引用本文： 袁静, 胡兵, 张虎. 内科成功保守治疗经口内镜食管肌切开术后并发双肺压缩约35%气胸患者一例. 华西医学, 2016, 31(3): 594-595. doi: 10.7507/1002-0179.201600159 复制
1 病例介绍
患者 女，41岁。因“恶心、呕吐，吞咽困难2+年”于2014年5月16日入院。2+年前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶伴轻微吞咽困难；4+个月前患者受凉后恶心、呕吐症状加重，伴食物反流，在当地医院行食管钡餐造影，考虑“贲门失弛缓症”，未行气囊扩张而转诊我院。入住我院后，经过患者及其家属知情同意后，对患者实施经口内镜食管肌切开术（POEM）。完善术前准备后，择期气管插管全身麻醉。术中应用T型海博刀从距门齿约30 cm食管处开窗，沿食管黏膜下层和环形肌之间间隙以T型海博刀潜行分离至贲门40 cm处建立黏膜下“隧道”，将距门齿30 cm至贲门10 cm食管环形肌束自上而下完全横断，止血后用钛夹封闭“隧道”开口，隧道长度10 cm，肌肉切开长度10 cm，术毕贲门口开口明显扩大。术后返回病房，患者诉胸痛明显，伴气紧。体格检查：体温、脉搏及心率正常，但呼吸稍急促，颈部及上胸部皮下捻发感明显，指尖末梢血氧饱和度检测为100%。考虑术后食管纵隔瘘。予安置心电监护，给予吸氧、禁饮禁食、埃索美拉唑抑酸、左氧氟沙星预防感染、卡络磺钠预防出血和静脉营养支持治疗。30 min后体格检查：颈部及皮下气肿明显，双肺呼吸音清晰，对称存在，血氧饱和度正常。继续观察。30 min后患者诉气紧加重，吸气相明显；体格检查颈部明显增粗，颈部及前胸皮下捻发感显著增强，气管居中，听诊双肺呼吸音减低明显但对称。心电监护指尖血氧饱和度97%。急诊行胸部CT示：食管下段管壁少许积气，局部见致密金属影，食管下段部分管壁欠连续；纵隔气肿；双侧液气胸，双肺压缩约35%双肺下叶受压不张（图 1）；扫及双侧肾周间隙、肾旁前间隙散在游离积气；胸腹壁肿胀、皮下气肿，双肺散在斑片影及条索影，多系炎性病变，心脏未见增大。复测指尖末梢动脉血氧饱和度94%。密切监测生命体征及血氧饱和度，尽管患者仍诉胸闷，呼吸有憋感，但心电监护显示患者生命体征平稳，血氧饱和度未再继续下降。继续保守治疗，密切观察病情变化。次日患者气紧症状稍缓解，皮下气肿无明显减轻，3 d后皮下气肿稍减轻，1周后患者皮下气肿明显消退，仅颈部皮下轻度捻发感。术后10 d好转出院。
图1
POEM术后并发气胸患者胸部CT像 a. 可见胸壁肿胀、皮下气肿（白箭） b.可见双肺压缩35%（白箭）c. 可见双肺下叶受压不张（白箭）
2 讨论
贲门失弛缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病[1]，该病的病因及发病机制至今仍未明确，其治疗多以缓解症状为主。主要治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。内镜下治疗因微创、迅速缓解症状成为该病治疗的首选方法。内镜下治疗的方式包括：①气囊扩张术；②肉毒素注射术；③可回收食管支架置入术；④POEM术。POEM是一种崭新的治疗贲门失弛缓的内镜技术[2]。其原理是在内镜器械及内镜技术进步基础上巧妙利用黏膜和肌层之间的空间建立黏膜下“隧道”，摒弃了以前的直接切开黏膜，其安全性及可行性可靠，已经公认为治疗贲门失弛缓症的优选方式。但其仍可能出现以下风险：①术中、术后出血；②食管穿孔、纵隔瘘、气腹、气胸；③胸腹痛；④胸腔或腹腔感染；⑤食管反流等。POEM技术于2008年发明[2]，我国于2010年引进该技术[3]。故其并发症的治疗正处于探索阶段。特别由于穿孔致气胸、纵隔瘘、腹膜炎等是危险的并发症。常规思维是术后需追加做开胸或开腹手术，但临床经验发现，术后追加外科手术可能会带来更大的创伤。因为POEM术后的气胸保守治疗可能有效。严重的气胸需要给予胸腔闭式引流。我国POEM诊治指南特别指出：POEM术后气胸在肺压缩＜30%时可以保守治疗，若＞30%应当给予安置胸腔闭式引流[4]。但我们的经验却发现，针对POEM术后的气胸在双肺压缩＜35%情况时，若无明显的进一步恶化，在密切观察情况下可以继续内科药物保守治疗，无需外科开胸修补或者安置胸腔闭式引流术。这可极大减轻患者的身体痛苦亦可减轻患者的医疗费用。本例进一步说明POEM术后穿孔致气胸保守治疗是比较安全有效的方式。
1 病例介绍
患者 女，41岁。因“恶心、呕吐，吞咽困难2+年”于2014年5月16日入院。2+年前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶伴轻微吞咽困难；4+个月前患者受凉后恶心、呕吐症状加重，伴食物反流，在当地医院行食管钡餐造影，考虑“贲门失弛缓症”，未行气囊扩张而转诊我院。入住我院后，经过患者及其家属知情同意后，对患者实施经口内镜食管肌切开术（POEM）。完善术前准备后，择期气管插管全身麻醉。术中应用T型海博刀从距门齿约30 cm食管处开窗，沿食管黏膜下层和环形肌之间间隙以T型海博刀潜行分离至贲门40 cm处建立黏膜下“隧道”，将距门齿30 cm至贲门10 cm食管环形肌束自上而下完全横断，止血后用钛夹封闭“隧道”开口，隧道长度10 cm，肌肉切开长度10 cm，术毕贲门口开口明显扩大。术后返回病房，患者诉胸痛明显，伴气紧。体格检查：体温、脉搏及心率正常，但呼吸稍急促，颈部及上胸部皮下捻发感明显，指尖末梢血氧饱和度检测为100%。考虑术后食管纵隔瘘。予安置心电监护，给予吸氧、禁饮禁食、埃索美拉唑抑酸、左氧氟沙星预防感染、卡络磺钠预防出血和静脉营养支持治疗。30 min后体格检查：颈部及皮下气肿明显，双肺呼吸音清晰，对称存在，血氧饱和度正常。继续观察。30 min后患者诉气紧加重，吸气相明显；体格检查颈部明显增粗，颈部及前胸皮下捻发感显著增强，气管居中，听诊双肺呼吸音减低明显但对称。心电监护指尖血氧饱和度97%。急诊行胸部CT示：食管下段管壁少许积气，局部见致密金属影，食管下段部分管壁欠连续；纵隔气肿；双侧液气胸，双肺压缩约35%双肺下叶受压不张（图 1）；扫及双侧肾周间隙、肾旁前间隙散在游离积气；胸腹壁肿胀、皮下气肿，双肺散在斑片影及条索影，多系炎性病变，心脏未见增大。复测指尖末梢动脉血氧饱和度94%。密切监测生命体征及血氧饱和度，尽管患者仍诉胸闷，呼吸有憋感，但心电监护显示患者生命体征平稳，血氧饱和度未再继续下降。继续保守治疗，密切观察病情变化。次日患者气紧症状稍缓解，皮下气肿无明显减轻，3 d后皮下气肿稍减轻，1周后患者皮下气肿明显消退，仅颈部皮下轻度捻发感。术后10 d好转出院。
图1
POEM术后并发气胸患者胸部CT像 a. 可见胸壁肿胀、皮下气肿（白箭） b.可见双肺压缩35%（白箭）c. 可见双肺下叶受压不张（白箭）
2 讨论
贲门失弛缓症是一种原发性食管运动障碍性疾病[1]，该病的病因及发病机制至今仍未明确，其治疗多以缓解症状为主。主要治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。内镜下治疗因微创、迅速缓解症状成为该病治疗的首选方法。内镜下治疗的方式包括：①气囊扩张术；②肉毒素注射术；③可回收食管支架置入术；④POEM术。POEM是一种崭新的治疗贲门失弛缓的内镜技术[2]。其原理是在内镜器械及内镜技术进步基础上巧妙利用黏膜和肌层之间的空间建立黏膜下“隧道”，摒弃了以前的直接切开黏膜，其安全性及可行性可靠，已经公认为治疗贲门失弛缓症的优选方式。但其仍可能出现以下风险：①术中、术后出血；②食管穿孔、纵隔瘘、气腹、气胸；③胸腹痛；④胸腔或腹腔感染；⑤食管反流等。POEM技术于2008年发明[2]，我国于2010年引进该技术[3]。故其并发症的治疗正处于探索阶段。特别由于穿孔致气胸、纵隔瘘、腹膜炎等是危险的并发症。常规思维是术后需追加做开胸或开腹手术，但临床经验发现，术后追加外科手术可能会带来更大的创伤。因为POEM术后的气胸保守治疗可能有效。严重的气胸需要给予胸腔闭式引流。我国POEM诊治指南特别指出：POEM术后气胸在肺压缩＜30%时可以保守治疗，若＞30%应当给予安置胸腔闭式引流[4]。但我们的经验却发现，针对POEM术后的气胸在双肺压缩＜35%情况时，若无明显的进一步恶化，在密切观察情况下可以继续内科药物保守治疗，无需外科开胸修补或者安置胸腔闭式引流术。这可极大减轻患者的身体痛苦亦可减轻患者的医疗费用。本例进一步说明POEM术后穿孔致气胸保守治疗是比较安全有效的方式。
