到新入科护士的培训中，取得较好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年1月新入科的8名护士设为对照组，均为女性；年龄18～23岁，平均（20.0±0.5）岁；学历：大专5人，本科3人；职称均为护士。2014年1月新入科的8名护士设为观察组，均为女性；年龄18～24岁，平均（21.0±0.5）岁；学历大专6人，本科2人；职称均为护士。两组护士在年龄、职称、学历和入科考核成绩上比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
对照组采用常规培训方法，由科室中、高年资护士负责带教，采用跟班方式，跟神经外科普通病房白班和夜班，带教老师不固定。每个月由科室组织1次理论和操作培训，每个月进行1次操作考核，每季度进行1次理论考核。
观察组采用集束化管理方法进行培训，具体方法如下。
1.2.1 成立集束化培训小组
小组成员由护士长、带教组长、责任组长和夜班组长担任。
1.2.2 问卷调查，了解需求
自行设计新入科护士岗位胜任能力评价以及培训需求的开放式问卷调查表[8]，调查涉及对自身现状描述、希望得到哪些方面的培训、希望培训的频率、希望自己多长时间能够单独上岗。新入科护士普遍反映自己对专科知识、工作流程不熟悉，希望得到专科理论和操作的培训，希望培训频率为1次/周，希望3～6个月能够单独
上岗。
1.2.3 实施集束化管理培训方法
①由护士长进行岗前培训，提出岗位目标：新入科护士在接受了医院统一的岗前培训后入科，入科后由护士长进行科室岗前培训，培训内容包括科室环境、基本情况和规章制度等。向新入科护士提出岗位目标，新入科护士必须在6个月内具备独立上岗能力，胜任神经外科各班次工作。培训期间表现优异、成绩突出者可申请优先独立上岗，各项考核成绩不合格者推迟独立上岗时间。培训期间按照岗位管理绩效分配原则，给予跟班绩效，独立上岗后按照班次系数给予相应绩效。
②分阶段、分区域培训：通过3个月的神经外科监护室培训，由监护室护士带教，达到巩固基础护理知识，掌握神经外科专科基本理论和常见技术操作，熟悉神经外科监护室工作流程；通过1个月的神经外科普通病房白班培训，由责任组长带教，继续巩固基础护理和专科护理理论和操作，熟悉普通病房工作流程，能够在责任组长的指导下分管2～3例患者；通过2个月的普通病房夜班培训，由夜班组长带教，熟练掌握基础护理知识和专科理论，有效地与患者沟通，单独分管6～8例患者，患者满意度高，能熟练配合抢救，具备独立的岗位胜任能力。
③集中培训与单独培训相结合：制定详细的培训计划，从最简单的基础护理到神经外科专科病情观察、护理、急救等知识。每周二定期集中培训1项理论和技能操作，通过老师讲授、示范、观看视频等方式进行培训。培训后征求受训者意见，对于未达到培训效果的再单独进行培训。下周培训前由培训者完成当周培训内容的理论和操作考核，考核不合格者继续单独培训，直到合格为止。
④情景模拟与体验式教学相结合：在新入科护士掌握了基础理论和操作后，为提高实际工作能力，采取情景模拟法[9]进行教学和演练，例如设置一个脑外伤的患者情景，急诊科送到神经外科进行交接，完成新患者处置流程，在护理过程中患者突发病情变化，立即给予急救处理并汇报医生，医嘱给予急诊手术，完善急诊术前准备，手术结束后返回神经外科监护室，给予高级生命支持，病情稳定后转回普通病房与普通病房进行交接。在这个过程中要求新入科护士熟练掌握交接班制度、基础护理操作、专科护理操作技术、病情观察、与医生和患者家属的沟通交流技巧等。整个过程给予录像，操作结束后由集束化干预组成员和新入科护士共同观看录像，分析存在的问题并提出改进措施。体验式教学即让新入科护士充当患者角色[10]，体验肢体约束、冷热疗法、翻身拍背、心电监护等操作，每次体验后让新入科护士分享自己的切身感受，分析存在的安全隐患，提出解决不舒适感受的方案。
⑤以团队为基础的学习（TBL）教学和同伴教育相结合：在要求新入科护士自学的课程上，我们采取TBL教学方式，每一阶段自学课程完成后，由小组成员互相讲解、提问、考核，带教老师从旁辅导[11]。同伴教育即选择培训过程中表现优异者担任同伴教育者[12]，负责理论培训的听课笔记和自学笔记的检查，操作练习的组织和指导，并及时收集新入科护士的思想动态和学习中遇到的问题及时反馈给集束化管理培训组的老师，及时调整培训方案。
⑥情感上一对一导师制与工作上一对多循环制相结合：一对一培训主要在情感上和初期带教安排上，因新入科护士对环境、人员、工作流程都不熟悉，心理上难免产生孤独、紧张等情绪[13]。为使新入科人员尽快适应科室环境，感受集体温暖，尽快融入集体，培训组成员成立了一对一的导师制，由导师负责新入科人员的情感沟通、生活关怀，关心她们的思想动态、工作中生活中遇到的困难，一对一帮扶。一对多的培训主要是在新入科护士熟悉了科室基本情况后，安排跟班不跟人的排班方式，让新入科护士循环跟科室其他中、高年资护士搭班，熟悉每一个人上班的方式，可以对比学习每位带教老师身上的优点，同时也让护士们能够对比每名新入科护士的情况。
⑦集体考核与单独考核结合：我们把理论考核和操作考核分为周考核、季度考核。理论考核为集体考核，在每周培训前进行上周培训内容的考核，季度考核的内容包括基础护理学知识、专科理论、核心制度和医院规章制度；操作考核为单独考核，在每周培训后由培训老师在当周内对每名新入科护士进行所培训项目的单独考核；每季度进行1次情景模拟考核，为集体考核形式，由带教老师给定1个场景，小组成员互相配合完成。
1.3 评价方法
对比分析两组理论、操作考核成绩和360度评价。对比观察组和对照组入科时、入科1年后理论和操作考核成绩，考核试题和操作项目均一样，考核老师为同一组老师，客观评价新入科护士知识掌握情况。年终进行的360度评价主要包括3个维度10项内容：3个维度即工作能力、工作业绩、工作态度，10项内容即工作质量、优质护理服务、专业能力、管理能力、沟通协调能力、责任心、执行力、团队协作、职业形象、学习能力等[14]。从护士长、医生、责任组长、带教导师、本人5个层面进行评价，评价者按5、4、3、2、1进行打分，5分代表“总是”，4分代表“经常”，3分代表“有时”，2分代表“很少”，1分代表“从不”。旨在了解新入科护士在科室相关协作人员的主观印象。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行处理。计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；否则用中位数和四分位数表示，采用非参数Mann-Whitney秩和检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组护士理论、操作考核成绩比较
入科时，两组护士理论和操作考核成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；入科1年后，观察组的理论考核、操作考核成绩的平均秩次明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。
表1
两组护士理论、操作考核成绩比较[n=8，M（P25，P75），分]
2.2 两组护士360度测评得分比较
年终进行的360度测评中，观察组各项指标得分的平均秩次明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。
表2
两组护士360度测评得分比较[n=8，M（P25，P75），分]
3 讨论
3.1 新入科护士培训的意义
新入科护士刚踏入临床岗位，是护理的黑暗期。一方面由于角色的转变，由护理学生转变为需要独立承担责任的执业护士，新入科护士难免会产生焦虑、紧张等心理[15]，加之她们专业知识薄弱、工作经验不足、法律意识不强、沟通能力欠缺等因素，容易发生护理不良事件。随着临床专科的发展、亚专业的细分，护士不断向专业化、专科化、专家化道路发展，神经外科因其患者病情重、发展变化快、并发症多，给新入科护士提出了更高的要求。因而如何对新入科护士进行全面、系统、高效的培训，快速提高新入科护士的岗位胜任能力[16]，是每一个管理者面临的新的课题。
3.2 集束化管理在新入科护士培训中的意义
集束化管理策略是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念。它将分散的有效管理措施归纳起来，使其系统化，并结合单位自身的特点，具有独特性；同时，促进了相关部门间的合作，增强了管理的实效[2]。护士培训工作是一个永恒的话题，护士培训靠单一的培训方法是不能起到良好的效果的。在本研究中，我们采用集束化的培训方式，采取多种措施综合应用到新入科护士的带教，取得了良好效果。通过问卷调查和摸底考试知晓新入科护士的整体水平，便于培训者掌握对象的基本情况和培训意愿，提出有针对性的培训目标；由护士长入科时给予岗前培训有利于缓解新入科护士的陌生感，同时由护士长明确提出培训目标，给予新入科人员一个岗位方向，激励新入科护士重视培训和学习；分阶段、分区域进行培训有利于新入科护士全面了解科室每一个区域的工作流程和观察、护理重点，为以后工作中的配合和相互理解奠定基础，同时可以用活人力资源，便于各区域之间人力资源调配；集中培训和单独培训结合、集中考核和单独考核结合可以让培训组成员掌握新入科护士动态情况，根据每一个个体的情况给予有针对性的培训；采用情景模拟和体验式教学相结合，可以提高新入科护士的形象思维能力，让她们置身于患者角色或场景，有利于培养其同理心和同情心；TBL教学和同伴教育结合，可以让新入科护士互相学习、互相帮助、同时互相竞争和激励，有利于整体学习能力的提升。情感上一对一的导师制让新入科护士在入科时就感受到集体的关心和温暖，使其融入集体，缓解心理上的紧张和焦虑，有利于帮助新入科护士尽快渡过心理黑暗期[17]；工作上一对多的循环制有利于新入科护士从不同的带教老师身上学习到专业知识、技能及工作的方式方法，以便择优吸收。
综上所述，集束化管理理念运用到新入科护士的培训中，有利于提高培训效果，提高新入科护士的岗位胜任能力，值得应用和推广。
