引用本文： 黄志亮, 高宇, 侯殿臣, 张彬. 二孔法电视胸腔镜手术联合超声内镜治疗食管平滑肌瘤的临床研究. 华西医学, 2016, 31(4): 663-666. doi: 10.7507/1002-0179.201600182 复制
食管平滑肌瘤约占食管良性肿瘤的50%，是食管最为常见的良性肿瘤[1]。过去的治疗方式多采取胃镜电凝电刀切除、尼龙圈套扎、常规开胸、传统胸壁三孔法电视胸腔镜手术（VATS）等手术术式，以上术式可能因肿瘤位置、来源层次、肿瘤大小及创伤大、恢复慢、易引起并发症等缺点而受到局限[2-4]。近年来随着超声内镜（EUS）的广泛应用，二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤逐渐被临床所青睐。我科于2007年2月－2012年2月采用二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤55例，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2007年2月－2012年2月在我院诊治的食管平滑肌瘤患者166例。其中传统开胸手术治疗62例（A组），其中男38例，女24例；年龄34～70岁，平均（55±20）岁；经普通胃镜及EUS检查确定肿瘤位于食管上段1 8例，中段21例，下段23例，肿瘤均来源于食管固有肌层；肿瘤长径0.5～4.0 cm，平均（2.9±1.2）cm。常规三孔法VATS手术治疗49例（B组），其中男32例，女17例；年龄30～66岁，平均（48±18）岁；经普通胃镜及EUS检查确定肿瘤位于食管上段12例，中段25例，下段12例，肿瘤均来源于食管固有肌层；肿瘤长径1.0～4.5 cm，平均（3.4±1.8）cm。二孔法VATS联合EUS治疗55例（C组），其中男35例，女20例；年龄29～72岁，平均（54±23）岁；经普通胃镜及EUS检查确定肿瘤位于食管上段17例，中段19例，下段19例，肿瘤均来源于食管固有肌层；肿瘤长径0.8～4.2 cm，平均（3.0±1.7）cm。临床症状多为吞咽不适或体检时发现，少数患者表现吞咽困难及胸骨后疼痛。所有患者术前均常规行食管造影、电子胃镜及EUS检查，明确肿瘤具体位置、大小及解剖来源。3组患者年龄、性别、病变位置及起源层次、病变大小等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 EUS及胃镜诊断
纤维电子胃镜检查采用Olympus GIF-Q 260；EUS检查采用Olympus EUM 2000超声主机，UM-DP20-25R超声探头。检查及治疗前采用脱气水充盈法扫描，记录病灶在纤维电子胃镜下的特点，病灶超声图像的起源层次及病灶回声特点，判断病变来源性质浸润层次等。经EUS及内镜检查3组患者病变来源均位于食管固有肌层。
1.2.2 传统常规开胸治疗
患者入手术室后，待全身麻醉双腔气管插管成功后，术前留置胃管。依据病变位置选取手术入路，一般采用右胸入路病变在上段及中段，下段病变行左胸径路进胸，健侧卧位，术者站在患者背侧，开胸后纵行切开纵隔胸膜，游离病变食管并套带牵引，纵行切开食管肌层达瘤体，食管切口的长度超过瘤体上下缘，紧贴肿瘤用剥离子推开肌层及黏膜，遇有粘连或纤维条索时，用剪刀紧贴肿瘤剪开，注意勿损伤食管黏膜，顺利将肿瘤完整切除。平滑肌瘤完整摘除后，仔细检查食管黏膜是否完整，若黏膜有裂口可用小圆针细丝线缝合修补，间断缝合食管肌层，食管前纵隔胸膜连续缝合，缝合完毕后，再以电子胃镜了解修补情况。
1.2.3 传统三孔法VATS手术治疗
采用双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气，手术通过3个切口完成，观察孔位于腋中线第7或8肋间，切口长1.5 cm，前胸壁操作口位于第4或5肋间腋前线，长3～4 cm，不放置开胸器牵开肋骨，另一操作孔位于腋后线第8或9肋间，切口长2 cm。镜下肿瘤切除操作顺序与传统开胸手术基本相同，术中需要使用拉动胃管确定肿瘤位置，游离过程中在肿瘤表面用电钩及超声刀分开肌层，直至部分平滑肌瘤膨出，缝合牵引线牵拉瘤体，用剥离子钝性分离瘤体周围组织。完整切除肿瘤后应立即行术中快速冰冻活体组织检查，除外恶性病变。术后沿观察孔放置引流管，观察引流颜色，一般2～3 d拔除引流管。
1.2.4 二孔法VATS联合EUS治疗
麻醉、手术入路等和传统三孔法VATS手术治疗相同，不同之处在于麻醉后将EUS探头放置于食道内，与手术同步探查确定病变位置，并术中动态观察指导，胸壁由三孔入路改为二孔入路，去除腋后线第8或9肋间切口。术中用EUS确定肿瘤位置及层次后，在肿瘤表面用电钩及超声刀分开肌层，直至部分平滑肌瘤膨出，缝合牵引线牵拉瘤体，用剥离子钝性分离瘤体周围组织，游离过程中用EUS实时动态观察食管层数及肿瘤，防止剥离过程中导致黏膜破裂而引发食管瘘。
1.2.5 术后处理及随访
术后继续禁食水胃肠减压2～3 d，同时给予肠外营养。拔除胃管后从流质开始进食。如术中黏膜有损伤，可以留置胃管4～6 d后再拔出胃管、进食。术后1周进行常规胃镜及上消化道钡透检查，随访1～3年，观察有无复发、食管狭窄及食管瘘等并发症出现。
1.3 观察指标
观察3组患者术中情况：出血量、手术时间、术中定位情况等；术后情况：术后切口疼痛情况、住院费用、住院时间、禁食时间、肺部感染等；随访并发症发生情况：如复发、黏膜破裂、食管瘘、食管狭窄等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件录入数据并进行统计学分析。出血量、手术时间、住院费用等计量资料以均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析，A组与C组、B组与C组两两比较采用LSD-t检验；术中定位情况、肺部感染、复发等计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
C组与A组出血量、手术时间、术中定位情况、术后切口疼痛情况、住院费用、住院时间、禁食时间、肺部感染及随访并发症等数据指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C组与B组出血量、手术时间、术中定位情况、住院费用、住院时间、禁食时间及随访并发症等数据指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
各组患者观察指标比较
术后随访1～3年，C组患者进食正常，创面均愈合良好，均无复发，无手术并发症发生。
3 讨论
治疗食管平滑肌瘤传统的方法是开胸行食管平滑肌瘤剥离摘除术[5]。随着内科电子胃镜、EUS诊疗技术的发展及外科VATS技术的不断应用，目前治疗食管平滑肌瘤的方式呈现多样化趋势，传统开胸术正在被内镜下治疗取代[6]。内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）使内镜切除病灶逐步扩大。但是在内镜技术不断延伸中，人们逐步认识到其有限性。由于EUS医师的经验不等，EUS对病灶最深浸润层次判断存在一定的偏差。病灶＞3 cm并且部分深达固有肌层的食管平滑肌瘤，EMR不能整块切除病灶，ESD剥离耗时长，出血多，影响视野，容易穿孔，值得我们去探索一种更快捷、安全的方法。为增加内镜治疗的安全性，腔镜可谓弥补了内镜EMR、ESD术的以上缺点，不失为一种良好的起步方法，增加了患者手术的安全性。本研究结果显示，55例患者采用EUS术中监视下二孔法VATS治疗，获得成功，EUS联合VATS，操作难度降低，操作时间缩短，手术视野清晰，出血量少，手术安全性提高，是病灶＞3 cm并且部分深达固有肌层的食管平滑肌瘤微创手术的新选择。
目前用EUS很容易对食管平滑肌瘤起源、发育方式、组织学特征、良恶性等加以区别[7-8]。EUS对食管平滑肌瘤的起源和手术方法的选择起重要作用，经电子胃镜微探头EUS检查是关键的诊断技术，在超声扫描图上，食管壁由内向外分5层：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜层，动态超声图像由内向外分别表现为高-低-高-低-高回声 5层[9]。判断平滑肌瘤的起源对于评估经内镜治疗食管平滑肌瘤的安全性、选择治疗方案起到决定性的作用，内镜、腔镜医生采用电子胃镜联合EUS治疗了很多起源于第1～3层的食管平滑肌瘤，主要术式包括内镜下高频电切除术、皮圈套扎术结扎后高频电切除术、EMR及ESD等[10-11]；而起源于第4～5层或直径＞3 cm的食管平滑肌瘤不能用内镜彻底切除，且易引起食管瘘等并发症，故多采用传统开胸手术治疗[12]。由于传统开胸治疗临床效果确切而一直被临床应用，但因其手术创伤大、术中及术后出血量多、术后恢复较慢、不美观、并发症发病率较高等缺点，患者不易接受[13]。传统三孔法VATS手术治疗食管平滑肌瘤术式具有胸壁创口小、暴露视野效果好、术后恢复快、术后并发症发病率低等优点，患者乐于接受[14-16]，但是由于其对肿瘤定位、病变来源、发育方式、组织学特征、良恶性等不能确定而给手术带来难度[17-18]。
本研究中55例患者采用二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤，与传统开胸及三孔法VATS治疗食管平滑肌瘤比较，有效改善了后两种术式的诸多弊端。VATS术式具有创伤小、显露效果好的优点，且可借助EUS有效定位、术中实时动态观察食管层次，术后恢复快，术后并发症发病率低，患者乐于接受。同时联合EUS治疗时，EUS不但可在术前为临床提供诊断依据，以便将食管肌层的食管间质瘤和食管癌相区别，还有助于术中快速定位瘤体，尤其是较小瘤体和在联合VATS期间，可借助EUS前置灯光定位瘤体，减少不必要的探查，缩短手术时间。另外，术中切除较大的瘤体和环绕肌层生长的肌瘤后，食管肌层缺损较大，应用EUS可观察食管肌层及黏膜修补情况，避免术后发生食管瘘等并发症。本组55例患者在EUS保驾下进行VATS食管平滑肌瘤摘除术，无手术并发症发生。
由此可见，二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤的优点为患者痛苦小，功能损伤小，并可缩短住院时间，EUS实时动态观察，从食管壁上分离肿瘤并不损伤黏膜，不需要切除食管，临床效果确切，且术后恢复快，手术安全性高，值得临床应用和推广。
食管平滑肌瘤约占食管良性肿瘤的50%，是食管最为常见的良性肿瘤[1]。过去的治疗方式多采取胃镜电凝电刀切除、尼龙圈套扎、常规开胸、传统胸壁三孔法电视胸腔镜手术（VATS）等手术术式，以上术式可能因肿瘤位置、来源层次、肿瘤大小及创伤大、恢复慢、易引起并发症等缺点而受到局限[2-4]。近年来随着超声内镜（EUS）的广泛应用，二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤逐渐被临床所青睐。我科于2007年2月－2012年2月采用二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤55例，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2007年2月－2012年2月在我院诊治的食管平滑肌瘤患者166例。其中传统开胸手术治疗62例（A组），其中男38例，女24例；年龄34～70岁，平均（55±20）岁；经普通胃镜及EUS检查确定肿瘤位于食管上段1 8例，中段21例，下段23例，肿瘤均来源于食管固有肌层；肿瘤长径0.5～4.0 cm，平均（2.9±1.2）cm。常规三孔法VATS手术治疗49例（B组），其中男32例，女17例；年龄30～66岁，平均（48±18）岁；经普通胃镜及EUS检查确定肿瘤位于食管上段12例，中段25例，下段12例，肿瘤均来源于食管固有肌层；肿瘤长径1.0～4.5 cm，平均（3.4±1.8）cm。二孔法VATS联合EUS治疗55例（C组），其中男35例，女20例；年龄29～72岁，平均（54±23）岁；经普通胃镜及EUS检查确定肿瘤位于食管上段17例，中段19例，下段19例，肿瘤均来源于食管固有肌层；肿瘤长径0.8～4.2 cm，平均（3.0±1.7）cm。临床症状多为吞咽不适或体检时发现，少数患者表现吞咽困难及胸骨后疼痛。所有患者术前均常规行食管造影、电子胃镜及EUS检查，明确肿瘤具体位置、大小及解剖来源。3组患者年龄、性别、病变位置及起源层次、病变大小等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 EUS及胃镜诊断
纤维电子胃镜检查采用Olympus GIF-Q 260；EUS检查采用Olympus EUM 2000超声主机，UM-DP20-25R超声探头。检查及治疗前采用脱气水充盈法扫描，记录病灶在纤维电子胃镜下的特点，病灶超声图像的起源层次及病灶回声特点，判断病变来源性质浸润层次等。经EUS及内镜检查3组患者病变来源均位于食管固有肌层。
1.2.2 传统常规开胸治疗
患者入手术室后，待全身麻醉双腔气管插管成功后，术前留置胃管。依据病变位置选取手术入路，一般采用右胸入路病变在上段及中段，下段病变行左胸径路进胸，健侧卧位，术者站在患者背侧，开胸后纵行切开纵隔胸膜，游离病变食管并套带牵引，纵行切开食管肌层达瘤体，食管切口的长度超过瘤体上下缘，紧贴肿瘤用剥离子推开肌层及黏膜，遇有粘连或纤维条索时，用剪刀紧贴肿瘤剪开，注意勿损伤食管黏膜，顺利将肿瘤完整切除。平滑肌瘤完整摘除后，仔细检查食管黏膜是否完整，若黏膜有裂口可用小圆针细丝线缝合修补，间断缝合食管肌层，食管前纵隔胸膜连续缝合，缝合完毕后，再以电子胃镜了解修补情况。
1.2.3 传统三孔法VATS手术治疗
采用双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气，手术通过3个切口完成，观察孔位于腋中线第7或8肋间，切口长1.5 cm，前胸壁操作口位于第4或5肋间腋前线，长3～4 cm，不放置开胸器牵开肋骨，另一操作孔位于腋后线第8或9肋间，切口长2 cm。镜下肿瘤切除操作顺序与传统开胸手术基本相同，术中需要使用拉动胃管确定肿瘤位置，游离过程中在肿瘤表面用电钩及超声刀分开肌层，直至部分平滑肌瘤膨出，缝合牵引线牵拉瘤体，用剥离子钝性分离瘤体周围组织。完整切除肿瘤后应立即行术中快速冰冻活体组织检查，除外恶性病变。术后沿观察孔放置引流管，观察引流颜色，一般2～3 d拔除引流管。
1.2.4 二孔法VATS联合EUS治疗
麻醉、手术入路等和传统三孔法VATS手术治疗相同，不同之处在于麻醉后将EUS探头放置于食道内，与手术同步探查确定病变位置，并术中动态观察指导，胸壁由三孔入路改为二孔入路，去除腋后线第8或9肋间切口。术中用EUS确定肿瘤位置及层次后，在肿瘤表面用电钩及超声刀分开肌层，直至部分平滑肌瘤膨出，缝合牵引线牵拉瘤体，用剥离子钝性分离瘤体周围组织，游离过程中用EUS实时动态观察食管层数及肿瘤，防止剥离过程中导致黏膜破裂而引发食管瘘。
1.2.5 术后处理及随访
术后继续禁食水胃肠减压2～3 d，同时给予肠外营养。拔除胃管后从流质开始进食。如术中黏膜有损伤，可以留置胃管4～6 d后再拔出胃管、进食。术后1周进行常规胃镜及上消化道钡透检查，随访1～3年，观察有无复发、食管狭窄及食管瘘等并发症出现。
1.3 观察指标
观察3组患者术中情况：出血量、手术时间、术中定位情况等；术后情况：术后切口疼痛情况、住院费用、住院时间、禁食时间、肺部感染等；随访并发症发生情况：如复发、黏膜破裂、食管瘘、食管狭窄等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件录入数据并进行统计学分析。出血量、手术时间、住院费用等计量资料以均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析，A组与C组、B组与C组两两比较采用LSD-t检验；术中定位情况、肺部感染、复发等计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
C组与A组出血量、手术时间、术中定位情况、术后切口疼痛情况、住院费用、住院时间、禁食时间、肺部感染及随访并发症等数据指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C组与B组出血量、手术时间、术中定位情况、住院费用、住院时间、禁食时间及随访并发症等数据指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
各组患者观察指标比较
术后随访1～3年，C组患者进食正常，创面均愈合良好，均无复发，无手术并发症发生。
3 讨论
治疗食管平滑肌瘤传统的方法是开胸行食管平滑肌瘤剥离摘除术[5]。随着内科电子胃镜、EUS诊疗技术的发展及外科VATS技术的不断应用，目前治疗食管平滑肌瘤的方式呈现多样化趋势，传统开胸术正在被内镜下治疗取代[6]。内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）使内镜切除病灶逐步扩大。但是在内镜技术不断延伸中，人们逐步认识到其有限性。由于EUS医师的经验不等，EUS对病灶最深浸润层次判断存在一定的偏差。病灶＞3 cm并且部分深达固有肌层的食管平滑肌瘤，EMR不能整块切除病灶，ESD剥离耗时长，出血多，影响视野，容易穿孔，值得我们去探索一种更快捷、安全的方法。为增加内镜治疗的安全性，腔镜可谓弥补了内镜EMR、ESD术的以上缺点，不失为一种良好的起步方法，增加了患者手术的安全性。本研究结果显示，55例患者采用EUS术中监视下二孔法VATS治疗，获得成功，EUS联合VATS，操作难度降低，操作时间缩短，手术视野清晰，出血量少，手术安全性提高，是病灶＞3 cm并且部分深达固有肌层的食管平滑肌瘤微创手术的新选择。
目前用EUS很容易对食管平滑肌瘤起源、发育方式、组织学特征、良恶性等加以区别[7-8]。EUS对食管平滑肌瘤的起源和手术方法的选择起重要作用，经电子胃镜微探头EUS检查是关键的诊断技术，在超声扫描图上，食管壁由内向外分5层：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜层，动态超声图像由内向外分别表现为高-低-高-低-高回声 5层[9]。判断平滑肌瘤的起源对于评估经内镜治疗食管平滑肌瘤的安全性、选择治疗方案起到决定性的作用，内镜、腔镜医生采用电子胃镜联合EUS治疗了很多起源于第1～3层的食管平滑肌瘤，主要术式包括内镜下高频电切除术、皮圈套扎术结扎后高频电切除术、EMR及ESD等[10-11]；而起源于第4～5层或直径＞3 cm的食管平滑肌瘤不能用内镜彻底切除，且易引起食管瘘等并发症，故多采用传统开胸手术治疗[12]。由于传统开胸治疗临床效果确切而一直被临床应用，但因其手术创伤大、术中及术后出血量多、术后恢复较慢、不美观、并发症发病率较高等缺点，患者不易接受[13]。传统三孔法VATS手术治疗食管平滑肌瘤术式具有胸壁创口小、暴露视野效果好、术后恢复快、术后并发症发病率低等优点，患者乐于接受[14-16]，但是由于其对肿瘤定位、病变来源、发育方式、组织学特征、良恶性等不能确定而给手术带来难度[17-18]。
本研究中55例患者采用二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤，与传统开胸及三孔法VATS治疗食管平滑肌瘤比较，有效改善了后两种术式的诸多弊端。VATS术式具有创伤小、显露效果好的优点，且可借助EUS有效定位、术中实时动态观察食管层次，术后恢复快，术后并发症发病率低，患者乐于接受。同时联合EUS治疗时，EUS不但可在术前为临床提供诊断依据，以便将食管肌层的食管间质瘤和食管癌相区别，还有助于术中快速定位瘤体，尤其是较小瘤体和在联合VATS期间，可借助EUS前置灯光定位瘤体，减少不必要的探查，缩短手术时间。另外，术中切除较大的瘤体和环绕肌层生长的肌瘤后，食管肌层缺损较大，应用EUS可观察食管肌层及黏膜修补情况，避免术后发生食管瘘等并发症。本组55例患者在EUS保驾下进行VATS食管平滑肌瘤摘除术，无手术并发症发生。
由此可见，二孔法VATS联合EUS治疗食管平滑肌瘤的优点为患者痛苦小，功能损伤小，并可缩短住院时间，EUS实时动态观察，从食管壁上分离肿瘤并不损伤黏膜，不需要切除食管，临床效果确切，且术后恢复快，手术安全性高，值得临床应用和推广。
