引用本文： 熊信林, 唐炯. 游离脂肪酸与急性冠状动脉综合征严重程度的关系. 华西医学, 2016, 31(8): 1334-1337. doi: 10.7507/1002-0179.201600366 复制
游离脂肪酸主要来源于脂肪组织的脂解作用，在正常生理条件下，游离脂肪酸的氧化是心肌的主要能源物质之一。有研究显示，急性心肌梗死（AMI）发生时，游离脂肪酸会明显升高，可能会加重心肌的缺血损伤坏死，促进心律失常发生，甚至猝死[1-2]。虽然有研究显示AMI中游离脂肪酸会升高，且可能预测严重并发症。但目前有关游离脂肪酸与急性冠状动脉综合征（ACS）严重程度的相关性研究较少。本研究从临床角度探讨游离脂肪酸与ACS严重程度的相关性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年7月－2015年5月我院心脏内科收治的93例ACS患者作为研究对象（ACS组），其中男62例，女31例；年龄41～85岁，平均（69.4±9.0）岁；急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）35例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）34例，不稳定型心绞痛（UA）24例；高血压41例，糖尿病9例，心房颤动8例，其他35例。另选择同期入院，且排除冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭（心衰），心电图、心肌损伤标志物正常的29例患者作为对照组，其中男17例，女12例；年龄22～78岁，平均（64.2±14.0）岁；高血压18例，糖尿病6例，心房颤动2例，其他3例。两组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、心房颤动分布情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
各组患者一般资料比较
1.2 纳入与排除标准
AMI诊断标准[3]：心肌损伤标志物高于正常标准上限≥1次，且伴有以下心肌缺血证据中的1项：①心肌缺血的症状（胸痛、胸闷）；②心电图提示有心肌缺血的变化（新发ST-T改变或新发的左束支传导阻滞）；③心电图提示有病理性Q波出现；④影像学检查提示新的存活心肌的丢失或新发的区域室壁运动异常。STEMI诊断标准[4-5]：①心电图满足2个连续相邻的导联J点抬高≥0.1 mV（V2～V3除外）；②≥40岁男性的心电图V2～V3≥0.2 mV，＜40岁男性的心电图V2～V3≥0.25 mV，女性的心电图V2～V3≥0.15 mV。UA诊断标准[6-8]：①心肌缺血的症状（胸痛、胸闷），症状具体表现为：休息或者静息状态下发生的缺血症状；近2个月内初次发作的缺血症状；原来心肌缺血症状较稳定，近期出现恶化。②心肌损伤标志物正常范围。
排除标准：肾功能不全（肌酐＞177μmol/L）、风湿性疾病、肝功能不全（谷丙转氨酶＞120 U/L）、贫血、主动脉夹层、心包炎、感染性心内膜炎、心脏瓣膜疾病、心肌病、血液系统疾病、肿瘤患者。
1.3 标本及资料的获取
收集入院后24 h内所有研究对象的外周静脉血标本，在我院检验科中心实验室检测游离脂肪酸、肌酐、心肌酶，严格按照试剂盒的操作说明书进行操作。完善患者入院时的心率、血压、肺部啰音范围、心电图、游离脂肪酸、心肌酶、肌酐等相关资料。
1.4 评价指标
1.4.1 Grace风险评分
UA、NSTEMI患者的风险采取Grace风险评分计算，按预先设计的分组统计年龄、心率、肌酐、心衰程度、收缩压、心肌酶有无升高、入院时心搏有无骤停、心电图ST有无偏离基线水平共8项指标，根据Grace风险评分系统计算患者院内死亡风险评分，低危：≤108分，中危：109～139分，高危：≥140分。
1.4.2 Killip分级
STEMI患者采用Killip分级，根据其入院后肺部啰音范围、有无休克，可分为4级，分级越高，病死率越高。Ⅰ级：无心衰征象；Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律，有肺淤血的X线表现；Ⅲ级：重度心衰，出现急性肺水肿，肺部啰音出现范围大于两肺的50%；Ⅳ级：出现心源性休克。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，如方差齐性，则两两比较采用LSD检验；如方差不齐则采用Games-Howell检验。计数资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 游离脂肪酸比较
ACS组和对照组游离脂肪酸分别为（1.08±0.41）、（0.51±0.15）mmol/L，差异有统计学意义（P < 0.05）；ACS组中STEMI、NSTEMI、UA患者的游离脂肪酸分别为（1.32±0.38）、（1.12±0.35）、（0.67±0.10）mmol/L，STEMI、NSTEMI患者的游离脂肪酸高于UA患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；STEMI、NSTEMI患者间游离脂肪酸比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 Grace风险评分比较
NSTEMI、UA患者共58例采用Grace风险评分，其中Grace评分≥140分30例，游离脂肪酸为（1.12±0.37）mmol/L；Grace评分＜140分28例，游离脂肪酸为（0.73±0.17）mmol/L，二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 Killip分级比较
35例STEMI患者采用Killip分级，其中KillipⅠ～Ⅱ级16例，游离脂肪酸为（1.17±0.37）mmol/L；KillipⅢ～Ⅳ级19例，游离脂肪酸为（1.45±0.35）mmol/L，二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
本研究结果显示，ACS发生时，游离脂肪酸升高，其中AMI患者游离脂肪酸升高更明显，STEMI、NSTEMI患者间游离脂肪酸比较差异无统计学意义（P > 0.05）；UA患者的游离脂肪酸也明显升高，但升高程度不及AMI患者，同时游离脂肪酸的升高还与ACS缺血的严重程度相关。由于游离脂肪酸是心肌的主要能源物质之一，在心肌发生急性缺血坏死时，其升高具有非常重要的临床意义。
过多的游离脂肪酸可引起血管内皮功能的异常[9]，容易形成血栓，导致或加重心肌梗死。本研究结果显示，STEMI患者KillipⅢ级及以上与KillipⅢ级以下比较，游离脂肪酸明显升高，提示游离脂肪酸升高与STEMI的严重程度相关。因此，游离脂肪酸升高可作为疾病严重程度或者危险分层的一个指标。另外，在NSTEMI、UA患者中，我们采取了Grace风险评分计算缺血风险，Grace风险评分≥140分者的缺血死亡风险明显增加；我们的研究还显示Grace风险评分140分者比Grace风险评分＜140分者的游离脂肪酸明显升高，提示游离脂肪酸升高可预测NSTEMI、UA患者的缺血死亡风险，游离脂肪酸越高，缺血死亡风险越大[10]。AMI发生后，可能出现严重心律失常、猝死、急性左心衰等严重并发症，研究显示，游离脂肪酸升高可能与心律失常、猝死、缺血加重等相关[11]。Pilz等[12]对怀疑ACS的患者行冠状动脉造影后进行评估，主要研究总病死率、心血管疾病病死率与游离脂肪酸的关系，发现在矫正了一些传统的危险因素如心功能、肌酐、脑钠肽、C反应蛋白等后，游离脂肪酸升高与猝死独立相关。本研究发现，AMI患者Killip分级越高，游离脂肪酸越高, 说明游离脂肪酸高低与心功能不全的发生及严重程度也有一定关系，其原因可能与游离脂肪酸增加心肌氧的消耗，对心肌细胞膜的直接毒性作用，离子泵、线粒体功能的丧失等有关[11]，过高的游离脂肪酸还可能导致胰岛素抵抗、胰岛β细胞功受损[13-14]，葡萄糖利用代谢障碍，使心肌能量代谢更加严重。已有研究报道，游离脂肪酸升高使脂质代谢紊乱加重，同时可促发血管壁内皮细胞凋亡，减弱血管内皮细胞依赖性血管扩张，导致内皮细胞结构与功能受损，脂质容易渗透至内膜下[15]，导致抗凝血因子表达减少，促凝血因子增多或活性增强，可促进动脉粥样硬化的发生发展形成[16]。另外，游离脂肪酸升高可导致脂质在心肌细胞内沉积，破坏心肌细胞结构与功能，导致心肌细胞凋亡[17]。
游离脂肪酸升高的原因根据目前的研究有不同的解释。一种可能的原因是，在患者发生ACS时，机体处于应激状态，活化交感神经系统、肾上腺髓质系统，分泌的儿茶酚类物质可刺激脂肪酶活化，进而导致三酰甘油水解，释放脂肪酸进入血液循环[18]。另外，心肌发生缺血坏死时，心肌细胞能量代谢和脂肪酸氧化受阻，可能导致脂肪酸增多。
ACS的发生与冠状动脉斑块的不稳定、破裂，凝血因子激活，血栓形成有关系。本研究中，由于ACS患者与对照组之间游离脂肪酸水平存在差异，且缺血越严重，游离脂肪酸越高。游离脂肪酸升高则说明可能有更加严重的缺血心肌代谢障碍及功能障碍，最终可能导致患者死亡或发生恶性心律失常以及心源性休克等。有研究显示，游离脂肪酸升高可能参与了动脉粥样斑块的氧化应激与炎症反应[19-20]，但游离脂肪酸升高是否参与了冠状动脉斑块的不稳定以及作用大小，还需要进一步的基础研究证实。
综上所述，在ACS发生时，游离脂肪酸会升高，游离脂肪酸升高与ACS发生缺血的风险及严重程度明显相关，其有可能作为预测缺血风险的一个有意义的指标。同时，从另一个角度说明，干预游离脂肪酸的代谢，减少其生成，有可能改善患者缺血及病情严重程度，但还需要进一步的临床及基础研究证实。
游离脂肪酸主要来源于脂肪组织的脂解作用，在正常生理条件下，游离脂肪酸的氧化是心肌的主要能源物质之一。有研究显示，急性心肌梗死（AMI）发生时，游离脂肪酸会明显升高，可能会加重心肌的缺血损伤坏死，促进心律失常发生，甚至猝死[1-2]。虽然有研究显示AMI中游离脂肪酸会升高，且可能预测严重并发症。但目前有关游离脂肪酸与急性冠状动脉综合征（ACS）严重程度的相关性研究较少。本研究从临床角度探讨游离脂肪酸与ACS严重程度的相关性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年7月－2015年5月我院心脏内科收治的93例ACS患者作为研究对象（ACS组），其中男62例，女31例；年龄41～85岁，平均（69.4±9.0）岁；急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）35例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）34例，不稳定型心绞痛（UA）24例；高血压41例，糖尿病9例，心房颤动8例，其他35例。另选择同期入院，且排除冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭（心衰），心电图、心肌损伤标志物正常的29例患者作为对照组，其中男17例，女12例；年龄22～78岁，平均（64.2±14.0）岁；高血压18例，糖尿病6例，心房颤动2例，其他3例。两组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、心房颤动分布情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
各组患者一般资料比较
1.2 纳入与排除标准
AMI诊断标准[3]：心肌损伤标志物高于正常标准上限≥1次，且伴有以下心肌缺血证据中的1项：①心肌缺血的症状（胸痛、胸闷）；②心电图提示有心肌缺血的变化（新发ST-T改变或新发的左束支传导阻滞）；③心电图提示有病理性Q波出现；④影像学检查提示新的存活心肌的丢失或新发的区域室壁运动异常。STEMI诊断标准[4-5]：①心电图满足2个连续相邻的导联J点抬高≥0.1 mV（V2～V3除外）；②≥40岁男性的心电图V2～V3≥0.2 mV，＜40岁男性的心电图V2～V3≥0.25 mV，女性的心电图V2～V3≥0.15 mV。UA诊断标准[6-8]：①心肌缺血的症状（胸痛、胸闷），症状具体表现为：休息或者静息状态下发生的缺血症状；近2个月内初次发作的缺血症状；原来心肌缺血症状较稳定，近期出现恶化。②心肌损伤标志物正常范围。
排除标准：肾功能不全（肌酐＞177μmol/L）、风湿性疾病、肝功能不全（谷丙转氨酶＞120 U/L）、贫血、主动脉夹层、心包炎、感染性心内膜炎、心脏瓣膜疾病、心肌病、血液系统疾病、肿瘤患者。
1.3 标本及资料的获取
收集入院后24 h内所有研究对象的外周静脉血标本，在我院检验科中心实验室检测游离脂肪酸、肌酐、心肌酶，严格按照试剂盒的操作说明书进行操作。完善患者入院时的心率、血压、肺部啰音范围、心电图、游离脂肪酸、心肌酶、肌酐等相关资料。
1.4 评价指标
1.4.1 Grace风险评分
UA、NSTEMI患者的风险采取Grace风险评分计算，按预先设计的分组统计年龄、心率、肌酐、心衰程度、收缩压、心肌酶有无升高、入院时心搏有无骤停、心电图ST有无偏离基线水平共8项指标，根据Grace风险评分系统计算患者院内死亡风险评分，低危：≤108分，中危：109～139分，高危：≥140分。
1.4.2 Killip分级
STEMI患者采用Killip分级，根据其入院后肺部啰音范围、有无休克，可分为4级，分级越高，病死率越高。Ⅰ级：无心衰征象；Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律，有肺淤血的X线表现；Ⅲ级：重度心衰，出现急性肺水肿，肺部啰音出现范围大于两肺的50%；Ⅳ级：出现心源性休克。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，如方差齐性，则两两比较采用LSD检验；如方差不齐则采用Games-Howell检验。计数资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 游离脂肪酸比较
ACS组和对照组游离脂肪酸分别为（1.08±0.41）、（0.51±0.15）mmol/L，差异有统计学意义（P < 0.05）；ACS组中STEMI、NSTEMI、UA患者的游离脂肪酸分别为（1.32±0.38）、（1.12±0.35）、（0.67±0.10）mmol/L，STEMI、NSTEMI患者的游离脂肪酸高于UA患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；STEMI、NSTEMI患者间游离脂肪酸比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 Grace风险评分比较
NSTEMI、UA患者共58例采用Grace风险评分，其中Grace评分≥140分30例，游离脂肪酸为（1.12±0.37）mmol/L；Grace评分＜140分28例，游离脂肪酸为（0.73±0.17）mmol/L，二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 Killip分级比较
35例STEMI患者采用Killip分级，其中KillipⅠ～Ⅱ级16例，游离脂肪酸为（1.17±0.37）mmol/L；KillipⅢ～Ⅳ级19例，游离脂肪酸为（1.45±0.35）mmol/L，二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
本研究结果显示，ACS发生时，游离脂肪酸升高，其中AMI患者游离脂肪酸升高更明显，STEMI、NSTEMI患者间游离脂肪酸比较差异无统计学意义（P > 0.05）；UA患者的游离脂肪酸也明显升高，但升高程度不及AMI患者，同时游离脂肪酸的升高还与ACS缺血的严重程度相关。由于游离脂肪酸是心肌的主要能源物质之一，在心肌发生急性缺血坏死时，其升高具有非常重要的临床意义。
过多的游离脂肪酸可引起血管内皮功能的异常[9]，容易形成血栓，导致或加重心肌梗死。本研究结果显示，STEMI患者KillipⅢ级及以上与KillipⅢ级以下比较，游离脂肪酸明显升高，提示游离脂肪酸升高与STEMI的严重程度相关。因此，游离脂肪酸升高可作为疾病严重程度或者危险分层的一个指标。另外，在NSTEMI、UA患者中，我们采取了Grace风险评分计算缺血风险，Grace风险评分≥140分者的缺血死亡风险明显增加；我们的研究还显示Grace风险评分140分者比Grace风险评分＜140分者的游离脂肪酸明显升高，提示游离脂肪酸升高可预测NSTEMI、UA患者的缺血死亡风险，游离脂肪酸越高，缺血死亡风险越大[10]。AMI发生后，可能出现严重心律失常、猝死、急性左心衰等严重并发症，研究显示，游离脂肪酸升高可能与心律失常、猝死、缺血加重等相关[11]。Pilz等[12]对怀疑ACS的患者行冠状动脉造影后进行评估，主要研究总病死率、心血管疾病病死率与游离脂肪酸的关系，发现在矫正了一些传统的危险因素如心功能、肌酐、脑钠肽、C反应蛋白等后，游离脂肪酸升高与猝死独立相关。本研究发现，AMI患者Killip分级越高，游离脂肪酸越高, 说明游离脂肪酸高低与心功能不全的发生及严重程度也有一定关系，其原因可能与游离脂肪酸增加心肌氧的消耗，对心肌细胞膜的直接毒性作用，离子泵、线粒体功能的丧失等有关[11]，过高的游离脂肪酸还可能导致胰岛素抵抗、胰岛β细胞功受损[13-14]，葡萄糖利用代谢障碍，使心肌能量代谢更加严重。已有研究报道，游离脂肪酸升高使脂质代谢紊乱加重，同时可促发血管壁内皮细胞凋亡，减弱血管内皮细胞依赖性血管扩张，导致内皮细胞结构与功能受损，脂质容易渗透至内膜下[15]，导致抗凝血因子表达减少，促凝血因子增多或活性增强，可促进动脉粥样硬化的发生发展形成[16]。另外，游离脂肪酸升高可导致脂质在心肌细胞内沉积，破坏心肌细胞结构与功能，导致心肌细胞凋亡[17]。
游离脂肪酸升高的原因根据目前的研究有不同的解释。一种可能的原因是，在患者发生ACS时，机体处于应激状态，活化交感神经系统、肾上腺髓质系统，分泌的儿茶酚类物质可刺激脂肪酶活化，进而导致三酰甘油水解，释放脂肪酸进入血液循环[18]。另外，心肌发生缺血坏死时，心肌细胞能量代谢和脂肪酸氧化受阻，可能导致脂肪酸增多。
ACS的发生与冠状动脉斑块的不稳定、破裂，凝血因子激活，血栓形成有关系。本研究中，由于ACS患者与对照组之间游离脂肪酸水平存在差异，且缺血越严重，游离脂肪酸越高。游离脂肪酸升高则说明可能有更加严重的缺血心肌代谢障碍及功能障碍，最终可能导致患者死亡或发生恶性心律失常以及心源性休克等。有研究显示，游离脂肪酸升高可能参与了动脉粥样斑块的氧化应激与炎症反应[19-20]，但游离脂肪酸升高是否参与了冠状动脉斑块的不稳定以及作用大小，还需要进一步的基础研究证实。
综上所述，在ACS发生时，游离脂肪酸会升高，游离脂肪酸升高与ACS发生缺血的风险及严重程度明显相关，其有可能作为预测缺血风险的一个有意义的指标。同时，从另一个角度说明，干预游离脂肪酸的代谢，减少其生成，有可能改善患者缺血及病情严重程度，但还需要进一步的临床及基础研究证实。
