引用本文： 张晶, 苏江, 陈栖栖, 龙丽, 田娟, 周彬. 自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗早期膝骨关节炎的疗效评估. 华西医学, 2016, 31(5): 803-807. doi: 10.7507/1002-0179.201600220 复制
膝骨关节炎是一种常见的慢性炎症性骨关节疾病，临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形，继发功能障碍。据世界卫生组织统计，目前全球人口10% 的医疗问题源于骨关节炎，是中老年人群中最常见的关节疾病，女性发病率高于男性[1]。＞ 60 岁的人群中骨关节炎的患病率可达50%，75 岁以上人群中则高达80%，致残率高达53%[2]。原发性骨关节炎发病机制可能与肌力失衡、肥胖、衰老、创伤、遗传因素等有关[3]，但因其具体的病理机制尚未清楚，故临床上多采取早中期对症治疗、晚期手术治疗的补救措施。而早中期的对症治疗以药物治疗及其他非手术治疗为主，目的是减轻疼痛、改善或恢复关节功能，从而改善生活质量。目前，非手术治疗中的自我行为管理作为骨关节炎的基础治疗已得到国际骨关节炎研究协会的强烈推荐[4]。而药物治疗中的氨基葡萄糖曾作为改善病情的辅助药物被指南推荐使用，它是一种天然氨基单糖衍生物，是合成关节软骨的重要成分。有研究表明，氨基葡萄糖具有促进软骨基质合成、缓解疼痛、延缓关节间隙狭窄、改善关节功能等作用[5-6]。但是近年来临床上对其作用的争议越来越多[7-8]，2014 年的美国矫形外科学会指南中就未明确推荐使用该类药物治疗膝骨关节炎。因此为进一步评估临床上治疗早期膝骨关节炎的最佳策略，本研究对自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗早期膝骨关节炎的临床疗效进行探讨，为临床治疗提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
经医院伦理委员会批准，选择四川省医学科学院· 四川省人民医院2013 年10 月－ 2015 年3 月风湿免疫科门诊240 例确诊为早期膝骨关节炎的患者。
1.1.1 诊断标准
参照2010 年中华医学会风湿病学分会颁布的膝骨关节炎的诊断标准[9]。临床标准：①近1 个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤ 30 min；④年龄≥ 38 岁；⑤关节有骨性膨大。满足① + ② + ③ + ④或① + ② + ⑤或① + ④ + ⑤者，可诊断为膝骨关节炎。临床及放射学诊断标准：①近1 个月大多数时间有膝关节疼痛；② X 线示关节边缘骨赘；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥ 40 岁；⑤晨僵≤ 30 min；⑥关节活动时有骨摩擦音。满足① + ②或① + ③ + ⑤ + ⑥或① + ④ + ⑤ + ⑥者，可诊断为膝骨关节炎。
1.1.2 纳入标准
①符合膝骨关节炎的诊断标准，根据Kellgren-Lawrecne 的放射学诊断标准[10] 分级≤ 2 级者（0 级为正常；1 级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；2 级为关节间隙可疑狭窄，有明显骨赘；3 级为关节间隙变窄较明确，有明显量骨赘，有软骨下骨硬化改变；4 级为关节间隙严重狭窄，有大量骨赘，有严重软骨下骨硬化、囊性变及关节畸形）；②自愿接受治疗且填写《知情同意书》。
1.1.3 排除标准
①既往有髋关节或膝关节手术史；②近3 个月有下肢骨折史；③既往有其他膝关节疾患，如膝关节肿瘤、化脓性关节炎、膝关节结核、关节内骨折和代谢性骨病等病史的患者；④合并其他内科疾病，如：消化系统、血液系统、心血管系统、神经精神系统、内分泌及代谢疾病、风湿性疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥对氨基葡萄糖过敏或禁忌者；⑦近3 个月接受消炎镇痛药物治疗和运动疗法治疗者。
1.1.4 退出标准
①研究期间随访失访者；②违背研究方案者；③出现严重不良反应需退出试验者。
1.2 研究设计
1.2.1 样本含量
通过对以往相关文献的统计分析，设定研究样本含量为240 例，每组各80 例。
1.2.2 随机化分组
通过随机数字表法将患者分为3 组，分别为单纯行为管理组80 例（行为组）、单用盐酸氨基葡萄糖治疗组80 例（药物组）和行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗组80 例（联合组）。
1.3 治疗方法
1.3.1 行为组
入组后给予健康教育，使其认识疾病，减轻体质量，减少负重，建立合理生活方式。运动方式选择美国风湿病学会推荐方式[11]：①直腿抬高股四头肌锻炼法：患者仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧下肢伸直，踝关节尽量背伸，缓慢匀速抬起至45°，保持此体位约3 s，然后缓慢匀速放下，间歇3 s，每次反复10 下，2 次/d。②伸膝功能锻炼：患者仰卧，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节下放一软枕使膝关节屈曲30°，然后背伸踝关节，再将足跟抬离床面，直至膝关节伸直，坚持3 s，缓慢放下，每次反复10 下，2 次/d。③股二头肌训练法：俯卧位，缓慢屈膝，每次反复10 下，2 次/d。以上锻炼，若为双侧膝关节病变则交替进行锻炼。④低强度的有氧运动，缓步行走，腿慢抬轻放，避免膝关节骨面撞击，步速控制在60 步/min 以内，30 min/d。以上运动均持续12 周。
1.3.2 药物组
口服盐酸氨基葡萄糖片（商品名：步迈新，四川新斯顿制药有限责任公司生产，0.24 g/ 片，国药准字H20051301），2 片/ 次，3 次/d，饭后服用，连续服用12 周。
1.3.3 联合组
采用行为管理与药物治疗相结合，行为管理方法及疗程与行为组一致，同时药物治疗的药物种类、方法及疗程与药物组一致。
1.4 疗效评价指标
通过门诊随访与电话随访相结合的形式进行疗效评价，随访时间为第0、4、8、12 周。
1.4.1 Lequesne 指数
采用Lequesne 评分标准[12]评价临床疗效，包括关节休息痛、运动痛、局部压痛、局部肿胀、晨僵、行走6 个方面，以各项评分之和为Lequesne 总指数。
1.4.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC 评分）
WOMAC 评分量表包括疼痛（5 项）、僵硬（2 项）及关节功能（17 项）评分，各项评分分值为0 ～ 4 分，总分0 ～ 96 分[13]。得分越低，表示膝关节功能越好。
1.4.3 药物不良反应
以患者主观不适及肝、肾功能及血常规检测来评价。
1.4.4 有效率及脱落率
以Lequesne 指数和WOMAC 评分均下降＞ 30% 认为症状改善，否则认为无效，有效率= 改善例数/ 总例数×100%。脱落率则是在研究过程中退出试验的例数/ 总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，失访、脱落病例行意向性分析（ITT）。符合正态分布的计量资料用均数± 标准差表示，应用一般线性模型的Repeated Measures 和Multivariate 过程对重复测量资料进行方差分析，并进行不同时间点和不同组间的两两比较。计数资料比较采用χ2 检验。采用Kendall相关系数法进行相关性分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究完成情况及患者一般资料
入组的240 例患者均签署知情同意书，其中男72 例，女168 例；年龄40 ～ 60 岁，平均（48.3±5.4）岁；病程1 ～ 12 个月，平均（6.6±4.6）个月。
共219 例完成研究，脱落及失访21 例（在ITT样本中，进入疗效分析），其中因未按医嘱服药4 例，包括不能耐受疼痛自行加用止痛药3 例，未规律服用研究用药1 例；未坚持行为管理7 例；药物不良反应1 例；失访9 例。最终进入符合方案集（PP）分析评估的例数分别为行为组70 例，药物组74 例，联合组75 例，脱落率分别为行为组12.5%，药物组7.5%及联合组6.3%，3 组间差异无统计学意义（χ2=0.103，P=0.948）。3 组患者在基线时的性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、Lequesne 指数及WOMAC 评分的差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 1。
表1
各组患者基线时一般情况比较
2.2 各组患者Lequesne指数比较（PP分析）
3 组患者Lequesne 指数评分随时间变化而逐渐下降，联合组在第4 周就有明显下降（P ＜ 0.05），而到第8 周3 组均有明显下降（P ＜ 0.05）。时间与组别的交互效应有统计学意义（P ＜ 0.05），说明时间因素的作用随着分组的不同而不同，而联合组的疗效优于行为组与药物组。见表 2。
表2
各组患者（PP）治疗前后Lequesne 指数评分比较（2.3 各组患者WOMAC评分量表比较（PP分析）
3 组患者WOMAC 评分均随时间的变化逐渐下降，而联合组与药物组从治疗第4 周始下降明显（P ＜ 0.05），而行为组在第8 周开始明显下降（P ＜0.05）。时间与组别的交互效应有统计学意义（P ＜0.05），说明时间因素的作用随着分组的不同而不同，联合组的疗效最佳，其次为药物组，行为组最差。见表 3。
表3
各组患者（PP）治疗前后WOMAC 评分比较（2.4 药物不良反应
在药物组和联合组所有服用盐酸氨基葡萄糖药物的160 例患者中，1 例（0.6%）患者出现胃部不适、恶心，不能耐受而停药；5 例（3.1%）感轻微胃部不适，未经处理可自行缓解，故均未停药。在随访过程中，所有患者的肝肾功能、血常规检测均未出现异常。
2.5 各组患者有效率
3 组患者的有效率均与时间因素有相关性（P ＜0.05），随着治疗时间的延长而逐渐增高。行为组和药物组有效率之间的差异始终无统计学意义（P ＞0.05）；而联合组的有效率从第4 周起就比行为组与药物组高，且差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 4。
表4
各组患者治疗有效率比较[例（%）]
3 讨论
膝骨关节炎是一种由膝关节软骨退行性变引起的以骨质增生为主要表现的关节病变，晚期可出现受累关节的畸形及活动障碍，严重影响中老年患者的生活质量。因此许多研究都着重于探寻早期合理、有效、简便的防治早期膝骨关节炎的方案。有研究发现骨关节炎患者常常因关节疼痛而出现受累关节的功能障碍，继而出现关节周围肌肉废用性萎缩，关节面应力分布异常，稳定性下降，导致病情进一步加重[14]。因此，能加强肌肉、改善关节活动，进而缓解疼痛、延缓疾病进展，同时副作用低、医疗成本低廉的运动疗法逐渐被国内外学者所推崇，其疗效也逐渐被证实[15]。本研究也发现，行为组与药物组的疗效相当。但从WOMAC 评分来看，行为组起效稍晚，在第8 周时评分才有明显下降（P ＜ 0.05）；而从Lequesne 指数来看，似乎行为组的远期疗效较药物组好，但在治疗12 周时差异无统计学意义，故其远期疗效的优势还需长程的临床研究进一步探讨。
氨基葡萄糖作为一种天然的氨基单糖，是构成关节软骨基质及关节液中糖胺聚糖、蛋白聚糖及透明质酸的重要成分。氨基葡萄糖作为改善病情抗骨关节炎药物，其治疗效应的具体作用机制还未完全阐明。有研究报道其是通过提供外源性氨基葡萄糖从而减少蛋白聚糖丢失、延缓关节软骨退变及关节间隙狭窄、缓解疼痛[16]。体外研究也发现氨基葡萄糖可呈剂量依赖性促进蛋白聚糖及Ⅱ型胶原等软骨基质的合成[17]。但也有研究报道每天口服1 500 mg的氨基葡萄糖并不能达到体内氨基葡萄糖促进软骨基质合成的理想浓度[18]。有临床研究也显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎并未表现出明显疗效[7]。但在本研究中，单纯使用盐酸氨基葡萄糖治疗组的膝骨关节炎患者Lequesne 指数和WOMAC 评分均有明显下降，并且WOMAC 评分从治疗第4 周开始就有明显降低（P ＜ 0.05）。虽然与行为组相比，评分下降差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但其有效率在第12 周时已达到73.0%。在研究中我们还发现即使药物组有一定的医疗费用支出及药物不良反应的风险，其脱落率仍低于无医疗成本且安全有效的行为组（虽然其差异无统计学意义）。分析其原因可能与患者对自身疾病认识不足，医务人员对单纯运动疗法的推广不够，并且行为组每天耗时相对较多，功能锻炼相对较繁琐等原因有关。反观药物组，虽有不良反应风险，但发生率低，反应轻微，且易操作，易坚持。但是单纯药物治疗并不能有效恢复股四头肌的肌力，对关节整体功能的改善作用较局限。因此药物结合规范的肌力训练有助于从机械力学方面进一步改善关节功能。
本研究中联合治疗组不管从Lequesne 指数还是WOMAC 评分，下降均较另两组明显，并且在第4 周时较基线水平就有明显下降，有效率较另两组高，脱落率最低。除脱落率外，其余指标差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。这提示在早期膝骨关节炎患者中，自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖的治疗起效更快，疗效更显著，并且患者的依从性相对较好，这与国外的研究结果有着相似之处[19]，这也提示我们在早期膝骨关节炎的治疗中，非甾体抗炎药并非首选。有研究显示，非甾体抗炎药治疗膝骨关节炎在短期内有效，但长期服用随着其明显的胃肠道不良反应及较高的心血管事件发生率，可能促进关节退变加重[20]。
因此，采用自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗早期膝骨关节炎不失为一种安全有效的治疗方法。但对于Kellgren-Lawrence 分期为中晚期膝骨关节炎的患者，该治疗方法是否适用还需要继续评估。同时因本研究样本量相对较少，研究时间相对较短，3 组患者的远期疗效尚需进一步探讨，并且对脱落率影响因素进行分析，这将是我们下一步的研究目标。
利益冲突声明：研究者保证研究的独立性和科学性，无利益冲突。
膝骨关节炎是一种常见的慢性炎症性骨关节疾病，临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形，继发功能障碍。据世界卫生组织统计，目前全球人口10% 的医疗问题源于骨关节炎，是中老年人群中最常见的关节疾病，女性发病率高于男性[1]。＞ 60 岁的人群中骨关节炎的患病率可达50%，75 岁以上人群中则高达80%，致残率高达53%[2]。原发性骨关节炎发病机制可能与肌力失衡、肥胖、衰老、创伤、遗传因素等有关[3]，但因其具体的病理机制尚未清楚，故临床上多采取早中期对症治疗、晚期手术治疗的补救措施。而早中期的对症治疗以药物治疗及其他非手术治疗为主，目的是减轻疼痛、改善或恢复关节功能，从而改善生活质量。目前，非手术治疗中的自我行为管理作为骨关节炎的基础治疗已得到国际骨关节炎研究协会的强烈推荐[4]。而药物治疗中的氨基葡萄糖曾作为改善病情的辅助药物被指南推荐使用，它是一种天然氨基单糖衍生物，是合成关节软骨的重要成分。有研究表明，氨基葡萄糖具有促进软骨基质合成、缓解疼痛、延缓关节间隙狭窄、改善关节功能等作用[5-6]。但是近年来临床上对其作用的争议越来越多[7-8]，2014 年的美国矫形外科学会指南中就未明确推荐使用该类药物治疗膝骨关节炎。因此为进一步评估临床上治疗早期膝骨关节炎的最佳策略，本研究对自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗早期膝骨关节炎的临床疗效进行探讨，为临床治疗提供理论依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
经医院伦理委员会批准，选择四川省医学科学院· 四川省人民医院2013 年10 月－ 2015 年3 月风湿免疫科门诊240 例确诊为早期膝骨关节炎的患者。
1.1.1 诊断标准
参照2010 年中华医学会风湿病学分会颁布的膝骨关节炎的诊断标准[9]。临床标准：①近1 个月大多数时间有膝关节疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤ 30 min；④年龄≥ 38 岁；⑤关节有骨性膨大。满足① + ② + ③ + ④或① + ② + ⑤或① + ④ + ⑤者，可诊断为膝骨关节炎。临床及放射学诊断标准：①近1 个月大多数时间有膝关节疼痛；② X 线示关节边缘骨赘；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥ 40 岁；⑤晨僵≤ 30 min；⑥关节活动时有骨摩擦音。满足① + ②或① + ③ + ⑤ + ⑥或① + ④ + ⑤ + ⑥者，可诊断为膝骨关节炎。
1.1.2 纳入标准
①符合膝骨关节炎的诊断标准，根据Kellgren-Lawrecne 的放射学诊断标准[10] 分级≤ 2 级者（0 级为正常；1 级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；2 级为关节间隙可疑狭窄，有明显骨赘；3 级为关节间隙变窄较明确，有明显量骨赘，有软骨下骨硬化改变；4 级为关节间隙严重狭窄，有大量骨赘，有严重软骨下骨硬化、囊性变及关节畸形）；②自愿接受治疗且填写《知情同意书》。
1.1.3 排除标准
①既往有髋关节或膝关节手术史；②近3 个月有下肢骨折史；③既往有其他膝关节疾患，如膝关节肿瘤、化脓性关节炎、膝关节结核、关节内骨折和代谢性骨病等病史的患者；④合并其他内科疾病，如：消化系统、血液系统、心血管系统、神经精神系统、内分泌及代谢疾病、风湿性疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥对氨基葡萄糖过敏或禁忌者；⑦近3 个月接受消炎镇痛药物治疗和运动疗法治疗者。
1.1.4 退出标准
①研究期间随访失访者；②违背研究方案者；③出现严重不良反应需退出试验者。
1.2 研究设计
1.2.1 样本含量
通过对以往相关文献的统计分析，设定研究样本含量为240 例，每组各80 例。
1.2.2 随机化分组
通过随机数字表法将患者分为3 组，分别为单纯行为管理组80 例（行为组）、单用盐酸氨基葡萄糖治疗组80 例（药物组）和行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗组80 例（联合组）。
1.3 治疗方法
1.3.1 行为组
入组后给予健康教育，使其认识疾病，减轻体质量，减少负重，建立合理生活方式。运动方式选择美国风湿病学会推荐方式[11]：①直腿抬高股四头肌锻炼法：患者仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧下肢伸直，踝关节尽量背伸，缓慢匀速抬起至45°，保持此体位约3 s，然后缓慢匀速放下，间歇3 s，每次反复10 下，2 次/d。②伸膝功能锻炼：患者仰卧，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节下放一软枕使膝关节屈曲30°，然后背伸踝关节，再将足跟抬离床面，直至膝关节伸直，坚持3 s，缓慢放下，每次反复10 下，2 次/d。③股二头肌训练法：俯卧位，缓慢屈膝，每次反复10 下，2 次/d。以上锻炼，若为双侧膝关节病变则交替进行锻炼。④低强度的有氧运动，缓步行走，腿慢抬轻放，避免膝关节骨面撞击，步速控制在60 步/min 以内，30 min/d。以上运动均持续12 周。
1.3.2 药物组
口服盐酸氨基葡萄糖片（商品名：步迈新，四川新斯顿制药有限责任公司生产，0.24 g/ 片，国药准字H20051301），2 片/ 次，3 次/d，饭后服用，连续服用12 周。
1.3.3 联合组
采用行为管理与药物治疗相结合，行为管理方法及疗程与行为组一致，同时药物治疗的药物种类、方法及疗程与药物组一致。
1.4 疗效评价指标
通过门诊随访与电话随访相结合的形式进行疗效评价，随访时间为第0、4、8、12 周。
1.4.1 Lequesne 指数
采用Lequesne 评分标准[12]评价临床疗效，包括关节休息痛、运动痛、局部压痛、局部肿胀、晨僵、行走6 个方面，以各项评分之和为Lequesne 总指数。
1.4.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC 评分）
WOMAC 评分量表包括疼痛（5 项）、僵硬（2 项）及关节功能（17 项）评分，各项评分分值为0 ～ 4 分，总分0 ～ 96 分[13]。得分越低，表示膝关节功能越好。
1.4.3 药物不良反应
以患者主观不适及肝、肾功能及血常规检测来评价。
1.4.4 有效率及脱落率
以Lequesne 指数和WOMAC 评分均下降＞ 30% 认为症状改善，否则认为无效，有效率= 改善例数/ 总例数×100%。脱落率则是在研究过程中退出试验的例数/ 总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，失访、脱落病例行意向性分析（ITT）。符合正态分布的计量资料用均数± 标准差表示，应用一般线性模型的Repeated Measures 和Multivariate 过程对重复测量资料进行方差分析，并进行不同时间点和不同组间的两两比较。计数资料比较采用χ2 检验。采用Kendall相关系数法进行相关性分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究完成情况及患者一般资料
入组的240 例患者均签署知情同意书，其中男72 例，女168 例；年龄40 ～ 60 岁，平均（48.3±5.4）岁；病程1 ～ 12 个月，平均（6.6±4.6）个月。
共219 例完成研究，脱落及失访21 例（在ITT样本中，进入疗效分析），其中因未按医嘱服药4 例，包括不能耐受疼痛自行加用止痛药3 例，未规律服用研究用药1 例；未坚持行为管理7 例；药物不良反应1 例；失访9 例。最终进入符合方案集（PP）分析评估的例数分别为行为组70 例，药物组74 例，联合组75 例，脱落率分别为行为组12.5%，药物组7.5%及联合组6.3%，3 组间差异无统计学意义（χ2=0.103，P=0.948）。3 组患者在基线时的性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、Lequesne 指数及WOMAC 评分的差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 1。
表1
各组患者基线时一般情况比较
2.2 各组患者Lequesne指数比较（PP分析）
3 组患者Lequesne 指数评分随时间变化而逐渐下降，联合组在第4 周就有明显下降（P ＜ 0.05），而到第8 周3 组均有明显下降（P ＜ 0.05）。时间与组别的交互效应有统计学意义（P ＜ 0.05），说明时间因素的作用随着分组的不同而不同，而联合组的疗效优于行为组与药物组。见表 2。
表2
各组患者（PP）治疗前后Lequesne 指数评分比较（2.3 各组患者WOMAC评分量表比较（PP分析）
3 组患者WOMAC 评分均随时间的变化逐渐下降，而联合组与药物组从治疗第4 周始下降明显（P ＜ 0.05），而行为组在第8 周开始明显下降（P ＜0.05）。时间与组别的交互效应有统计学意义（P ＜0.05），说明时间因素的作用随着分组的不同而不同，联合组的疗效最佳，其次为药物组，行为组最差。见表 3。
表3
各组患者（PP）治疗前后WOMAC 评分比较（2.4 药物不良反应
在药物组和联合组所有服用盐酸氨基葡萄糖药物的160 例患者中，1 例（0.6%）患者出现胃部不适、恶心，不能耐受而停药；5 例（3.1%）感轻微胃部不适，未经处理可自行缓解，故均未停药。在随访过程中，所有患者的肝肾功能、血常规检测均未出现异常。
2.5 各组患者有效率
3 组患者的有效率均与时间因素有相关性（P ＜0.05），随着治疗时间的延长而逐渐增高。行为组和药物组有效率之间的差异始终无统计学意义（P ＞0.05）；而联合组的有效率从第4 周起就比行为组与药物组高，且差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 4。
表4
各组患者治疗有效率比较[例（%）]
3 讨论
膝骨关节炎是一种由膝关节软骨退行性变引起的以骨质增生为主要表现的关节病变，晚期可出现受累关节的畸形及活动障碍，严重影响中老年患者的生活质量。因此许多研究都着重于探寻早期合理、有效、简便的防治早期膝骨关节炎的方案。有研究发现骨关节炎患者常常因关节疼痛而出现受累关节的功能障碍，继而出现关节周围肌肉废用性萎缩，关节面应力分布异常，稳定性下降，导致病情进一步加重[14]。因此，能加强肌肉、改善关节活动，进而缓解疼痛、延缓疾病进展，同时副作用低、医疗成本低廉的运动疗法逐渐被国内外学者所推崇，其疗效也逐渐被证实[15]。本研究也发现，行为组与药物组的疗效相当。但从WOMAC 评分来看，行为组起效稍晚，在第8 周时评分才有明显下降（P ＜ 0.05）；而从Lequesne 指数来看，似乎行为组的远期疗效较药物组好，但在治疗12 周时差异无统计学意义，故其远期疗效的优势还需长程的临床研究进一步探讨。
氨基葡萄糖作为一种天然的氨基单糖，是构成关节软骨基质及关节液中糖胺聚糖、蛋白聚糖及透明质酸的重要成分。氨基葡萄糖作为改善病情抗骨关节炎药物，其治疗效应的具体作用机制还未完全阐明。有研究报道其是通过提供外源性氨基葡萄糖从而减少蛋白聚糖丢失、延缓关节软骨退变及关节间隙狭窄、缓解疼痛[16]。体外研究也发现氨基葡萄糖可呈剂量依赖性促进蛋白聚糖及Ⅱ型胶原等软骨基质的合成[17]。但也有研究报道每天口服1 500 mg的氨基葡萄糖并不能达到体内氨基葡萄糖促进软骨基质合成的理想浓度[18]。有临床研究也显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎并未表现出明显疗效[7]。但在本研究中，单纯使用盐酸氨基葡萄糖治疗组的膝骨关节炎患者Lequesne 指数和WOMAC 评分均有明显下降，并且WOMAC 评分从治疗第4 周开始就有明显降低（P ＜ 0.05）。虽然与行为组相比，评分下降差异无统计学意义（P ＞ 0.05），但其有效率在第12 周时已达到73.0%。在研究中我们还发现即使药物组有一定的医疗费用支出及药物不良反应的风险，其脱落率仍低于无医疗成本且安全有效的行为组（虽然其差异无统计学意义）。分析其原因可能与患者对自身疾病认识不足，医务人员对单纯运动疗法的推广不够，并且行为组每天耗时相对较多，功能锻炼相对较繁琐等原因有关。反观药物组，虽有不良反应风险，但发生率低，反应轻微，且易操作，易坚持。但是单纯药物治疗并不能有效恢复股四头肌的肌力，对关节整体功能的改善作用较局限。因此药物结合规范的肌力训练有助于从机械力学方面进一步改善关节功能。
本研究中联合治疗组不管从Lequesne 指数还是WOMAC 评分，下降均较另两组明显，并且在第4 周时较基线水平就有明显下降，有效率较另两组高，脱落率最低。除脱落率外，其余指标差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。这提示在早期膝骨关节炎患者中，自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖的治疗起效更快，疗效更显著，并且患者的依从性相对较好，这与国外的研究结果有着相似之处[19]，这也提示我们在早期膝骨关节炎的治疗中，非甾体抗炎药并非首选。有研究显示，非甾体抗炎药治疗膝骨关节炎在短期内有效，但长期服用随着其明显的胃肠道不良反应及较高的心血管事件发生率，可能促进关节退变加重[20]。
因此，采用自我行为管理联合盐酸氨基葡萄糖治疗早期膝骨关节炎不失为一种安全有效的治疗方法。但对于Kellgren-Lawrence 分期为中晚期膝骨关节炎的患者，该治疗方法是否适用还需要继续评估。同时因本研究样本量相对较少，研究时间相对较短，3 组患者的远期疗效尚需进一步探讨，并且对脱落率影响因素进行分析，这将是我们下一步的研究目标。
利益冲突声明：研究者保证研究的独立性和科学性，无利益冲突。
