引用本文： 刘敏, 冉兴无, 陈大伟, 王椿, 袁丽. 超声水刀在糖尿病慢性难愈性溃疡中的清创效果观察. 华西医学, 2016, 31(1): 100-102. doi: 10.7507/1002-0179.20160026 复制
糖尿病性溃疡由于糖尿病神经病变、周围血管病变、易感染等多种因素常常导致迁延难愈，其中又以足部溃疡最为常见，其患病率高、愈合慢、治疗难、医疗负担较重，给患者和社会带来了较重的负担。因此，临床上迫切需要探索和建立一套行之有效的治疗方法。通常将治疗2周后无好转或恶化的溃疡定义为慢性难愈性皮肤溃疡[1]，而溃疡的清创是溃疡愈合的先决条件之一。我们采用超声水刀清创辅助治疗糖尿病慢性难愈性溃疡，取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2012年5月－2014年4月在我科住院的糖尿病慢性难愈性溃疡患者59例，排除标准：① 有深部弥散性感染未经系统抗感染治疗者；② 有严重心、肺功能不全而不能耐受清创者；③ 踝肱指数（ABI）＜0.5而未改善血供者；④ 骨髓功能障碍；⑤ 创面有赘生物；⑥ 癌性溃疡等。纳入患者中男41例，女18例；年龄38～92岁，平均（62.4±10.8）岁；糖尿病病程最长者达30年；糖化血红蛋白（HbA1c）5.1%～19.3%，平均（8.83±2.54）%。溃疡形成时间 1个月～2年，溃疡面积4.2～18.7 cm2，体积0.7～ 4.2 cm3，有不同程度的红肿、坏死，创面以黑期、黄期为主，少至大量的脓血性渗液，同时伴有感染，细菌培养均阳性。溃疡深至骨组织41例（69.5%），肌腱暴露38例（64.4%），潜行44例（74.6%），窦道35例（59.3%）。其中糖尿病手部重度溃疡1例，小腿溃疡1例，足部溃疡（Wagner分级Ⅲ～Ⅳ级）57例，ABI 0.50～1.75。
1.2 方法
1.2.1 全身治疗
入院后给予积极控制血糖改善代谢、根据药物敏感性试验抗感染、抗凝、扩血管、改善微循环及营养神经，纠正贫血和低蛋白血症以及健康教育等对症治疗和护理措施。
1.2.2 局部创面处理
清创前，对于局部肿胀明显、有臭味的溃疡，采用高渗温盐水浸泡1 h左右；有脓腔形成者，在其最低点或张力最高处及时切开引流；对于有死骨存在或骨质破坏严重、足趾局限性坏疽者，均适时予以去除。对于感觉轻、中度疼痛的患者，创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶局部麻醉；对于感觉重度疼痛患者，创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶联合肌肉注射布桂嗪或哌替啶。创面经止痛处理后，应用超声水刀（德国速灵-西塞尔公司SONOCA-180）进行溃疡局部清创。连接超声水刀和主机，以无菌生理盐水作为超声能量载体，待超声水刀刀头前端液体呈喷雾状后即可开始冲洗。根据患者耐受疼痛的程度、创面坏死组织多少、局部感染控制情况、肉芽生长情况，选择清创的超声能量强度和频率，通常超声能量强度为60%～100%，清创频率为初期3次/周，4～10 min/次，随着创面坏死组织的减少、感染减轻、脓性渗液减少，逐渐延长清创频率至1～2次/周。冲洗时均匀、平稳移动刀头，刀头前端与冲洗面组织保持约1 mm的距离，单次清创时间为30～60 s/cm2。每次超声水刀治疗后再以无菌刀、剪清除已明显疏松的坏死组织，继续交换敷料，为创面提供一个湿性愈合环境。
1.3 疗效观察
疗效观察包括清创时的创面疼痛程度、清创后的创面评估（创面分期、渗液性质和量、创周炎症反应）和创面愈合率。其中创周炎症反应分为：无红肿、轻度（红肿范围距创缘＜0.5 cm）、中度（红肿范围距创缘0.5～1.0 cm）、重度（红肿范围距创缘＞1.0 cm）。创面愈合率：采用Image J-ij133-jdk15软件结合无菌薄膜勾边法进行溃疡面积计算。痊愈：100%创面皮肤愈合；显效：愈合面积占原溃疡面积＞80%且＜100%；有效：愈合面积占原溃疡面积＞40%且≤80%；无效：愈合面积占原溃疡面积＜40%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件分析，计数资料使用χ2检验，等级资料使用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 超声水刀清创时患者的疼痛情况
59例患者中，47例患者清创前和清创时均无明显疼痛感；6例患者清创前感觉轻度疼痛，经局部麻醉止痛后，清创时无明显疼痛感；3例患者清创前感觉中度疼痛，经局部麻醉止痛后，清创时仅感觉轻度疼痛；3例患者清创前感觉重度疼痛，经创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶联合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后，清创时感觉轻度疼痛。
2.2 超声水刀清创后的创面评估情况
经过3～7次/例清创后，肉芽组织逐渐增加，创面由黑期、黄期过渡至红期为主，窦道、潜行变小变浅，肌腱及暴露骨组织的范围缩小，少至中量的血性渗液。每次清创后均未观察到因清创而出现创周红肿或红肿加重，且原有的中、重度创周炎症反应随着坏死组织的减少和感染的控制而最终消退。清创前后创面变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
59例患者超声水刀清创前后的创面评估情况比较[例（%）]
2.3 超声水刀清创后创面的愈合情况
继续创面交换敷料促进肉芽组织生长和上皮爬行，经过治疗，溃疡痊愈8例（13.6%）；显效50例（84.7%），创面明显缩小并有上皮爬行，基本愈合后转往当地医院继续换药；有效1例（1.7%），溃疡由于位置特殊，位于足踝后、外侧，有关节囊、骨骼及肌腱暴露，在创面床准备充分后转入骨科行皮瓣移植术。
3 讨论
创面床准备对于溃疡愈合至关重要，创面床准备包括清创、控制感染、保持创面湿润、促进上皮生长等[2]，其中清创是治疗溃疡的首要且最重要的措施[3-6]。在处理糖尿病慢性难愈性溃疡过程中，清创方法选择不当，可能加重溃疡、延迟愈合、增加患者痛苦及医疗费用[6]。超声水刀清创是近年来较为先进的治疗手段之一，被认为是一种理想的创面处理方法，可代替传统的锐性清创用以处理复杂的创面[7]。
超声水刀清创的工作原理主要是利用超声频率发生器将电能转化为机械能，以25 kHz超声频率进行振荡产生“超声空化效应”，使富含水分、低张力的组织细胞崩溃破裂，而富含胶原纤维的组织细胞则随超声波一起振动，不会被破坏，所以，超声水刀清创具有“组织选择性”，能在较短时间内清除创面的皮下脂肪、筋膜和坏死组织，对周围健康组织（神经、血管和肌腱）无损伤。同时，对于伴有窦道、潜行的复杂创面，由于传统手工清创困难、不易操作、效果差、时间长，而根据不同的创面选择不同的刀头清创，能达到更快捷、干净、彻底的效果，为肉芽组织生长创造条件，从而加速窦道、潜行闭合。此外，有研究表明，利用“超声空化效应”和“微射流”的作用，超声水刀清创还具有深层杀菌、减轻伤口细菌负荷及促进血管舒张的作用[8-9]，可改善创面微循环，增强局部营养和抗菌力，从而促使创面向红期发展，提高糖尿病足溃疡的治愈率或好转率，缩短愈合时间[10-12]。本组患者均为感染伤口，且有ABI低至0.5，在超声水刀清创疗程结束后，未观察到感染加重现象，创面逐渐红润，局部红肿减轻、消退，痊愈率13.6%，显效率84.7%。
使用超声水刀需要特别注意，一是由于超声波作用于人体产生的温热作用可引起疼痛。本组6例感觉轻度疼痛的患者需创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶局部麻醉后，清创时方无疼痛感觉；3例感觉中度疼痛的患者创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶后、3例感觉重度疼痛的患者创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶联合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后感觉轻度疼痛。故对于痛觉存在或者由于神经病变导致痛觉过敏的糖尿病患者，使用超声水刀前应评估患者的疼痛程度，选择合适的镇痛方法，防止清创时疼痛难忍，导致清创失败或诱发心血管事件的发生。二是糖尿病慢性难愈性溃疡往往创面存在时间长。本组创面存在时间最长者在2年以上，应警惕癌性病变如黑色素瘤等[13]，只要有任何不确定的因素存在，都应尽早对溃疡组织进行病理学检查，以排除癌性病变后方可使用，防止因清创导致癌细胞扩散、溃疡恶化。
综上所述，临床上糖尿病性溃疡存在愈合难的情况，特别是由于足部的皮下组织较少，骨骼和肌腱组织丰富，间隙多，感染容易沿着骨骼、肌腱、韧带间隙扩散。在重视改善糖尿病患者全身情况的基础上，采用超声水刀清创能达到清创彻底、杀菌和减轻细菌负荷、改善创面微循环的作用，有助于创面床准备，是一种能促进糖尿病慢性难愈性溃疡愈合的清创方法。
糖尿病性溃疡由于糖尿病神经病变、周围血管病变、易感染等多种因素常常导致迁延难愈，其中又以足部溃疡最为常见，其患病率高、愈合慢、治疗难、医疗负担较重，给患者和社会带来了较重的负担。因此，临床上迫切需要探索和建立一套行之有效的治疗方法。通常将治疗2周后无好转或恶化的溃疡定义为慢性难愈性皮肤溃疡[1]，而溃疡的清创是溃疡愈合的先决条件之一。我们采用超声水刀清创辅助治疗糖尿病慢性难愈性溃疡，取得了满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2012年5月－2014年4月在我科住院的糖尿病慢性难愈性溃疡患者59例，排除标准：① 有深部弥散性感染未经系统抗感染治疗者；② 有严重心、肺功能不全而不能耐受清创者；③ 踝肱指数（ABI）＜0.5而未改善血供者；④ 骨髓功能障碍；⑤ 创面有赘生物；⑥ 癌性溃疡等。纳入患者中男41例，女18例；年龄38～92岁，平均（62.4±10.8）岁；糖尿病病程最长者达30年；糖化血红蛋白（HbA1c）5.1%～19.3%，平均（8.83±2.54）%。溃疡形成时间 1个月～2年，溃疡面积4.2～18.7 cm2，体积0.7～ 4.2 cm3，有不同程度的红肿、坏死，创面以黑期、黄期为主，少至大量的脓血性渗液，同时伴有感染，细菌培养均阳性。溃疡深至骨组织41例（69.5%），肌腱暴露38例（64.4%），潜行44例（74.6%），窦道35例（59.3%）。其中糖尿病手部重度溃疡1例，小腿溃疡1例，足部溃疡（Wagner分级Ⅲ～Ⅳ级）57例，ABI 0.50～1.75。
1.2 方法
1.2.1 全身治疗
入院后给予积极控制血糖改善代谢、根据药物敏感性试验抗感染、抗凝、扩血管、改善微循环及营养神经，纠正贫血和低蛋白血症以及健康教育等对症治疗和护理措施。
1.2.2 局部创面处理
清创前，对于局部肿胀明显、有臭味的溃疡，采用高渗温盐水浸泡1 h左右；有脓腔形成者，在其最低点或张力最高处及时切开引流；对于有死骨存在或骨质破坏严重、足趾局限性坏疽者，均适时予以去除。对于感觉轻、中度疼痛的患者，创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶局部麻醉；对于感觉重度疼痛患者，创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶联合肌肉注射布桂嗪或哌替啶。创面经止痛处理后，应用超声水刀（德国速灵-西塞尔公司SONOCA-180）进行溃疡局部清创。连接超声水刀和主机，以无菌生理盐水作为超声能量载体，待超声水刀刀头前端液体呈喷雾状后即可开始冲洗。根据患者耐受疼痛的程度、创面坏死组织多少、局部感染控制情况、肉芽生长情况，选择清创的超声能量强度和频率，通常超声能量强度为60%～100%，清创频率为初期3次/周，4～10 min/次，随着创面坏死组织的减少、感染减轻、脓性渗液减少，逐渐延长清创频率至1～2次/周。冲洗时均匀、平稳移动刀头，刀头前端与冲洗面组织保持约1 mm的距离，单次清创时间为30～60 s/cm2。每次超声水刀治疗后再以无菌刀、剪清除已明显疏松的坏死组织，继续交换敷料，为创面提供一个湿性愈合环境。
1.3 疗效观察
疗效观察包括清创时的创面疼痛程度、清创后的创面评估（创面分期、渗液性质和量、创周炎症反应）和创面愈合率。其中创周炎症反应分为：无红肿、轻度（红肿范围距创缘＜0.5 cm）、中度（红肿范围距创缘0.5～1.0 cm）、重度（红肿范围距创缘＞1.0 cm）。创面愈合率：采用Image J-ij133-jdk15软件结合无菌薄膜勾边法进行溃疡面积计算。痊愈：100%创面皮肤愈合；显效：愈合面积占原溃疡面积＞80%且＜100%；有效：愈合面积占原溃疡面积＞40%且≤80%；无效：愈合面积占原溃疡面积＜40%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件分析，计数资料使用χ2检验，等级资料使用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 超声水刀清创时患者的疼痛情况
59例患者中，47例患者清创前和清创时均无明显疼痛感；6例患者清创前感觉轻度疼痛，经局部麻醉止痛后，清创时无明显疼痛感；3例患者清创前感觉中度疼痛，经局部麻醉止痛后，清创时仅感觉轻度疼痛；3例患者清创前感觉重度疼痛，经创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶联合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后，清创时感觉轻度疼痛。
2.2 超声水刀清创后的创面评估情况
经过3～7次/例清创后，肉芽组织逐渐增加，创面由黑期、黄期过渡至红期为主，窦道、潜行变小变浅，肌腱及暴露骨组织的范围缩小，少至中量的血性渗液。每次清创后均未观察到因清创而出现创周红肿或红肿加重，且原有的中、重度创周炎症反应随着坏死组织的减少和感染的控制而最终消退。清创前后创面变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
59例患者超声水刀清创前后的创面评估情况比较[例（%）]
2.3 超声水刀清创后创面的愈合情况
继续创面交换敷料促进肉芽组织生长和上皮爬行，经过治疗，溃疡痊愈8例（13.6%）；显效50例（84.7%），创面明显缩小并有上皮爬行，基本愈合后转往当地医院继续换药；有效1例（1.7%），溃疡由于位置特殊，位于足踝后、外侧，有关节囊、骨骼及肌腱暴露，在创面床准备充分后转入骨科行皮瓣移植术。
3 讨论
创面床准备对于溃疡愈合至关重要，创面床准备包括清创、控制感染、保持创面湿润、促进上皮生长等[2]，其中清创是治疗溃疡的首要且最重要的措施[3-6]。在处理糖尿病慢性难愈性溃疡过程中，清创方法选择不当，可能加重溃疡、延迟愈合、增加患者痛苦及医疗费用[6]。超声水刀清创是近年来较为先进的治疗手段之一，被认为是一种理想的创面处理方法，可代替传统的锐性清创用以处理复杂的创面[7]。
超声水刀清创的工作原理主要是利用超声频率发生器将电能转化为机械能，以25 kHz超声频率进行振荡产生“超声空化效应”，使富含水分、低张力的组织细胞崩溃破裂，而富含胶原纤维的组织细胞则随超声波一起振动，不会被破坏，所以，超声水刀清创具有“组织选择性”，能在较短时间内清除创面的皮下脂肪、筋膜和坏死组织，对周围健康组织（神经、血管和肌腱）无损伤。同时，对于伴有窦道、潜行的复杂创面，由于传统手工清创困难、不易操作、效果差、时间长，而根据不同的创面选择不同的刀头清创，能达到更快捷、干净、彻底的效果，为肉芽组织生长创造条件，从而加速窦道、潜行闭合。此外，有研究表明，利用“超声空化效应”和“微射流”的作用，超声水刀清创还具有深层杀菌、减轻伤口细菌负荷及促进血管舒张的作用[8-9]，可改善创面微循环，增强局部营养和抗菌力，从而促使创面向红期发展，提高糖尿病足溃疡的治愈率或好转率，缩短愈合时间[10-12]。本组患者均为感染伤口，且有ABI低至0.5，在超声水刀清创疗程结束后，未观察到感染加重现象，创面逐渐红润，局部红肿减轻、消退，痊愈率13.6%，显效率84.7%。
使用超声水刀需要特别注意，一是由于超声波作用于人体产生的温热作用可引起疼痛。本组6例感觉轻度疼痛的患者需创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶局部麻醉后，清创时方无疼痛感觉；3例感觉中度疼痛的患者创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶后、3例感觉重度疼痛的患者创面涂抹1%盐酸丁卡因凝胶联合肌肉注射布桂嗪或哌替啶后感觉轻度疼痛。故对于痛觉存在或者由于神经病变导致痛觉过敏的糖尿病患者，使用超声水刀前应评估患者的疼痛程度，选择合适的镇痛方法，防止清创时疼痛难忍，导致清创失败或诱发心血管事件的发生。二是糖尿病慢性难愈性溃疡往往创面存在时间长。本组创面存在时间最长者在2年以上，应警惕癌性病变如黑色素瘤等[13]，只要有任何不确定的因素存在，都应尽早对溃疡组织进行病理学检查，以排除癌性病变后方可使用，防止因清创导致癌细胞扩散、溃疡恶化。
综上所述，临床上糖尿病性溃疡存在愈合难的情况，特别是由于足部的皮下组织较少，骨骼和肌腱组织丰富，间隙多，感染容易沿着骨骼、肌腱、韧带间隙扩散。在重视改善糖尿病患者全身情况的基础上，采用超声水刀清创能达到清创彻底、杀菌和减轻细菌负荷、改善创面微循环的作用，有助于创面床准备，是一种能促进糖尿病慢性难愈性溃疡愈合的清创方法。
