引用本文： 赖军, 叶丽娟, 杨雪, 罗钰, 鄢秀英. 上腔静脉综合征行右颈内静脉-右股静脉体外转流肿瘤切除术后护理一例. 华西医学, 2016, 31(5): 998-1000. doi: 10.7507/1002-0179.201600269 复制
1 病例介绍
患者 男，30岁。因“颜面肿胀2周”于2014年7月23日入院，神志清楚，情绪稳定，精神差，活动后感气紧。体格检查：颜面部肿胀，颈静脉怒张，双上肢轻度肿胀。胸、腹部增强CT示：前纵隔团块状软组织肿块影，大小约 4.8 cm×5.8 cm，轮廓欠光整，密度欠均匀，增强后不均匀性强化，肿块和升主动脉、主肺动脉干分界不清，头臂干动脉周围见软组织影环绕，左头臂静脉被包埋或推移，该血管显示不清，左胸壁多数侧支血管开放，上腔静脉及右头臂静脉见明显受累征象（图 1）。辅助检查：血液常规、生物化学、凝血、输血全套未见异常。心、肝、脾、胰、肾及肾上腺形态、结构未见异常。诊断结果：①纵隔肿瘤侵犯左右无名静脉、左右锁骨下静脉及右颈内静脉血栓形成；②上腔静脉综合征（SVCS）。
图1
患者胸部增强扫描像
经积极完善术前准备后，患者一般情况可，诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌证；全科医师讨论后，于2014年7月31日在全身麻醉下采用正中开胸加颈部横切口并右颈内静脉-股静脉体外转流下，对患者行前纵隔肿瘤切除术、左右无名静脉和上腔静脉切除术并人造血管置换术（右颈内静脉-上腔静脉人造血管移植重建术，左锁骨下静脉-右心房人工血管重建术）。因术中失血过多，术后患者血压一直不稳定，且患者自诉感心累，反复出现心律不齐，心率最高180次/min左右，且伤口疼痛难忍，期间先后经静脉输入红细胞悬液、血浆补血，静脉泵入盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液升压，静脉推入去乙酰毛花苷注射液（商品名：西地兰）、盐酸胺碘酮注射液（商品名：可达龙）、呋塞米注射液（商品名：速尿），肌肉注射盐酸哌替啶注射液（商品名：杜冷丁）。针对患者行人造血管置换术行相关处理，同时经静脉输入亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能）500 mg+生理盐水50 mL，8 h/次；注射用泮托拉唑钠（商品名：韦迪）40 mg+生理盐水50 mL，2次/d；注射用盐酸氨溴索（商品名：沐舒坦）90 mg+生理盐水50 mL，3次/d；雾化吸入布地奈德混悬液（商品名：普米克会舒）2 mL+硫酸特布他林（商品名：博利康尼）2 mL，3次/d等。出院前复查血常规、生物化学未见异常，凝血常规示凝血酶原时间（PT）16.5 s；胸部增强扫描示：胸骨及胸壁术后改变，前纵隔未见确切软组织肿块影，纵隔脂肪间隙模糊，右静脉动脉至上腔静脉、左锁骨下静脉至上腔静脉见人工血管影，人工血管内未见明显造影剂充盈。右肺散在斑片影，右肺下叶部分不张，左肺上舌段条索影。气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常。肺门及纵隔淋巴结稍大，纵隔未见移位。双侧胸腔少量积液较前减少。心影未见明显增大，心包少量积液。患者住院1个月后，病情好转出院。
2 护理
2.1 术前呼吸训练
本例患者术前1周开始呼吸训练：①指导患者深呼吸：分别练习坐位胸式深呼吸和平卧腹式深呼吸，2～3次/d，15 min/次。②指导有效的咳嗽方法：深吸气后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应以胸部震动而发出，练习3次/d，10～15 min/次。③指导患者使用肺功能扩充器训练：坐位或半卧位深呼气后用嘴含住肺功能扩充器的口含管，作最大吸气，每日早晚各1次，15 min/次。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位
患者术后清醒前，取去枕平卧位，头偏向一侧；清醒后半卧位，床头抬高30～45°。
2.2.2 密切观察病情
①呼吸及神经系统：本例患者术后使用有创呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，每30分钟听诊双肺呼吸音，及时吸痰；根据动脉血气分析调整呼吸机各项参数，保持血氧饱和度（SpO2）在95%以上；在术后7 h清醒，17 h呼吸平稳、病情稳定，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，拔除气管插管，停用有创呼吸机，改为鼻导管给氧 5 L/min，SpO2波动在98%左右。且无颅脑定位体征，患者未诉头痛、呕吐等不适。术后返回病房无神经系统并发症。
②心电及血压监测：本例患者行右颈内静脉-右股静脉体外转流肿瘤切除和上腔静脉人造血管置换术，术后反复出现心动过速，偶发心房颤动，给予毛花苷丙0.4 mg+生理盐水20 mL静脉推入及盐酸胺碘酮0.1 mg/kg微泵泵入，据患者心率调整微泵速度，患者心率逐渐由150次/min 下降至110次/min。发生心房颤动时，予生理盐水20 mL+毛花苷丙0.2 mg静脉缓推后无效后予5%葡萄糖注射液 46 mL+盐酸胺碘酮300 mg以1.0～2.0 mL/h微泵泵入，患者心律恢复为窦性，心率逐渐降至100～110次/min，改为盐酸胺碘酮片口服，200 mg/次，3次/d，患者心率控制正常范围后，再改为口服琥珀酸美托洛尔缓释片（商品名：倍他乐克）1/4片/次，1次/d和单硝酸异山梨酯缓释片（商品名：索尼特）1片/次，1次/d。
③出血的观察及引流管护理：本例患者术后抗凝治疗，密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮下出血及血尿甚至颅内出血等。在进行各种护理操作时动作轻柔，进行有创操作时（静脉穿刺、肌肉注射等）应延长按压局部时间，以防止皮下出血。本例患者仅在术后进行监测血压时，发现患者双上肢前臂出现散在瘀斑，及时改用腕式血压计测量血压后，瘀斑逐渐消散。患者术后安置有胸腔闭式引流管，引流瓶低于床面60 cm，水柱没入水中2 cm；观察水柱波动；准确记录胸腔引流量和颜色变化。该患者术后胸腔引流出少量淡血性液体，无胸腔内活动性出血，术后第3天拔除胸腔引流管。
2.2.3 疼痛的护理
本例患者为SVCS行血管置换术，手术大，术后患者存在明显疼痛。采用视觉模拟评分法（VAS）[1]对患者进行疼痛评分，患者疼痛评分一般都在5～8分，遵医嘱予地佐辛5 mg静脉注射3次/d，必要时予盐酸布桂嗪（商品名：强痛定）100 mg肌肉注射；并给予心理治疗，如深呼吸、松弛锻炼、转移和分散患者注意力。告知患者有节奏地在疼痛部位作环形按摩以缓解疼痛。通过采用以上方法，再次对患者进行VAS评分，疼痛评分为1～3分，患者的疼痛得到明显缓解。
2.2.4 预防和控制感染
本例患者行右颈内静脉-右股静脉体外转流肿瘤切除和上腔静脉人造血管置换术，术后需密切观察体温变化，本例患者术后体温波动在37.2～39.2℃之间，偶有咳嗽、咳痰，为少量黄色黏液样痰；体格检查双肺可闻及痰鸣音；血常规示：白细胞计数14.00×109/L，中性分叶核粒细胞百分率88.1%；胸部CT示：双侧胸腔少量积液，右肺散在炎症。给予口服退热药，并先后静脉输入抗感染（注射用亚胺培南西司他丁钠、左氧氟沙星氯化钠）治疗；静脉滴注盐酸氨溴索90 mg，3次/d及雾化吸入布地奈德混悬液2 mL和硫酸特布他林2 mL，3次/d祛痰治疗；且指导患者进行有效排痰，配合术前肺功能扩充器的训练；术后患者尽早下床活动；且加强病房空气消毒，保持适宜的温湿度。保持伤口敷料清洁、干燥，严格执行无菌技术；术后5 d后，患者体温恢复正常范围内。
2.2.5 出院指导
本例患者行人造血管重建术后需终身抗凝治疗，出院时告知患者及其家属抗凝药物的重要性及服用注意事项，出院后每日睡前口服华法林钠片1.875 mg，并3～4 d到当地医院复查PT，PT维持在正常参考值的1.2～1.5倍[2]。告知药物配伍对抗凝影响[3]，如增强华法林抗凝作用的常用药有：乙醇、广谱抗生素、阿司匹林、各种退热药；而维生素K、维生素C、雌激素、口服避孕药及催眠药会减弱抗凝作用。嘱患者服华法林时必须与其他药物分开服用，如出现腹泻、呕吐、感染、发热、牙龈出血、鼻腔出血、皮下出血等症状，及时告知复诊，必要时暂停服用或调整药物剂量。饮食指导：进食高蛋白、高纤维素、含铁易消化的食物，少食高脂和富含维生素K的饮食，如卷心菜、菜花、菠菜、肝等，以免影响抗凝效果。
3 讨论
SVCS是由各种病因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻，出现上肢、颈和颜面部发绀、水肿以及上半身表浅静脉曲张的一组临床综合征，是临床危及生命的急症[4-5]。引起SVCS最主要的原因是肺癌癌肿压迫所致，其次是纵隔占位、淋巴瘤等[6]。患者症状重，病情变化快，可出现呼吸困难、胸痛、吞咽困难、浮肿、低热等症状。常规放射、化学治疗效果差，外科旁路手术或经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者多在短期内因上腔静脉梗阻加重或肿瘤转移死亡。目前外科手术及血管再造是治疗此病的有效方法[2, 7]。
本例患者为SVCS行血管置换术，手术难度大，且是临床危急症，对护理要求高。本例患者在术前进行有效的呼吸训练，让患者以最佳状态配合手术，且为术后顺利排痰及控制肺部感染打下很好的基础；在术后密切观察病情变化，并及时处理，使患者病情恢复良好，也体现了优质护理。本例患者进行相关健康宣教，患者的依从性好，并能坚持遵医嘱服药，且建立良好的生活习惯。本案例的成功护理，值得在临床上推广。
1 病例介绍
患者 男，30岁。因“颜面肿胀2周”于2014年7月23日入院，神志清楚，情绪稳定，精神差，活动后感气紧。体格检查：颜面部肿胀，颈静脉怒张，双上肢轻度肿胀。胸、腹部增强CT示：前纵隔团块状软组织肿块影，大小约 4.8 cm×5.8 cm，轮廓欠光整，密度欠均匀，增强后不均匀性强化，肿块和升主动脉、主肺动脉干分界不清，头臂干动脉周围见软组织影环绕，左头臂静脉被包埋或推移，该血管显示不清，左胸壁多数侧支血管开放，上腔静脉及右头臂静脉见明显受累征象（图 1）。辅助检查：血液常规、生物化学、凝血、输血全套未见异常。心、肝、脾、胰、肾及肾上腺形态、结构未见异常。诊断结果：①纵隔肿瘤侵犯左右无名静脉、左右锁骨下静脉及右颈内静脉血栓形成；②上腔静脉综合征（SVCS）。
图1
患者胸部增强扫描像
经积极完善术前准备后，患者一般情况可，诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌证；全科医师讨论后，于2014年7月31日在全身麻醉下采用正中开胸加颈部横切口并右颈内静脉-股静脉体外转流下，对患者行前纵隔肿瘤切除术、左右无名静脉和上腔静脉切除术并人造血管置换术（右颈内静脉-上腔静脉人造血管移植重建术，左锁骨下静脉-右心房人工血管重建术）。因术中失血过多，术后患者血压一直不稳定，且患者自诉感心累，反复出现心律不齐，心率最高180次/min左右，且伤口疼痛难忍，期间先后经静脉输入红细胞悬液、血浆补血，静脉泵入盐酸多巴胺注射液、重酒石酸间羟胺注射液升压，静脉推入去乙酰毛花苷注射液（商品名：西地兰）、盐酸胺碘酮注射液（商品名：可达龙）、呋塞米注射液（商品名：速尿），肌肉注射盐酸哌替啶注射液（商品名：杜冷丁）。针对患者行人造血管置换术行相关处理，同时经静脉输入亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能）500 mg+生理盐水50 mL，8 h/次；注射用泮托拉唑钠（商品名：韦迪）40 mg+生理盐水50 mL，2次/d；注射用盐酸氨溴索（商品名：沐舒坦）90 mg+生理盐水50 mL，3次/d；雾化吸入布地奈德混悬液（商品名：普米克会舒）2 mL+硫酸特布他林（商品名：博利康尼）2 mL，3次/d等。出院前复查血常规、生物化学未见异常，凝血常规示凝血酶原时间（PT）16.5 s；胸部增强扫描示：胸骨及胸壁术后改变，前纵隔未见确切软组织肿块影，纵隔脂肪间隙模糊，右静脉动脉至上腔静脉、左锁骨下静脉至上腔静脉见人工血管影，人工血管内未见明显造影剂充盈。右肺散在斑片影，右肺下叶部分不张，左肺上舌段条索影。气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常。肺门及纵隔淋巴结稍大，纵隔未见移位。双侧胸腔少量积液较前减少。心影未见明显增大，心包少量积液。患者住院1个月后，病情好转出院。
2 护理
2.1 术前呼吸训练
本例患者术前1周开始呼吸训练：①指导患者深呼吸：分别练习坐位胸式深呼吸和平卧腹式深呼吸，2～3次/d，15 min/次。②指导有效的咳嗽方法：深吸气后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应以胸部震动而发出，练习3次/d，10～15 min/次。③指导患者使用肺功能扩充器训练：坐位或半卧位深呼气后用嘴含住肺功能扩充器的口含管，作最大吸气，每日早晚各1次，15 min/次。
2.2 术后护理
2.2.1 卧位
患者术后清醒前，取去枕平卧位，头偏向一侧；清醒后半卧位，床头抬高30～45°。
2.2.2 密切观察病情
①呼吸及神经系统：本例患者术后使用有创呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，每30分钟听诊双肺呼吸音，及时吸痰；根据动脉血气分析调整呼吸机各项参数，保持血氧饱和度（SpO2）在95%以上；在术后7 h清醒，17 h呼吸平稳、病情稳定，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，拔除气管插管，停用有创呼吸机，改为鼻导管给氧 5 L/min，SpO2波动在98%左右。且无颅脑定位体征，患者未诉头痛、呕吐等不适。术后返回病房无神经系统并发症。
②心电及血压监测：本例患者行右颈内静脉-右股静脉体外转流肿瘤切除和上腔静脉人造血管置换术，术后反复出现心动过速，偶发心房颤动，给予毛花苷丙0.4 mg+生理盐水20 mL静脉推入及盐酸胺碘酮0.1 mg/kg微泵泵入，据患者心率调整微泵速度，患者心率逐渐由150次/min 下降至110次/min。发生心房颤动时，予生理盐水20 mL+毛花苷丙0.2 mg静脉缓推后无效后予5%葡萄糖注射液 46 mL+盐酸胺碘酮300 mg以1.0～2.0 mL/h微泵泵入，患者心律恢复为窦性，心率逐渐降至100～110次/min，改为盐酸胺碘酮片口服，200 mg/次，3次/d，患者心率控制正常范围后，再改为口服琥珀酸美托洛尔缓释片（商品名：倍他乐克）1/4片/次，1次/d和单硝酸异山梨酯缓释片（商品名：索尼特）1片/次，1次/d。
③出血的观察及引流管护理：本例患者术后抗凝治疗，密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮下出血及血尿甚至颅内出血等。在进行各种护理操作时动作轻柔，进行有创操作时（静脉穿刺、肌肉注射等）应延长按压局部时间，以防止皮下出血。本例患者仅在术后进行监测血压时，发现患者双上肢前臂出现散在瘀斑，及时改用腕式血压计测量血压后，瘀斑逐渐消散。患者术后安置有胸腔闭式引流管，引流瓶低于床面60 cm，水柱没入水中2 cm；观察水柱波动；准确记录胸腔引流量和颜色变化。该患者术后胸腔引流出少量淡血性液体，无胸腔内活动性出血，术后第3天拔除胸腔引流管。
2.2.3 疼痛的护理
本例患者为SVCS行血管置换术，手术大，术后患者存在明显疼痛。采用视觉模拟评分法（VAS）[1]对患者进行疼痛评分，患者疼痛评分一般都在5～8分，遵医嘱予地佐辛5 mg静脉注射3次/d，必要时予盐酸布桂嗪（商品名：强痛定）100 mg肌肉注射；并给予心理治疗，如深呼吸、松弛锻炼、转移和分散患者注意力。告知患者有节奏地在疼痛部位作环形按摩以缓解疼痛。通过采用以上方法，再次对患者进行VAS评分，疼痛评分为1～3分，患者的疼痛得到明显缓解。
2.2.4 预防和控制感染
本例患者行右颈内静脉-右股静脉体外转流肿瘤切除和上腔静脉人造血管置换术，术后需密切观察体温变化，本例患者术后体温波动在37.2～39.2℃之间，偶有咳嗽、咳痰，为少量黄色黏液样痰；体格检查双肺可闻及痰鸣音；血常规示：白细胞计数14.00×109/L，中性分叶核粒细胞百分率88.1%；胸部CT示：双侧胸腔少量积液，右肺散在炎症。给予口服退热药，并先后静脉输入抗感染（注射用亚胺培南西司他丁钠、左氧氟沙星氯化钠）治疗；静脉滴注盐酸氨溴索90 mg，3次/d及雾化吸入布地奈德混悬液2 mL和硫酸特布他林2 mL，3次/d祛痰治疗；且指导患者进行有效排痰，配合术前肺功能扩充器的训练；术后患者尽早下床活动；且加强病房空气消毒，保持适宜的温湿度。保持伤口敷料清洁、干燥，严格执行无菌技术；术后5 d后，患者体温恢复正常范围内。
2.2.5 出院指导
本例患者行人造血管重建术后需终身抗凝治疗，出院时告知患者及其家属抗凝药物的重要性及服用注意事项，出院后每日睡前口服华法林钠片1.875 mg，并3～4 d到当地医院复查PT，PT维持在正常参考值的1.2～1.5倍[2]。告知药物配伍对抗凝影响[3]，如增强华法林抗凝作用的常用药有：乙醇、广谱抗生素、阿司匹林、各种退热药；而维生素K、维生素C、雌激素、口服避孕药及催眠药会减弱抗凝作用。嘱患者服华法林时必须与其他药物分开服用，如出现腹泻、呕吐、感染、发热、牙龈出血、鼻腔出血、皮下出血等症状，及时告知复诊，必要时暂停服用或调整药物剂量。饮食指导：进食高蛋白、高纤维素、含铁易消化的食物，少食高脂和富含维生素K的饮食，如卷心菜、菜花、菠菜、肝等，以免影响抗凝效果。
3 讨论
SVCS是由各种病因引起的完全性或不完全性上腔静脉阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻，出现上肢、颈和颜面部发绀、水肿以及上半身表浅静脉曲张的一组临床综合征，是临床危及生命的急症[4-5]。引起SVCS最主要的原因是肺癌癌肿压迫所致，其次是纵隔占位、淋巴瘤等[6]。患者症状重，病情变化快，可出现呼吸困难、胸痛、吞咽困难、浮肿、低热等症状。常规放射、化学治疗效果差，外科旁路手术或经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者多在短期内因上腔静脉梗阻加重或肿瘤转移死亡。目前外科手术及血管再造是治疗此病的有效方法[2, 7]。
本例患者为SVCS行血管置换术，手术难度大，且是临床危急症，对护理要求高。本例患者在术前进行有效的呼吸训练，让患者以最佳状态配合手术，且为术后顺利排痰及控制肺部感染打下很好的基础；在术后密切观察病情变化，并及时处理，使患者病情恢复良好，也体现了优质护理。本例患者进行相关健康宣教，患者的依从性好，并能坚持遵医嘱服药，且建立良好的生活习惯。本案例的成功护理，值得在临床上推广。
