引用本文： 古艳, 欧青, 熊真真, 袁丽. 糖尿病教育与管理措施对患者延续性护理失访的影响分析. 华西医学, 2016, 31(1): 122-126. doi: 10.7507/1002-0179.20160034 复制
糖尿病是继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病[1]。学者们认为，患者只有通过坚持不懈、持之以恒的自我管理才可能解决根本问题[2-3]。患者在住院期间经过系统的治疗和健康教育，出院后仍面临许多影响行为改变的社会因素，导致健康行为缺失或社会角色缺失。因此，院外随访已经成为承接院内护理以及糖尿病教育的一种有效方式，同时保证了护理的连续性和完整性[4]，是住院护理的延伸，也称之为延续性护理。当前我国大多数地区和医院开展的延续性护理主要是以电话随访和家庭访视为主[5]，电话随访占随访方式的92.8%[4]。但较高的失访率一直是随访中存在的问题[6]，失访率高可以直接影响对患者疾病的控制结果[7]。
我院自2012年9月至今持续以随访的方式对出院后糖尿病患者进行延续性护理，从单纯电话随访，逐步到咨询门诊、网络短信、团队合作、综合管理，不断探索，旨在寻找适宜的患者随访计划的方法，以提高院外随访率及随访质量，保证护理的连续性和完整性，帮助患者长期进行自我管理，维持住院期间代谢指标的控制水平，更好地适应社会，并回归社会。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年9月－2014年4月我院住院治疗好转出院的糖尿病患者共600例。其中男278例，女322例；年龄34～83岁，平均（63.4±11.3）岁。纳入标准：① 知情同意，愿意且有能力接受电话及短信的患者；② 自己或在照护人员的协助下能完成糖尿病的自我管理；③ 成都市区居住，并在今后至少6个月内不会离开居住地。排除标准：① 有精神异常或认知障碍、沟通困难者；② 同时患肿瘤，近6个月内接受放射治疗（放疗）、化学疗法（化疗）患者。
1.2 方法
1.2.1 分组及干预方法
按照患者出院时间先后顺序分为干预1组、干预2组及干预3组。① 干预1组：2012年9月1日－2013年2月28日入组的197例糖尿病患者，其中男92例，女105例；平均年龄（61.4±10.8）岁。以电话访视为主。包括查阅相关文献，征求专家意见，自制随访表单；开始系统、多形式的糖尿病相关知识宣教，告知糖尿病长期治疗随访的重要性；出院时给予个体化出院指导手册，注明复查时间及门诊时间；确定随访执行人员；开设护理咨询门诊挂号看诊，缓解复诊压力。
② 干预2组：2013年3月1日－8月31日入组的182例糖尿病患者，其中男83例，女99例；平均年龄（62.8±12.3）岁。在干预1组实施措施的基础上优化管理手段，包括：与专科医师、营养师、运动康复师共同编制短信平台，每1～2周向有能力接受短信的患者发送生活小贴士，并提醒随访；针对青少年以团队式管理模式成立网络QQ群，即时回答和解决患者的社会心理问题；培养和评选模范病友；利用同伴教育，组织美食大比拼以及户外运动会；随访中注重解决问题，体现问题干预和实施的过程；固定随访手机及随访地点，保证工作执行环境，公开随访电话。
③ 干预3组：2013年9月1日－2014年4月30日入组的221例糖尿病患者，其中男103例，女118例；平均年龄（60.7±13.3）岁。在干预1组、2组实施措施的基础上，启用网络数据库对随访数据管理，采用团队管理模式对院外患者进行随访，并拓展家庭式同伴教育的综合管理手段，包括：建立我院信息管理计算机应用（HIS）系统相接的软件随访管理系统，将随访内容信息化、网络化；健康大课堂与营养科、运动康复中心合作，以体验、游戏等多形式学习；以听课积印章的形式鼓励患者参与学习，并对积极参与学习者开放门诊复诊绿色通道；树立榜样形象，以家庭为单位拓展同伴教育，在教育管理团队的指导下邀请模范患者及家人参与拍摄饮食、运动相关视频教材。
1.2.2 随访的主要形式及时间
采用电话、护理咨询门诊访视交叉方式，分别在患者出院后2周内，1、3、6、9个月，1年，进行随访；且在出院后每个月参加我院每个月的健康大讲堂。
1.2.3 访视的主要内容
包括患者代谢指标的控制，饮食、运动、血糖监测频次等自我管理行为情况，患者心理状态以及满意度等指标。
1.2.4 访视人员安排
访视执行者为2名专职糖尿病教育护士，有6年及以上糖尿病教育经验，均为中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组（CDS）以及全国强生糖尿病学院认证的教育者。
1.2.5 对于失访及缺失界定
缺失次数界定：电话随访连续3个工作日无人接听或关机，视为缺失。失访的界定：① 发生2次及以上缺失者；② 门诊随访未完成2次及以上者（单次门诊随访未完成，算缺失值，并由电话进行随访）；③ 患者或照护者直接拒绝随访者。若出院后仅发生1次缺失，仍可继续访视；若未如期完成访视，可在访视期波动1～2周内完成访视；如患者在访视期间出现再入院或死亡则终止访视；每个月健康大讲堂不纳入随访是否继续的参考标准。对可联系的失访患者进行电话询问，采用开放式提问，记录患者所述失访的原因、近期血糖控制情况等，待随访结束后进行整理和统计。
1.3 统计学方法
使用SPSS 10.0软件对随访数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。使用χ2检验对各组间患者缺失次数及失访人数进行对比分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 每组缺失次数及失访人数比较
通过电话及护理咨询门诊随访，共访视干预1组197例，共568例次，参与健康大课堂1次及以上者58例；干预2组182例，共562例次，参与健康大课堂1次及以上者92例；干预3组221例，共773例次，参与健康大课堂1次及以上者127例。3组患者缺失次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但失访人数和大课堂参与率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
各组患者缺失次数及失访人数比较
2.2 失访患者的一般情况分析
对每组失访中可联系的失访患者及家属进行电话询问，采用开放式提问。干预1组失访58例，可联系例数为39例（67.2%），无法联系19例（32.8%）；干预2组失访37例（94.6%），可联系例数为35例（94.6%），无法联系2例（5.4%）；干预3组失访27例，可联系例数为26例（96.3%），无法联系1例（3.7%）。无法联系者均为电话号码记录错误，手机持续关机或已停机，干预2组、3组无法联系的失访患者有明显减少。随访人群中，失访人群年龄相对集中在40岁以下以及75岁以上，病程10年以上，较多并发症的人群，见表 2。
表2
失访患者的一般情况分析
2.3 失访原因分析
经电话询问后分析统计，3个干预组导致患者失访最主要的原因集中在自我感觉良好、认为随访无意义。但随着随访方法的改进，干预3组的失访的比例有明显的下降。见表 3。
表3
失访原因分析[例（%）]
3 讨论
糖尿病健康教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗[8]，有研究对1966年－2000年的41个以改善糖尿病管理为目的的对照研究进行了系统回顾提示：有组织地干预、有计划地随访，可以有效改善糖尿病患者的管理水平和临床疗效[9]。因此如何将随访措施有效运用于患者院外延续护理，成为学者们关注的焦点。
3.1 患者延续护理意识薄弱
研究显示，糖尿病患者失访的首要原因是缺乏复诊的意识与知识，患者的积极参与度低[2, 5, 10]。在干预1组已经在院内宣教中加强了对患者长期随访的相关教育，提供随访相关支持，如个体化出院指导手册，注明复查时间及门诊时间等，但在随访过程中并没有注重以解决患者问题为中心给予指导，加之居民较强的自我防范意识[11]，虽然通过不断改良的干预手段，使患者失访数有明显幅度的下降，但失访原因的构成比变化不大。从表 3可以看出，3个干预组失访人群中，认为自我感觉良好和随访无意义都为主要原因。因此提示我们糖尿病教育不应仅停留在知识的宣传，应该更多地关注健康行为，家庭支持，调动患者共同参与治疗和护理，让患者从中感受到延续性护理的真正优势，成为自我管理的主要执行者和决策者，而非单纯提高依从性或遵医行为。
3.2 老年患者及长病程患者更应加强宣教和随访力度
从失访患者的一般情况分析，在年龄75岁以上及病程10年以上的失访患者中，3个干预组失访例数接近，合并并发症的失访患者并没有明显改变。提示我们，病程长及老年患者的教育管理更为棘手，出现并发症的患者反而更易出现放弃自我管理的行为，此类患者不易受干预影响，应更加重视。相反，3个组不断改善干预手段，40岁以下年轻患者的失访人群及比例有了明显下降，这可能因为在干预1组中，随访方式欠缺灵活性，而干预2组增加如短信、网络、QQ群，弥补了电话访视及门诊访视对患者的约束，加之年轻患者接受力强，信息多元化，因此多渠道随访干预影响力较大。此类患者院外易受社会环境影响，而随访在一定程度上削弱了不良社会环境的影响，因此此类人群受益较多，致失访减少。
3.3 家庭教育的重要性
也有研究提出，以家庭为单位，对患者及其家属进行健康教育有助于提高患者的社会支持和血糖控制[12]。随着干预手段的多样化，失访患者中，受访者为本人的患者数及比例有明显的下降，但3个干预组中，受访者为其子女的患者数无明显变化，提示家庭教育的重要性。而干预2组中院内教育更倾向家庭单位，干预3组中，以家庭为单位拓展同伴教育，推选糖尿病模范夫妻，并邀请其参与患教活动经验分享及患教视频拍摄，失访人群中，受访者为配偶由11例（28.2%）降至4例（15.4%）。
3.4 随访工作质量欠缺团队性，成员单一
英国和德国的糖尿病教育研究表明，多学科团队教育可以更好地帮助患者控制血糖、减少住院率、降低糖尿病治疗的花费[13-15]。本研究随访人员均为固定且有糖尿病教育管理经验和相关认证的专业教育者。自干预2组开始，构建团队管理模式，与固定的医师、营养师及运动康复师共同制定短信平台、QQ群管理以及患教视频拍摄，并多科协助共同举行大型患教活动。团队成员相对固定，协作互补，为患者提供更为专业的健康指导。大课堂参与率由最初29.4%上升至57.5%。
3.5 医疗体制因素
影响延续性护理随访工作的因素除以上原因外，还有医疗体制相关因素，如随访者无相关资格认证，随访者工作量大、教育者无岗位、延续性护理及随访工作无相应收费，为无偿劳动，人员及时间安排必须从普通临床工作中调整，这些均可导致随访者责任心缺乏，积极性受挫；另外患者受访的时间和随访人员的工作时间也会出现矛盾和冲突，人力物力财力和时间都处于匮乏状态。本研究选择具有相关资质认证的专职教育者，并构建专业团队管理，固定随访手机、笔记本电脑及随访房间，同时进一步完善了病历HIS系统相接的软件随访管理数据库。该数据库有随访电子表单，定时提醒随访，并有自动获取各项病历检验功能，免去了繁琐的纸质填写及数据录入，大大节省了人力和时间。
3.6 本研究的不足
本研究对象仅为我院就诊的、长居于本地的糖尿病患者，研究对象还需要进一步拓展；干预1组失访58例，可联系人数为39例（67.2%），其调查结果代表性较差。
综上所述，患者延续性护理方式多种多样，各有利弊。电话访视，患者处于被动，并忽略了患者接受访视时的状态，但其简便易行，花费小；门诊访视，患者受天气、交通、活动能力、时间限制较多，但信息丢失少，面对面提高了教育效果；家庭访视，人力物力财力和时间花费较高，但对于不便出行的患者意义重大；网络管理，信息接收快，即时性好，又避免了电话访视的部分缺点，但对于网络学习能力较差的老年人却无法体现优势，不能显示其意义。因此，多元化随访方式能互补长短，其方式也应个体化具有针对性。延续性护理在我国开展的时间相对尚短，我院开展时间也十分有限，其具体的方法和方案还需进一步多中心合作研究和探讨。
糖尿病是继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病[1]。学者们认为，患者只有通过坚持不懈、持之以恒的自我管理才可能解决根本问题[2-3]。患者在住院期间经过系统的治疗和健康教育，出院后仍面临许多影响行为改变的社会因素，导致健康行为缺失或社会角色缺失。因此，院外随访已经成为承接院内护理以及糖尿病教育的一种有效方式，同时保证了护理的连续性和完整性[4]，是住院护理的延伸，也称之为延续性护理。当前我国大多数地区和医院开展的延续性护理主要是以电话随访和家庭访视为主[5]，电话随访占随访方式的92.8%[4]。但较高的失访率一直是随访中存在的问题[6]，失访率高可以直接影响对患者疾病的控制结果[7]。
我院自2012年9月至今持续以随访的方式对出院后糖尿病患者进行延续性护理，从单纯电话随访，逐步到咨询门诊、网络短信、团队合作、综合管理，不断探索，旨在寻找适宜的患者随访计划的方法，以提高院外随访率及随访质量，保证护理的连续性和完整性，帮助患者长期进行自我管理，维持住院期间代谢指标的控制水平，更好地适应社会，并回归社会。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年9月－2014年4月我院住院治疗好转出院的糖尿病患者共600例。其中男278例，女322例；年龄34～83岁，平均（63.4±11.3）岁。纳入标准：① 知情同意，愿意且有能力接受电话及短信的患者；② 自己或在照护人员的协助下能完成糖尿病的自我管理；③ 成都市区居住，并在今后至少6个月内不会离开居住地。排除标准：① 有精神异常或认知障碍、沟通困难者；② 同时患肿瘤，近6个月内接受放射治疗（放疗）、化学疗法（化疗）患者。
1.2 方法
1.2.1 分组及干预方法
按照患者出院时间先后顺序分为干预1组、干预2组及干预3组。① 干预1组：2012年9月1日－2013年2月28日入组的197例糖尿病患者，其中男92例，女105例；平均年龄（61.4±10.8）岁。以电话访视为主。包括查阅相关文献，征求专家意见，自制随访表单；开始系统、多形式的糖尿病相关知识宣教，告知糖尿病长期治疗随访的重要性；出院时给予个体化出院指导手册，注明复查时间及门诊时间；确定随访执行人员；开设护理咨询门诊挂号看诊，缓解复诊压力。
② 干预2组：2013年3月1日－8月31日入组的182例糖尿病患者，其中男83例，女99例；平均年龄（62.8±12.3）岁。在干预1组实施措施的基础上优化管理手段，包括：与专科医师、营养师、运动康复师共同编制短信平台，每1～2周向有能力接受短信的患者发送生活小贴士，并提醒随访；针对青少年以团队式管理模式成立网络QQ群，即时回答和解决患者的社会心理问题；培养和评选模范病友；利用同伴教育，组织美食大比拼以及户外运动会；随访中注重解决问题，体现问题干预和实施的过程；固定随访手机及随访地点，保证工作执行环境，公开随访电话。
③ 干预3组：2013年9月1日－2014年4月30日入组的221例糖尿病患者，其中男103例，女118例；平均年龄（60.7±13.3）岁。在干预1组、2组实施措施的基础上，启用网络数据库对随访数据管理，采用团队管理模式对院外患者进行随访，并拓展家庭式同伴教育的综合管理手段，包括：建立我院信息管理计算机应用（HIS）系统相接的软件随访管理系统，将随访内容信息化、网络化；健康大课堂与营养科、运动康复中心合作，以体验、游戏等多形式学习；以听课积印章的形式鼓励患者参与学习，并对积极参与学习者开放门诊复诊绿色通道；树立榜样形象，以家庭为单位拓展同伴教育，在教育管理团队的指导下邀请模范患者及家人参与拍摄饮食、运动相关视频教材。
1.2.2 随访的主要形式及时间
采用电话、护理咨询门诊访视交叉方式，分别在患者出院后2周内，1、3、6、9个月，1年，进行随访；且在出院后每个月参加我院每个月的健康大讲堂。
1.2.3 访视的主要内容
包括患者代谢指标的控制，饮食、运动、血糖监测频次等自我管理行为情况，患者心理状态以及满意度等指标。
1.2.4 访视人员安排
访视执行者为2名专职糖尿病教育护士，有6年及以上糖尿病教育经验，均为中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组（CDS）以及全国强生糖尿病学院认证的教育者。
1.2.5 对于失访及缺失界定
缺失次数界定：电话随访连续3个工作日无人接听或关机，视为缺失。失访的界定：① 发生2次及以上缺失者；② 门诊随访未完成2次及以上者（单次门诊随访未完成，算缺失值，并由电话进行随访）；③ 患者或照护者直接拒绝随访者。若出院后仅发生1次缺失，仍可继续访视；若未如期完成访视，可在访视期波动1～2周内完成访视；如患者在访视期间出现再入院或死亡则终止访视；每个月健康大讲堂不纳入随访是否继续的参考标准。对可联系的失访患者进行电话询问，采用开放式提问，记录患者所述失访的原因、近期血糖控制情况等，待随访结束后进行整理和统计。
1.3 统计学方法
使用SPSS 10.0软件对随访数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。使用χ2检验对各组间患者缺失次数及失访人数进行对比分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 每组缺失次数及失访人数比较
通过电话及护理咨询门诊随访，共访视干预1组197例，共568例次，参与健康大课堂1次及以上者58例；干预2组182例，共562例次，参与健康大课堂1次及以上者92例；干预3组221例，共773例次，参与健康大课堂1次及以上者127例。3组患者缺失次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但失访人数和大课堂参与率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
各组患者缺失次数及失访人数比较
2.2 失访患者的一般情况分析
对每组失访中可联系的失访患者及家属进行电话询问，采用开放式提问。干预1组失访58例，可联系例数为39例（67.2%），无法联系19例（32.8%）；干预2组失访37例（94.6%），可联系例数为35例（94.6%），无法联系2例（5.4%）；干预3组失访27例，可联系例数为26例（96.3%），无法联系1例（3.7%）。无法联系者均为电话号码记录错误，手机持续关机或已停机，干预2组、3组无法联系的失访患者有明显减少。随访人群中，失访人群年龄相对集中在40岁以下以及75岁以上，病程10年以上，较多并发症的人群，见表 2。
表2
失访患者的一般情况分析
2.3 失访原因分析
经电话询问后分析统计，3个干预组导致患者失访最主要的原因集中在自我感觉良好、认为随访无意义。但随着随访方法的改进，干预3组的失访的比例有明显的下降。见表 3。
表3
失访原因分析[例（%）]
3 讨论
糖尿病健康教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗[8]，有研究对1966年－2000年的41个以改善糖尿病管理为目的的对照研究进行了系统回顾提示：有组织地干预、有计划地随访，可以有效改善糖尿病患者的管理水平和临床疗效[9]。因此如何将随访措施有效运用于患者院外延续护理，成为学者们关注的焦点。
3.1 患者延续护理意识薄弱
研究显示，糖尿病患者失访的首要原因是缺乏复诊的意识与知识，患者的积极参与度低[2, 5, 10]。在干预1组已经在院内宣教中加强了对患者长期随访的相关教育，提供随访相关支持，如个体化出院指导手册，注明复查时间及门诊时间等，但在随访过程中并没有注重以解决患者问题为中心给予指导，加之居民较强的自我防范意识[11]，虽然通过不断改良的干预手段，使患者失访数有明显幅度的下降，但失访原因的构成比变化不大。从表 3可以看出，3个干预组失访人群中，认为自我感觉良好和随访无意义都为主要原因。因此提示我们糖尿病教育不应仅停留在知识的宣传，应该更多地关注健康行为，家庭支持，调动患者共同参与治疗和护理，让患者从中感受到延续性护理的真正优势，成为自我管理的主要执行者和决策者，而非单纯提高依从性或遵医行为。
3.2 老年患者及长病程患者更应加强宣教和随访力度
从失访患者的一般情况分析，在年龄75岁以上及病程10年以上的失访患者中，3个干预组失访例数接近，合并并发症的失访患者并没有明显改变。提示我们，病程长及老年患者的教育管理更为棘手，出现并发症的患者反而更易出现放弃自我管理的行为，此类患者不易受干预影响，应更加重视。相反，3个组不断改善干预手段，40岁以下年轻患者的失访人群及比例有了明显下降，这可能因为在干预1组中，随访方式欠缺灵活性，而干预2组增加如短信、网络、QQ群，弥补了电话访视及门诊访视对患者的约束，加之年轻患者接受力强，信息多元化，因此多渠道随访干预影响力较大。此类患者院外易受社会环境影响，而随访在一定程度上削弱了不良社会环境的影响，因此此类人群受益较多，致失访减少。
3.3 家庭教育的重要性
也有研究提出，以家庭为单位，对患者及其家属进行健康教育有助于提高患者的社会支持和血糖控制[12]。随着干预手段的多样化，失访患者中，受访者为本人的患者数及比例有明显的下降，但3个干预组中，受访者为其子女的患者数无明显变化，提示家庭教育的重要性。而干预2组中院内教育更倾向家庭单位，干预3组中，以家庭为单位拓展同伴教育，推选糖尿病模范夫妻，并邀请其参与患教活动经验分享及患教视频拍摄，失访人群中，受访者为配偶由11例（28.2%）降至4例（15.4%）。
3.4 随访工作质量欠缺团队性，成员单一
英国和德国的糖尿病教育研究表明，多学科团队教育可以更好地帮助患者控制血糖、减少住院率、降低糖尿病治疗的花费[13-15]。本研究随访人员均为固定且有糖尿病教育管理经验和相关认证的专业教育者。自干预2组开始，构建团队管理模式，与固定的医师、营养师及运动康复师共同制定短信平台、QQ群管理以及患教视频拍摄，并多科协助共同举行大型患教活动。团队成员相对固定，协作互补，为患者提供更为专业的健康指导。大课堂参与率由最初29.4%上升至57.5%。
3.5 医疗体制因素
影响延续性护理随访工作的因素除以上原因外，还有医疗体制相关因素，如随访者无相关资格认证，随访者工作量大、教育者无岗位、延续性护理及随访工作无相应收费，为无偿劳动，人员及时间安排必须从普通临床工作中调整，这些均可导致随访者责任心缺乏，积极性受挫；另外患者受访的时间和随访人员的工作时间也会出现矛盾和冲突，人力物力财力和时间都处于匮乏状态。本研究选择具有相关资质认证的专职教育者，并构建专业团队管理，固定随访手机、笔记本电脑及随访房间，同时进一步完善了病历HIS系统相接的软件随访管理数据库。该数据库有随访电子表单，定时提醒随访，并有自动获取各项病历检验功能，免去了繁琐的纸质填写及数据录入，大大节省了人力和时间。
3.6 本研究的不足
本研究对象仅为我院就诊的、长居于本地的糖尿病患者，研究对象还需要进一步拓展；干预1组失访58例，可联系人数为39例（67.2%），其调查结果代表性较差。
综上所述，患者延续性护理方式多种多样，各有利弊。电话访视，患者处于被动，并忽略了患者接受访视时的状态，但其简便易行，花费小；门诊访视，患者受天气、交通、活动能力、时间限制较多，但信息丢失少，面对面提高了教育效果；家庭访视，人力物力财力和时间花费较高，但对于不便出行的患者意义重大；网络管理，信息接收快，即时性好，又避免了电话访视的部分缺点，但对于网络学习能力较差的老年人却无法体现优势，不能显示其意义。因此，多元化随访方式能互补长短，其方式也应个体化具有针对性。延续性护理在我国开展的时间相对尚短，我院开展时间也十分有限，其具体的方法和方案还需进一步多中心合作研究和探讨。
