引用本文： 韦燕萍, 陈柳云, 吴庆珍, 杜江. 集束化管理策略在鼻咽癌调强适形放射治疗患者营养干预中的研究. 华西医学, 2016, 31(7): 1258-1261. doi: 10.7507/1002-0179.201600342 复制
鼻咽癌是我国发病率最高的耳鼻咽喉恶性肿瘤，放射治疗（放疗）是其首选的治疗手段。随着肿瘤放射技术的进步与发展，调强适形放疗（IMRT）在鼻咽癌的临床应用越来越广泛。大量研究表明，由于鼻咽部放射治疗可造成口腔黏膜及唾液腺受损而影响饮食摄入，加之肿瘤高代谢状态等原因，鼻咽癌患者放疗期间的营养不良现状愈显突出，给治疗及预后带来诸多不良影响[1-2]。因此，早期识别鼻咽癌放疗患者营养风险，及时采取有效的营养支持手段和干预在肿瘤治疗中尤为必要。集束化管理策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患的方法[3]。本研究以集束化管理策略为指导，建立并实施鼻咽癌IMRT患者集束化营养干预模式，为临床探索一条有效可行的营养管理路径。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月－2014年12月我院放疗科收治的鼻咽癌患者83例为研究对象。纳入标准：①组织病理学确诊为鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期患者；②首次入院行IMRT，采用6 MV X射线，肿瘤靶区处方剂量68～74 Gy，分割剂量2.13～2.20 Gy/次，共30～35次；③意识清楚，Karnofsky评分≥70分；④认知功能正常，具有语言交流能力；⑤自愿入选且知情同意。排除标准：①同期放化疗者；②放疗前严重营养不良者。按照患者入院时间进行编号，采用随机数表法将患者分为干预组（42例）和对照组（41例）。干预组实施集束化营养干预模式；对照组施以常规健康教育及营养指导。其中干预组男34例，女8例；年龄（47.53±12.69）岁；文化程度：初中以下6例，初中或高中29例，大专及以上7例；癌症病理分型：非角化性癌未分化型38例，角化性癌分化型4例；癌症临床分期：Ⅲ期33例，Ⅳa期9例。对照组男35例，女6例；年龄（49.37±11.16）岁；文化程度：初中以下5例，初中或高中28例，大专及以上8例；癌症病理分型：非角化性癌未分化型39例，角化性癌分化型2例；癌症临床分期：Ⅲ期35例，Ⅳa期6例。两组研究对象在年龄、性别、文化程度、病理分型、临床分期等方面比较无明显差异（P＞0.05），组间均衡性良好，具有可比性。
1.2 方法
对照组给予鼻咽癌调强适形放疗常规护理，进行常规放疗健康教育及饮食指导，对放疗期间出现的不良毒副反应给予对症护理，不予建立个人营养档案、不实施集束化营养干预。干预组采用实施集束化营养干预模式，具体包括以下方面。
1.2.1 成立集束化营养干预小组
由科主任、营养师、护士长、肿瘤专科护士、责任护士共计10人组成集束化营养干预小组。根据中华医学会肠外肠内营养学分会营养支持临床应用指南[4]、2010年鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识[5]，通过检索Medline、CancerLit、万方、维普等国内外数据库及查阅大量有循证医学证据相关文献的基础上拟定鼻咽癌IMRT患者的集束化营养干预模式。
1.2.2 小组成员培训
内容包括：①营养筛查工具与方法：营养风险筛查2002（NRS-2002）、人体测量评价方法等；②集束化营养干预方案；③肠外营养和肠内营养的应用指征与管理，常用肠内营养制剂的选择等。
1.2.3 营养状态评价
①营养风险评估：采用欧洲肠外肠内营养学会推荐使用、适用于住院患者的NRS-2002进行评估，总评分为0～7分，评分之和≥3分判定存在营养风险。②人体测量指标：主要指标包括身高、体质量、体质量指数（BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围。③实验室指标：包括血浆总蛋白、血清白蛋白及血清运铁蛋白。
1.2.4 营养干预方案
①营养指导：针对放疗的不同阶段及不同副反应，在放疗期各阶段由责任护士对患者进行针对性的个体化饮食指导：如放疗期间饮食做到多样化，选择高蛋白、高热量、低脂肪、多维生素和易消化的食物，戒烟酒及辛辣食物；放疗出现食欲不振时少食多餐，多食甜味及酸味食物；口腔黏膜损伤时给予易消化、易咀嚼的半流质或软质食物等。②当NRS-2002≥3分时给予临床营养支持[6-7]：方式包括肠外营养和肠内营养，由营养师根据患者营养状况及病情实际选择适宜的营养支持方式，优先选择口服肠内营养制剂，其次为肠内营养鼻胃管或鼻肠管管饲，当患者无法进食或肠内营养不足时，给予部分或全部肠外营养。肠内营养支持选用立适康整蛋白型肠内营养制剂，主要含酪蛋白、乳清蛋白、中链三酰甘油、膳食纤维及谷氨酰胺等，粉剂40 g+温水170 mL配制成营养液200 mL，每毫升供能4.18 kJ，机体能量供给为125～167 kJ/ （kg·d）；肠外营养支持采取静脉输入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，按患者体质量计算输注速率≤3.7 mL/（kg·h）（相当于葡萄糖0.25 g、氨基酸0.09 g、脂肪0.13 g/kg），输注时间为12～24 h。
1.2.5 IMRT副反应预防及处理
①口腔黏膜反应：建立Ⅰ～Ⅵ级口腔黏膜炎标准化口腔护理流程，对症选用相应漱口水，指导患者正确进行刷牙及漱口，保持良好的口腔清洁；②口腔干燥症：多饮水，每日饮水＞2 500 mL，可用西洋参、麦冬、菊花等开水冲泡代茶饮，口含乌梅、山楂及咀嚼木糖醇等；③张口困难：建立颌颞关节自我功能锻炼方案，从接受IMRT当日起，指导并鼓励患者坚持每日锻炼，内容包括局部按摩、张口、鼓腮、叩齿运动练习、舌部运动、颈部运动及口含暖壶木塞训练等。
1.3 资料收集
经过统一培训的集束化小组成员对研究对象行NRS-2002评分，使用统一型号且精度符合标准的测定工具进行人体学测量，采集空腹静脉血进行生物化学及常规检测，观察患者放疗期口腔黏膜反应等副反应症状。于入院72 h内及放疗第2、4、6周收集两组患者的NRS-2002评分、人体学测量、实验室检测、放疗毒副反应等观察指标，对各项指标进行统计。
1.4 统计学方法
所收集资料应用SPSS 16.0软件进行数据处理。计数资料组间对比采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间对比采用成组设计t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者干预前后营养筛查评分比较
干预前两组NRS-2002评分差异无统计学意义（P＞0.05）。放疗6周后两组NRS-2002评分显示，对照组NRS-2002评分≥3分29例，营养风险发生率70.1%；干预组NRS-2002评分≥3分7例，营养风险发生率16.7%；干预组营养风险明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=10.251，P=0.003）。
2.2 两组患者干预前后营养状态比较
干预前，两组人体测量的体质量、BMI、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度指标及实验室检验的血浆总蛋白、血清白蛋白、血清运铁蛋白指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组的各项人体测量指标及实验室指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组营养干预前后人体测量指标比较（2.3 两组患者口腔黏膜反应比较
放疗6周后干预组发生放射性口腔黏膜炎的程度轻于对照组，其中Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎例数低于对照组，差异有统计学意义（Z=−2.352，P=0.012）。见表 2。
表2
两组口腔黏膜反应比较[例（%）]
3 讨论
临床研究发现，40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，其中接受放疗的头颈部肿瘤患者中营养不良发生率达45%～55%[8-9]。虽然IMRT技术在鼻咽癌临床治疗中具有良好靶区适形性，能减少肿瘤照射范围及最大限度保护靶区周围重要器官等优势，但仍未能避免对腮腺、唾液腺等邻近组织造成一定损伤[10]。患者接受IMRT后，由于腮腺及唾液腺受损致唾液分泌减少，口腔自洁功能消失，常出现不同程度的放射性口腔黏膜炎。此外，受照射影响的颞颌关节及咀嚼肌发生退行性变及纤维化，引起颞颌关节功能障碍最终导致张口困难，严重影响患者摄食量，加上肿瘤疾病的高代谢状态，均使得鼻咽癌IMRT患者成为了营养风险高发人群[11-12]。本研究结果显示，接受IMRT 6周后，对照组患者Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎发生率达65.8%，营养风险（NRS-2002评分≥3分）发生率达70.1%，与曾满萍等[13]及韩东景等[14]研究结果相近。因此，重视鼻咽癌患者IMRT副反应预防与处理，加强营养风险筛查，尽早给予系统营养支持已成为肿瘤护理的工作重点。
在临床上的多个营养风险筛查工具中，NRS-2002是欧洲肠外肠内营养学会对128个临床随机对照研究进行Meta分析后提出的一个有循证医学依据的营养风险筛查工具[15]。其测量方法简便易行，通过对患者疾病严重程度、营养状况、年龄进行综合评分，前瞻性地预测营养不良风险。课题组运用NRS-2002对鼻咽癌患者进行动态营养筛查，及时采取合理的营养干预措施。NRS-2002＜3分者给予个性化营养指导，NRS-2002≥3分者选用适宜的肠内营养或肠外营养支持。有研究显示，在放疗早期给予肠内营养支持，更有利于降低患者的营养风险并维持正常体质量[16-17]。本研究中，干预后干预组的体质量、BMI、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度及血浆总蛋白、血清白蛋白、血清运铁蛋白等营养状态指标与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明系统化营养干预能使患者保持较好的营养状况，干预模式有效且切实可行。
集束化营养干预策略是将一组有循证医学证据的住院患者营养管理方法联合在临床指南的框架下，实施有效营养支持的过程[18]。本研究在集束化管理策略理论指导下，建立“营养筛查与评估-系统化全程营养干预-预后评价”的鼻咽癌IMRT患者集束化营养干预模式，对鼻咽癌患者放疗期间的营养状况进行实时监控，通过营养风险筛查与动态评估，及时发现营养风险及营养不良，合理地提供系统化营养干预。研究结果表明，干预后干预组患者的营养风险低于对照组，营养状态的体质量、BMI等人体指标及实验室指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究亦显示，集束化营养干预不仅能较好改善患者营养状态，且与IMRT引起的放射性口腔黏膜损伤呈正相关，干预组Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎的发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明患者营养状况的好坏对放射性口腔黏膜反应程度有着明显的影响。
综上所述，集束化营养干预模式在鼻咽癌调强适形患者中具有良好的应用效果，可有效改善患者营养状况，降低营养不良风险，减轻放疗不良反应，对患者康复及预后具有重要的积极意义。
鼻咽癌是我国发病率最高的耳鼻咽喉恶性肿瘤，放射治疗（放疗）是其首选的治疗手段。随着肿瘤放射技术的进步与发展，调强适形放疗（IMRT）在鼻咽癌的临床应用越来越广泛。大量研究表明，由于鼻咽部放射治疗可造成口腔黏膜及唾液腺受损而影响饮食摄入，加之肿瘤高代谢状态等原因，鼻咽癌患者放疗期间的营养不良现状愈显突出，给治疗及预后带来诸多不良影响[1-2]。因此，早期识别鼻咽癌放疗患者营养风险，及时采取有效的营养支持手段和干预在肿瘤治疗中尤为必要。集束化管理策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患的方法[3]。本研究以集束化管理策略为指导，建立并实施鼻咽癌IMRT患者集束化营养干预模式，为临床探索一条有效可行的营养管理路径。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月－2014年12月我院放疗科收治的鼻咽癌患者83例为研究对象。纳入标准：①组织病理学确诊为鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期患者；②首次入院行IMRT，采用6 MV X射线，肿瘤靶区处方剂量68～74 Gy，分割剂量2.13～2.20 Gy/次，共30～35次；③意识清楚，Karnofsky评分≥70分；④认知功能正常，具有语言交流能力；⑤自愿入选且知情同意。排除标准：①同期放化疗者；②放疗前严重营养不良者。按照患者入院时间进行编号，采用随机数表法将患者分为干预组（42例）和对照组（41例）。干预组实施集束化营养干预模式；对照组施以常规健康教育及营养指导。其中干预组男34例，女8例；年龄（47.53±12.69）岁；文化程度：初中以下6例，初中或高中29例，大专及以上7例；癌症病理分型：非角化性癌未分化型38例，角化性癌分化型4例；癌症临床分期：Ⅲ期33例，Ⅳa期9例。对照组男35例，女6例；年龄（49.37±11.16）岁；文化程度：初中以下5例，初中或高中28例，大专及以上8例；癌症病理分型：非角化性癌未分化型39例，角化性癌分化型2例；癌症临床分期：Ⅲ期35例，Ⅳa期6例。两组研究对象在年龄、性别、文化程度、病理分型、临床分期等方面比较无明显差异（P＞0.05），组间均衡性良好，具有可比性。
1.2 方法
对照组给予鼻咽癌调强适形放疗常规护理，进行常规放疗健康教育及饮食指导，对放疗期间出现的不良毒副反应给予对症护理，不予建立个人营养档案、不实施集束化营养干预。干预组采用实施集束化营养干预模式，具体包括以下方面。
1.2.1 成立集束化营养干预小组
由科主任、营养师、护士长、肿瘤专科护士、责任护士共计10人组成集束化营养干预小组。根据中华医学会肠外肠内营养学分会营养支持临床应用指南[4]、2010年鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识[5]，通过检索Medline、CancerLit、万方、维普等国内外数据库及查阅大量有循证医学证据相关文献的基础上拟定鼻咽癌IMRT患者的集束化营养干预模式。
1.2.2 小组成员培训
内容包括：①营养筛查工具与方法：营养风险筛查2002（NRS-2002）、人体测量评价方法等；②集束化营养干预方案；③肠外营养和肠内营养的应用指征与管理，常用肠内营养制剂的选择等。
1.2.3 营养状态评价
①营养风险评估：采用欧洲肠外肠内营养学会推荐使用、适用于住院患者的NRS-2002进行评估，总评分为0～7分，评分之和≥3分判定存在营养风险。②人体测量指标：主要指标包括身高、体质量、体质量指数（BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围。③实验室指标：包括血浆总蛋白、血清白蛋白及血清运铁蛋白。
1.2.4 营养干预方案
①营养指导：针对放疗的不同阶段及不同副反应，在放疗期各阶段由责任护士对患者进行针对性的个体化饮食指导：如放疗期间饮食做到多样化，选择高蛋白、高热量、低脂肪、多维生素和易消化的食物，戒烟酒及辛辣食物；放疗出现食欲不振时少食多餐，多食甜味及酸味食物；口腔黏膜损伤时给予易消化、易咀嚼的半流质或软质食物等。②当NRS-2002≥3分时给予临床营养支持[6-7]：方式包括肠外营养和肠内营养，由营养师根据患者营养状况及病情实际选择适宜的营养支持方式，优先选择口服肠内营养制剂，其次为肠内营养鼻胃管或鼻肠管管饲，当患者无法进食或肠内营养不足时，给予部分或全部肠外营养。肠内营养支持选用立适康整蛋白型肠内营养制剂，主要含酪蛋白、乳清蛋白、中链三酰甘油、膳食纤维及谷氨酰胺等，粉剂40 g+温水170 mL配制成营养液200 mL，每毫升供能4.18 kJ，机体能量供给为125～167 kJ/ （kg·d）；肠外营养支持采取静脉输入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，按患者体质量计算输注速率≤3.7 mL/（kg·h）（相当于葡萄糖0.25 g、氨基酸0.09 g、脂肪0.13 g/kg），输注时间为12～24 h。
1.2.5 IMRT副反应预防及处理
①口腔黏膜反应：建立Ⅰ～Ⅵ级口腔黏膜炎标准化口腔护理流程，对症选用相应漱口水，指导患者正确进行刷牙及漱口，保持良好的口腔清洁；②口腔干燥症：多饮水，每日饮水＞2 500 mL，可用西洋参、麦冬、菊花等开水冲泡代茶饮，口含乌梅、山楂及咀嚼木糖醇等；③张口困难：建立颌颞关节自我功能锻炼方案，从接受IMRT当日起，指导并鼓励患者坚持每日锻炼，内容包括局部按摩、张口、鼓腮、叩齿运动练习、舌部运动、颈部运动及口含暖壶木塞训练等。
1.3 资料收集
经过统一培训的集束化小组成员对研究对象行NRS-2002评分，使用统一型号且精度符合标准的测定工具进行人体学测量，采集空腹静脉血进行生物化学及常规检测，观察患者放疗期口腔黏膜反应等副反应症状。于入院72 h内及放疗第2、4、6周收集两组患者的NRS-2002评分、人体学测量、实验室检测、放疗毒副反应等观察指标，对各项指标进行统计。
1.4 统计学方法
所收集资料应用SPSS 16.0软件进行数据处理。计数资料组间对比采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间对比采用成组设计t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者干预前后营养筛查评分比较
干预前两组NRS-2002评分差异无统计学意义（P＞0.05）。放疗6周后两组NRS-2002评分显示，对照组NRS-2002评分≥3分29例，营养风险发生率70.1%；干预组NRS-2002评分≥3分7例，营养风险发生率16.7%；干预组营养风险明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=10.251，P=0.003）。
2.2 两组患者干预前后营养状态比较
干预前，两组人体测量的体质量、BMI、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度指标及实验室检验的血浆总蛋白、血清白蛋白、血清运铁蛋白指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组的各项人体测量指标及实验室指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组营养干预前后人体测量指标比较（2.3 两组患者口腔黏膜反应比较
放疗6周后干预组发生放射性口腔黏膜炎的程度轻于对照组，其中Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎例数低于对照组，差异有统计学意义（Z=−2.352，P=0.012）。见表 2。
表2
两组口腔黏膜反应比较[例（%）]
3 讨论
临床研究发现，40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，其中接受放疗的头颈部肿瘤患者中营养不良发生率达45%～55%[8-9]。虽然IMRT技术在鼻咽癌临床治疗中具有良好靶区适形性，能减少肿瘤照射范围及最大限度保护靶区周围重要器官等优势，但仍未能避免对腮腺、唾液腺等邻近组织造成一定损伤[10]。患者接受IMRT后，由于腮腺及唾液腺受损致唾液分泌减少，口腔自洁功能消失，常出现不同程度的放射性口腔黏膜炎。此外，受照射影响的颞颌关节及咀嚼肌发生退行性变及纤维化，引起颞颌关节功能障碍最终导致张口困难，严重影响患者摄食量，加上肿瘤疾病的高代谢状态，均使得鼻咽癌IMRT患者成为了营养风险高发人群[11-12]。本研究结果显示，接受IMRT 6周后，对照组患者Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎发生率达65.8%，营养风险（NRS-2002评分≥3分）发生率达70.1%，与曾满萍等[13]及韩东景等[14]研究结果相近。因此，重视鼻咽癌患者IMRT副反应预防与处理，加强营养风险筛查，尽早给予系统营养支持已成为肿瘤护理的工作重点。
在临床上的多个营养风险筛查工具中，NRS-2002是欧洲肠外肠内营养学会对128个临床随机对照研究进行Meta分析后提出的一个有循证医学依据的营养风险筛查工具[15]。其测量方法简便易行，通过对患者疾病严重程度、营养状况、年龄进行综合评分，前瞻性地预测营养不良风险。课题组运用NRS-2002对鼻咽癌患者进行动态营养筛查，及时采取合理的营养干预措施。NRS-2002＜3分者给予个性化营养指导，NRS-2002≥3分者选用适宜的肠内营养或肠外营养支持。有研究显示，在放疗早期给予肠内营养支持，更有利于降低患者的营养风险并维持正常体质量[16-17]。本研究中，干预后干预组的体质量、BMI、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度及血浆总蛋白、血清白蛋白、血清运铁蛋白等营养状态指标与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明系统化营养干预能使患者保持较好的营养状况，干预模式有效且切实可行。
集束化营养干预策略是将一组有循证医学证据的住院患者营养管理方法联合在临床指南的框架下，实施有效营养支持的过程[18]。本研究在集束化管理策略理论指导下，建立“营养筛查与评估-系统化全程营养干预-预后评价”的鼻咽癌IMRT患者集束化营养干预模式，对鼻咽癌患者放疗期间的营养状况进行实时监控，通过营养风险筛查与动态评估，及时发现营养风险及营养不良，合理地提供系统化营养干预。研究结果表明，干预后干预组患者的营养风险低于对照组，营养状态的体质量、BMI等人体指标及实验室指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究亦显示，集束化营养干预不仅能较好改善患者营养状态，且与IMRT引起的放射性口腔黏膜损伤呈正相关，干预组Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎的发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明患者营养状况的好坏对放射性口腔黏膜反应程度有着明显的影响。
综上所述，集束化营养干预模式在鼻咽癌调强适形患者中具有良好的应用效果，可有效改善患者营养状况，降低营养不良风险，减轻放疗不良反应，对患者康复及预后具有重要的积极意义。
