引用本文： 兰东, 王萍, 白光兴, 徐贵森. B型超声引导下急诊行铅弹取出术一例. 华西医学, 2016, 31(3): 600-600. doi: 10.7507/1002-0179.201600162 复制
1 病例介绍
患者 女，35岁。因“左上臂枪伤3 h”于2014年3月15日由外院转入我科。入院后患者诉伤处疼痛明显。无其他不适。体格检查：患者左上臂中段掌侧可见一圆形创口，周围表皮脱落伴有部分组织缺失，少许渗血。无射出口，且体表未触摸到异物感。左手指远端血供、感觉及运动良好。外院X线检查示：左上臂有异物残留，且无法定位。
患者入我院急诊科后，按急诊意外伤害处置流程处理，上报院办及辖区派出所。常规给予吸氧、心电监护、破伤风抗毒素皮试阴性并肌肉注射1 500 U，X线检查（定位）后，仍无法明确具体位置。由于患者的异物为铅弹，根据以往的经验采用磁铁吸附的方案不可行，遂立即给予B型超声检查示左上臂中段外侧皮下可见一大小约0.47 cm×0.13 cm强回声团伴声影，从射入口可见弹道影并止于异物的位置。在B型超声下异物离体表最近处给予定位。行术前准备：常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉等。沿定位处切开皮肤及皮下组织，避开重要血管及神经，彻底止血。顺利取出铅弹，测量大小为0.50 cm×0.15 cm，与B型超声下测量的大小相近。再次消毒并沿弹道置引流条。术后常规给予预防感染。
2 讨论
枪弹伤是指由枪弹击中人体形成的损伤，多见于战时。在西方国家，由于枪支缺乏严格管理，枪弹创伤是常见的一类损伤。而在我国对枪支的管理非常严格，故枪弹创伤较少见，但近年有增多的趋势，其中铅弹伤占较大比例。典型的枪弹伤有射入口、射创管和射出口。铅弹枪伤一般很少有射出口，大量铅弹分散于体内，处理十分棘手。
一般学者认为，如金属异物于软组织内未出现症状，对周围器官不构成潜在威胁，则可以让异物存留[1]。也有主张3个月后再手术，待异物周围形成纤维性瘢痕组织包裹固定，手术更易成功[2]。我们的体会是如果能够尽早取出，异物与周围皮肤有伤道，无粘连，易于定位取出。6周后异物与周围组织粘连，特别是1年以上异物与周围组织形成了粘连瘢痕，则增加了取出异物的难度。有的异物与周围血管神经粘连，手术前肢体麻木，术后出血，更易产生并发症。有的异物可能会产生毒性（如铅弹），也给患者增加了心理负担[3]。我们认为如手术创伤较小，原则上应及时取出异物。
目前，多数医院采用X线透视行异物取出术，这种方法对患者和医生的身体损害比较大。CT及MRI对异物的定位有一定的作用，但由于价格昂贵，开展这项工作有一定困难。临床上对于铅弹伤的治疗仍以外科切开手术为主，切开皮肤，采用组织逐层分离，进入切口深部触摸探查，其缺点是术中因钝性分离或牵拉致异物移动与周围瘢痕组织粘连，解剖不清，加上组织出血，费时多，盲目性大，手术失败率高。对于组织深部多发的散在、细小、体表难以触摸的异物，手术更加困难。另有亚甲蓝法，经异物进入软组织后，形成窦道，经窦道注入一定量的亚甲蓝，引导手术切开直达异物。如无窦道形成或亚甲蓝顺着组织间隙扩散，可影响手术成功。
我们采用B型超声检查，其诊断准确率极高，可以多切面多方位检查，判定异物残留情况，并报告异物的位置、数量、大小及性质等情况。检查中铅弹在超声声像图上表现为强回声，后方伴有声影。而且可以直观的看见铅弹的形状，伤后早期可见弹道影。超声图像能直接显示浅表组织的结构层次、各结构的排列走行，因此了解铅弹与周围组织的结构关系，尤其是重要的血管和神经，使得手术更加安全有效。并且超声可在术中跟踪定位，对手术有极大的指导价值[3-4]。
1 病例介绍
患者 女，35岁。因“左上臂枪伤3 h”于2014年3月15日由外院转入我科。入院后患者诉伤处疼痛明显。无其他不适。体格检查：患者左上臂中段掌侧可见一圆形创口，周围表皮脱落伴有部分组织缺失，少许渗血。无射出口，且体表未触摸到异物感。左手指远端血供、感觉及运动良好。外院X线检查示：左上臂有异物残留，且无法定位。
患者入我院急诊科后，按急诊意外伤害处置流程处理，上报院办及辖区派出所。常规给予吸氧、心电监护、破伤风抗毒素皮试阴性并肌肉注射1 500 U，X线检查（定位）后，仍无法明确具体位置。由于患者的异物为铅弹，根据以往的经验采用磁铁吸附的方案不可行，遂立即给予B型超声检查示左上臂中段外侧皮下可见一大小约0.47 cm×0.13 cm强回声团伴声影，从射入口可见弹道影并止于异物的位置。在B型超声下异物离体表最近处给予定位。行术前准备：常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉等。沿定位处切开皮肤及皮下组织，避开重要血管及神经，彻底止血。顺利取出铅弹，测量大小为0.50 cm×0.15 cm，与B型超声下测量的大小相近。再次消毒并沿弹道置引流条。术后常规给予预防感染。
2 讨论
枪弹伤是指由枪弹击中人体形成的损伤，多见于战时。在西方国家，由于枪支缺乏严格管理，枪弹创伤是常见的一类损伤。而在我国对枪支的管理非常严格，故枪弹创伤较少见，但近年有增多的趋势，其中铅弹伤占较大比例。典型的枪弹伤有射入口、射创管和射出口。铅弹枪伤一般很少有射出口，大量铅弹分散于体内，处理十分棘手。
一般学者认为，如金属异物于软组织内未出现症状，对周围器官不构成潜在威胁，则可以让异物存留[1]。也有主张3个月后再手术，待异物周围形成纤维性瘢痕组织包裹固定，手术更易成功[2]。我们的体会是如果能够尽早取出，异物与周围皮肤有伤道，无粘连，易于定位取出。6周后异物与周围组织粘连，特别是1年以上异物与周围组织形成了粘连瘢痕，则增加了取出异物的难度。有的异物与周围血管神经粘连，手术前肢体麻木，术后出血，更易产生并发症。有的异物可能会产生毒性（如铅弹），也给患者增加了心理负担[3]。我们认为如手术创伤较小，原则上应及时取出异物。
目前，多数医院采用X线透视行异物取出术，这种方法对患者和医生的身体损害比较大。CT及MRI对异物的定位有一定的作用，但由于价格昂贵，开展这项工作有一定困难。临床上对于铅弹伤的治疗仍以外科切开手术为主，切开皮肤，采用组织逐层分离，进入切口深部触摸探查，其缺点是术中因钝性分离或牵拉致异物移动与周围瘢痕组织粘连，解剖不清，加上组织出血，费时多，盲目性大，手术失败率高。对于组织深部多发的散在、细小、体表难以触摸的异物，手术更加困难。另有亚甲蓝法，经异物进入软组织后，形成窦道，经窦道注入一定量的亚甲蓝，引导手术切开直达异物。如无窦道形成或亚甲蓝顺着组织间隙扩散，可影响手术成功。
我们采用B型超声检查，其诊断准确率极高，可以多切面多方位检查，判定异物残留情况，并报告异物的位置、数量、大小及性质等情况。检查中铅弹在超声声像图上表现为强回声，后方伴有声影。而且可以直观的看见铅弹的形状，伤后早期可见弹道影。超声图像能直接显示浅表组织的结构层次、各结构的排列走行，因此了解铅弹与周围组织的结构关系，尤其是重要的血管和神经，使得手术更加安全有效。并且超声可在术中跟踪定位，对手术有极大的指导价值[3-4]。