引用本文： 崔彬, 黄恒, 姜汉国. 乳腺疾病彩色超声定位下空芯针穿刺活体组织检查与手术切除活体组织检查诊断的一致性分析. 华西医学, 2016, 31(7): 1240-1242. doi: 10.7507/1002-0179.201600337 复制
彩色超声定位下空芯针穿刺活体组织检查（CNB）与手术切除活体组织检查诊断乳腺疾病检查手段的不断发展，使大量癌前病变和乳腺微小病灶的检出率不断增高，对这些病灶的准确、及时诊断是临床设计治疗方案的前提[1]。多项研究结果显示，早期治疗乳腺癌能够提高患者5年生存率[2-3]。随着乳腺影像技术的发展和乳腺癌的治疗革新，彩色超声定位下CNB在乳腺疾病诊治中的作用越来越重要[4-7]。近年来，更因其取材充分，适于行免疫组织化学（免疫组化）检查，而用于乳腺癌术前新辅助化学治疗患者雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）状态和人表皮生长因子受体-2（Her-2）蛋白表达水平的检测。在本研究中，我们将乳腺病灶的超声引导CNB诊断结果与手术切除活体组织检查诊断结果进行比较，以评估超声引导CNB诊断乳腺病灶的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月－2015年3月我院收治了218例经CNB后又行手术切除组织病理学检查的乳腺疾病患者。均为女性；年龄23～81岁，平均（53.20±2.48）岁；超声测量乳腺肿块直径为1.00～8.25 cm，平均（3.58±0.86）cm。穿刺前均签署知情同意书，排除凝血功能障碍、CNB手术禁忌证。
1.2 穿刺与取材方法
乳腺病灶穿刺在超声影像引导下完成。超声影像引导采用美国HD15超声影像诊断仪，穿刺采用一次性活体组织检查针（美国巴德公司）。操作人员均有多年的B型超声检查和空芯针穿刺的经验。辅助患者侧卧位，触诊明确肿块的位置，在超声科医生的配合下，确定穿刺点。于穿刺部位铺设消毒毛巾，取2%利多卡因行局部浸润麻醉，以14 G细针穿刺，进针方向与皮肤夹角＜45°，避开重要器官和血管。推进穿刺针直至进入乳腺肿块内部，松开肿块，轻微活动穿刺针，观察肿块活动情况，若肿块随穿刺针活动，则提示肿块内部存在病变现象。再次固定肿块，弹射。每个肿块取3～5个合格穿刺病理标本（腺体样组织长度≥8 cm，且彩色超声清楚显示取材途径）。将标本立即放入甲醛固定液中观察是否下沉以及组织条的颜色和长度。穿刺结束后加压包扎48 h。
1.3 病理学检查
将空芯针穿刺取得的病理标本置入甲醛固定溶液中，并行脱水、包埋、切片处理，行苏木精-伊红（HE）染色，由2名经验丰富的病理科医师同时分别阅片，意见不同时进行讨论，并得出统一结论。采用二步法及对应试剂行免疫组化检查，若细胞膜上出现均匀的棕褐色物质，则提示Her-2检查结果呈阳性表达；若细胞核内可见棕褐色颗粒物质，且＞1%肿瘤细胞的细胞核染色，定义为ER、PR为阳性表达；Ki-67的判读根据计数500～2 000个肿瘤细胞，计算核染色细胞所占的百分比，将Ki-67≥14%定义为高表达，Ki-67＜14%为低表达[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用百分比表示，两种诊断结果差异比较采用McNemar-Bowker检验，一致性检验采用Kappa值；免疫组化检查结果组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 病理学检查结果
218例乳腺病灶组织中，CNB病理诊断乳腺癌156例，良性病变62例；以术后病理检查结果为“金标准”，术后病理组织学诊断乳腺癌160例，良性病变58例。CNB病理诊断假阴性4例中，CNB病理诊断分别为腺体病2例，导管内乳头状瘤2例。两种方法诊断结果差异无统计学意义（χ2=4.000，P=0.135）；具有高度一致性（Kappa=0.958，P＜0.001）。CNB病理诊断乳腺癌的灵敏度为97.5%，特异度为100.0%，准确率为98.2%，阳性预测值100.00%，阴性预测值得93.5%。见表 1、图 1。
表1
CNB与术后病理学检查结果比（例）
图1
病理诊断为乳腺浸润性导管癌患者的病理学图片 a. CNB病理学检查（HE ×4） b. CNB病理学检查CerbB-2阳性（免疫组化×4） c.术后病理学检查CerbB-2阳性（免疫组化×4） d.术后病理学检查CerbB-2阳性（免疫组化×10） e. CNB病理学检查ER阳性（免疫组化×4） f.术后病理学检查ER阳性（免疫组化×10）
2.2 免疫组化检查结果
CNB组患者的病理标本免疫组化Her-2、Ki-67、ER、PR阳性率与手术切除标本免疫组化结果对比无明显差异（P＞0.05) 。见表 2、图 1。
表2
CNB与手术切除标本免疫组化检查结果比较[例（%）]
3 讨论
乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，若早期干预治疗，会降低疾病致死率[9]。手术是临床治疗早期乳腺癌最有效的方式，但因乳腺癌发病初期无特异性症状，部分患者确诊时已处于疾病中晚期，错过手术最佳时期[10-11]。Her-2、Ki-67、ER、PR等免疫组化检查结果对术前实施个体化治疗具有重要的指导意义，能够提高治疗效果[12]。1993年，Parker等[13]首次报道了CNB用于乳腺肿物术前病理诊断。近年来，CNB技术受到越来越多的重视，是乳腺癌术前诊断的重要步骤之一，目前已被推荐并广泛应用于乳腺癌的术前诊断首选方法[14]。
超声引导的CNB设备简单、操作方便，可以实时观察并调整穿刺针与病灶的位置关系。通过对本组218例乳腺病灶的CNB组织病理诊断和术后病理组织学诊断结果进行比较分析，CNB组织病理诊断与术后病理组织学诊断结果一致性较高，是一种可靠的乳腺病灶活体组织检查方法，具有较高的准确性。本组218例乳腺病灶中，CNB组织病理诊断为阴性的病灶有62例，术后组织病理学检查再次确诊4例乳腺癌。CNB组织病理诊断乳腺癌的阴性预测值为93.5%，阴性预测值偏低，提示对CNB组织病理诊断为阴性的病灶，临床医生要谨慎对待，尤其对CNB组织病理诊断为导管上皮非典型增生、导管上皮细胞异型性、导管内乳头状瘤及可疑癌或临床体检和影像检查提示恶性者，要积极进行手术切除，并对病灶组织进行病理学检查，明确病理组织学诊断。CNB假阴性的主要原因是取材失败，而取材成功与否主要受医生操作的熟练程度影响。病灶的大小并不是影响穿刺准确性的主要因素，临床可触及和不可触及的乳腺病灶均可在超声引导下进行CNB，对不可触及的乳腺病灶，超声引导下行CNB诊断优于其他方法。在排除了假阴性与组织学低估后，对CNB确诊的良性病变患者可以进行随访观察，一方面可避免过度手术治疗，另一方面可通过随访排除因假阴性造成的漏诊。
综上所述，彩色超声定位下CNB的病理组织学及免疫组化检查结果与乳腺疾病的诊断的一致性较高，并具有较高的敏感性、准确率和较低的假阴性，可明显缩短手术时间，可作为术前诊断乳腺癌的重要辅助方法之一，对术前治疗具有指导意义。但彩色超声定位下CNB不能完全代替术后病理诊断，仍需根据术后病理诊断明确病理组织类型、淋巴结转移等情况。
彩色超声定位下空芯针穿刺活体组织检查（CNB）与手术切除活体组织检查诊断乳腺疾病检查手段的不断发展，使大量癌前病变和乳腺微小病灶的检出率不断增高，对这些病灶的准确、及时诊断是临床设计治疗方案的前提[1]。多项研究结果显示，早期治疗乳腺癌能够提高患者5年生存率[2-3]。随着乳腺影像技术的发展和乳腺癌的治疗革新，彩色超声定位下CNB在乳腺疾病诊治中的作用越来越重要[4-7]。近年来，更因其取材充分，适于行免疫组织化学（免疫组化）检查，而用于乳腺癌术前新辅助化学治疗患者雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）状态和人表皮生长因子受体-2（Her-2）蛋白表达水平的检测。在本研究中，我们将乳腺病灶的超声引导CNB诊断结果与手术切除活体组织检查诊断结果进行比较，以评估超声引导CNB诊断乳腺病灶的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月－2015年3月我院收治了218例经CNB后又行手术切除组织病理学检查的乳腺疾病患者。均为女性；年龄23～81岁，平均（53.20±2.48）岁；超声测量乳腺肿块直径为1.00～8.25 cm，平均（3.58±0.86）cm。穿刺前均签署知情同意书，排除凝血功能障碍、CNB手术禁忌证。
1.2 穿刺与取材方法
乳腺病灶穿刺在超声影像引导下完成。超声影像引导采用美国HD15超声影像诊断仪，穿刺采用一次性活体组织检查针（美国巴德公司）。操作人员均有多年的B型超声检查和空芯针穿刺的经验。辅助患者侧卧位，触诊明确肿块的位置，在超声科医生的配合下，确定穿刺点。于穿刺部位铺设消毒毛巾，取2%利多卡因行局部浸润麻醉，以14 G细针穿刺，进针方向与皮肤夹角＜45°，避开重要器官和血管。推进穿刺针直至进入乳腺肿块内部，松开肿块，轻微活动穿刺针，观察肿块活动情况，若肿块随穿刺针活动，则提示肿块内部存在病变现象。再次固定肿块，弹射。每个肿块取3～5个合格穿刺病理标本（腺体样组织长度≥8 cm，且彩色超声清楚显示取材途径）。将标本立即放入甲醛固定液中观察是否下沉以及组织条的颜色和长度。穿刺结束后加压包扎48 h。
1.3 病理学检查
将空芯针穿刺取得的病理标本置入甲醛固定溶液中，并行脱水、包埋、切片处理，行苏木精-伊红（HE）染色，由2名经验丰富的病理科医师同时分别阅片，意见不同时进行讨论，并得出统一结论。采用二步法及对应试剂行免疫组化检查，若细胞膜上出现均匀的棕褐色物质，则提示Her-2检查结果呈阳性表达；若细胞核内可见棕褐色颗粒物质，且＞1%肿瘤细胞的细胞核染色，定义为ER、PR为阳性表达；Ki-67的判读根据计数500～2 000个肿瘤细胞，计算核染色细胞所占的百分比，将Ki-67≥14%定义为高表达，Ki-67＜14%为低表达[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用百分比表示，两种诊断结果差异比较采用McNemar-Bowker检验，一致性检验采用Kappa值；免疫组化检查结果组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 病理学检查结果
218例乳腺病灶组织中，CNB病理诊断乳腺癌156例，良性病变62例；以术后病理检查结果为“金标准”，术后病理组织学诊断乳腺癌160例，良性病变58例。CNB病理诊断假阴性4例中，CNB病理诊断分别为腺体病2例，导管内乳头状瘤2例。两种方法诊断结果差异无统计学意义（χ2=4.000，P=0.135）；具有高度一致性（Kappa=0.958，P＜0.001）。CNB病理诊断乳腺癌的灵敏度为97.5%，特异度为100.0%，准确率为98.2%，阳性预测值100.00%，阴性预测值得93.5%。见表 1、图 1。
表1
CNB与术后病理学检查结果比（例）
图1
病理诊断为乳腺浸润性导管癌患者的病理学图片 a. CNB病理学检查（HE ×4） b. CNB病理学检查CerbB-2阳性（免疫组化×4） c.术后病理学检查CerbB-2阳性（免疫组化×4） d.术后病理学检查CerbB-2阳性（免疫组化×10） e. CNB病理学检查ER阳性（免疫组化×4） f.术后病理学检查ER阳性（免疫组化×10）
2.2 免疫组化检查结果
CNB组患者的病理标本免疫组化Her-2、Ki-67、ER、PR阳性率与手术切除标本免疫组化结果对比无明显差异（P＞0.05) 。见表 2、图 1。
表2
CNB与手术切除标本免疫组化检查结果比较[例（%）]
3 讨论
乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，若早期干预治疗，会降低疾病致死率[9]。手术是临床治疗早期乳腺癌最有效的方式，但因乳腺癌发病初期无特异性症状，部分患者确诊时已处于疾病中晚期，错过手术最佳时期[10-11]。Her-2、Ki-67、ER、PR等免疫组化检查结果对术前实施个体化治疗具有重要的指导意义，能够提高治疗效果[12]。1993年，Parker等[13]首次报道了CNB用于乳腺肿物术前病理诊断。近年来，CNB技术受到越来越多的重视，是乳腺癌术前诊断的重要步骤之一，目前已被推荐并广泛应用于乳腺癌的术前诊断首选方法[14]。
超声引导的CNB设备简单、操作方便，可以实时观察并调整穿刺针与病灶的位置关系。通过对本组218例乳腺病灶的CNB组织病理诊断和术后病理组织学诊断结果进行比较分析，CNB组织病理诊断与术后病理组织学诊断结果一致性较高，是一种可靠的乳腺病灶活体组织检查方法，具有较高的准确性。本组218例乳腺病灶中，CNB组织病理诊断为阴性的病灶有62例，术后组织病理学检查再次确诊4例乳腺癌。CNB组织病理诊断乳腺癌的阴性预测值为93.5%，阴性预测值偏低，提示对CNB组织病理诊断为阴性的病灶，临床医生要谨慎对待，尤其对CNB组织病理诊断为导管上皮非典型增生、导管上皮细胞异型性、导管内乳头状瘤及可疑癌或临床体检和影像检查提示恶性者，要积极进行手术切除，并对病灶组织进行病理学检查，明确病理组织学诊断。CNB假阴性的主要原因是取材失败，而取材成功与否主要受医生操作的熟练程度影响。病灶的大小并不是影响穿刺准确性的主要因素，临床可触及和不可触及的乳腺病灶均可在超声引导下进行CNB，对不可触及的乳腺病灶，超声引导下行CNB诊断优于其他方法。在排除了假阴性与组织学低估后，对CNB确诊的良性病变患者可以进行随访观察，一方面可避免过度手术治疗，另一方面可通过随访排除因假阴性造成的漏诊。
综上所述，彩色超声定位下CNB的病理组织学及免疫组化检查结果与乳腺疾病的诊断的一致性较高，并具有较高的敏感性、准确率和较低的假阴性，可明显缩短手术时间，可作为术前诊断乳腺癌的重要辅助方法之一，对术前治疗具有指导意义。但彩色超声定位下CNB不能完全代替术后病理诊断，仍需根据术后病理诊断明确病理组织类型、淋巴结转移等情况。
