引用本文： 罗天会, 何佳, 曾玲. 自制人形保护垫在无创通气患者面部压疮预防中的应用. 华西医学, 2016, 31(7): 1301-1303. doi: 10.7507/1002-0179.201600355 复制
无创通气指利用鼻罩或面罩进行呼吸支持的机械通气技术，使用方便、能减少创伤和降低并发症，缓解病情和降低病死率[1]，在临床上得到了广泛应用。心脏病体外循环术后也越来越提倡早期撤离有创呼吸机以减少呼吸机相关性肺炎的发生[2]，但对于心肺功能较差的患者，撤离有创呼吸机后往往需要无创呼吸机辅助通气很长一段时间。由于患者持续使用口（鼻）面罩，额部、鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿甚至破溃，导致面部压疮的发生[3]。我们在长期的压疮预防工作中发现，随着使用无创通气患者人数的增多，时间的增长，患者面部压疮的发生也越来越多。对此，我们结合临床上已使用的减压敷料及自身经验，通过长期的摸索，自行设计剪裁一款人形保护垫，以保护无创通气患者受压的皮肤，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月－10月我科收治的心脏病术后使用无创通气且面部皮肤完好，无破溃、化脓、红肿等的患者。共纳入144例患者，其中男75例，女69例；年龄（52±11）岁；二尖瓣置换术46例，主动脉瓣置换术22例，二尖瓣+主动脉瓣置换术37例，Bentall术12例，冠状动脉旁路移植术11例，其他手术16例；使用无创通气治疗时间为（40±35）h（无创呼吸机鼻罩为中国深圳伟康公司生产）。按患者入院时间先后分为对照组和试验组，2014年9月1日之前入住为对照组（72例），之后入住为试验组（72例）。两组患者在性别、年龄、疾病种类、无创通气时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组年龄、性别、无创通气时间比较（n=72）
1.2 干预方法
对照组采用传统护理方法，即保持局部皮肤清洁干燥，保持系带适当的松紧度，保持无创鼻罩适当的压力，间断放松鼻罩，受压部位垫纱布等方法预防面部压疮。试验组在预防面部压疮的传统方法基础上加用自制的人形保护垫贴于患者受压皮肤。
人形保护垫的制作方法：采用德国保赫曼公司生产的德湿肤泡沫敷料（10 cm×10 cm），根据无创鼻罩压迫患者皮肤的形状剪裁而成。见图 1。
图1
自制人形保护垫
a. 示意图 b. 实物图 c. 试验组实际应用图
1.3 观察指标
统计两组患者发生无创通气相关性压疮的发生率。压疮发生率=Ⅰ期、Ⅱ期压疮总例数/总例数×100%。压疮的评定依据为美国压疮顾问委员会2007年压疮分期法[4]：①Ⅰ期压疮：局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织比，可有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现；②Ⅱ期压疮：真皮层部分缺损，为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉或瘀肿，也包括出现完整或破溃的水疱。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用校正χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
对照组发生Ⅰ期压疮4例（额部皮下硬结2例，额部压之不褪色压红2例），Ⅱ期压疮2例（鼻梁正中Ⅱ期压疮1例，鼻翼一侧Ⅱ期压疮1例），压疮发生率8.33%；试验组0例面部压疮发生，仅有3例因持续使用时间＞100 h出现了额部压红，但压之可褪色，停无创通气后消退；两组压疮发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.348，P=0.037）。
3 讨论
3.1 无创通气导致面部机械性压疮的现状
无创通气存在以下问题：①目前临床使用的无创鼻罩硅胶前额垫及鼻梁及鼻翼两侧的凝胶垫虽然比较软、有弹性，但使用时间过长会老化、硬化，且完全不透气，患者受压皮肤易潮湿。②患者鼻梁处皮肤菲薄，鼻梁骨突出，而无创鼻罩未针对鼻梁的保护。③在临床使用过程中，为避免漏气，系带往往系的比较紧，皮肤承受的压力较大。而正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5 h或更长时间的缺血，但在69.75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力下组织持续受压2 h以上就能产生不可逆损害[5]。④患者使用过程中会进食、活动等，无法避免鼻罩与皮肤间的摩擦。预防压疮的关键是避免压力、剪切力、摩擦力和潮湿[6]，传统无创相关性面部压疮的预防措施主要是对连续无创通气的患者每2～4小时放松1次系带，或暂停无创通气15～30 min，受压部位垫纱布或纸巾，保持局部皮肤干燥等。但对重症监护病房无创通气患者来说，松系带、保持干燥、垫纱布等很容易实现，但每次放松15～30 min，则较难实现[4]。有研究表明，无创正压通气选择性用于心脏术后，可有效降低再插管率，改善患者预后[7]。我科心脏病术后早期撤离有创呼吸机患者，为促进心功能恢复，避免二次插管，往往需要无创通气支持过渡一段时间。部分患者一旦停止无创通气，将会出现心累气紧，血氧饱和度明显下降，严重时甚至诱发心力衰竭，为保证患者安全，我科常采取短时间间断或不间断无创通气。因而患者面部皮肤容易持续受压，加之心脏病术后患者汗多、潮湿、水肿明显，尽管已采取了一定的预防措施，但面部压疮仍时有发生，轻则压红、血肿、皮下硬结、水疱、破皮，重则皮肤坏死、骨突暴露。有研究报道无创呼吸机压疮产生与呼吸机使用时间明确相关，使用时间＞7 d的患者，尽管在临床工作中采取了一切可能有效的压疮预防护理措施，仍有15.38%的患者发生了Ⅰ期压疮[8]。本研究对照组6例压疮发生的原因总结如下：4例额部Ⅰ期压疮发生的主要原因是持续无创通气时间长，无创鼻罩硅胶前额垫不透气，患者术后水肿、出汗多，局部潮湿明显，其中1例安置有经鼻保留胃管，为防止漏气，系带过紧；1例老年患者鼻梁正中Ⅱ期压疮，患者心功能Ⅳ级，全身消瘦、恶病质、鼻梁骨突出明显，持续无创通气272 h；1例鼻翼一侧Ⅱ期压疮，为鼻梁外侧脸颊处0.5 cm×0.5 cm粉红色破溃水疱，主要是因为患者持续无创通气时间103 h，患者持续头偏向一侧，造成鼻梁外侧受压不均，单侧压力过大。
3.2 人形保护垫在预防无创通气相关性面部压疮优于传统方法
德湿肤是一款泡沫敷料，是现有的泡沫敷料中最厚的，本身具有很好的减压效果。加之其独特的小孔设计，能有效锁住水分，在患者出汗等潮湿情况下可以有效吸收汗液，保持局部皮肤干燥。敷料本身很柔软，能紧密贴合患者皮肤，避免与患者皮肤摩擦。此外此款敷料还可以随意剪裁成自己需要的形状，临床常用于压疮的预防。此款人形保护垫就是我科使用德湿肤（10 cm×10 cm）自行设计剪裁而成。
本研究对照组72例患者中，4例发生额部Ⅰ期压疮（皮下硬结2例，压之不褪色压红2例），1例鼻梁正中Ⅱ期压疮，1例鼻翼一侧Ⅱ期压疮；而试验组72例患者0例压疮，仅有3例因持续使用时间＞100 h出现了额部压红，但压之可褪色，通过适当减压、停无创通气后压红消退。现代护理的发展方向以预防为主，防治结合，着重护理质量及效率。预防压疮的发生和发展是临床护理工作的重要内容之一[9]。从本研究结果中可以看出此款自制人形保护垫在无创通气面部压疮预防方面有显著效果，能有效保护患者额部、鼻梁及鼻翼两侧受压皮肤，实现了无创鼻罩受压皮肤全方位的保护，填补了鼻梁处保护的空白。
综上所述，我科自制的人形保护垫保护无创通气患者面部皮肤，在有效预防面部压疮的发生，减轻患者的痛苦，减轻工作人员的负担，避免患者因面部压疮导致的痛苦和形象受损方面取得了一定的效果，值得临床推广。
无创通气指利用鼻罩或面罩进行呼吸支持的机械通气技术，使用方便、能减少创伤和降低并发症，缓解病情和降低病死率[1]，在临床上得到了广泛应用。心脏病体外循环术后也越来越提倡早期撤离有创呼吸机以减少呼吸机相关性肺炎的发生[2]，但对于心肺功能较差的患者，撤离有创呼吸机后往往需要无创呼吸机辅助通气很长一段时间。由于患者持续使用口（鼻）面罩，额部、鼻梁、鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿甚至破溃，导致面部压疮的发生[3]。我们在长期的压疮预防工作中发现，随着使用无创通气患者人数的增多，时间的增长，患者面部压疮的发生也越来越多。对此，我们结合临床上已使用的减压敷料及自身经验，通过长期的摸索，自行设计剪裁一款人形保护垫，以保护无创通气患者受压的皮肤，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月－10月我科收治的心脏病术后使用无创通气且面部皮肤完好，无破溃、化脓、红肿等的患者。共纳入144例患者，其中男75例，女69例；年龄（52±11）岁；二尖瓣置换术46例，主动脉瓣置换术22例，二尖瓣+主动脉瓣置换术37例，Bentall术12例，冠状动脉旁路移植术11例，其他手术16例；使用无创通气治疗时间为（40±35）h（无创呼吸机鼻罩为中国深圳伟康公司生产）。按患者入院时间先后分为对照组和试验组，2014年9月1日之前入住为对照组（72例），之后入住为试验组（72例）。两组患者在性别、年龄、疾病种类、无创通气时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组年龄、性别、无创通气时间比较（n=72）
1.2 干预方法
对照组采用传统护理方法，即保持局部皮肤清洁干燥，保持系带适当的松紧度，保持无创鼻罩适当的压力，间断放松鼻罩，受压部位垫纱布等方法预防面部压疮。试验组在预防面部压疮的传统方法基础上加用自制的人形保护垫贴于患者受压皮肤。
人形保护垫的制作方法：采用德国保赫曼公司生产的德湿肤泡沫敷料（10 cm×10 cm），根据无创鼻罩压迫患者皮肤的形状剪裁而成。见图 1。
图1
自制人形保护垫
a. 示意图 b. 实物图 c. 试验组实际应用图
1.3 观察指标
统计两组患者发生无创通气相关性压疮的发生率。压疮发生率=Ⅰ期、Ⅱ期压疮总例数/总例数×100%。压疮的评定依据为美国压疮顾问委员会2007年压疮分期法[4]：①Ⅰ期压疮：局部皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织比，可有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现；②Ⅱ期压疮：真皮层部分缺损，为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉或瘀肿，也包括出现完整或破溃的水疱。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用校正χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
对照组发生Ⅰ期压疮4例（额部皮下硬结2例，额部压之不褪色压红2例），Ⅱ期压疮2例（鼻梁正中Ⅱ期压疮1例，鼻翼一侧Ⅱ期压疮1例），压疮发生率8.33%；试验组0例面部压疮发生，仅有3例因持续使用时间＞100 h出现了额部压红，但压之可褪色，停无创通气后消退；两组压疮发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.348，P=0.037）。
3 讨论
3.1 无创通气导致面部机械性压疮的现状
无创通气存在以下问题：①目前临床使用的无创鼻罩硅胶前额垫及鼻梁及鼻翼两侧的凝胶垫虽然比较软、有弹性，但使用时间过长会老化、硬化，且完全不透气，患者受压皮肤易潮湿。②患者鼻梁处皮肤菲薄，鼻梁骨突出，而无创鼻罩未针对鼻梁的保护。③在临床使用过程中，为避免漏气，系带往往系的比较紧，皮肤承受的压力较大。而正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5 h或更长时间的缺血，但在69.75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力下组织持续受压2 h以上就能产生不可逆损害[5]。④患者使用过程中会进食、活动等，无法避免鼻罩与皮肤间的摩擦。预防压疮的关键是避免压力、剪切力、摩擦力和潮湿[6]，传统无创相关性面部压疮的预防措施主要是对连续无创通气的患者每2～4小时放松1次系带，或暂停无创通气15～30 min，受压部位垫纱布或纸巾，保持局部皮肤干燥等。但对重症监护病房无创通气患者来说，松系带、保持干燥、垫纱布等很容易实现，但每次放松15～30 min，则较难实现[4]。有研究表明，无创正压通气选择性用于心脏术后，可有效降低再插管率，改善患者预后[7]。我科心脏病术后早期撤离有创呼吸机患者，为促进心功能恢复，避免二次插管，往往需要无创通气支持过渡一段时间。部分患者一旦停止无创通气，将会出现心累气紧，血氧饱和度明显下降，严重时甚至诱发心力衰竭，为保证患者安全，我科常采取短时间间断或不间断无创通气。因而患者面部皮肤容易持续受压，加之心脏病术后患者汗多、潮湿、水肿明显，尽管已采取了一定的预防措施，但面部压疮仍时有发生，轻则压红、血肿、皮下硬结、水疱、破皮，重则皮肤坏死、骨突暴露。有研究报道无创呼吸机压疮产生与呼吸机使用时间明确相关，使用时间＞7 d的患者，尽管在临床工作中采取了一切可能有效的压疮预防护理措施，仍有15.38%的患者发生了Ⅰ期压疮[8]。本研究对照组6例压疮发生的原因总结如下：4例额部Ⅰ期压疮发生的主要原因是持续无创通气时间长，无创鼻罩硅胶前额垫不透气，患者术后水肿、出汗多，局部潮湿明显，其中1例安置有经鼻保留胃管，为防止漏气，系带过紧；1例老年患者鼻梁正中Ⅱ期压疮，患者心功能Ⅳ级，全身消瘦、恶病质、鼻梁骨突出明显，持续无创通气272 h；1例鼻翼一侧Ⅱ期压疮，为鼻梁外侧脸颊处0.5 cm×0.5 cm粉红色破溃水疱，主要是因为患者持续无创通气时间103 h，患者持续头偏向一侧，造成鼻梁外侧受压不均，单侧压力过大。
3.2 人形保护垫在预防无创通气相关性面部压疮优于传统方法
德湿肤是一款泡沫敷料，是现有的泡沫敷料中最厚的，本身具有很好的减压效果。加之其独特的小孔设计，能有效锁住水分，在患者出汗等潮湿情况下可以有效吸收汗液，保持局部皮肤干燥。敷料本身很柔软，能紧密贴合患者皮肤，避免与患者皮肤摩擦。此外此款敷料还可以随意剪裁成自己需要的形状，临床常用于压疮的预防。此款人形保护垫就是我科使用德湿肤（10 cm×10 cm）自行设计剪裁而成。
本研究对照组72例患者中，4例发生额部Ⅰ期压疮（皮下硬结2例，压之不褪色压红2例），1例鼻梁正中Ⅱ期压疮，1例鼻翼一侧Ⅱ期压疮；而试验组72例患者0例压疮，仅有3例因持续使用时间＞100 h出现了额部压红，但压之可褪色，通过适当减压、停无创通气后压红消退。现代护理的发展方向以预防为主，防治结合，着重护理质量及效率。预防压疮的发生和发展是临床护理工作的重要内容之一[9]。从本研究结果中可以看出此款自制人形保护垫在无创通气面部压疮预防方面有显著效果，能有效保护患者额部、鼻梁及鼻翼两侧受压皮肤，实现了无创鼻罩受压皮肤全方位的保护，填补了鼻梁处保护的空白。
综上所述，我科自制的人形保护垫保护无创通气患者面部皮肤，在有效预防面部压疮的发生，减轻患者的痛苦，减轻工作人员的负担，避免患者因面部压疮导致的痛苦和形象受损方面取得了一定的效果，值得临床推广。
