引用本文： 罗招川, 林良才. 超敏肌钙蛋白T与肌酸激酶同工酶在心绞痛患者中的检出水平分析. 华西医学, 2016, 31(1): 98-99. doi: 10.7507/1002-0179.20160025 复制
众所周知，心肌肌钙蛋白（cTn）与肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是临床上作为心肌损伤的主要生物标志物，cTn具有良好的灵敏度和组织特异性，是心肌损伤检测的首选标志物。在急性心肌梗死患者中检测cTn和CK-MB已经成为公认的金指标，一般在心肌梗死4 h内能从血液中检出。目前认为心绞痛患者中可能存在心肌的微损伤，有低水平的cTn释放。随着超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）检测应用，国外已有报道指出，在稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中也能检测hs-TnT[1]。本研究旨在讨论不同程度冠状动脉狭窄患者心绞痛发作后hs-TnT与CK-MB表达水平的差异及其预测价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院心内科2012年1月－2013年12月收治的疑似心绞痛患者168例，通过常规心电图、心脏彩色多普勒超声、动态心电图、胸部X线片以及生物化学检查等排除急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、严重心瓣膜疾病、变异性心绞痛、主动脉夹层、心功能不全、糖尿病、慢性肾功能不全。按照冠状动脉造影结果分为3组，无或轻病变组（单支冠状动脉狭窄＜50%）64例，临界病变组（单支冠状动脉狭窄50%～70%）53例，心绞痛组（单支冠状动脉＞70%或多支冠状动脉狭窄＞50%）51例。其中无或轻病变组，男34例，女30例；年龄50～76岁，平均（59±8）岁；体质量指数（BMI）（28±3）kg/m2。临界病变组，男28例，女25例；年龄52～78岁，平均（61±9）岁；BMI（29±2） kg/m2；心绞痛组，男27例，女24例；年龄63～79岁，平均（60±9）岁；BMI（30±3）kg/m2。各组患者性别、年龄、BMI差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者入院后4 h抽血，每份血液样本2 mL，在2 h内分别检测hs-TnT与CK-MB结果。hs-TnT采用罗氏公司Cobas e411电化学发光免疫分析仪及诊断试剂。CK-MB采取奥林巴斯AU5400全自动生物化学分析仪及诊断试剂。检测各组患者血中CK-MB和hs-TnT值，比较各组间相关数值差异。
1.3 统计学方法
使用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，进行两两比较时采用SNK-q检验。检验水准α=0.05。
2 结果
3组间CK-MB虽然检出，但是组间差异无统计学意义（P＞0.05）。hs-TnT在临界病变组、心绞痛组与无或轻病变组差异有统计学意义（P＜0.05），且随着冠状动脉狭窄程度加重，hs-TnT呈升高趋势。见表 1。
表1
各组患者血中CK-MB和hs-TnT值比较（3 讨论
心绞痛患者可能存在心肌细胞的微损伤，可能与以下因素相关[2]：一过性无临床症状的缺血事件、小血管阻塞、炎症反应、肾清除率下降、细胞凋亡、心脏压力负荷或容量负荷增加等。在心绞痛患者血液中可检测出的肌酸激酶（CK）、CK-MB、cTn等多种心肌标志物。前者可存在于其他肌肉组织，而cTn只存在于心肌细胞中。心肌肌钙蛋白T（cTnT）和I（cTnI）均是心肌特有的钙结合蛋白，是心肌损伤的重要标志，与cTnI相比，cTnT通常出现较早。cTn有游离型和结合型两种。hs-TnT是肌钙蛋白复合物中的一条多肽链，它有4个与钙结合的部位，氨基酸排列顺序为心肌独有，与骨骼肌和其他心脏蛋白不同，因此特异性强[3]。心绞痛缺血发作早期，心肌细胞缺血损害可逆时，细胞膜的完整性破坏导致游离型心肌肌钙蛋白渗漏，所以cTn的早期敏感性较高，并能检出微小的心肌损伤。一些动物研究也表明，短暂的心肌缺血并无细胞的死亡，但可以导致cTnT释放[4]。有研究发现，运动几分钟后诱发心肌缺血的患者，是足以导致量化的cTnI释放[5]。但是要多严重的心肌缺血才会导致hs-TnT水平升高呢?我们认为即便是轻微的冠状动脉病变，在缺血期间心脏的代谢需求超过供给就可能导致cTn释放。当心绞痛反复缺血发作，尤其是发生急性冠状动脉综合征时，心肌细胞缺血损害可变为不可逆，细胞内酸中毒和蛋白水解酶激活导致心肌细胞收缩装置的瓦解，同时从细胞中的蛋白池持续地释放cTn[6]，此为结合型肌钙蛋白，在血中存在的时间较长，为临床诊断提供了充分的检测时间窗。无论cTn释放的机制是什么，事实上，本研究数据表明，量化水平的hs-TnT可发生在即使轻微的心绞痛患者（轻或无病变组），但也存在2个问题：① 这种变化的hs-TnT水平与诊断或预测冠状动脉病变严重程度是否相关。本研究数据显示hs-TnT各组间差异均有统计学意义，且随着冠状动脉病变程度加重呈升高趋势，提示冠状动脉病变越重，hs-TnT水平越高，可以推测，冠状动脉病变程度重，心肌缺血及心肌微损伤的数量增多，因而cTn释放入血的量必然增加，对预测心绞痛严重程度有一定临床指导作用。通过量化水平的hs-TnT可以早期识别潜在的心血管事件高危患者，早期行冠状动脉介入和规范化的药物治疗，改善预后。② 我们是否可以依据hs-TnT水平，对于温和的冠心病患者（临界病变组）从不同的角度采取更积极的治疗。对于轻度病变经皮介入会出问题，药物干预动脉粥样硬化病变可能是一如既往要走的路。本研究中，CK-MB在3组中检出水平无统计学意义（P＞0.05），提示在心绞痛患者中检出低水平的CK-MB无确切临床指导意义。而国外已有研究表明hs-TnT可作为对稳定型心绞痛预后指标[7]。目前国内hs-TnT在心绞痛患者中的应用报道还较少，本研究样本量较少，因此还有待于大量的实验室数据进一步明确hs-TnT对心绞痛患者严重程度预测价值及临床意义。
综上，心绞痛患者中hs-TnT的检出与心肌的微损伤有关，其敏感性较CK-MB高。在不同程度冠状动脉病变的心绞痛患者中，高水平的hs-TnT可能预示较重的冠状动脉病变，宜积极治疗，预防严重的心血管事件发生。
众所周知，心肌肌钙蛋白（cTn）与肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是临床上作为心肌损伤的主要生物标志物，cTn具有良好的灵敏度和组织特异性，是心肌损伤检测的首选标志物。在急性心肌梗死患者中检测cTn和CK-MB已经成为公认的金指标，一般在心肌梗死4 h内能从血液中检出。目前认为心绞痛患者中可能存在心肌的微损伤，有低水平的cTn释放。随着超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）检测应用，国外已有报道指出，在稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中也能检测hs-TnT[1]。本研究旨在讨论不同程度冠状动脉狭窄患者心绞痛发作后hs-TnT与CK-MB表达水平的差异及其预测价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院心内科2012年1月－2013年12月收治的疑似心绞痛患者168例，通过常规心电图、心脏彩色多普勒超声、动态心电图、胸部X线片以及生物化学检查等排除急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、严重心瓣膜疾病、变异性心绞痛、主动脉夹层、心功能不全、糖尿病、慢性肾功能不全。按照冠状动脉造影结果分为3组，无或轻病变组（单支冠状动脉狭窄＜50%）64例，临界病变组（单支冠状动脉狭窄50%～70%）53例，心绞痛组（单支冠状动脉＞70%或多支冠状动脉狭窄＞50%）51例。其中无或轻病变组，男34例，女30例；年龄50～76岁，平均（59±8）岁；体质量指数（BMI）（28±3）kg/m2。临界病变组，男28例，女25例；年龄52～78岁，平均（61±9）岁；BMI（29±2） kg/m2；心绞痛组，男27例，女24例；年龄63～79岁，平均（60±9）岁；BMI（30±3）kg/m2。各组患者性别、年龄、BMI差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者入院后4 h抽血，每份血液样本2 mL，在2 h内分别检测hs-TnT与CK-MB结果。hs-TnT采用罗氏公司Cobas e411电化学发光免疫分析仪及诊断试剂。CK-MB采取奥林巴斯AU5400全自动生物化学分析仪及诊断试剂。检测各组患者血中CK-MB和hs-TnT值，比较各组间相关数值差异。
1.3 统计学方法
使用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，进行两两比较时采用SNK-q检验。检验水准α=0.05。
2 结果
3组间CK-MB虽然检出，但是组间差异无统计学意义（P＞0.05）。hs-TnT在临界病变组、心绞痛组与无或轻病变组差异有统计学意义（P＜0.05），且随着冠状动脉狭窄程度加重，hs-TnT呈升高趋势。见表 1。
表1
各组患者血中CK-MB和hs-TnT值比较（3 讨论
心绞痛患者可能存在心肌细胞的微损伤，可能与以下因素相关[2]：一过性无临床症状的缺血事件、小血管阻塞、炎症反应、肾清除率下降、细胞凋亡、心脏压力负荷或容量负荷增加等。在心绞痛患者血液中可检测出的肌酸激酶（CK）、CK-MB、cTn等多种心肌标志物。前者可存在于其他肌肉组织，而cTn只存在于心肌细胞中。心肌肌钙蛋白T（cTnT）和I（cTnI）均是心肌特有的钙结合蛋白，是心肌损伤的重要标志，与cTnI相比，cTnT通常出现较早。cTn有游离型和结合型两种。hs-TnT是肌钙蛋白复合物中的一条多肽链，它有4个与钙结合的部位，氨基酸排列顺序为心肌独有，与骨骼肌和其他心脏蛋白不同，因此特异性强[3]。心绞痛缺血发作早期，心肌细胞缺血损害可逆时，细胞膜的完整性破坏导致游离型心肌肌钙蛋白渗漏，所以cTn的早期敏感性较高，并能检出微小的心肌损伤。一些动物研究也表明，短暂的心肌缺血并无细胞的死亡，但可以导致cTnT释放[4]。有研究发现，运动几分钟后诱发心肌缺血的患者，是足以导致量化的cTnI释放[5]。但是要多严重的心肌缺血才会导致hs-TnT水平升高呢?我们认为即便是轻微的冠状动脉病变，在缺血期间心脏的代谢需求超过供给就可能导致cTn释放。当心绞痛反复缺血发作，尤其是发生急性冠状动脉综合征时，心肌细胞缺血损害可变为不可逆，细胞内酸中毒和蛋白水解酶激活导致心肌细胞收缩装置的瓦解，同时从细胞中的蛋白池持续地释放cTn[6]，此为结合型肌钙蛋白，在血中存在的时间较长，为临床诊断提供了充分的检测时间窗。无论cTn释放的机制是什么，事实上，本研究数据表明，量化水平的hs-TnT可发生在即使轻微的心绞痛患者（轻或无病变组），但也存在2个问题：① 这种变化的hs-TnT水平与诊断或预测冠状动脉病变严重程度是否相关。本研究数据显示hs-TnT各组间差异均有统计学意义，且随着冠状动脉病变程度加重呈升高趋势，提示冠状动脉病变越重，hs-TnT水平越高，可以推测，冠状动脉病变程度重，心肌缺血及心肌微损伤的数量增多，因而cTn释放入血的量必然增加，对预测心绞痛严重程度有一定临床指导作用。通过量化水平的hs-TnT可以早期识别潜在的心血管事件高危患者，早期行冠状动脉介入和规范化的药物治疗，改善预后。② 我们是否可以依据hs-TnT水平，对于温和的冠心病患者（临界病变组）从不同的角度采取更积极的治疗。对于轻度病变经皮介入会出问题，药物干预动脉粥样硬化病变可能是一如既往要走的路。本研究中，CK-MB在3组中检出水平无统计学意义（P＞0.05），提示在心绞痛患者中检出低水平的CK-MB无确切临床指导意义。而国外已有研究表明hs-TnT可作为对稳定型心绞痛预后指标[7]。目前国内hs-TnT在心绞痛患者中的应用报道还较少，本研究样本量较少，因此还有待于大量的实验室数据进一步明确hs-TnT对心绞痛患者严重程度预测价值及临床意义。
综上，心绞痛患者中hs-TnT的检出与心肌的微损伤有关，其敏感性较CK-MB高。在不同程度冠状动脉病变的心绞痛患者中，高水平的hs-TnT可能预示较重的冠状动脉病变，宜积极治疗，预防严重的心血管事件发生。
