引用本文： 高志. 口服盐酸氨基葡萄糖对膝关节前交叉韧带重建术后“对吻征”的疗效观察. 华西医学, 2016, 31(7): 1200-1202. doi: 10.7507/1002-0179.201600327 复制
膝关节前交叉韧带断裂是膝关节最为常见的急性损伤，膝关节作为人体最复杂的关节，前交叉韧带在维持膝关节的稳定性及功能方面有着极为重要的作用。前交叉韧带断裂常见的受伤机制为屈膝外翻位受伤[1]，受伤时股骨相对内旋，股骨外髁与外侧胫骨平台后外侧发生撞击，造成骨挫伤，MRI矢状位上表现为“对吻征”[2]。我们通过在膝关节MRI T2加权像（T2WI）上对膝关节前交叉韧带重建术前后的“对吻征”进行评级，对比观察口服盐酸氨基葡萄糖对“对吻征”的改善情况以及视觉模拟评分（VAS）情况，探讨盐酸氨基葡萄糖对膝关节前叉韧带断裂后“对吻征”的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月－2015年6月四川省骨科医院膝关节科收治64例单纯急性前交叉韧带断裂MRI上合并“对吻征”患者，按入院时间进行编号，用随机数字表法将64例患者分为试验组和对照组，每组各32例。试验组男18例，女14例；平均年龄24.8岁；病程2 d～2周，平均3.6 d。对照组男20例，女12例；平均年龄23.9岁；病程1 d～2周，平均3.6 d。两组患者的性别、年龄、病程等资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
单纯急性前交叉韧带断裂MRI图像合并“对吻征”的成人患者，参照Lynch等[3]对骨挫伤在MRI上表现的分型方法，纳入Ⅰ型和Ⅲ型。Ⅰ型即骨端、干骺端或骨骺的弥漫性、网格状T2WI下高信号，骨损伤取骨髓信号强度变异较大，但无骨皮质中断现象；Ⅲ型即T2WI信号表现与Ⅰ型相似，骨质异常信号仅限于损伤区和骨皮质下方，无骨皮质中断。
1.2.2 排除标准
① 年龄＜16岁或＞60岁；② 受伤时间＞1个月；③ 合并膝关节其他损失如半月板撕裂、后交叉韧带断裂等患者。
1.3 治疗方法
所有患者均在入院后5 d内行伤膝关节镜检查，取同侧半腱股薄肌和（或）腓骨长肌重建前交叉韧带术，手术由同一名医生完成。两组患者术后均常规行冷疗，术后第2天开始下地活动行康复训练，如伤膝关节持续被动训练、股四头肌静力练习等。
术后试验组口服盐酸氨基葡萄糖（规格0.24 g/片，国药准字H20051310，四川新斯顿制药有限责任公司），0.48 g/次，3次/ d，饭后服用，疗程为3个月，停药3个月后再次服用1个疗程。对照组不予口服盐酸氨基葡萄糖。
1.4 疗效观察指标
两组术前及术后1、3、6、12个月行伤膝VAS评分及MRI检查，对伤膝MRI“对吻征”情况进行评价，参照Felson等[4]的评价方法，在膝关节矢状位上将骨挫伤分为0～3级，0级为无骨挫伤表现，1级为1个层面或连续2个层面图像上有骨挫伤表现，2级为连续3个层面图像上有骨挫伤表现，3级为连续4个层面图像上有骨挫伤表现。记录相关数据。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
64例患者中62例完成术前及术后1、3、6、12个月相关数据及图像的采集，对照组中2例因失访，数据脱落。
2.1 MRI骨挫伤分级比较
62例患者术前在MRI上骨挫伤的评价均为3级。两组术后骨挫伤分级均较术前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着时间的推移，骨挫伤分级均较之前好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后12个月骨挫伤分级低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组手术前后MRI骨挫伤分级比较 （例）
2.2 VAS评分比较
试验组与对照组VAS评分随着时间推移总体呈下降趋势，试验组术后各时间点均低于对照组，其中术后1、3个月VAS评分与对照组同时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组手术前后VAS评分比较（3 讨论
“对吻征”是膝关节前交叉韧带断裂最为常见的间接征象。这时由于股骨外髁和胫骨平台后外侧遭受撞击造成的骨髓出血、水肿及骨小梁的微骨折，在MRI T2WI上可观察到局部信号增高。“对吻征”是膝关节骨挫伤的表现，骨挫伤往往伴随着局部的疼痛[2]，骨挫伤是一类自限性疾病，多能自行愈合，但若处理不当，会导致创伤性骨关节炎的发生。骨关节炎的核心是关节软骨的损伤，骨挫伤是否伴随着骨软骨的损伤目前仍存在争议，Rangger等[5]通过关节镜检查发现所有的骨挫伤患者均存在骨软骨异常，而郭秦炜等[6]通过关节镜检查发现仅15.8%的骨挫伤患者相应骨挫伤区有软骨损伤，骨挫伤与软骨损伤并非一一对应。骨挫伤的软骨损伤可能并不是由于受伤时的暴力引起，而是可能由于伤后反复的慢性损伤所导致，这一点得到了Lahm等[7]的证实，其将12只狗的右膝关节施加足以引起软骨下骨折的暴力，MRI显示受力后关节软骨无损伤，6个月后行狗的双膝MRI检查发现10只狗的右膝发生了软骨的退变。目前膝前交叉韧带重建术后提倡尽早积极地下地功能锻炼，术后早期的活动和功能锻炼对伤膝的功能或活动度的恢复有着至关重要的作用，在早期的活动中伤膝关节软骨可能受到长期的慢性损伤，从而导致患者的长期疼痛甚至是创伤性骨关节炎的发生。
氨基葡萄糖是一种天然存在于人体中尤其是关节软骨中的氨基单糖，它是关节软骨中蛋白多糖的组成成分，其对骨关节炎关节软骨的保护修复疗效在临床上已经得到了公认[8-9]。相关研究表明，氨基葡萄糖在软骨的损伤中能够抑制血管渗出、组织水肿和细胞游离，能够抑制肉芽组织增生、迟发性免疫反应和免疫性骨关节炎[10-12]。
综上，口服盐酸氨基葡萄糖对膝关节前交叉韧带重建术后“对吻征”的恢复有一定疗效，其作用机制可能是通过改善关节软骨的慢性损伤起效的，具体作用机制有待进一步研究。
膝关节前交叉韧带断裂是膝关节最为常见的急性损伤，膝关节作为人体最复杂的关节，前交叉韧带在维持膝关节的稳定性及功能方面有着极为重要的作用。前交叉韧带断裂常见的受伤机制为屈膝外翻位受伤[1]，受伤时股骨相对内旋，股骨外髁与外侧胫骨平台后外侧发生撞击，造成骨挫伤，MRI矢状位上表现为“对吻征”[2]。我们通过在膝关节MRI T2加权像（T2WI）上对膝关节前交叉韧带重建术前后的“对吻征”进行评级，对比观察口服盐酸氨基葡萄糖对“对吻征”的改善情况以及视觉模拟评分（VAS）情况，探讨盐酸氨基葡萄糖对膝关节前叉韧带断裂后“对吻征”的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月－2015年6月四川省骨科医院膝关节科收治64例单纯急性前交叉韧带断裂MRI上合并“对吻征”患者，按入院时间进行编号，用随机数字表法将64例患者分为试验组和对照组，每组各32例。试验组男18例，女14例；平均年龄24.8岁；病程2 d～2周，平均3.6 d。对照组男20例，女12例；平均年龄23.9岁；病程1 d～2周，平均3.6 d。两组患者的性别、年龄、病程等资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
单纯急性前交叉韧带断裂MRI图像合并“对吻征”的成人患者，参照Lynch等[3]对骨挫伤在MRI上表现的分型方法，纳入Ⅰ型和Ⅲ型。Ⅰ型即骨端、干骺端或骨骺的弥漫性、网格状T2WI下高信号，骨损伤取骨髓信号强度变异较大，但无骨皮质中断现象；Ⅲ型即T2WI信号表现与Ⅰ型相似，骨质异常信号仅限于损伤区和骨皮质下方，无骨皮质中断。
1.2.2 排除标准
① 年龄＜16岁或＞60岁；② 受伤时间＞1个月；③ 合并膝关节其他损失如半月板撕裂、后交叉韧带断裂等患者。
1.3 治疗方法
所有患者均在入院后5 d内行伤膝关节镜检查，取同侧半腱股薄肌和（或）腓骨长肌重建前交叉韧带术，手术由同一名医生完成。两组患者术后均常规行冷疗，术后第2天开始下地活动行康复训练，如伤膝关节持续被动训练、股四头肌静力练习等。
术后试验组口服盐酸氨基葡萄糖（规格0.24 g/片，国药准字H20051310，四川新斯顿制药有限责任公司），0.48 g/次，3次/ d，饭后服用，疗程为3个月，停药3个月后再次服用1个疗程。对照组不予口服盐酸氨基葡萄糖。
1.4 疗效观察指标
两组术前及术后1、3、6、12个月行伤膝VAS评分及MRI检查，对伤膝MRI“对吻征”情况进行评价，参照Felson等[4]的评价方法，在膝关节矢状位上将骨挫伤分为0～3级，0级为无骨挫伤表现，1级为1个层面或连续2个层面图像上有骨挫伤表现，2级为连续3个层面图像上有骨挫伤表现，3级为连续4个层面图像上有骨挫伤表现。记录相关数据。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
64例患者中62例完成术前及术后1、3、6、12个月相关数据及图像的采集，对照组中2例因失访，数据脱落。
2.1 MRI骨挫伤分级比较
62例患者术前在MRI上骨挫伤的评价均为3级。两组术后骨挫伤分级均较术前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着时间的推移，骨挫伤分级均较之前好转，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后12个月骨挫伤分级低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组手术前后MRI骨挫伤分级比较 （例）
2.2 VAS评分比较
试验组与对照组VAS评分随着时间推移总体呈下降趋势，试验组术后各时间点均低于对照组，其中术后1、3个月VAS评分与对照组同时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组手术前后VAS评分比较（3 讨论
“对吻征”是膝关节前交叉韧带断裂最为常见的间接征象。这时由于股骨外髁和胫骨平台后外侧遭受撞击造成的骨髓出血、水肿及骨小梁的微骨折，在MRI T2WI上可观察到局部信号增高。“对吻征”是膝关节骨挫伤的表现，骨挫伤往往伴随着局部的疼痛[2]，骨挫伤是一类自限性疾病，多能自行愈合，但若处理不当，会导致创伤性骨关节炎的发生。骨关节炎的核心是关节软骨的损伤，骨挫伤是否伴随着骨软骨的损伤目前仍存在争议，Rangger等[5]通过关节镜检查发现所有的骨挫伤患者均存在骨软骨异常，而郭秦炜等[6]通过关节镜检查发现仅15.8%的骨挫伤患者相应骨挫伤区有软骨损伤，骨挫伤与软骨损伤并非一一对应。骨挫伤的软骨损伤可能并不是由于受伤时的暴力引起，而是可能由于伤后反复的慢性损伤所导致，这一点得到了Lahm等[7]的证实，其将12只狗的右膝关节施加足以引起软骨下骨折的暴力，MRI显示受力后关节软骨无损伤，6个月后行狗的双膝MRI检查发现10只狗的右膝发生了软骨的退变。目前膝前交叉韧带重建术后提倡尽早积极地下地功能锻炼，术后早期的活动和功能锻炼对伤膝的功能或活动度的恢复有着至关重要的作用，在早期的活动中伤膝关节软骨可能受到长期的慢性损伤，从而导致患者的长期疼痛甚至是创伤性骨关节炎的发生。
氨基葡萄糖是一种天然存在于人体中尤其是关节软骨中的氨基单糖，它是关节软骨中蛋白多糖的组成成分，其对骨关节炎关节软骨的保护修复疗效在临床上已经得到了公认[8-9]。相关研究表明，氨基葡萄糖在软骨的损伤中能够抑制血管渗出、组织水肿和细胞游离，能够抑制肉芽组织增生、迟发性免疫反应和免疫性骨关节炎[10-12]。
综上，口服盐酸氨基葡萄糖对膝关节前交叉韧带重建术后“对吻征”的恢复有一定疗效，其作用机制可能是通过改善关节软骨的慢性损伤起效的，具体作用机制有待进一步研究。
