引用本文： 李红, 秦俊春, 周越. 急诊科护士分诊时初筛胸痛患者心电图在诊断急性冠状动脉综合征的作用. 华西医学, 2016, 31(4): 750-752. doi: 10.7507/1002-0179.201600204 复制
以胸痛为主诉到急诊科就诊的患者是急诊就诊患者的重要组成部分之一，对于这部分患者，需要在其就诊时初步确定引起胸痛的原因，以便将患者分流到相应的区域就诊[1]。以往在急诊科对胸痛患者的分诊主要通过对患者的生命体征及主诉、现病史综合评估，由分诊护士进行分诊[2]，导致部分急性冠状动脉综合征（ACS）患者被误分流到普通诊断区就诊。为减少高危患者的误分率，我院于2013年9月在急诊科分诊启动了胸痛患者的精细化管理，对以胸痛为主诉的患者进行心电图筛查，再根据心电图结果和生命体征由医护联合分诊。我们对应用心电图筛查前后分诊至普通诊断室的胸痛患者中ACS患者检出率进行了回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月－6月以胸痛为主诉就诊，在急诊科经传统分诊后就诊于普通诊断室的患者共541例作为对照组，其中男247例，女294例；年龄41～80岁，平均（61.33±18.44）岁。2014年1月－6月以胸痛为主诉就诊，急诊科护士行心电图筛查后进入普通诊断室的患者共688例作为研究组，其中男334例，女354例；年龄47～81岁，平均（64.36±16.37）岁。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者均接受常规分诊，其分诊流程见图 1。研究组患者均经过急诊科分诊护士行心电图筛查后再完成分诊，其分诊流程见图 2。比较分诊至普通诊断室的胸痛患者中出现ACS确诊患者的比例，即ACS患者检出率。
图1
对照组患者常规分诊流程图
图2
研究组早期心电图筛查预检分诊流程图
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料以例数和率表示，采用χ2检验进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
688例研究组患者中确诊为ACS有12例，检出率1.74%，其中男10例，女2例；年龄47～78岁，平均（57.37±12.41）岁。541例对照组患者中确诊为ACS有19例，检出率3.51%，男15例，女4例；年龄44～67岁，平均（61.21±5.78）岁。两组患者的ACS检出率比较，差异有统计学意义（χ2=3.849，P＜0.05）。
3 讨论
3.1 对胸痛患者准确分诊的必要性
ACS、主动脉夹层、肺栓塞、低钾等高危患者需在分诊第一时间进行识别并立即分往抢救室进行抢救，经初步诊治后应及时分流到相关专科进行后续治疗。据文献报道，在急诊中误诊的急性心肌梗死患者近期病死率约25%，是住院患者的2倍，并可引发一定的医疗纠纷[3]。而对于一些无生命危险的非心源性胸痛患者，如骨骼和肌肉源性胸痛、胃食管疾病或焦虑综合征等，则需要在分诊时排除，以避免浪费大量的抢救资源，同时也不会给患者及其家属造成精神和经济负担[4]。
3.2 早期心电图筛查有利于提高胸痛患者的分诊准确率
12导联心电图、肌钙蛋白定性及肌酸激酶同工酶测定是胸痛患者的标准检查[1]，12导联心电图作为无创、快速的检查被认为是胸痛患者早期识别的主要检查，2000年美国心脏协会发布科学共识，指出院前心电图有助于提高ACS的救治水平[5]。可见，心电图作为对胸痛患者进行初步筛查的简单、快速、廉价、无创的检查非常重要。
3.3 早期心电图筛查有赖于医护一体心电图培训
在急诊科，首先接触患者的是预检分诊的护士，在患者就诊的第一步即对胸痛原因进行心电图筛查判断，能将患者准确分往相应就诊区域，这就要求分诊护士会心电图检查的操作，同时会识别心电图临床意义。为达到这一要求，预检分诊的护士都必须经过心电图专项培训且合格才能上岗。在判断胸痛患者心电图的过程中，为防止判断偏差，强调医护共同判断。这对急诊科的医生也提出了较高要求，急诊医生也需进行心电图培训后才能对胸痛患者进行准确判断。
ACS分为ST段抬高型和非ST段抬高型，非ST段抬高型分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，ST段抬高型ACS的初步诊断可依靠心电图，而非ST段抬高型ACS患者往往在心电图筛查时心电图显示正常，在查血过程中才确诊[6]。因此，12导联心电图对大部分ST段有改变的ACS患者能起到筛查的作用，却容易漏掉心电图正常的非ST段抬高型ACS 患者[7]。由此可见，对于分流到普通诊断室就诊的患者同样需要护理人员加强巡视，加强就诊患者的病情观察，及时发现危重患者的病情变化并进行干预，以保证患者的生命安全，减少医疗纠纷。
综上所述，我急诊科于2013年9月在分诊开展胸痛患者的精细化管理[8]，对以胸痛为主诉的患者在分诊就诊时增加心电图初筛，以初步判断患者的胸痛原因，再根据心电图结果及生命体征将患者分流到相应就诊区域。该管理的实施降低了分诊至普通诊断室的患者ACS检出率，为其治疗赢得了时间，同时也减少了医疗纠纷的发生，故值得推广应用。
以胸痛为主诉到急诊科就诊的患者是急诊就诊患者的重要组成部分之一，对于这部分患者，需要在其就诊时初步确定引起胸痛的原因，以便将患者分流到相应的区域就诊[1]。以往在急诊科对胸痛患者的分诊主要通过对患者的生命体征及主诉、现病史综合评估，由分诊护士进行分诊[2]，导致部分急性冠状动脉综合征（ACS）患者被误分流到普通诊断区就诊。为减少高危患者的误分率，我院于2013年9月在急诊科分诊启动了胸痛患者的精细化管理，对以胸痛为主诉的患者进行心电图筛查，再根据心电图结果和生命体征由医护联合分诊。我们对应用心电图筛查前后分诊至普通诊断室的胸痛患者中ACS患者检出率进行了回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月－6月以胸痛为主诉就诊，在急诊科经传统分诊后就诊于普通诊断室的患者共541例作为对照组，其中男247例，女294例；年龄41～80岁，平均（61.33±18.44）岁。2014年1月－6月以胸痛为主诉就诊，急诊科护士行心电图筛查后进入普通诊断室的患者共688例作为研究组，其中男334例，女354例；年龄47～81岁，平均（64.36±16.37）岁。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者均接受常规分诊，其分诊流程见图 1。研究组患者均经过急诊科分诊护士行心电图筛查后再完成分诊，其分诊流程见图 2。比较分诊至普通诊断室的胸痛患者中出现ACS确诊患者的比例，即ACS患者检出率。
图1
对照组患者常规分诊流程图
图2
研究组早期心电图筛查预检分诊流程图
1.3 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料以例数和率表示，采用χ2检验进行分析。检验水准α=0.05。
2 结果
688例研究组患者中确诊为ACS有12例，检出率1.74%，其中男10例，女2例；年龄47～78岁，平均（57.37±12.41）岁。541例对照组患者中确诊为ACS有19例，检出率3.51%，男15例，女4例；年龄44～67岁，平均（61.21±5.78）岁。两组患者的ACS检出率比较，差异有统计学意义（χ2=3.849，P＜0.05）。
3 讨论
3.1 对胸痛患者准确分诊的必要性
ACS、主动脉夹层、肺栓塞、低钾等高危患者需在分诊第一时间进行识别并立即分往抢救室进行抢救，经初步诊治后应及时分流到相关专科进行后续治疗。据文献报道，在急诊中误诊的急性心肌梗死患者近期病死率约25%，是住院患者的2倍，并可引发一定的医疗纠纷[3]。而对于一些无生命危险的非心源性胸痛患者，如骨骼和肌肉源性胸痛、胃食管疾病或焦虑综合征等，则需要在分诊时排除，以避免浪费大量的抢救资源，同时也不会给患者及其家属造成精神和经济负担[4]。
3.2 早期心电图筛查有利于提高胸痛患者的分诊准确率
12导联心电图、肌钙蛋白定性及肌酸激酶同工酶测定是胸痛患者的标准检查[1]，12导联心电图作为无创、快速的检查被认为是胸痛患者早期识别的主要检查，2000年美国心脏协会发布科学共识，指出院前心电图有助于提高ACS的救治水平[5]。可见，心电图作为对胸痛患者进行初步筛查的简单、快速、廉价、无创的检查非常重要。
3.3 早期心电图筛查有赖于医护一体心电图培训
在急诊科，首先接触患者的是预检分诊的护士，在患者就诊的第一步即对胸痛原因进行心电图筛查判断，能将患者准确分往相应就诊区域，这就要求分诊护士会心电图检查的操作，同时会识别心电图临床意义。为达到这一要求，预检分诊的护士都必须经过心电图专项培训且合格才能上岗。在判断胸痛患者心电图的过程中，为防止判断偏差，强调医护共同判断。这对急诊科的医生也提出了较高要求，急诊医生也需进行心电图培训后才能对胸痛患者进行准确判断。
ACS分为ST段抬高型和非ST段抬高型，非ST段抬高型分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，ST段抬高型ACS的初步诊断可依靠心电图，而非ST段抬高型ACS患者往往在心电图筛查时心电图显示正常，在查血过程中才确诊[6]。因此，12导联心电图对大部分ST段有改变的ACS患者能起到筛查的作用，却容易漏掉心电图正常的非ST段抬高型ACS 患者[7]。由此可见，对于分流到普通诊断室就诊的患者同样需要护理人员加强巡视，加强就诊患者的病情观察，及时发现危重患者的病情变化并进行干预，以保证患者的生命安全，减少医疗纠纷。
综上所述，我急诊科于2013年9月在分诊开展胸痛患者的精细化管理[8]，对以胸痛为主诉的患者在分诊就诊时增加心电图初筛，以初步判断患者的胸痛原因，再根据心电图结果及生命体征将患者分流到相应就诊区域。该管理的实施降低了分诊至普通诊断室的患者ACS检出率，为其治疗赢得了时间，同时也减少了医疗纠纷的发生，故值得推广应用。
