引用本文： 陈长春, 杨彦, 何森, 王雅莉, 游桂英, 刘雪慧. 桡动脉穿刺术后并发骨筋膜室综合征伴感染的护理一例. 华西医学, 2016, 31(7): 1317-1318. doi: 10.7507/1002-0179.201600361 复制
1 病例介绍
患者 女，73岁。因“右上臂经桡动脉穿刺术后肿胀伴麻木及水疱4 d ”于2015年8月2日急诊收入我院。患者于2015年7月29日在外院经桡动脉穿刺行冠状动脉介入，术后出现右上臂肿胀、麻木及水疱，当地医院治疗效果欠佳，为进一步治疗急诊收至我科。入院体格检查：体温37.7℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压155/47 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，急性病容，精神、食欲差；心脏、肺部及腹部体格检查未见明显异常；右上肢肿胀明显（Ⅲ度），右前臂可见散在大小不等水疱，最大约4 cm×5 cm，部分已破损并可见少许渗血、渗液及结痂（图 1a），右前臂及肘关节活动障碍，右肘关节以上皮肤无疼痛感，左侧肢体未见特殊异常（图 1b）。入院辅助检查：白细胞计数30×109/L，中性粒细胞百分率94.6%，血红蛋白90 g/L；肌钙蛋白165.2 ng/L，肌红蛋白＞3 000 ng/mL，尿钠素1 747 pg/mL，肌钙蛋白17 910 U/L，血钾3.83 mmol/L，血肌酐246 μmol/L；心脏彩色多普勒超声示：室间隔增厚、主动脉退行性变伴反流、左心室舒张功能降低等；上肢血管CT增强扫描及三维重建：右侧肱动、静脉、尺桡动脉走行未见异常，右侧尺动脉中远段及桡动脉远段见多处局限性充盈不良，右上臂及前臂软组织肿胀，肌肉密度减低，左侧动静脉未见特殊异常。诊断：右上臂骨筋膜室综合征伴感染。
图1
患者上肢各时间点彩色像
a. 入院时右侧上肢 b. 入院时左侧上肢 c. 右侧上肢水疱低位戳孔引流后 d. 出院时右侧上肢
入院后即开始予以亚胺培南西司他丁钠及万古霉素抗感染，同时请骨科、感染科及肾脏内科会诊，骨科决定暂时不予切开手术治疗，遂床旁予以连续肾脏替代疗法、间断输血、适当补液及维生素B12等治疗。8月4日请烧伤科会诊行水疱低位戳孔引流（图 1c），并抬高患肢、每日消毒皮肤破损处。治疗过程中患者仍有发热，遂于8月14日调整抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦钠及万古霉素，并隔日行血液透析治疗；同时予以上臂外敷六合丹（四川大学华西医院自制，1次/d），待前臂皮肤无破损后改为外敷整个患肢（1次/d）。经积极处理后，患者右手臂肿胀较入院时明显减轻，右上肢皮肤触觉恢复至肘关节平面；因肾脏功能逐步恢复，于8月18日停止血液透析。经积极治疗后，患者右手前臂破损皮肤完全恢复完整，无感染征兆（图 1d），手臂能做内旋、外翻及抬高患肢50～60°、曲肘＞20°。复查结果为：白细胞计数11.92×109/L，中性粒细胞百分率87.7%，血红蛋白90 g/L；肌钙蛋白36.1 ng/mL，肌红蛋白152 ng/mL；尿钠素325 pg/mL、肌钙蛋白8 779 U/L，血钾3.33 mmol/L，血肌酐246 μmol/L。患者于2015年8月24日出院回当地继续治疗。
2 护理
因骨筋膜室综合征病情严重，可导致患侧肢体功能丧失，甚至危及生命等，现将经桡动脉途径冠状动脉介入术后与骨筋膜室综合征的相关护理注意事项总结如下。
2.1 伤口出血的观察
行经皮冠状动脉介入治疗的患者常在术前、术中及术后使用大量抗凝药物，因此对伤口出血的观察尤为重要。该患者穿刺处持续出血，出现血红蛋白进行性下降，进而导致血容量不足。护理措施：①患者术后回病房时首先检查患肢穿刺处情况，严密观察穿刺处敷料有无渗血，并不定时询问患者主诉；②予持续床旁心电监护，观察患者血压及心率情况，是否有低血容量发生；③观察患者的末梢血运情况，有无唇甲苍白、术肢指端发麻、尿量减少等。
2.2 术后末梢循环的观察
骨筋膜室综合征的早期表现可以出现患肢疼痛、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、被动牵拉痛等临床表现，其中以被动牵拉痛、脉搏减弱和感觉异常为重要表现[1]。
护理人员要不定时观察患者的皮肤温度及局部颜色；当静脉血液回流受阻时肢端为淤血性表现，皮肤呈青紫色；动脉供血受阻时肢端呈缺血性表现，表现为皮肤苍白，当血运进一步受阻时皮肤呈苍白状等表现。
2.3 疼痛的观察和护理
护理人员要及时准确地观察疼痛的时间，及时向主管医师汇报，并做好记录，积极协助医师做相应的处理。该患者在院外时，术肢疼痛进行性加重未及时得到正确的处理，转入我科时术肢已失去疼痛感。
2.4 心理护理
该患者因术肢肿胀明显伴前臂无知觉、失去活动功能，患肢重量增加无法正常活动，如外旋、内翻、曲轴等活动；患者心情极度低落，时常哭泣，哭诉要求截肢解脱。医护人员应根据患者的特殊心理耐心倾听患者的主诉，理解同情患者的感受，动态观察患者的心理变化，积极正确地引导其树立战胜疾病的信心。
2.5 患肢体位的护理
抬高患肢15～30°，抬高时间不宜过长，防止供血不足，加重缺血，当肢端苍白时，说明肢体动脉供血不足，应放平肢体[2]。
2.6 患肢水疱及破损皮肤的护理
请烧伤科会诊行水疱低位戳孔引流，抬高患肢，每日聚维酮碘溶液消毒右手破损皮肤处，聚维酮碘纱布湿敷破损皮肤、六合丹湿敷完整皮肤处，1次/d。患肢下面垫棉垫保持皮肤清洁，及时更换敷料；翻身时动作轻柔，轻轻抬起患肢，严禁拖、拉、拽等患侧肢体。
3 讨论
经桡动脉途径现已成为冠状动脉介入治疗的首选途径，但仍可发生一些并发症，如前臂疼痛不适、桡动脉痉挛及闭塞、前臂血肿及骨筋膜室综合征。其中骨筋膜室综合征是极为严重的并发症[3-4]，常继发于前臂血肿，由于骨筋膜室压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉和正中神经发生进行性缺血坏死而出现相关临床综合征。国内各临床研究的发病率有所差异，为0.1%～1.3%[5-6]。骨筋膜室综合征是一种进展性疾病，早期症状可能不典型，但一旦进展到晚期，严重时可能因为肢端坏死需要截肢，甚至危及生命。因此，在临床工作中，早期发现该并发症并予以积极治疗及护理具有重要意义。
因桡动脉或其分支发育细小、畸形或解剖变异，若反复穿刺、导丝、送入动脉鞘管、导管或退出导管时未行导丝保护，均可导致血管穿孔，加上血管加压止血方法不正确及术前术中使用大量抗栓药物，使血液进入前臂掌侧骨筋膜室，导致室内压急剧上升，动静脉梯度下降，微循环障碍，肌肉和神经组织缺血，毛细血管渗透性增加，血浆渗入组织间隙，形成水肿，如此反复，产生缺血、水肿的恶性循环，从而发生急性骨筋膜室综合征。神经缺血30 min将出现感觉异常，肌肉缺血2～4 h可导致功能障碍，缺血12～24 h二者均将出现不可逆的损害[6]。
该综合征的治疗包括内科及外科治疗，主要治疗目的是降低骨筋膜室内压力，进而恢复组织的血液灌注；采取各种对症治疗措施。外科切开减压术的适应证尚无统一标准，并且存在需要二期缝合、遗留皮肤瘢痕、皮肤溃疡及住院费用增加等缺点，实施手术的患者不及总数的1/4[6]。此外，由于经桡动脉介入后仍需继续使用抗栓药物，也会明显增加止血及二次缝合的难度。因此，及时的内科治疗显得尤为重要。内科治疗方面，该患者采用了抗感染、血液透析排除毒素、水疱低位戳孔引流、抬高患肢、每日消毒破损处及六合丹外敷等综合治疗。经治疗后，患者肢体较入院前活动度有所恢复，患者生活质量得到一定程度改善，出院后嘱其回当地医院进一步康复治疗。值得注意的是，该患者在出现右前臂大量散在水疱伴出血，增加了护理难度，我科通过持续心电监护、不定时观察伤口情况、询问患者主诉，并且每日专人皮肤护理，为临床医生诊断和治疗甚至抢救掌握了第一手重要资料，通过我科全体医护人员积极治疗和精心护理，保全了患者的患肢，从而减轻了患者的痛苦及住院时间。
总之，在骨筋膜室综合征的整个治疗过程中，医护人员必须严密观察病情变化，监测体温、小便、抽血查肾功能、心肌酶、电解质、血糖、心电图等，以便及时观察肾功能恢复情况、感染情况、有无电解质紊乱、血糖异常等不良反应。
1 病例介绍
患者 女，73岁。因“右上臂经桡动脉穿刺术后肿胀伴麻木及水疱4 d ”于2015年8月2日急诊收入我院。患者于2015年7月29日在外院经桡动脉穿刺行冠状动脉介入，术后出现右上臂肿胀、麻木及水疱，当地医院治疗效果欠佳，为进一步治疗急诊收至我科。入院体格检查：体温37.7℃，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压155/47 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，急性病容，精神、食欲差；心脏、肺部及腹部体格检查未见明显异常；右上肢肿胀明显（Ⅲ度），右前臂可见散在大小不等水疱，最大约4 cm×5 cm，部分已破损并可见少许渗血、渗液及结痂（图 1a），右前臂及肘关节活动障碍，右肘关节以上皮肤无疼痛感，左侧肢体未见特殊异常（图 1b）。入院辅助检查：白细胞计数30×109/L，中性粒细胞百分率94.6%，血红蛋白90 g/L；肌钙蛋白165.2 ng/L，肌红蛋白＞3 000 ng/mL，尿钠素1 747 pg/mL，肌钙蛋白17 910 U/L，血钾3.83 mmol/L，血肌酐246 μmol/L；心脏彩色多普勒超声示：室间隔增厚、主动脉退行性变伴反流、左心室舒张功能降低等；上肢血管CT增强扫描及三维重建：右侧肱动、静脉、尺桡动脉走行未见异常，右侧尺动脉中远段及桡动脉远段见多处局限性充盈不良，右上臂及前臂软组织肿胀，肌肉密度减低，左侧动静脉未见特殊异常。诊断：右上臂骨筋膜室综合征伴感染。
图1
患者上肢各时间点彩色像
a. 入院时右侧上肢 b. 入院时左侧上肢 c. 右侧上肢水疱低位戳孔引流后 d. 出院时右侧上肢
入院后即开始予以亚胺培南西司他丁钠及万古霉素抗感染，同时请骨科、感染科及肾脏内科会诊，骨科决定暂时不予切开手术治疗，遂床旁予以连续肾脏替代疗法、间断输血、适当补液及维生素B12等治疗。8月4日请烧伤科会诊行水疱低位戳孔引流（图 1c），并抬高患肢、每日消毒皮肤破损处。治疗过程中患者仍有发热，遂于8月14日调整抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦钠及万古霉素，并隔日行血液透析治疗；同时予以上臂外敷六合丹（四川大学华西医院自制，1次/d），待前臂皮肤无破损后改为外敷整个患肢（1次/d）。经积极处理后，患者右手臂肿胀较入院时明显减轻，右上肢皮肤触觉恢复至肘关节平面；因肾脏功能逐步恢复，于8月18日停止血液透析。经积极治疗后，患者右手前臂破损皮肤完全恢复完整，无感染征兆（图 1d），手臂能做内旋、外翻及抬高患肢50～60°、曲肘＞20°。复查结果为：白细胞计数11.92×109/L，中性粒细胞百分率87.7%，血红蛋白90 g/L；肌钙蛋白36.1 ng/mL，肌红蛋白152 ng/mL；尿钠素325 pg/mL、肌钙蛋白8 779 U/L，血钾3.33 mmol/L，血肌酐246 μmol/L。患者于2015年8月24日出院回当地继续治疗。
2 护理
因骨筋膜室综合征病情严重，可导致患侧肢体功能丧失，甚至危及生命等，现将经桡动脉途径冠状动脉介入术后与骨筋膜室综合征的相关护理注意事项总结如下。
2.1 伤口出血的观察
行经皮冠状动脉介入治疗的患者常在术前、术中及术后使用大量抗凝药物，因此对伤口出血的观察尤为重要。该患者穿刺处持续出血，出现血红蛋白进行性下降，进而导致血容量不足。护理措施：①患者术后回病房时首先检查患肢穿刺处情况，严密观察穿刺处敷料有无渗血，并不定时询问患者主诉；②予持续床旁心电监护，观察患者血压及心率情况，是否有低血容量发生；③观察患者的末梢血运情况，有无唇甲苍白、术肢指端发麻、尿量减少等。
2.2 术后末梢循环的观察
骨筋膜室综合征的早期表现可以出现患肢疼痛、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、被动牵拉痛等临床表现，其中以被动牵拉痛、脉搏减弱和感觉异常为重要表现[1]。
护理人员要不定时观察患者的皮肤温度及局部颜色；当静脉血液回流受阻时肢端为淤血性表现，皮肤呈青紫色；动脉供血受阻时肢端呈缺血性表现，表现为皮肤苍白，当血运进一步受阻时皮肤呈苍白状等表现。
2.3 疼痛的观察和护理
护理人员要及时准确地观察疼痛的时间，及时向主管医师汇报，并做好记录，积极协助医师做相应的处理。该患者在院外时，术肢疼痛进行性加重未及时得到正确的处理，转入我科时术肢已失去疼痛感。
2.4 心理护理
该患者因术肢肿胀明显伴前臂无知觉、失去活动功能，患肢重量增加无法正常活动，如外旋、内翻、曲轴等活动；患者心情极度低落，时常哭泣，哭诉要求截肢解脱。医护人员应根据患者的特殊心理耐心倾听患者的主诉，理解同情患者的感受，动态观察患者的心理变化，积极正确地引导其树立战胜疾病的信心。
2.5 患肢体位的护理
抬高患肢15～30°，抬高时间不宜过长，防止供血不足，加重缺血，当肢端苍白时，说明肢体动脉供血不足，应放平肢体[2]。
2.6 患肢水疱及破损皮肤的护理
请烧伤科会诊行水疱低位戳孔引流，抬高患肢，每日聚维酮碘溶液消毒右手破损皮肤处，聚维酮碘纱布湿敷破损皮肤、六合丹湿敷完整皮肤处，1次/d。患肢下面垫棉垫保持皮肤清洁，及时更换敷料；翻身时动作轻柔，轻轻抬起患肢，严禁拖、拉、拽等患侧肢体。
3 讨论
经桡动脉途径现已成为冠状动脉介入治疗的首选途径，但仍可发生一些并发症，如前臂疼痛不适、桡动脉痉挛及闭塞、前臂血肿及骨筋膜室综合征。其中骨筋膜室综合征是极为严重的并发症[3-4]，常继发于前臂血肿，由于骨筋膜室压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉和正中神经发生进行性缺血坏死而出现相关临床综合征。国内各临床研究的发病率有所差异，为0.1%～1.3%[5-6]。骨筋膜室综合征是一种进展性疾病，早期症状可能不典型，但一旦进展到晚期，严重时可能因为肢端坏死需要截肢，甚至危及生命。因此，在临床工作中，早期发现该并发症并予以积极治疗及护理具有重要意义。
因桡动脉或其分支发育细小、畸形或解剖变异，若反复穿刺、导丝、送入动脉鞘管、导管或退出导管时未行导丝保护，均可导致血管穿孔，加上血管加压止血方法不正确及术前术中使用大量抗栓药物，使血液进入前臂掌侧骨筋膜室，导致室内压急剧上升，动静脉梯度下降，微循环障碍，肌肉和神经组织缺血，毛细血管渗透性增加，血浆渗入组织间隙，形成水肿，如此反复，产生缺血、水肿的恶性循环，从而发生急性骨筋膜室综合征。神经缺血30 min将出现感觉异常，肌肉缺血2～4 h可导致功能障碍，缺血12～24 h二者均将出现不可逆的损害[6]。
该综合征的治疗包括内科及外科治疗，主要治疗目的是降低骨筋膜室内压力，进而恢复组织的血液灌注；采取各种对症治疗措施。外科切开减压术的适应证尚无统一标准，并且存在需要二期缝合、遗留皮肤瘢痕、皮肤溃疡及住院费用增加等缺点，实施手术的患者不及总数的1/4[6]。此外，由于经桡动脉介入后仍需继续使用抗栓药物，也会明显增加止血及二次缝合的难度。因此，及时的内科治疗显得尤为重要。内科治疗方面，该患者采用了抗感染、血液透析排除毒素、水疱低位戳孔引流、抬高患肢、每日消毒破损处及六合丹外敷等综合治疗。经治疗后，患者肢体较入院前活动度有所恢复，患者生活质量得到一定程度改善，出院后嘱其回当地医院进一步康复治疗。值得注意的是，该患者在出现右前臂大量散在水疱伴出血，增加了护理难度，我科通过持续心电监护、不定时观察伤口情况、询问患者主诉，并且每日专人皮肤护理，为临床医生诊断和治疗甚至抢救掌握了第一手重要资料，通过我科全体医护人员积极治疗和精心护理，保全了患者的患肢，从而减轻了患者的痛苦及住院时间。
总之，在骨筋膜室综合征的整个治疗过程中，医护人员必须严密观察病情变化，监测体温、小便、抽血查肾功能、心肌酶、电解质、血糖、心电图等，以便及时观察肾功能恢复情况、感染情况、有无电解质紊乱、血糖异常等不良反应。
