引用本文： 卢玫瑰, 俞尤嘉, 曹永, 徐宝福, 龚道银, 张奎, 黄飞骏. 骨纤维异常增殖症致病理性骨折引发医疗纠纷一例. 华西医学, 2016, 31(4): 798-800. doi: 10.7507/1002-0179.201600218 复制
1 案例介绍
1.1 病例介绍
患者女，23岁。因“外伤后左髋疼痛伴活动受限1 d”于2012年8月10日入某市一所三级甲等医院行左股骨颈骨折切开复位内固定，病灶清除，带缝匠肌髂骨瓣加同种异体骨移植术。2012年12月3日在原手术医院门诊复查X线片示左股骨颈骨折处螺钉顶出关节面。3 d后在原手术医院行左股骨颈骨折术后部分内固定取出术。术后6个月在某高校附属医院行左股骨钢板螺钉取出+左侧全髋关节置换术。术后诊断：左股骨颈骨折内固定术后继发创伤性关节炎。现患方认为某市三级甲等医院存在手术内固定不当的医疗过错，并继发创伤性关节炎、左股骨头坏死，以及长期医疗等损害后果。某市三级甲等医院则认为已尽到了应尽的责任和义务，股骨头坏死是自身原因（疾病和自身过早负重等）和外伤所致，与医疗无关。双方各执一词，遂诉讼至法院，并于2014年4月11日委托我中心对某市三级甲等医院是否存在过错进行法医学鉴定。
1.2 病历摘要
某市三级甲等医院病历摘抄：患者因“外伤后左髋疼痛伴活动受限1 d”于2012年8月10日入院。既往曾诊断颅骨、左髋部、左腓骨骨纤维异常增殖症，先后2次行颅骨病灶切除术。入院后第5天在全身麻醉下行左股骨颈骨折切开复位内固定，髂骨瓣植骨术，病灶清除同种异体骨植骨术。手术步骤：① 麻醉后，仰卧位，垫高左臀部，常规消毒、铺巾、贴膜。② 作左髋前方直切口，依层切开，显露出缝匠肌，于其止点取下2.5 cm×1.5 cm大小髂骨瓣备用，沿原切口依层往下分离显露出骨折端。③ 作左股骨上段外侧直切口，依层切开，显露出骨折端，通过股骨颈骨折端清理股骨颈处病灶，于股骨粗隆下开窗清理股骨及转子区病灶，病灶取出后留标本送检，冲洗创腔，选择合适长度股骨近端锁定板在骨折复位状态下固定，于骨折处开窗，将髂骨瓣嵌入其内，术中C臂见骨折复位好，内固定位置正常。④ 于病灶区填入同种异体骨后止血，冲洗、留置创腔引流逐层缝合，无菌敷料包扎。手术所见：左股骨颈骨折，折端稍错位，股骨颈后方，沿股骨颈至股骨头均有病灶，左股骨粗隆间、股骨上段均为病灶区域。术后预防感染，于术后20 d切口甲级愈合出院。出院医嘱：① 继续抬高左下肢2周。② 2周后继续卧床，并开始行左髋功能锻炼。③ 出院后每月摄X线片复查并专科随访指导康复以及确定下地时间。术后3个月患者左股骨颈病理性骨折再次入院。入院后在麻醉下行部分内固定取除术，螺钉顺利取除，现病情无特殊，于术后第6天出院。
某大学附属医院病历摘抄：因“左股骨颈骨折内固定术后疼痛及活动受限9+个月”于2013年6月2日入院。X线检查示左侧股骨颈骨折内固定在位，无松动及断裂，左侧股骨头变形，硬化及囊性变。关节间隙变窄。在全身麻醉下行左股骨钢板螺钉取出+左侧全髋关节置换。术中见髋臼正常发育，髋臼囊性变，刮除充填肉芽后见局部和盆腔相通，髋臼软骨磨损。股骨头囊性变，股骨头关节软骨磨损，股骨距骨缺损。股骨近端不正常骨组织。术后诊断：左股骨颈骨折内固定术后继发创伤性关节炎。
1.3 影像学资料
2012年8月10日某市三级甲等医院X线片示左股骨上段纤维异常增殖，左侧股骨头、股骨颈、转子间见部分骨结构破坏改变，左股骨颈中部内收型病理性骨折（图 1）。
图1
患者于2012年8月10日在某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨上段纤维异常增殖，左股骨头、股骨颈、转子间见部分骨结构破坏改变 图 2 患者于2012年9月3日某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨颈骨折内固定术后，3枚长螺钉横跨股骨颈骨折处，最上端的螺钉嵌入股骨头较深 图 3 患者于2012年12月3日在某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨颈骨折处最上端螺钉顶出关节面，内固定未见松脱 图 4 患者于2013年4月12日在某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨上段骨折内固定术+部分内固定取除术后，左股骨颈及及转子间见混杂密度影，左股骨头密度不均，左髋关节间隙变窄
2012年9月3日某市三级甲等医院X线片示左股骨颈骨折内固定术后，可见3枚长螺钉横跨股骨颈骨折处，其中最上端的螺钉嵌入股骨头较深，临近关节面（图 2）。
2012年12月3日某市三级甲等医院X线片示左股骨颈骨折处最上端螺钉顶出关节面，内固定未见松脱（图 3）。
2013年4月12日某市三级甲等医院X线片示左股骨上段骨折内固定术+部分内固定取除术后，左股骨颈及转子间见混杂密度影，左股骨头密度不均，左髋关节间隙变窄（图 4）。
1.4 法医学鉴定
第一，医疗不足：① 患者系因骨纤维异常增殖症（FD）致病理性股骨颈骨折入院，某市三级甲等医院为其行“切开复位、病灶清除、植骨内固定术”未能充分考虑该患者骨纤维异常增生已累及左股骨颈、甚至股骨头，其自身原因将导致患者术后股骨头坏死概率极高，选择该手术方式将很难达到股骨颈骨折愈合，恢复左髋关节正常负重和活动的目的，故医院存在手术方式选择不当；② 术后复查X线片发现有1枚螺钉邻近关节面，医方未能及时考虑到在患者自身存在骨纤维异常增生的情况下该螺钉突出关节面的可能性较大，给予相关告知及处理，而是准予患者出院；③医方术前未与患者充分沟通，术前未就不同术式（全髋关节置换术或者病灶清除植骨内固定术）的特点、相应的手术风险向患者详细告知。
第二，损害后果：患者股骨颈病理性骨折内固定术及螺钉取出术相关手术费用，以及继发左髋创伤性关节炎所致病程延长、长期诊治的损害后果。
2 讨论
FD又称骨纤维结构不良、骨纤维性变、局灶性骨纤维囊性病变和骨纤维瘤等，是一种原因不明缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病，多发于儿童及青壮年[1]。FD的X线表现为病变区内无小梁结构，而被相对透亮的呈“磨砂玻璃”状的病变组织所替代。可能会有扇形边的骨内膜内皮层，但骨膜表面光滑且无骨膜反应，其典型畸形是“牧羊杖”畸形，也有可能出现病理性骨折改变[2]。FD通常分为单骨型、多骨型和多骨型伴皮肤色素沉着及内分泌功能亢进的McCune-Albright综合征，其全身受累骨频率依次为肋骨、股骨、胫骨、上颌骨、下颌骨、颅骨穹窿及肱骨等[3]。当病灶单发且局限时，单纯刮除加植骨多数治愈；多发或病变范围广泛时，病灶不易完全清除，移植骨很快被残留的异常纤维组织替代导致治疗失败，特别是波及股骨颈的病灶因应力关系处理更为困难[4]。对于出现病理性骨折患者，可保护伤肢待骨折愈合后再行手术刮除病灶植骨；对于畸形明显的患者，可行病灶清除同时截骨矫正畸形[5-6]。
本例患者既往曾诊断颅骨、左髋部、左腓骨FD，且先后2次行颅骨病灶切除术。此次入某市三级甲等医院是由于左髋疼痛伴活动受限，入院时X线片示左股骨上段纤维异常增生，左侧股骨头、股骨颈、转子间见部分骨结构破坏改变，左股骨颈病理性骨折。某市三级甲等医院术前诊断明确，有手术指征，手术方式的选择目前无明确规定。由患者入院时X线片可知，患者左侧股骨头、股骨颈、转子间均有骨纤维异常增殖影，其左股骨颈病理性骨折亦是因为左股骨颈、转子间FD破坏了正常的骨结构，导致该部位不能承受躯干的重量而出现骨折。该患者虽较为年轻，即使选择左侧全髋关节置换术也可能存在后期假体松动补救、翻修以及重新置换等问题，然而此种手术方式仍更适宜本例患者。原因如下：① 患者入院时X线片已提示其左侧股骨头、股骨颈、转子间以及股骨上段均有骨纤维异常增生；术中所见（左股骨颈骨折，折端稍错位，股骨颈后方，沿股骨颈至股骨头均有病灶，左股骨粗隆间、股骨上段均为病灶区域）亦证实了骨纤维异常增殖病灶已累及股骨颈、股骨头；此种情况下选择“左股骨颈骨折切开复位内固定，病灶清除，带缝匠肌髂骨瓣加同种异体骨移植术”的手术方式很难达到左股骨颈骨折愈合，股骨头维持正常以及恢复左髋关节正常负重和活动的目的。② 患者术后3个多月出现左股骨颈最上端螺钉顶出关节面在一定程度上亦证明选择“左股骨颈骨折切开复位内固定，病灶清除，带缝匠肌髂骨瓣加同种异体骨移植术”不适宜于本例患者。导致该螺钉顶出关节面的原因可能是患者股骨颈处存在骨纤维增生异常，经刮除病灶后置入的自身髂骨部分被吸收，致股骨颈周围骨质疏松、塌陷。
总之，FD累及股骨颈、股骨头所引起的股骨颈病理性骨折，其股骨颈不愈合、股骨头坏死的发生率高。选择切开复位内固定，髂骨瓣植骨，病灶清除同种异体骨植骨术的手术方式很难达到股骨颈骨折愈合，恢复左髋关节正常负重和活动的目的，手术方式宜选择全髋关节置换术。针对此类特殊患者的股骨颈骨折，在临床实践中，经治医师在术前应将不同术式（全髋关节置换术或者病灶清除植骨内固定术）的特点以及相应的手术风险向患者详细告知，再由患者针对自身情况选择手术方式；若患者选择做病灶清除植骨内固定术，则应充分告知患者术后出现股骨头坏死及骨折不愈合的可能性大，最终仍需行全髋关节置换术等，从而在最大程度上避免此类医疗纠纷的发生。
1 案例介绍
1.1 病例介绍
患者女，23岁。因“外伤后左髋疼痛伴活动受限1 d”于2012年8月10日入某市一所三级甲等医院行左股骨颈骨折切开复位内固定，病灶清除，带缝匠肌髂骨瓣加同种异体骨移植术。2012年12月3日在原手术医院门诊复查X线片示左股骨颈骨折处螺钉顶出关节面。3 d后在原手术医院行左股骨颈骨折术后部分内固定取出术。术后6个月在某高校附属医院行左股骨钢板螺钉取出+左侧全髋关节置换术。术后诊断：左股骨颈骨折内固定术后继发创伤性关节炎。现患方认为某市三级甲等医院存在手术内固定不当的医疗过错，并继发创伤性关节炎、左股骨头坏死，以及长期医疗等损害后果。某市三级甲等医院则认为已尽到了应尽的责任和义务，股骨头坏死是自身原因（疾病和自身过早负重等）和外伤所致，与医疗无关。双方各执一词，遂诉讼至法院，并于2014年4月11日委托我中心对某市三级甲等医院是否存在过错进行法医学鉴定。
1.2 病历摘要
某市三级甲等医院病历摘抄：患者因“外伤后左髋疼痛伴活动受限1 d”于2012年8月10日入院。既往曾诊断颅骨、左髋部、左腓骨骨纤维异常增殖症，先后2次行颅骨病灶切除术。入院后第5天在全身麻醉下行左股骨颈骨折切开复位内固定，髂骨瓣植骨术，病灶清除同种异体骨植骨术。手术步骤：① 麻醉后，仰卧位，垫高左臀部，常规消毒、铺巾、贴膜。② 作左髋前方直切口，依层切开，显露出缝匠肌，于其止点取下2.5 cm×1.5 cm大小髂骨瓣备用，沿原切口依层往下分离显露出骨折端。③ 作左股骨上段外侧直切口，依层切开，显露出骨折端，通过股骨颈骨折端清理股骨颈处病灶，于股骨粗隆下开窗清理股骨及转子区病灶，病灶取出后留标本送检，冲洗创腔，选择合适长度股骨近端锁定板在骨折复位状态下固定，于骨折处开窗，将髂骨瓣嵌入其内，术中C臂见骨折复位好，内固定位置正常。④ 于病灶区填入同种异体骨后止血，冲洗、留置创腔引流逐层缝合，无菌敷料包扎。手术所见：左股骨颈骨折，折端稍错位，股骨颈后方，沿股骨颈至股骨头均有病灶，左股骨粗隆间、股骨上段均为病灶区域。术后预防感染，于术后20 d切口甲级愈合出院。出院医嘱：① 继续抬高左下肢2周。② 2周后继续卧床，并开始行左髋功能锻炼。③ 出院后每月摄X线片复查并专科随访指导康复以及确定下地时间。术后3个月患者左股骨颈病理性骨折再次入院。入院后在麻醉下行部分内固定取除术，螺钉顺利取除，现病情无特殊，于术后第6天出院。
某大学附属医院病历摘抄：因“左股骨颈骨折内固定术后疼痛及活动受限9+个月”于2013年6月2日入院。X线检查示左侧股骨颈骨折内固定在位，无松动及断裂，左侧股骨头变形，硬化及囊性变。关节间隙变窄。在全身麻醉下行左股骨钢板螺钉取出+左侧全髋关节置换。术中见髋臼正常发育，髋臼囊性变，刮除充填肉芽后见局部和盆腔相通，髋臼软骨磨损。股骨头囊性变，股骨头关节软骨磨损，股骨距骨缺损。股骨近端不正常骨组织。术后诊断：左股骨颈骨折内固定术后继发创伤性关节炎。
1.3 影像学资料
2012年8月10日某市三级甲等医院X线片示左股骨上段纤维异常增殖，左侧股骨头、股骨颈、转子间见部分骨结构破坏改变，左股骨颈中部内收型病理性骨折（图 1）。
图1
患者于2012年8月10日在某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨上段纤维异常增殖，左股骨头、股骨颈、转子间见部分骨结构破坏改变 图 2 患者于2012年9月3日某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨颈骨折内固定术后，3枚长螺钉横跨股骨颈骨折处，最上端的螺钉嵌入股骨头较深 图 3 患者于2012年12月3日在某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨颈骨折处最上端螺钉顶出关节面，内固定未见松脱 图 4 患者于2013年4月12日在某市三级甲等医院行左髋关节X线检查像 可见左股骨上段骨折内固定术+部分内固定取除术后，左股骨颈及及转子间见混杂密度影，左股骨头密度不均，左髋关节间隙变窄
2012年9月3日某市三级甲等医院X线片示左股骨颈骨折内固定术后，可见3枚长螺钉横跨股骨颈骨折处，其中最上端的螺钉嵌入股骨头较深，临近关节面（图 2）。
2012年12月3日某市三级甲等医院X线片示左股骨颈骨折处最上端螺钉顶出关节面，内固定未见松脱（图 3）。
2013年4月12日某市三级甲等医院X线片示左股骨上段骨折内固定术+部分内固定取除术后，左股骨颈及转子间见混杂密度影，左股骨头密度不均，左髋关节间隙变窄（图 4）。
1.4 法医学鉴定
第一，医疗不足：① 患者系因骨纤维异常增殖症（FD）致病理性股骨颈骨折入院，某市三级甲等医院为其行“切开复位、病灶清除、植骨内固定术”未能充分考虑该患者骨纤维异常增生已累及左股骨颈、甚至股骨头，其自身原因将导致患者术后股骨头坏死概率极高，选择该手术方式将很难达到股骨颈骨折愈合，恢复左髋关节正常负重和活动的目的，故医院存在手术方式选择不当；② 术后复查X线片发现有1枚螺钉邻近关节面，医方未能及时考虑到在患者自身存在骨纤维异常增生的情况下该螺钉突出关节面的可能性较大，给予相关告知及处理，而是准予患者出院；③医方术前未与患者充分沟通，术前未就不同术式（全髋关节置换术或者病灶清除植骨内固定术）的特点、相应的手术风险向患者详细告知。
第二，损害后果：患者股骨颈病理性骨折内固定术及螺钉取出术相关手术费用，以及继发左髋创伤性关节炎所致病程延长、长期诊治的损害后果。
2 讨论
FD又称骨纤维结构不良、骨纤维性变、局灶性骨纤维囊性病变和骨纤维瘤等，是一种原因不明缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病，多发于儿童及青壮年[1]。FD的X线表现为病变区内无小梁结构，而被相对透亮的呈“磨砂玻璃”状的病变组织所替代。可能会有扇形边的骨内膜内皮层，但骨膜表面光滑且无骨膜反应，其典型畸形是“牧羊杖”畸形，也有可能出现病理性骨折改变[2]。FD通常分为单骨型、多骨型和多骨型伴皮肤色素沉着及内分泌功能亢进的McCune-Albright综合征，其全身受累骨频率依次为肋骨、股骨、胫骨、上颌骨、下颌骨、颅骨穹窿及肱骨等[3]。当病灶单发且局限时，单纯刮除加植骨多数治愈；多发或病变范围广泛时，病灶不易完全清除，移植骨很快被残留的异常纤维组织替代导致治疗失败，特别是波及股骨颈的病灶因应力关系处理更为困难[4]。对于出现病理性骨折患者，可保护伤肢待骨折愈合后再行手术刮除病灶植骨；对于畸形明显的患者，可行病灶清除同时截骨矫正畸形[5-6]。
本例患者既往曾诊断颅骨、左髋部、左腓骨FD，且先后2次行颅骨病灶切除术。此次入某市三级甲等医院是由于左髋疼痛伴活动受限，入院时X线片示左股骨上段纤维异常增生，左侧股骨头、股骨颈、转子间见部分骨结构破坏改变，左股骨颈病理性骨折。某市三级甲等医院术前诊断明确，有手术指征，手术方式的选择目前无明确规定。由患者入院时X线片可知，患者左侧股骨头、股骨颈、转子间均有骨纤维异常增殖影，其左股骨颈病理性骨折亦是因为左股骨颈、转子间FD破坏了正常的骨结构，导致该部位不能承受躯干的重量而出现骨折。该患者虽较为年轻，即使选择左侧全髋关节置换术也可能存在后期假体松动补救、翻修以及重新置换等问题，然而此种手术方式仍更适宜本例患者。原因如下：① 患者入院时X线片已提示其左侧股骨头、股骨颈、转子间以及股骨上段均有骨纤维异常增生；术中所见（左股骨颈骨折，折端稍错位，股骨颈后方，沿股骨颈至股骨头均有病灶，左股骨粗隆间、股骨上段均为病灶区域）亦证实了骨纤维异常增殖病灶已累及股骨颈、股骨头；此种情况下选择“左股骨颈骨折切开复位内固定，病灶清除，带缝匠肌髂骨瓣加同种异体骨移植术”的手术方式很难达到左股骨颈骨折愈合，股骨头维持正常以及恢复左髋关节正常负重和活动的目的。② 患者术后3个多月出现左股骨颈最上端螺钉顶出关节面在一定程度上亦证明选择“左股骨颈骨折切开复位内固定，病灶清除，带缝匠肌髂骨瓣加同种异体骨移植术”不适宜于本例患者。导致该螺钉顶出关节面的原因可能是患者股骨颈处存在骨纤维增生异常，经刮除病灶后置入的自身髂骨部分被吸收，致股骨颈周围骨质疏松、塌陷。
总之，FD累及股骨颈、股骨头所引起的股骨颈病理性骨折，其股骨颈不愈合、股骨头坏死的发生率高。选择切开复位内固定，髂骨瓣植骨，病灶清除同种异体骨植骨术的手术方式很难达到股骨颈骨折愈合，恢复左髋关节正常负重和活动的目的，手术方式宜选择全髋关节置换术。针对此类特殊患者的股骨颈骨折，在临床实践中，经治医师在术前应将不同术式（全髋关节置换术或者病灶清除植骨内固定术）的特点以及相应的手术风险向患者详细告知，再由患者针对自身情况选择手术方式；若患者选择做病灶清除植骨内固定术，则应充分告知患者术后出现股骨头坏死及骨折不愈合的可能性大，最终仍需行全髋关节置换术等，从而在最大程度上避免此类医疗纠纷的发生。
