引用本文： 梁翼, 李敏. 骨关节炎非手术治疗进展. 华西医学, 2016, 31(5): 801-802. doi: 10.7507/1002-0179.201600219 复制
骨关节炎是一种中老年人常见疾病，作为一种进行性增生性疾病，严重影响患者的生活质量，该病的诊治正受到越来越多的重视[1]。2014 年，国际骨关节炎协会（OARSI）更新推荐骨关节炎治疗指南，全面总结比较了目前31 种保守治疗方法，认为虽然这些保守治疗方法已在临床上应用多年，但仍没有一种能够使软骨损伤获得真正意义上的治愈[2]。并且在药物治疗方面，诸多与软骨修复有关药物均缺乏循证医学推荐证据，而临床实际诊疗中似乎与推荐指南并不完全相符。这一现象的存在，除与指南制定的局限性有关以外，也间接反映了骨关节炎非手术治疗中的一些困境。此外由于骨关节炎的发病机制尚不明确，一般认为是力学和炎症因素共同作用导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常耦联失衡的结果[3-4]，所以尽管骨关节炎的临床治疗方法繁多，可谓百家争鸣，但没有哪一种绝对可靠单一的方法能够达到满意的效果。总之，在临床骨关节炎的非手术治疗领域,应综合多种方法治疗，以提高临床疗效。
1 非药物治疗
1.1 健康教育
健康教育也称自我行为管理[5]，其目的是让患者了解更多骨关节炎的相关知识，调整和改变不良生活方式，减轻体质量，减少负重，建立合理的生活方式，减少可能加重关节负担的不合理的运动，在日常生活、工作中注意关节的保护，避免关节的损伤。本专题中张晶等研究也提示联合自我行为管理可有效提高单纯药物治疗骨关节炎的临床疗效，这也是近几年OARSI 协会强烈推荐的。
1.2 康复锻炼
主要包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练[6] 等。在骨关节炎治疗中引入相关的康复训练措施，可明显增强肌力，维持甚至增加关节活动度，增强患者本体感觉和平衡协调能力，提高关节稳定性，改善关节功能；此外，本专题中文曦娜等也报道针对基本原因进行关节软骨保护及促进康复治疗，可减少疼痛及病情进展，提高患者生活质量。
1.3 中医外治
中医外治包括针灸、小针刀、拔罐、推拿等多种手段，其中针灸可通过对特定穴位的刺激，起到改善微循环的作用。本专题中，黄建等研究提示临床中联合针灸可有效促进血液循环，起到改善组织营养、消除炎症水肿等作用，对骨关节炎急性期的治疗有明显的助益作用；小针刀可松解膝关节周围软组织，起到松解黏连、剥离瘢痕的作用；拔罐疗法具有温经通脉、行气活血、祛风散寒止痛等作用，本专题中，王强等研究认为应用游走罐可疏通膝后侧足太阳膀胱经气血，行气止痛；推拿能促进局部血液循环，可起到解除肌肉痉挛、滑利关节的作用。
1.4 物理治疗
指利用物理因素作用于人体，使其产生有利的反应，消除致病因素，改善病理过程，达到治病目的[7]。常用方法包括电疗、磁疗、红外线照射、超声波及离子导入法、空气压力波、臭氧等。如本专题中钟朝平等利用空气压力波反复充放气，对肢体和组织的循环形成压力，促进血液和淋巴流动改善微循环，减少肢体肿胀和血栓形成，消肿止痛；范文江等则观察到臭氧注射膝关节腔后具有消炎镇痛作用，并有刺激免疫细胞产生，起到延长治疗作用的效果。总之物理治疗具有操作简单、效果明显等优点，是骨关节炎临床综合治疗推荐措施。
2 药物治疗
2.1 非甾体抗炎药（NSAID）及镇痛药
NSAID 具有解热、镇痛、抗炎、抗凝血等作用。临床上常用的非选择性NSAID 包括萘普生、双氯芬酸钠等。但使用时应注意因其有胃肠道、肝肾功能的不良反应，对于有消化道溃疡病史或有肝肾功能疾病的患者可以使用选择性环氧化酶-2 抑制剂，如：塞来昔布、美洛昔康等；对NSAID 治疗无效或效果不佳或严重疼痛的患者，可使用对乙酰氨基酚、曲马多、阿片类制剂以达到镇痛效果。
2.2 改变病情药物
该类药物主要包括白细胞介素（IL）-1 抑制剂、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。
2.2.1 IL-1 抑制剂
IL-1 被认为是骨关节炎中重要的促炎分子，主要由活化的巨噬细胞或单核细胞合成和分泌。双醋瑞因可通过抑制IL-1 和氧自由基的产生和释放，抑制基质金属蛋白酶的升高，稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用[8]。本专题中，邬锐等研究发现双醋瑞因可改善骨关节炎评分，同时维持疗效较氨基葡萄糖更久，二者联合使用可以改善半月板病变。
2.2.2 氨基葡萄糖及软骨素
氨基葡萄糖和软骨素作为软骨基质合成的基本成分，不仅可以减慢软骨降解、补充软骨基质、刺激软骨细胞蛋白多糖合成，还可通过抑制基质金属蛋白酶和胶原酶等软骨降解酶的活性，抑制软骨的破坏，从而起到防止疾病进展的作用[9]。硫酸软骨素可以减轻关节疼痛、改善关节功能，在发达国家应用较为普遍。但需要指出的是目前临床诸多指南均对此药为不推荐，分析原因考虑与此药缺乏近年来更多的深入研究和随机对照试验有关，笔者认为此药对早中期以髌股关节磨损为主的骨关节炎患者适宜。此外，本专题中李天红等还观察到氨基葡萄糖对类风湿关节炎所致的软骨损伤和炎性应激状态均有积极的改善作用。另鲜平等也报道氨基葡萄糖对类风湿软骨损伤有一定的修复作用。
2.3 抗骨质疏松药
近年来有研究发现抗骨质疏松药物可有效改善膝骨关节炎症状及延缓进展[10]。本专题中，王信春等发现骨关节炎早期可观察到患者软骨下骨及软骨间的分子连接遭到破坏，软骨下骨再吸收明显，如软骨下骨再吸收程度增大至不能支撑其覆盖软骨时，会加速骨关节炎进展。据此，“二膦酸盐类”等抗骨质疏松药物被用于部分骨关节炎患者的治疗，此类药物可抑制破骨细胞的活性，抗骨吸收以改善软骨下骨的病理改变，从而达到保护关节软骨的目的。与此同时，本专题中李敏等发现骨关节炎伴发膝冷痛患者，局部破骨细胞代谢活跃，经利塞磷酸钠联合氨基葡萄糖治疗后可有效改善血清护骨素、Wnt 通路抑制因子、硬骨素水平，提高膝前区温度，缓解膝冷痛现象。
2.4 局部注射药物
关节腔内注射可以使药物直达病灶局部，能快速消除炎症刺激、阻断病理反射的发生和发展，临床常用药物包括玻璃酸钠、糖皮质激素和生长抑素等。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，是由N- 乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料。关节腔内的玻璃酸钠可抑制软骨的变性并改善变性软骨中的软骨代谢，促进关节软骨再生与愈合。糖皮质激素抗炎作用明显，能有效缓解关节疼痛和肿胀，但注射本身可损害软骨，因此不宜反复使用，每个月使用不超过1 次，每年使用不超过3 次。
总之，围绕骨关节炎的治疗，近年来各种相关指南都给出了诸多建议，其中不乏否定了多年用于临床的手段和药物，这似乎也折射出骨关节炎治疗中的无奈之处。但临床中，我们也发现骨关节炎作为一种异质性较强的疾病，针对其急性期、缓解期的不同表现，联合不同的治疗手段进行综合治疗，是目前临床治疗骨关节炎的正确出路。
骨关节炎是一种中老年人常见疾病，作为一种进行性增生性疾病，严重影响患者的生活质量，该病的诊治正受到越来越多的重视[1]。2014 年，国际骨关节炎协会（OARSI）更新推荐骨关节炎治疗指南，全面总结比较了目前31 种保守治疗方法，认为虽然这些保守治疗方法已在临床上应用多年，但仍没有一种能够使软骨损伤获得真正意义上的治愈[2]。并且在药物治疗方面，诸多与软骨修复有关药物均缺乏循证医学推荐证据，而临床实际诊疗中似乎与推荐指南并不完全相符。这一现象的存在，除与指南制定的局限性有关以外，也间接反映了骨关节炎非手术治疗中的一些困境。此外由于骨关节炎的发病机制尚不明确，一般认为是力学和炎症因素共同作用导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常耦联失衡的结果[3-4]，所以尽管骨关节炎的临床治疗方法繁多，可谓百家争鸣，但没有哪一种绝对可靠单一的方法能够达到满意的效果。总之，在临床骨关节炎的非手术治疗领域,应综合多种方法治疗，以提高临床疗效。
1 非药物治疗
1.1 健康教育
健康教育也称自我行为管理[5]，其目的是让患者了解更多骨关节炎的相关知识，调整和改变不良生活方式，减轻体质量，减少负重，建立合理的生活方式，减少可能加重关节负担的不合理的运动，在日常生活、工作中注意关节的保护，避免关节的损伤。本专题中张晶等研究也提示联合自我行为管理可有效提高单纯药物治疗骨关节炎的临床疗效，这也是近几年OARSI 协会强烈推荐的。
1.2 康复锻炼
主要包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练[6] 等。在骨关节炎治疗中引入相关的康复训练措施，可明显增强肌力，维持甚至增加关节活动度，增强患者本体感觉和平衡协调能力，提高关节稳定性，改善关节功能；此外，本专题中文曦娜等也报道针对基本原因进行关节软骨保护及促进康复治疗，可减少疼痛及病情进展，提高患者生活质量。
1.3 中医外治
中医外治包括针灸、小针刀、拔罐、推拿等多种手段，其中针灸可通过对特定穴位的刺激，起到改善微循环的作用。本专题中，黄建等研究提示临床中联合针灸可有效促进血液循环，起到改善组织营养、消除炎症水肿等作用，对骨关节炎急性期的治疗有明显的助益作用；小针刀可松解膝关节周围软组织，起到松解黏连、剥离瘢痕的作用；拔罐疗法具有温经通脉、行气活血、祛风散寒止痛等作用，本专题中，王强等研究认为应用游走罐可疏通膝后侧足太阳膀胱经气血，行气止痛；推拿能促进局部血液循环，可起到解除肌肉痉挛、滑利关节的作用。
1.4 物理治疗
指利用物理因素作用于人体，使其产生有利的反应，消除致病因素，改善病理过程，达到治病目的[7]。常用方法包括电疗、磁疗、红外线照射、超声波及离子导入法、空气压力波、臭氧等。如本专题中钟朝平等利用空气压力波反复充放气，对肢体和组织的循环形成压力，促进血液和淋巴流动改善微循环，减少肢体肿胀和血栓形成，消肿止痛；范文江等则观察到臭氧注射膝关节腔后具有消炎镇痛作用，并有刺激免疫细胞产生，起到延长治疗作用的效果。总之物理治疗具有操作简单、效果明显等优点，是骨关节炎临床综合治疗推荐措施。
2 药物治疗
2.1 非甾体抗炎药（NSAID）及镇痛药
NSAID 具有解热、镇痛、抗炎、抗凝血等作用。临床上常用的非选择性NSAID 包括萘普生、双氯芬酸钠等。但使用时应注意因其有胃肠道、肝肾功能的不良反应，对于有消化道溃疡病史或有肝肾功能疾病的患者可以使用选择性环氧化酶-2 抑制剂，如：塞来昔布、美洛昔康等；对NSAID 治疗无效或效果不佳或严重疼痛的患者，可使用对乙酰氨基酚、曲马多、阿片类制剂以达到镇痛效果。
2.2 改变病情药物
该类药物主要包括白细胞介素（IL）-1 抑制剂、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。
2.2.1 IL-1 抑制剂
IL-1 被认为是骨关节炎中重要的促炎分子，主要由活化的巨噬细胞或单核细胞合成和分泌。双醋瑞因可通过抑制IL-1 和氧自由基的产生和释放，抑制基质金属蛋白酶的升高，稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用[8]。本专题中，邬锐等研究发现双醋瑞因可改善骨关节炎评分，同时维持疗效较氨基葡萄糖更久，二者联合使用可以改善半月板病变。
2.2.2 氨基葡萄糖及软骨素
氨基葡萄糖和软骨素作为软骨基质合成的基本成分，不仅可以减慢软骨降解、补充软骨基质、刺激软骨细胞蛋白多糖合成，还可通过抑制基质金属蛋白酶和胶原酶等软骨降解酶的活性，抑制软骨的破坏，从而起到防止疾病进展的作用[9]。硫酸软骨素可以减轻关节疼痛、改善关节功能，在发达国家应用较为普遍。但需要指出的是目前临床诸多指南均对此药为不推荐，分析原因考虑与此药缺乏近年来更多的深入研究和随机对照试验有关，笔者认为此药对早中期以髌股关节磨损为主的骨关节炎患者适宜。此外，本专题中李天红等还观察到氨基葡萄糖对类风湿关节炎所致的软骨损伤和炎性应激状态均有积极的改善作用。另鲜平等也报道氨基葡萄糖对类风湿软骨损伤有一定的修复作用。
2.3 抗骨质疏松药
近年来有研究发现抗骨质疏松药物可有效改善膝骨关节炎症状及延缓进展[10]。本专题中，王信春等发现骨关节炎早期可观察到患者软骨下骨及软骨间的分子连接遭到破坏，软骨下骨再吸收明显，如软骨下骨再吸收程度增大至不能支撑其覆盖软骨时，会加速骨关节炎进展。据此，“二膦酸盐类”等抗骨质疏松药物被用于部分骨关节炎患者的治疗，此类药物可抑制破骨细胞的活性，抗骨吸收以改善软骨下骨的病理改变，从而达到保护关节软骨的目的。与此同时，本专题中李敏等发现骨关节炎伴发膝冷痛患者，局部破骨细胞代谢活跃，经利塞磷酸钠联合氨基葡萄糖治疗后可有效改善血清护骨素、Wnt 通路抑制因子、硬骨素水平，提高膝前区温度，缓解膝冷痛现象。
2.4 局部注射药物
关节腔内注射可以使药物直达病灶局部，能快速消除炎症刺激、阻断病理反射的发生和发展，临床常用药物包括玻璃酸钠、糖皮质激素和生长抑素等。玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，是由N- 乙酰葡萄糖醛酸反复交替而形成的一种高分子多糖体生物材料。关节腔内的玻璃酸钠可抑制软骨的变性并改善变性软骨中的软骨代谢，促进关节软骨再生与愈合。糖皮质激素抗炎作用明显，能有效缓解关节疼痛和肿胀，但注射本身可损害软骨，因此不宜反复使用，每个月使用不超过1 次，每年使用不超过3 次。
总之，围绕骨关节炎的治疗，近年来各种相关指南都给出了诸多建议，其中不乏否定了多年用于临床的手段和药物，这似乎也折射出骨关节炎治疗中的无奈之处。但临床中，我们也发现骨关节炎作为一种异质性较强的疾病，针对其急性期、缓解期的不同表现，联合不同的治疗手段进行综合治疗，是目前临床治疗骨关节炎的正确出路。