引用本文： 岳荣铮, 曾锐, 谭淳予, 王覃, 邝璞, 田攀文, 左川. 心电图图形顺序教学方法的研究与实践. 华西医学, 2016, 31(5): 968-971. doi: 10.7507/1002-0179.201600262 复制
《诊断学》是医学知识的重要模块，心电图是其中必不可少的一环，一直是诊断学教学的重点和难点。心电图作为临床工作的一项基本检查，尤其是在人类疾病谱发生变化、心血管疾病的发病率明显上升的情况下，其在心血管疾病的诊断中起重要作用[1]。由于心电图基础理论知识深奥抽象，心电图形态特征分散庞杂、枯燥难记，教师授课和学生学习均感到困难，这造成学生对学习心电图的热情一直不高，心电图难学的观念级级相传，甚至产生畏难抗拒的心理。如果这个问题不解决好，不仅会使心电图教学达不到要求，还会影响医学生在未来的临床工作中正确阅读心电图的能力。因此，必须转变传统的教学思路，探索改进教学方法，逐步提高心电图教学的质量。
为能在有限的教学时间内使医学生顺利掌握心电图的基本知识和技能，我们根据多年的临床教学总结出几点经验体会，并以临床医学专业的心电图教学为例，与传统的心电图大纲内容进行整合后，总结出一套新的心电图课堂教学模式——“图形顺序理解”，取得了较好的教学效果。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用以学生为研究对象的前瞻性随机对照研究。以整群抽样方法于2014年5月15日选取我校临床医学专业三年级学生100人，采用计算机随机数字法随机分组，由教学辅助办公室教师在完全不知情的前提下、按学号对应确定组别，其中50名学生纳入创新教学组，另50名学生纳入传统教学组。
1.2 方法
1.2.1 教学方法
两组学生均使用相同的教学大纲和实习指导，此外，课堂授课教师、教学进度及考试形式一致。所不同的是：创新教学组采用心电图图形顺序理解的教学方法，而传统教学组则按照教材[2]顺序和模式，以不同病种的典型心电图表现为教学内容。
① 心电图图形顺序理解的教学方法：心电图的图形顺序理解，其中有2个非常重要的关键词，一是图形：教师在教学的过程中，为每一种异常的心电图表现绘制了相对应的心电图表现示意图，让学生可以直观、清楚地了解异常心电图的形态变化；二是顺序：按照心电图波形产生的顺序来进行心电图分析和理解的方法。该方法是在阅读心电图前应首先确认心电图的走纸速度，各导联的连接是否正确；其次应遵循一定的阅读顺序，从分析心率、心律，然后按照心电图波形产生的顺序P波、 PR间期、QRS波、ST段、T波、QT间期直至u波进行分析。
A. 首先讲授心电图相关基础知识、心电图产生原理、各波段时间、振幅的测量、心率的计算（3.5学时）。B. 其次讲授心电图的图形顺序分析方法，正常和异常心电图同步，即在分析、阅读心电图的时候按照心电图各波段产生的顺序逐次阅读，基本内容包括：分析心率；分析P波（窦性P波的形态特点和非窦性P波的分析方法）；分析PR间期（PR间期的延长和缩短）；分析QRS波群（正常QRS波群的特点和异常QRS波群的表现形式：电轴异常、电压异常、QRS波增宽及病理性Q波的产生机制）；分析ST段（ST段的抬高和压低）；分析T波；分析QT间期；其他；电解质及酸碱平衡紊乱所致的常见心电图表现（12学时）。C. 以小组为单位分析异常心电图，书写心电图分析报告。阅读心电图时，首先由学生以小组为单位作心电图诊断，并列出诊断依据，然后由老师提问，并作点评（3学时）。D. 完成目标学习课时后进行答疑与测试。随机选取20例临床病案与心电图图例进行阅读分析，20 min内给出自己的心电图诊断报告，并写出详细的分析过程。测试完成后带教教师打分，再结合学生测试中的重点问题进行归纳和点评（1.5学时）。
② 传统的心电图教学：传统的心电图教学多按照教材顺序和模式，以不同病种的典型心电图表现为教学内容，形成相应的心电图学习和判读顺序。
1.2.2 评价方法
所有教学内容完成后，先把两组学生在男女性别构成比、基础课成绩（包括人文素养、人文形态学、生理学、病理生理学、病理学）等基线方面进行比较，再随机选择20例来自于真实临床案例的心电图进行心电图阅读考试，分别比较两组学生在心电图平均阅读时间及阅读正确率的差异，借此来检验不同教学方法的实际效果。
1.3 统计学方法
运用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，采用两组比较的独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组学生基线情况
两组学生在男女性别构成比、基础课成绩（包括人文素养、人文形态学、生理学、病理生理学、病理学）等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组学生基线情况比较（n=50）
2.2 心电图判读情况
心电图判读结果显示：传统教学组和创新教学组学生的心电图平均阅读时间分别为（32.0±4.8）、（18.0±3.6）min；心电图阅读的正确率分别为（43.0±5.2）%、（77.0±9.6）%。两组数据比较差异均有统计学意义（t=16.488，P＜0.001；t=−21.978，P＜0.001）。
3 讨论
一门课程的精彩与否，通常会以这样的词汇来加以描述：“学生喜欢听，教师喜欢讲”，基于传统心电图教学基础上的“心电图图形顺序理解”教学方法从医学生学习的角度出发，可以做到完全“零基础”起步。该教学方法在遵循和习惯了用这样的方法分析心电图以后，学生会惊喜地发现常见心电图的解读其实也可以如此简单，同时也可以避免对异常心电图的漏诊，是一种既简洁又非常实用的方法[3]。由此逐步培养学生的学习兴趣，使学生由被动接受转向主动学习和理解，唤起学生对掌握心电图的综合分析和应用能力的热情；同时培养学生养成心电图阅读的好习惯，可以避免很多心电图解读的误诊和漏诊[4]。传统的心电图教学是以不同病种的典型心电图表现为教学内容，但是在此阶段学习诊断学的医学生还未进行医学专业内科学课程的学习，对疾病无法正确理解，因此这样以某种疾病为主体进行心电图教学的传统方法，常常无法取得满意的教学效果，经常出现边学边忘，缺乏系统分析的正确思路[5-7]。我们在此基础上总结教学经验及结合学生的认知特点，提出“心电图图形顺序理解”的教学方法，目的是让学生循序渐进，遵循科学系统的判读习惯，养成正确的阅读思路，从而避免漏诊异常心电图。采用心电图图形顺序教学方法目前在国内属首创。
本研究采用传统和创新教学法对随机分组的临床医学三年级的医学生分别进行效果验证，两组学生在心电图平均阅读时间和阅读的正确率方面，创新教学组明显优于传统教学组，充分表明了新的教学方法既高效且实用。之所以会取得这样的结果是因为“心电图图形顺序理解”教学方法让学生养成了良好的阅读顺序和习惯，打破了传统的以疾病为主体的阅读方法的束缚，通过大量阅图，创新教学法不仅培养了学生自主思考、判断的能力，也充分调动了学生学习的积极性。结合临床病例归纳总结后，将所学知识融会贯通，不仅避免了死读书、读死书，还避免了脱离实践的“只知道是什么，但不知道为什么”的学习方法。此外，授课教师应反复告诉学生，临床疾病错综复杂，表现出来的心电图也是千差万别，并不像教科书上表现的那样典型。因此不应该孤立看待患者的心电图改变，应将心电图改变与患者的临床症状及其他相关检查相结合，使心电图的诊断做到正确而恰当，避免误诊或漏诊[8-11]。
因此要讲好心电图课，授课教师还需要做到以下3点：① 理论有所取舍；② 顺序有所改变；③ 方法有所更新。理论有所取舍指的是教师在讲课前心中应明确哪些内容是必须要介绍的，哪些内容可以让学生在今后具体应用中慢慢体会理解的。如讲授心电图形成的基本原理时，学生容易将心肌细胞的动作电位与心电图的波形混淆一起，而其基础内容与心电图的临床是脱节的，因此可认为无必要讲。又如心电图导联的具体连接方法比较杂乱，如学生将主要精力去死记硬背左右手的连接方法时，反而无时间去参悟导联的方向与心脏的关系，从而不能熟练掌握心电图的一些基本的正常概念，因而可认为导联的具体连接方法对初学者而言是次要的。顺序有所改变是指教师在讲课过程中，应该根据心电图波形产生的顺序来讲解心电图，从而可以让学生能够融会贯通，不致于遗漏某些关键诊断的线索，达到事半功倍的效果。方法有所更新是指教师应不断更新自我的教学理念和经验，开展批评与自我批评，激发学生的主观能动性，启发学生的想像力和创造力；带教团队也应加强交叉学科、多方位知识的培训和学习，提高教师的文化底蕴和综合素质；多参观学习他人优秀的教学经验，不断开阔视野、尝试灵活多样的教学方法，包括开展多媒体教学以及多种形式的病例讨论和图例和数据分析，在探索中提高与完善教学水平[12-13]，做到持续教学质量改进。其实，许多的心电图教学工作者已经做出了很多有益的尝试，特别是电子计算机的广泛应用，可以给教师的讲课内容赋予更丰富的形象[14-16]。
作为华西诊断学教学的不可缺少的重要组成部分，真心希望能通过“心电图图形顺序法”改进传统的心电图教学质量，可以为广大医学生或基层医生开启学习心电图的大门，对他们将来的临床工作提供有益的帮助。
《诊断学》是医学知识的重要模块，心电图是其中必不可少的一环，一直是诊断学教学的重点和难点。心电图作为临床工作的一项基本检查，尤其是在人类疾病谱发生变化、心血管疾病的发病率明显上升的情况下，其在心血管疾病的诊断中起重要作用[1]。由于心电图基础理论知识深奥抽象，心电图形态特征分散庞杂、枯燥难记，教师授课和学生学习均感到困难，这造成学生对学习心电图的热情一直不高，心电图难学的观念级级相传，甚至产生畏难抗拒的心理。如果这个问题不解决好，不仅会使心电图教学达不到要求，还会影响医学生在未来的临床工作中正确阅读心电图的能力。因此，必须转变传统的教学思路，探索改进教学方法，逐步提高心电图教学的质量。
为能在有限的教学时间内使医学生顺利掌握心电图的基本知识和技能，我们根据多年的临床教学总结出几点经验体会，并以临床医学专业的心电图教学为例，与传统的心电图大纲内容进行整合后，总结出一套新的心电图课堂教学模式——“图形顺序理解”，取得了较好的教学效果。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
采用以学生为研究对象的前瞻性随机对照研究。以整群抽样方法于2014年5月15日选取我校临床医学专业三年级学生100人，采用计算机随机数字法随机分组，由教学辅助办公室教师在完全不知情的前提下、按学号对应确定组别，其中50名学生纳入创新教学组，另50名学生纳入传统教学组。
1.2 方法
1.2.1 教学方法
两组学生均使用相同的教学大纲和实习指导，此外，课堂授课教师、教学进度及考试形式一致。所不同的是：创新教学组采用心电图图形顺序理解的教学方法，而传统教学组则按照教材[2]顺序和模式，以不同病种的典型心电图表现为教学内容。
① 心电图图形顺序理解的教学方法：心电图的图形顺序理解，其中有2个非常重要的关键词，一是图形：教师在教学的过程中，为每一种异常的心电图表现绘制了相对应的心电图表现示意图，让学生可以直观、清楚地了解异常心电图的形态变化；二是顺序：按照心电图波形产生的顺序来进行心电图分析和理解的方法。该方法是在阅读心电图前应首先确认心电图的走纸速度，各导联的连接是否正确；其次应遵循一定的阅读顺序，从分析心率、心律，然后按照心电图波形产生的顺序P波、 PR间期、QRS波、ST段、T波、QT间期直至u波进行分析。
A. 首先讲授心电图相关基础知识、心电图产生原理、各波段时间、振幅的测量、心率的计算（3.5学时）。B. 其次讲授心电图的图形顺序分析方法，正常和异常心电图同步，即在分析、阅读心电图的时候按照心电图各波段产生的顺序逐次阅读，基本内容包括：分析心率；分析P波（窦性P波的形态特点和非窦性P波的分析方法）；分析PR间期（PR间期的延长和缩短）；分析QRS波群（正常QRS波群的特点和异常QRS波群的表现形式：电轴异常、电压异常、QRS波增宽及病理性Q波的产生机制）；分析ST段（ST段的抬高和压低）；分析T波；分析QT间期；其他；电解质及酸碱平衡紊乱所致的常见心电图表现（12学时）。C. 以小组为单位分析异常心电图，书写心电图分析报告。阅读心电图时，首先由学生以小组为单位作心电图诊断，并列出诊断依据，然后由老师提问，并作点评（3学时）。D. 完成目标学习课时后进行答疑与测试。随机选取20例临床病案与心电图图例进行阅读分析，20 min内给出自己的心电图诊断报告，并写出详细的分析过程。测试完成后带教教师打分，再结合学生测试中的重点问题进行归纳和点评（1.5学时）。
② 传统的心电图教学：传统的心电图教学多按照教材顺序和模式，以不同病种的典型心电图表现为教学内容，形成相应的心电图学习和判读顺序。
1.2.2 评价方法
所有教学内容完成后，先把两组学生在男女性别构成比、基础课成绩（包括人文素养、人文形态学、生理学、病理生理学、病理学）等基线方面进行比较，再随机选择20例来自于真实临床案例的心电图进行心电图阅读考试，分别比较两组学生在心电图平均阅读时间及阅读正确率的差异，借此来检验不同教学方法的实际效果。
1.3 统计学方法
运用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，采用两组比较的独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组学生基线情况
两组学生在男女性别构成比、基础课成绩（包括人文素养、人文形态学、生理学、病理生理学、病理学）等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组学生基线情况比较（n=50）
2.2 心电图判读情况
心电图判读结果显示：传统教学组和创新教学组学生的心电图平均阅读时间分别为（32.0±4.8）、（18.0±3.6）min；心电图阅读的正确率分别为（43.0±5.2）%、（77.0±9.6）%。两组数据比较差异均有统计学意义（t=16.488，P＜0.001；t=−21.978，P＜0.001）。
3 讨论
一门课程的精彩与否，通常会以这样的词汇来加以描述：“学生喜欢听，教师喜欢讲”，基于传统心电图教学基础上的“心电图图形顺序理解”教学方法从医学生学习的角度出发，可以做到完全“零基础”起步。该教学方法在遵循和习惯了用这样的方法分析心电图以后，学生会惊喜地发现常见心电图的解读其实也可以如此简单，同时也可以避免对异常心电图的漏诊，是一种既简洁又非常实用的方法[3]。由此逐步培养学生的学习兴趣，使学生由被动接受转向主动学习和理解，唤起学生对掌握心电图的综合分析和应用能力的热情；同时培养学生养成心电图阅读的好习惯，可以避免很多心电图解读的误诊和漏诊[4]。传统的心电图教学是以不同病种的典型心电图表现为教学内容，但是在此阶段学习诊断学的医学生还未进行医学专业内科学课程的学习，对疾病无法正确理解，因此这样以某种疾病为主体进行心电图教学的传统方法，常常无法取得满意的教学效果，经常出现边学边忘，缺乏系统分析的正确思路[5-7]。我们在此基础上总结教学经验及结合学生的认知特点，提出“心电图图形顺序理解”的教学方法，目的是让学生循序渐进，遵循科学系统的判读习惯，养成正确的阅读思路，从而避免漏诊异常心电图。采用心电图图形顺序教学方法目前在国内属首创。
本研究采用传统和创新教学法对随机分组的临床医学三年级的医学生分别进行效果验证，两组学生在心电图平均阅读时间和阅读的正确率方面，创新教学组明显优于传统教学组，充分表明了新的教学方法既高效且实用。之所以会取得这样的结果是因为“心电图图形顺序理解”教学方法让学生养成了良好的阅读顺序和习惯，打破了传统的以疾病为主体的阅读方法的束缚，通过大量阅图，创新教学法不仅培养了学生自主思考、判断的能力，也充分调动了学生学习的积极性。结合临床病例归纳总结后，将所学知识融会贯通，不仅避免了死读书、读死书，还避免了脱离实践的“只知道是什么，但不知道为什么”的学习方法。此外，授课教师应反复告诉学生，临床疾病错综复杂，表现出来的心电图也是千差万别，并不像教科书上表现的那样典型。因此不应该孤立看待患者的心电图改变，应将心电图改变与患者的临床症状及其他相关检查相结合，使心电图的诊断做到正确而恰当，避免误诊或漏诊[8-11]。
因此要讲好心电图课，授课教师还需要做到以下3点：① 理论有所取舍；② 顺序有所改变；③ 方法有所更新。理论有所取舍指的是教师在讲课前心中应明确哪些内容是必须要介绍的，哪些内容可以让学生在今后具体应用中慢慢体会理解的。如讲授心电图形成的基本原理时，学生容易将心肌细胞的动作电位与心电图的波形混淆一起，而其基础内容与心电图的临床是脱节的，因此可认为无必要讲。又如心电图导联的具体连接方法比较杂乱，如学生将主要精力去死记硬背左右手的连接方法时，反而无时间去参悟导联的方向与心脏的关系，从而不能熟练掌握心电图的一些基本的正常概念，因而可认为导联的具体连接方法对初学者而言是次要的。顺序有所改变是指教师在讲课过程中，应该根据心电图波形产生的顺序来讲解心电图，从而可以让学生能够融会贯通，不致于遗漏某些关键诊断的线索，达到事半功倍的效果。方法有所更新是指教师应不断更新自我的教学理念和经验，开展批评与自我批评，激发学生的主观能动性，启发学生的想像力和创造力；带教团队也应加强交叉学科、多方位知识的培训和学习，提高教师的文化底蕴和综合素质；多参观学习他人优秀的教学经验，不断开阔视野、尝试灵活多样的教学方法，包括开展多媒体教学以及多种形式的病例讨论和图例和数据分析，在探索中提高与完善教学水平[12-13]，做到持续教学质量改进。其实，许多的心电图教学工作者已经做出了很多有益的尝试，特别是电子计算机的广泛应用，可以给教师的讲课内容赋予更丰富的形象[14-16]。
作为华西诊断学教学的不可缺少的重要组成部分，真心希望能通过“心电图图形顺序法”改进传统的心电图教学质量，可以为广大医学生或基层医生开启学习心电图的大门，对他们将来的临床工作提供有益的帮助。
