引用本文： 屈俊宏, 宁宁, 李晔, 左建容, 李佩芳. 分层级管理模式在脊柱外科压疮护理中的应用. 华西医学, 2016, 31(7): 1262-1265. doi: 10.7507/1002-0179.201600343 复制
防范和减少患者压疮发生是患者十大安全目标之一。目前，院内获得性压疮仍处于医院护理安全/不良事件发生率排行榜的前列。全球每年压疮患者达到70万～80万例，且随着人口老龄化的发展，患病人数逐年递增[1-2]。在我国住院患者中，压疮发生率为25%～85%，其中≥Ⅱ度压疮发生率为3%～12%[3]。压疮的发生大大地延长了住院时间，增加了患者的经济负担，激化了医患矛盾，制约了医疗卫生事业的发展[4]。而骨科作为院内压疮发生的高风险科室，其压疮现患率为13.9%[5]。而脊柱外科又居骨科已患压疮的榜首，脊柱损伤患者压疮发生率为25.0%～85.5%[6-7]。这说明目前脊柱外科与其他高危科室一样，压疮的预防及管理欠规范[8]。为减少脊柱外科患者医院获得性压疮的发生，促进已患压疮的愈合，本研究试行了分层级管理模式在脊柱外科压疮护理中的应用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我院脊柱外科2014年1月－6月收治的患者1 036例，其中男639例，女397例；年龄12～83岁，平均46.3岁。2014年7月－12月收治的患者1035例，其中男704例，女331例；年龄15～80岁，平均44.5岁。2015年1月－9月收治的患者1 487例，其中男804例，女683例；年龄10～92岁，平均42.1岁。3个阶段患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 分层级管理模式及方法
1.2.1 建立压疮分级管理质控系统
在医院压疮管理委员会的指导下，成立脊柱外科压疮管理小组。根据职称、学历、所获伤口/造口专业资质进行层级设置，设立国际伤口治疗师/护士长→伤口治疗师/护理组长→伤口专科护士/责任护士为主体的三级管理架构。脊柱外科压疮分级管理架构的第1级成员为1名获得国际伤口治疗师资质证书、具有正高职称并从事伤口临床工作10年以上的护士长，负责指导脊柱外科压疮护理工作；第2级成员包括获得伤口治疗师资质证书的护理人员及病区内各治疗组护理组长构成；第3级由伤口专科护士及责任护士构成。
1.2.2 制定压疮管理小组各层级人员岗位职责
①国际伤口治疗师/护士长的岗位职责：全面负责脊柱外科压疮护理质量管理工作，指导伤口治疗师及伤口专科护士处理压疮；及时传达医院压疮管理最新要求，制定并修订各种压疮预防及治疗标准；负责压疮治疗护理工作的弹性排班，统筹压疮管理小组成员的培养及管理工作；作为伤口治疗的业务骨干，负责全院分片区相关科室疑难重症压疮的会诊、处理，制定治疗计划并执行，组织开展病例讨论；参与压疮管理的课堂教学及临床带教工作。
②伤口治疗师/护理组长岗位职责：负责脊柱外科压疮高危患者的压疮预防及已患压疮患者的治疗工作；统计患者压疮管理数据，每周在护理工作总结会上汇报科室压疮管理动态，如高危患者的科室分布、预防措施的落实情况、已患压疮患者的治疗工作及转归、压疮预警管理新举措及存在不足等；协助上级完成科室压疮管理的质量持续改进工作并计划性地完成压疮相关知识培训任务；积极参加科间疑难重症压疮的病例讨论及国内外学术交流。
③伤口专科护士/责任护士岗位职责：负责所在护理小组压疮高危患者的筛查工作，落实高危患者压疮预防措施，进行压疮患者及高危患者及其主要照顾者的健康教育工作，完善相关护理文书的签字及记录，做好压疮患者和高危患者交接班并配合上级完成疑难重症压疮患者的治疗及影像学资料收集；积极参与压疮相关培训教育并完成考核任务。
1.2.3 强化新入院患者压疮危险因素评估
凡新入院患者年龄＞60岁、连续卧床3 d、营养不良、意识障碍、大小便失禁而未安置尿管、躯体移动障碍、有压疮或压疮风险者均需在入院2 h内采用Braden压疮危险因素评估量表完成压疮危险评估[9]。为缩小压疮评分差异，对于“感觉”的评定，主要根据患者对疼痛刺激的反应、四肢感觉运动评分。但意识不清、全身麻醉未苏醒的患者“感觉”均评定为完全受限。而对“湿度”的评定，主要靠患者床单、衣裤、枕后棉垫及尿垫更换的频率来判断，即大小便失禁、局部长期潮湿者评为“持续潮湿”，对每班更换2～3次尿垫/枕后棉垫者评为“偶尔潮湿”，对每天更换1～2次尿垫/枕后棉垫者评为“很少潮湿”。“营养”的判断主要根据体质量指数，若患者卧床不起，则采用白蛋白、前白蛋白的测定结果结合患者进食量的变化来具体评估。对摩擦力和剪切力的评估则依据患者是否佩戴支具、进行石膏或牵引等治疗进行评分。根据评分结果采取不同的管理方式。见表 1。
表1
Braden压疮危险因素评估量表压疮易患风险的评定及管理
1.2.4 规范科内已患压疮上报处置流程，对院内获得性压疮行根因分析
对于入院24 h后发生的压疮即院内获得性压疮或院外带入的压疮，均需用Braden压疮危险因素评估量表评估后，在电子病历上填写《已患压疮评估与护理措施表》。该表由伤口治疗师/护理组长与伤口专科护士/责任护士共同评估讨论填写。且对发生的原因用鱼骨图进行根因分析，在得出原因后制定出针对性护理措施，并完成《压疮登记本》的记录及护理安全不良事件上报。当班内上报国际伤口治疗师/护士长进行复核签字。同时做好家属的沟通签字及主管医生的告知工作。对于他科转入的压疮患者，及时做好护理单元之间的交接工作，详细记录压疮发生的部位、面积及分级等。并在《特殊交班本》上进行记录，落实动态评估、班班交接，治疗/护理措施到位。
1.2.5 压疮会诊制度及难免压疮申报的落实和完善
已患压疮患者入科24 h内上报科护士长，科护士长及时安排会诊，核查后在《已患压疮评估与护理措施表》上签字确认。对于有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮护理质量管理委员会会诊。由于目前国内尚无可免性与难免性压疮的鉴定标准，我科难免性压疮的首次申报严格遵循医院难免压疮申报管理相关要求，即申报条件需同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为：①Braden评分≤12分；②各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件包括患者年龄≥70岁、血清蛋白＜30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。申报难免压疮后，制定相应的预防计划，并每日评估患者压疮进展，积极采取干预措施。若患者至出院未发生压疮，则修正为可免性压疮，并上报医院压疮护理质量管理委员会。
1.2.6 组织相关培训，掌握压疮护理知识
国际伤口治疗师/护士长制定科内伤口护理及压疮管理知识的培训计划，组织不同层级的护理人员参加中德国际伤口治疗师/伤口专科护士培训班、国家卫生和计划生育委员会中国伤口造口专业人才培养项目培训班、国内外护理学术会议。伤口治疗师/护理组长负责执行科内伤口/压疮知识的带教任务，重点培训对象为新定科护理人员、进修学员、夜班组长。
1.2.7 总结反馈
2014年1月－6月在脊柱外科病房提出并试行分层级压疮管理模式；同年7月压疮管理小组对2014年上半年该模式在病房初步应用中存在问题进行经验总结，形成系统文件全面推广实施；在2015年1月－9月对该模式继续改进完善后应用于临床。每6个月进行工作总结和信息反馈，且在下一阶段持续改进。
1.3 评价指标
将各个阶段的高危压疮上报率、院内压疮发生率、已患压疮治愈率进行比较。高危压疮上报率=某一时间段高危压疮上报数/同一时间段实际高危压疮数；院内压疮发生率=院内发生压疮例数/住院总例数；已患压疮治愈率=治愈压疮数/已患压疮数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0进行数据统计分析。采用百分比进行统计描述，采用χ2检验进行统计推断。检验水准α=0.05。
2 结果
从2014年1月－2015年9月的持续改进后，脊柱外科高危压疮上报率逐步上升（χ2=8.601，P=0.014）；压疮发生率则逐步降低（χ2=6.672，P=0.036）；已患压疮治愈率亦得到逐步提高（χ2=6.233，P=0.044）。见表 2～4。
表2
不同时段高危压疮上报率
表3
不同时段院内压疮发生率
表4
不同时间段已患压疮治愈率
3 讨论
3.1 分层级管理模式提高脊柱外科患者压疮管理质量
3.1.1 高危压疮上报率明显提高
压疮风险评估与高危压疮上报早已被广泛应用于临床压疮管理的流程中，是压疮管理的第一环节[10-11]。在高危压疮患者上报方面，我院在2010年前早已实行电子上报。但临床普遍存在对压疮高危因素评估随意性强、缺乏规范、有据可循的科学评估。我科通过采用分级管理模式，充分发挥伤口治疗师的专业才干，指导临床护士从局部到全身动态评估压疮风险，仔细区分压疮各期临床表现的差异，达到准确、及时的压疮风险评估及高危压疮的上报与会诊。实施后，高危压疮上报率较前有上升。
3.1.2 院内压疮发生率显著下降，已患压疮治愈率明显提高
健全压疮管理组织架构是压疮质量控制和管理的基础，而院内压疮发生率的下降及已患压疮治愈率的提高正是管理成效的体现[12]。以往我科仅采取护理部压疮三级管理方式，即护理部压疮分管主任→科护士长→护士长三级管理。忽视了层级式安全管理模式中存在效能衰减的现象[13]，即由于各管理层对压疮的预防及管理措施的理解程度及具体执行能力不同，导致至上而下层级传导压疮管理效能递减。而采取护理部联合脊柱病区（国际伤口治疗师/护士长→伤口治疗师/护理组长→伤口专科护士/责任护士）双重三级管理方式，通过分层授权与逐级监督指导，让压疮的风险评估、高危筛查及预防更准确及时；已患压疮的治疗工作更专业化，最终使得院内压疮发生率显著下降及已患压疮治愈率明显提高。
3.2 分级管理模式益于提升各级护士的理论与实践能力，促进专业成长
目前，脊柱外科压疮发生率高，分析原因可能为：除急诊创伤外，脊柱外科患者中约半数患者为慢性平诊患者，均可因急慢性疼痛，颈部牵引、颈托、头盆环牵引、胸腰段支具的使用而导致活动受限，长期卧床[14]；合并有脊髓神经损伤时可致四肢感觉运动障碍、大小便失禁、体温调节中枢紊乱引起持续高热潮湿；创伤应激及手术打击使得机体处于高消耗低免疫力状态[15]。而分级管理模式使得高级专科护士、中级专科护士、初级专科护士在临床压疮管理、伤口治疗实践工作中实现了相邻层级间的合作，“高对低”的逐级临床指导方式更是大大提升了护士的理论与实践能力，促进了专业成长，符合专科护士发展由低到高的渐进式成长原则，值得借鉴。
通过在脊柱外科压疮管理中实行分级管理模式，建立了逐级监控组织、制定并更新相关制度、明确各级职责、规范压疮管理流程。同时将预警管理、过程监控、终末评估3个环节无缝连接，充分发挥各层级伤口专科护士专业能力，从而提高了脊柱外科压疮护理质量，得到医生、护士、患者的一致认可。
防范和减少患者压疮发生是患者十大安全目标之一。目前，院内获得性压疮仍处于医院护理安全/不良事件发生率排行榜的前列。全球每年压疮患者达到70万～80万例，且随着人口老龄化的发展，患病人数逐年递增[1-2]。在我国住院患者中，压疮发生率为25%～85%，其中≥Ⅱ度压疮发生率为3%～12%[3]。压疮的发生大大地延长了住院时间，增加了患者的经济负担，激化了医患矛盾，制约了医疗卫生事业的发展[4]。而骨科作为院内压疮发生的高风险科室，其压疮现患率为13.9%[5]。而脊柱外科又居骨科已患压疮的榜首，脊柱损伤患者压疮发生率为25.0%～85.5%[6-7]。这说明目前脊柱外科与其他高危科室一样，压疮的预防及管理欠规范[8]。为减少脊柱外科患者医院获得性压疮的发生，促进已患压疮的愈合，本研究试行了分层级管理模式在脊柱外科压疮护理中的应用。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我院脊柱外科2014年1月－6月收治的患者1 036例，其中男639例，女397例；年龄12～83岁，平均46.3岁。2014年7月－12月收治的患者1035例，其中男704例，女331例；年龄15～80岁，平均44.5岁。2015年1月－9月收治的患者1 487例，其中男804例，女683例；年龄10～92岁，平均42.1岁。3个阶段患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 分层级管理模式及方法
1.2.1 建立压疮分级管理质控系统
在医院压疮管理委员会的指导下，成立脊柱外科压疮管理小组。根据职称、学历、所获伤口/造口专业资质进行层级设置，设立国际伤口治疗师/护士长→伤口治疗师/护理组长→伤口专科护士/责任护士为主体的三级管理架构。脊柱外科压疮分级管理架构的第1级成员为1名获得国际伤口治疗师资质证书、具有正高职称并从事伤口临床工作10年以上的护士长，负责指导脊柱外科压疮护理工作；第2级成员包括获得伤口治疗师资质证书的护理人员及病区内各治疗组护理组长构成；第3级由伤口专科护士及责任护士构成。
1.2.2 制定压疮管理小组各层级人员岗位职责
①国际伤口治疗师/护士长的岗位职责：全面负责脊柱外科压疮护理质量管理工作，指导伤口治疗师及伤口专科护士处理压疮；及时传达医院压疮管理最新要求，制定并修订各种压疮预防及治疗标准；负责压疮治疗护理工作的弹性排班，统筹压疮管理小组成员的培养及管理工作；作为伤口治疗的业务骨干，负责全院分片区相关科室疑难重症压疮的会诊、处理，制定治疗计划并执行，组织开展病例讨论；参与压疮管理的课堂教学及临床带教工作。
②伤口治疗师/护理组长岗位职责：负责脊柱外科压疮高危患者的压疮预防及已患压疮患者的治疗工作；统计患者压疮管理数据，每周在护理工作总结会上汇报科室压疮管理动态，如高危患者的科室分布、预防措施的落实情况、已患压疮患者的治疗工作及转归、压疮预警管理新举措及存在不足等；协助上级完成科室压疮管理的质量持续改进工作并计划性地完成压疮相关知识培训任务；积极参加科间疑难重症压疮的病例讨论及国内外学术交流。
③伤口专科护士/责任护士岗位职责：负责所在护理小组压疮高危患者的筛查工作，落实高危患者压疮预防措施，进行压疮患者及高危患者及其主要照顾者的健康教育工作，完善相关护理文书的签字及记录，做好压疮患者和高危患者交接班并配合上级完成疑难重症压疮患者的治疗及影像学资料收集；积极参与压疮相关培训教育并完成考核任务。
1.2.3 强化新入院患者压疮危险因素评估
凡新入院患者年龄＞60岁、连续卧床3 d、营养不良、意识障碍、大小便失禁而未安置尿管、躯体移动障碍、有压疮或压疮风险者均需在入院2 h内采用Braden压疮危险因素评估量表完成压疮危险评估[9]。为缩小压疮评分差异，对于“感觉”的评定，主要根据患者对疼痛刺激的反应、四肢感觉运动评分。但意识不清、全身麻醉未苏醒的患者“感觉”均评定为完全受限。而对“湿度”的评定，主要靠患者床单、衣裤、枕后棉垫及尿垫更换的频率来判断，即大小便失禁、局部长期潮湿者评为“持续潮湿”，对每班更换2～3次尿垫/枕后棉垫者评为“偶尔潮湿”，对每天更换1～2次尿垫/枕后棉垫者评为“很少潮湿”。“营养”的判断主要根据体质量指数，若患者卧床不起，则采用白蛋白、前白蛋白的测定结果结合患者进食量的变化来具体评估。对摩擦力和剪切力的评估则依据患者是否佩戴支具、进行石膏或牵引等治疗进行评分。根据评分结果采取不同的管理方式。见表 1。
表1
Braden压疮危险因素评估量表压疮易患风险的评定及管理
1.2.4 规范科内已患压疮上报处置流程，对院内获得性压疮行根因分析
对于入院24 h后发生的压疮即院内获得性压疮或院外带入的压疮，均需用Braden压疮危险因素评估量表评估后，在电子病历上填写《已患压疮评估与护理措施表》。该表由伤口治疗师/护理组长与伤口专科护士/责任护士共同评估讨论填写。且对发生的原因用鱼骨图进行根因分析，在得出原因后制定出针对性护理措施，并完成《压疮登记本》的记录及护理安全不良事件上报。当班内上报国际伤口治疗师/护士长进行复核签字。同时做好家属的沟通签字及主管医生的告知工作。对于他科转入的压疮患者，及时做好护理单元之间的交接工作，详细记录压疮发生的部位、面积及分级等。并在《特殊交班本》上进行记录，落实动态评估、班班交接，治疗/护理措施到位。
1.2.5 压疮会诊制度及难免压疮申报的落实和完善
已患压疮患者入科24 h内上报科护士长，科护士长及时安排会诊，核查后在《已患压疮评估与护理措施表》上签字确认。对于有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据需要确定是否提请医院压疮护理质量管理委员会会诊。由于目前国内尚无可免性与难免性压疮的鉴定标准，我科难免性压疮的首次申报严格遵循医院难免压疮申报管理相关要求，即申报条件需同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为：①Braden评分≤12分；②各种原因致患者强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件包括患者年龄≥70岁、血清蛋白＜30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。申报难免压疮后，制定相应的预防计划，并每日评估患者压疮进展，积极采取干预措施。若患者至出院未发生压疮，则修正为可免性压疮，并上报医院压疮护理质量管理委员会。
1.2.6 组织相关培训，掌握压疮护理知识
国际伤口治疗师/护士长制定科内伤口护理及压疮管理知识的培训计划，组织不同层级的护理人员参加中德国际伤口治疗师/伤口专科护士培训班、国家卫生和计划生育委员会中国伤口造口专业人才培养项目培训班、国内外护理学术会议。伤口治疗师/护理组长负责执行科内伤口/压疮知识的带教任务，重点培训对象为新定科护理人员、进修学员、夜班组长。
1.2.7 总结反馈
2014年1月－6月在脊柱外科病房提出并试行分层级压疮管理模式；同年7月压疮管理小组对2014年上半年该模式在病房初步应用中存在问题进行经验总结，形成系统文件全面推广实施；在2015年1月－9月对该模式继续改进完善后应用于临床。每6个月进行工作总结和信息反馈，且在下一阶段持续改进。
1.3 评价指标
将各个阶段的高危压疮上报率、院内压疮发生率、已患压疮治愈率进行比较。高危压疮上报率=某一时间段高危压疮上报数/同一时间段实际高危压疮数；院内压疮发生率=院内发生压疮例数/住院总例数；已患压疮治愈率=治愈压疮数/已患压疮数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0进行数据统计分析。采用百分比进行统计描述，采用χ2检验进行统计推断。检验水准α=0.05。
2 结果
从2014年1月－2015年9月的持续改进后，脊柱外科高危压疮上报率逐步上升（χ2=8.601，P=0.014）；压疮发生率则逐步降低（χ2=6.672，P=0.036）；已患压疮治愈率亦得到逐步提高（χ2=6.233，P=0.044）。见表 2～4。
表2
不同时段高危压疮上报率
表3
不同时段院内压疮发生率
表4
不同时间段已患压疮治愈率
3 讨论
3.1 分层级管理模式提高脊柱外科患者压疮管理质量
3.1.1 高危压疮上报率明显提高
压疮风险评估与高危压疮上报早已被广泛应用于临床压疮管理的流程中，是压疮管理的第一环节[10-11]。在高危压疮患者上报方面，我院在2010年前早已实行电子上报。但临床普遍存在对压疮高危因素评估随意性强、缺乏规范、有据可循的科学评估。我科通过采用分级管理模式，充分发挥伤口治疗师的专业才干，指导临床护士从局部到全身动态评估压疮风险，仔细区分压疮各期临床表现的差异，达到准确、及时的压疮风险评估及高危压疮的上报与会诊。实施后，高危压疮上报率较前有上升。
3.1.2 院内压疮发生率显著下降，已患压疮治愈率明显提高
健全压疮管理组织架构是压疮质量控制和管理的基础，而院内压疮发生率的下降及已患压疮治愈率的提高正是管理成效的体现[12]。以往我科仅采取护理部压疮三级管理方式，即护理部压疮分管主任→科护士长→护士长三级管理。忽视了层级式安全管理模式中存在效能衰减的现象[13]，即由于各管理层对压疮的预防及管理措施的理解程度及具体执行能力不同，导致至上而下层级传导压疮管理效能递减。而采取护理部联合脊柱病区（国际伤口治疗师/护士长→伤口治疗师/护理组长→伤口专科护士/责任护士）双重三级管理方式，通过分层授权与逐级监督指导，让压疮的风险评估、高危筛查及预防更准确及时；已患压疮的治疗工作更专业化，最终使得院内压疮发生率显著下降及已患压疮治愈率明显提高。
3.2 分级管理模式益于提升各级护士的理论与实践能力，促进专业成长
目前，脊柱外科压疮发生率高，分析原因可能为：除急诊创伤外，脊柱外科患者中约半数患者为慢性平诊患者，均可因急慢性疼痛，颈部牵引、颈托、头盆环牵引、胸腰段支具的使用而导致活动受限，长期卧床[14]；合并有脊髓神经损伤时可致四肢感觉运动障碍、大小便失禁、体温调节中枢紊乱引起持续高热潮湿；创伤应激及手术打击使得机体处于高消耗低免疫力状态[15]。而分级管理模式使得高级专科护士、中级专科护士、初级专科护士在临床压疮管理、伤口治疗实践工作中实现了相邻层级间的合作，“高对低”的逐级临床指导方式更是大大提升了护士的理论与实践能力，促进了专业成长，符合专科护士发展由低到高的渐进式成长原则，值得借鉴。
通过在脊柱外科压疮管理中实行分级管理模式，建立了逐级监控组织、制定并更新相关制度、明确各级职责、规范压疮管理流程。同时将预警管理、过程监控、终末评估3个环节无缝连接，充分发挥各层级伤口专科护士专业能力，从而提高了脊柱外科压疮护理质量，得到医生、护士、患者的一致认可。
