引用本文： 林琳, 徐梅, 杨梅. 胸外科危急值报告分析及护理对策的应用. 华西医学, 2016, 31(7): 1288-1289. doi: 10.7507/1002-0179.201600350 复制
在临床上，危急值结果出现时，说明患者正处于危险的边缘状态[1]，此时医生及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就可以挽救其生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会[2]。危急值的有效管理对于防范医疗事故，有效提高服务质量和诊疗水平有重要意义[3]。对于胸外科围手术期患者应了解其相关检查并及时处理异常结果，尤其是危急值，以保证术后患者的顺利康复。我科针对危急值报告结合患者的临床资料进行回顾性分析，提出了医护一体化的治疗护理方案。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 危急值指标的确定
我院实验医学科的危急值及报告制度是参照美国临床病理协会有关危急值项目及危急值范围的标准指南和调查报告制定的[4-5]，在确定某一患者的检验结果为危急值后第一时间通报我科，由护士将结果登记于《临床检验危急值报告登记本》，并通知主管医生或值班医生处理，记录内容包括报告日期、时间、患者姓名、病案号、床号、检验项目、重要结果、报告人、联系电话、记录人、医生签名、备注。
1.2 危急值报告的取得
查阅我科《临床检验危急值报告登记本》，收集2013年1月－12月登记的所有危急值报告，回顾相关患者的病历资料，对项目种类及发生特点进行归纳。
2 结果
2013 年1月－12月危急值报告共82例患者93次，其中7例患者多次出现危急值，出现2例次危急值4例，出现3例次危急值2例，出现4例次危急值1例。排除4例次假性危急值后，其余89例次危急值发生情况为：血钾异常72例次（80.90%），其中高血钾（＞6.0 mmol/L）10例次（13.89%），低血钾（＜3.0 mmol/L）62例次（86.11%）；血糖异常11例次（12.36%），其中高血糖（＞18.0 mmol/L）7例次（63.64%），低血糖（＜2.8 mmol/L）4例次（36.36%）；血培养阳性3例次（3.37%），其中革兰阳性菌2例次（66.67%），革兰阴性菌1例次（33.33%）；人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性2例次（2.25%）；凝血功能异常1例次（1.12%）。
3 讨论
3.1 危急值项目分析
3.1.1 血钾异常
本组危急值中血钾异常构成比为80.90%，是胸外科最常见的危急值项目。其中又以低血钾为主，这与胸外科恶性肿瘤慢性消耗尤其是食管癌患者术前就存在进食困难，加上术后摄入不足、胃肠减压丢失、禁饮禁食、饮食结构改变、使用利尿剂等因素有关。而高血钾10例次，其中8例次出现少尿，5例次血生物化学检查提示肾功能异常。可见术后高钾多与肾功能异常、尿量减少致排钾不足有关，也可能与术中对组织的挤压损伤及输入大量库存血导致血钾增高有关。
3.1.2 血糖异常
本组危急值中血糖异常构成比为12.36%。糖尿病是外科手术的独立危险因素，术后由于疼痛、出血、低氧、二氧化碳蓄积等可加重应激反应。研究表明大手术可使血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L[6]，加之胰岛素使用的不规范，术后饮食改变，因此胸外科术后常见血糖异常，但因为临床常采用床旁监测指尖血糖，实际发生的血糖异常比报告的危急值更多。
3.1.3 血培养阳性
由于手术创伤常发生手术热，一般不超过术后3 d且体温多低于38℃。本组3例次血培养阳性，其中2例次诊断为术后吻合口瘘并发肺部感染。如果患者术后多日仍发热或体温正常后再次高热，应警惕继发感染，及时进行血培养，对于血培养阳性者选用敏感抗生素。
3.1.4 其他异常
本组发现2例次HIV阳性。其虽不属于危急值，但涉及患者隔离及隐私，及时准确的报告，对临床医务工作者职业暴露的预防有一定意义[7]。1例次冠状动脉粥样硬化性心脏病患者术后抗凝致凝血功能异常，临床医生给予及时干预，维生素K1肌肉注射。
3.2 护理对策
3.2.1 避免假性危急值的发生
本组出现4例次假性危急值，分别为2例次高血糖与高血钾同时出现，由于与病情不符，复测后均为正常水平。假性危急值的出现与采血部位错误、未充分抗凝、标本溶血及未及时送检等有关，而护士在标本采集这一环节有重要的作用，是保证标本合格的基础[8]。为此我科加强对各级护士的“三基”培训，对采血操作及采血的注意事项必须人人过关，对危急值管理制度、采血合血及标本采集制度采取每年度学习考核。危急值关系到患者的安全，必须准确、及时，假性危急值可能导致严重后果，因此临床工作者也需加强业务水平，需结合患者病情、临床表现对每一次的检验结果进行分析，做到可疑标本快速复查。
3.2.2 完善危急值报道及处理制度
本组所有危急值均记录在《临床检验危急值报告登记本》上，无漏项情况，记录的完整度为100%。但翻看护理观察记录及患者病历资料时，仍有未录入等不符合规定的现象出现。我科经医护共同讨论并结合医院危急值管理制度，制订了《胸外科危急值管理制度》，对于接到危急值报告后的处理流程、记录要求及效果评价分别做了规定，护士接到危急值报告后立即通知医生，及时处理后，医护共同记录，护士监督是否开出复查项目，并每班交接出现的危急值，保证效果评价及追踪，并再次记录。要求各级医护人员遵照执行，保证危急值的记录、交接班及效果评价都达到100%。
3.2.3 临床护理工作的改进
本组报告的93例次危急值中不乏一些可避免或可预防的情况。对此，我科对围手术期患者护理工作的落实也提出了改进措施，对责任制整体护理提出了更细的要求。肺部或纵隔手术患者不仅要进行术后饮食指导，更要及时了解其进食情况及大小便情况，对于进食不佳者或术后3 d仍腹胀未排便者，应给予护理干预。食管手术患者术后3～5 d需禁饮禁食，主管护士需每班次计算出入量情况并记录到交接班中，保持其出入量平衡，进食初期由于流质饮食不能满足患者每日所需，仍需配合肠内外营养，了解其营养摄入情况。所有术后患者一旦发现小便量异常，应及时通知医生处理，对于使用排钾利尿剂的患者还应了解每日钾的摄入，护士对所管患者的检验结果应有动态了解，如连续2次检验值正常但相差较大或检验值存在轻度异常，应引起重视提早预防。我科对于血糖控制采用内外科交叉学习的方法，请内分泌代谢科教授进行专题讲座：外科围手术期的血糖控制，并总结了我科现行的血糖管理办法，可进食的患者采用三餐前短效胰岛素及睡前长效胰岛素控制血糖，对于禁饮禁食的患者采用比例糖水或静脉泵入胰岛素来控制血糖，同时灵活监测患者血糖。总之，临床护理工作的细化和改进对减少危急值的发生，保证胸外科患者术后顺利的康复有积极的意义。
在临床上，危急值结果出现时，说明患者正处于危险的边缘状态[1]，此时医生及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就可以挽救其生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会[2]。危急值的有效管理对于防范医疗事故，有效提高服务质量和诊疗水平有重要意义[3]。对于胸外科围手术期患者应了解其相关检查并及时处理异常结果，尤其是危急值，以保证术后患者的顺利康复。我科针对危急值报告结合患者的临床资料进行回顾性分析，提出了医护一体化的治疗护理方案。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 危急值指标的确定
我院实验医学科的危急值及报告制度是参照美国临床病理协会有关危急值项目及危急值范围的标准指南和调查报告制定的[4-5]，在确定某一患者的检验结果为危急值后第一时间通报我科，由护士将结果登记于《临床检验危急值报告登记本》，并通知主管医生或值班医生处理，记录内容包括报告日期、时间、患者姓名、病案号、床号、检验项目、重要结果、报告人、联系电话、记录人、医生签名、备注。
1.2 危急值报告的取得
查阅我科《临床检验危急值报告登记本》，收集2013年1月－12月登记的所有危急值报告，回顾相关患者的病历资料，对项目种类及发生特点进行归纳。
2 结果
2013 年1月－12月危急值报告共82例患者93次，其中7例患者多次出现危急值，出现2例次危急值4例，出现3例次危急值2例，出现4例次危急值1例。排除4例次假性危急值后，其余89例次危急值发生情况为：血钾异常72例次（80.90%），其中高血钾（＞6.0 mmol/L）10例次（13.89%），低血钾（＜3.0 mmol/L）62例次（86.11%）；血糖异常11例次（12.36%），其中高血糖（＞18.0 mmol/L）7例次（63.64%），低血糖（＜2.8 mmol/L）4例次（36.36%）；血培养阳性3例次（3.37%），其中革兰阳性菌2例次（66.67%），革兰阴性菌1例次（33.33%）；人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性2例次（2.25%）；凝血功能异常1例次（1.12%）。
3 讨论
3.1 危急值项目分析
3.1.1 血钾异常
本组危急值中血钾异常构成比为80.90%，是胸外科最常见的危急值项目。其中又以低血钾为主，这与胸外科恶性肿瘤慢性消耗尤其是食管癌患者术前就存在进食困难，加上术后摄入不足、胃肠减压丢失、禁饮禁食、饮食结构改变、使用利尿剂等因素有关。而高血钾10例次，其中8例次出现少尿，5例次血生物化学检查提示肾功能异常。可见术后高钾多与肾功能异常、尿量减少致排钾不足有关，也可能与术中对组织的挤压损伤及输入大量库存血导致血钾增高有关。
3.1.2 血糖异常
本组危急值中血糖异常构成比为12.36%。糖尿病是外科手术的独立危险因素，术后由于疼痛、出血、低氧、二氧化碳蓄积等可加重应激反应。研究表明大手术可使血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L[6]，加之胰岛素使用的不规范，术后饮食改变，因此胸外科术后常见血糖异常，但因为临床常采用床旁监测指尖血糖，实际发生的血糖异常比报告的危急值更多。
3.1.3 血培养阳性
由于手术创伤常发生手术热，一般不超过术后3 d且体温多低于38℃。本组3例次血培养阳性，其中2例次诊断为术后吻合口瘘并发肺部感染。如果患者术后多日仍发热或体温正常后再次高热，应警惕继发感染，及时进行血培养，对于血培养阳性者选用敏感抗生素。
3.1.4 其他异常
本组发现2例次HIV阳性。其虽不属于危急值，但涉及患者隔离及隐私，及时准确的报告，对临床医务工作者职业暴露的预防有一定意义[7]。1例次冠状动脉粥样硬化性心脏病患者术后抗凝致凝血功能异常，临床医生给予及时干预，维生素K1肌肉注射。
3.2 护理对策
3.2.1 避免假性危急值的发生
本组出现4例次假性危急值，分别为2例次高血糖与高血钾同时出现，由于与病情不符，复测后均为正常水平。假性危急值的出现与采血部位错误、未充分抗凝、标本溶血及未及时送检等有关，而护士在标本采集这一环节有重要的作用，是保证标本合格的基础[8]。为此我科加强对各级护士的“三基”培训，对采血操作及采血的注意事项必须人人过关，对危急值管理制度、采血合血及标本采集制度采取每年度学习考核。危急值关系到患者的安全，必须准确、及时，假性危急值可能导致严重后果，因此临床工作者也需加强业务水平，需结合患者病情、临床表现对每一次的检验结果进行分析，做到可疑标本快速复查。
3.2.2 完善危急值报道及处理制度
本组所有危急值均记录在《临床检验危急值报告登记本》上，无漏项情况，记录的完整度为100%。但翻看护理观察记录及患者病历资料时，仍有未录入等不符合规定的现象出现。我科经医护共同讨论并结合医院危急值管理制度，制订了《胸外科危急值管理制度》，对于接到危急值报告后的处理流程、记录要求及效果评价分别做了规定，护士接到危急值报告后立即通知医生，及时处理后，医护共同记录，护士监督是否开出复查项目，并每班交接出现的危急值，保证效果评价及追踪，并再次记录。要求各级医护人员遵照执行，保证危急值的记录、交接班及效果评价都达到100%。
3.2.3 临床护理工作的改进
本组报告的93例次危急值中不乏一些可避免或可预防的情况。对此，我科对围手术期患者护理工作的落实也提出了改进措施，对责任制整体护理提出了更细的要求。肺部或纵隔手术患者不仅要进行术后饮食指导，更要及时了解其进食情况及大小便情况，对于进食不佳者或术后3 d仍腹胀未排便者，应给予护理干预。食管手术患者术后3～5 d需禁饮禁食，主管护士需每班次计算出入量情况并记录到交接班中，保持其出入量平衡，进食初期由于流质饮食不能满足患者每日所需，仍需配合肠内外营养，了解其营养摄入情况。所有术后患者一旦发现小便量异常，应及时通知医生处理，对于使用排钾利尿剂的患者还应了解每日钾的摄入，护士对所管患者的检验结果应有动态了解，如连续2次检验值正常但相差较大或检验值存在轻度异常，应引起重视提早预防。我科对于血糖控制采用内外科交叉学习的方法，请内分泌代谢科教授进行专题讲座：外科围手术期的血糖控制，并总结了我科现行的血糖管理办法，可进食的患者采用三餐前短效胰岛素及睡前长效胰岛素控制血糖，对于禁饮禁食的患者采用比例糖水或静脉泵入胰岛素来控制血糖，同时灵活监测患者血糖。总之，临床护理工作的细化和改进对减少危急值的发生，保证胸外科患者术后顺利的康复有积极的意义。