引用本文： 王文杰, 彭吉霞, 陈红英, 李英, 李贤玉, 陈德森. 平板数字减影血管造影观察断指再植术后不同镇痛方法对再植指成活的影响. 华西医学, 2016, 31(3): 556-559. doi: 10.7507/1002-0179.201600147 复制
断指再植术是用显微外科技术将意外事故造成的离断手指神经、血管、肌肉等组织缝接再植的手术，术后再植指能否成活有赖于缝接重建的血管循环功能[1]。由于断指伤情复杂，再植手术的质量、镇痛方法、术后患者心理、血管痉挛、血栓形成等因素，特别是血管危象均可能导致手术失败而影响临床治疗效果[2]。为避免断指再植术后血管危象的发生，寻找一种能有效提高再植指成活及再植指功能康复的最佳镇痛方法在临床治疗中显得尤为重要。本研究采用平板数字减影血管造影（DSA）成像系统观察断指再植术后不同镇痛方法对断指再植指血运的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择十堰市太和医院2014年7月－2015年7月断指再植术后患者342例（441指），其中男210例，女130例；年龄4～67岁，平均（31.0±4.2）岁；均因碾压伤、切割伤、机器绞伤等致指体离断。342例患者按入院先后顺序，在术后采用随机数字表法分为常规口服组、肌肉注射组及自控镇痛组，每组各114例。常规口服组男72例，女42例；年龄4～61岁，平均（32.2±4.2）岁；入院时间（4.08±0.43）h。肌肉注射组男70例，女44例；年龄7～66岁，平均（30.3±4.0）岁；入院时间（5.12±0.51）h。自控镇痛组男71例，女43例；年龄5～67岁，平均（31.9±4.0）岁；入院时间（4.93±0.57）h。本临床研究无患者脱落，3组患者性别、年龄、入院时间等方面比较具有可比性（P＞0.05），患者对随机分组采用不同镇痛方法及具体手术方法知情同意，签署知情同意书，同意接受本科室的治疗方案，并经伦理委员会审批通过。
1.2 镇痛方法
常规口服组术后口服盐酸曲马多，50～100 mg/次，2次/d。肌肉注射组术后按需肌肉注射哌替啶25～100 mg，每日不超过600 mg，2次用药间隔不宜少于4 h。自控镇痛组采用连续臂丛阻滞术留置针自控镇痛，护理操作时经腋路臂丛阻滞局部麻醉药0.33%布比卡因30 mL，臂丛阻滞完成后静脉给予布托啡诺2 mL平衡麻醉，臂丛阻滞后鞘内置管（采用JL-Y型静脉留置针），术后行连续臂丛自控镇痛，并结合平板DSA观察的血流情况及时调整治疗方案。
1.3 平板DSA的记录方法
参照王红等[3]的方法，采用FD20型飞利浦平板血管造影机（DSA FD20）系统观察再植指体血管轮廓、吻合口形态、血流动力学改变、有无血管痉挛或血栓及侧支循环建立情况，根据造影结果确定进一步的处理方案，避免断指再植术后并发血管危象。造影模式选择四肢模式（peripheral-hands），延迟时间为3 s，对比剂碘克沙醇（含碘320 mg/mL），注射流率为2.5～3.0 mL/s。造影过程中动态观察再植指动脉是否显示、血流动力学有否改变、血管轮廓是否光整、血管是否狭窄甚至中断、侧支循环是否丰富等，根据造影结果判断血管是否栓塞、血管危象是否发生，由此指导临床治疗方案。
1.4 观察指标
心理状况评估参照文献[4]，用症状自评量表进行心理状况评估，该量表评分共有5级130分，评估时以130分为分界值，≥130分为不良心理状态，＜130分为心理状态正常。根据DSA观察结果计算血管栓塞率、血管危象发生率、成活率。患者术后镇痛效果采用视觉模拟评分法进行评估[5]，包括2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5个时点。6个月后回访，根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[6]对再植指功能康复进行评估，优：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：＜40分，记录病例数并计算所占百分率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量数据用均数±标准差表示。2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5个时点的比较采用重复测量方差分析，检验水准α=0.05；所有百分率的比较均采用χ2检验，两两比较检验水准α’=0.017。
2 结果
2.1 心理状况比较
术后常规口服组及肌肉注射组患者心理状况相对较差，其中常规口服组心理状态正常者占35.08%，不良心理状态者占64.91%；肌肉注射组心理状态正常者占38.59%，不良心理状态者占61.40%。自控镇痛组镇痛效果明显，心理状态正常者达78.07%，不良心理状态者只占21.92%，与常规口服组及肌肉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
表1
各组患者的心理状况比较[n=114，例（%）]
2.2 术后栓塞率、血管危象发生率、再植成活率比较
平板DSA造影观察发现术后各组血管栓塞及血管危象均有多例发生，但自控镇痛组血管危象发生率及血管栓塞率明显低于常规口服组和肌肉注射组，差异有统计学意义（P＜0.017）。自控镇痛组再植成活率达96.69%，高于常规口服组和肌肉注射组，差异有统计学意义（P＜0.017）。见表 2。
表2
各组患者术后血管栓塞率、血管危象发生率、再植成活率比较[n=114，例（%）]
2.3 术后不同时间点疼痛评分比较
常规口服组及肌肉注射组患者在术后2 h、12 h、1 d、3 d及7 d疼痛评分较高，说明术后疼痛明显。术后自控镇痛组疼痛评分明显降低，与常规口服组及肌肉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
各组患者术后不同时间点疼痛评分比较（n=114，2.4 术后6个月再植指功能评价
常规口服组及肌肉注射组患者术后6个月再植指功能优良所占百分率比较接近，自控镇痛组再植指功能恢复良好，仅5例评分＜40分，与常规口服组及肌肉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 4。
表4
各组患者术后6个月成活再植指功能评价
3 讨论
断指再植是一类高、精、细度手术，借助显微镜将完全或不完全离断的指体重新接回原位，恢复血液循环后通过精心护理使之成活并恢复功能[7]。由于患者伤残后精神高度紧张，加之术后创伤造成的剧烈疼痛、术后镇痛效果不佳或伤残导致情绪低落等因素均可诱发再植指微小动脉痉挛，使吻合支血管血栓形成、再植指血流受阻导致手术缝接的血管发生循环障碍，是再植术后最严重的并发症，直接影响再植指术后成活率，如处理不当可能导致再植手术失败、造成再植指死亡[8]。故医护人员应全面掌握断指再植的相关病理知识，在术前、术中及术后采取积极有效的护理及治疗措施，做好术前、术中、术后的临床症状观察及综合护理[9-10]，减少或避免血管危象的发生，提高再植指的成活率，促进再植指功能全面康复。
本研究采用平板探测器DSA系统观察动态观察不同镇痛方法对断指再植术后血管血运状态及其对再植指成活率的影响。由于平板DSA采集的图像清晰[11]，在判断再植断指血流方向和优势供血等方面具有明显优势，为判断再植断指是否发生血管危象提供清晰可靠的再植指血管图像，及时发现血管危象并处理[12-13]，是所有血管性疾病诊断的“金标准”[14]。断指再植手术是否成功的关键是再植指血管是否手术吻合并恢复血液供应，血管危象多发生在术后1～2 d，2～4 d是属于超敏感期，血管危象的发生率可达50%～70%[15]。此时患者由于疼痛、烦躁而发生应激反应，儿茶酚胺大量分泌，引起吻合支毛细血管痉挛性收缩而造成再植指缺血、缺氧，严重者最终可能导致再植指坏死。故在此期间，客观、准确地了解再植指体血运情况，尤其是发生血管危象时血管栓塞的准确部位，对于临床治疗及判断预后均非常重要[16]。故术后应尽量采用有效的镇痛措施，减少血管痉挛的发生，提高再植指的成活率。
本研究结果显示，自控镇痛组术后镇痛组效果明显，患者术后正常心理状况占78.07%，且其不良心理状态明显低于常规口服组及肌肉注射组，提示连续臂丛阻滞术自控镇痛具有良好的镇痛效果，减轻了患者因剧烈疼痛、精神高度紧张、或伤残而致情绪低落负性情绪，提高了患者治疗舒适度，缓解患者心理压力，促使患者积极配合治疗。在2 h、12 h、1 d、3 d及7 d等不同时间疼痛评分、栓塞率及血管危象发生率均低于常规口服组和肌肉注射组，再植成活率明显高于常规口服组及肌肉注射组，提示连续臂丛阻滞术对降低栓塞率、血管危象发生率、提高再植成活率有明显促进作用。术后6个月再植指功能康复良好，提示连续臂丛阻滞术自控镇痛有利于再植指功能康复。断指再植术后良好的镇痛效果，可以降低血管危象发生率，提高手术成功率，因此选择正确的镇痛方法尤为重要。由于连续臂丛阻滞术自控镇痛具有起效快、镇痛完全、维持时间长的优点，可有效减少因剧烈疼痛引起的再植指术后血管危象的发生，降低血管危象发生率，提高再植指成活率，有利于再植指功能康复[17]。平板DSA成像系统的3D技术可提供清晰的再植指血管血运状态，对病变血管结构显示极佳并可精准定位血管危象发生的部位，在断指再植术等血管性疾病的手术治疗中存在巨大优势，提供的有效定位信息能够保证手术安全顺利完成，为及时手术探查处理血管危象赢得时间，明显提高血管病变的诊断和治疗水平[18]。
综上，本临床研究结果表明，在应用连续臂丛阻滞术自控镇痛的同时根据平板DSA采集的清晰图像，及时处理血管危象的发生发展，镇痛效果明显优于其他镇痛方法，方法简便易行，应为断指再植术后首选镇痛及临床症状观察方法。
断指再植术是用显微外科技术将意外事故造成的离断手指神经、血管、肌肉等组织缝接再植的手术，术后再植指能否成活有赖于缝接重建的血管循环功能[1]。由于断指伤情复杂，再植手术的质量、镇痛方法、术后患者心理、血管痉挛、血栓形成等因素，特别是血管危象均可能导致手术失败而影响临床治疗效果[2]。为避免断指再植术后血管危象的发生，寻找一种能有效提高再植指成活及再植指功能康复的最佳镇痛方法在临床治疗中显得尤为重要。本研究采用平板数字减影血管造影（DSA）成像系统观察断指再植术后不同镇痛方法对断指再植指血运的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择十堰市太和医院2014年7月－2015年7月断指再植术后患者342例（441指），其中男210例，女130例；年龄4～67岁，平均（31.0±4.2）岁；均因碾压伤、切割伤、机器绞伤等致指体离断。342例患者按入院先后顺序，在术后采用随机数字表法分为常规口服组、肌肉注射组及自控镇痛组，每组各114例。常规口服组男72例，女42例；年龄4～61岁，平均（32.2±4.2）岁；入院时间（4.08±0.43）h。肌肉注射组男70例，女44例；年龄7～66岁，平均（30.3±4.0）岁；入院时间（5.12±0.51）h。自控镇痛组男71例，女43例；年龄5～67岁，平均（31.9±4.0）岁；入院时间（4.93±0.57）h。本临床研究无患者脱落，3组患者性别、年龄、入院时间等方面比较具有可比性（P＞0.05），患者对随机分组采用不同镇痛方法及具体手术方法知情同意，签署知情同意书，同意接受本科室的治疗方案，并经伦理委员会审批通过。
1.2 镇痛方法
常规口服组术后口服盐酸曲马多，50～100 mg/次，2次/d。肌肉注射组术后按需肌肉注射哌替啶25～100 mg，每日不超过600 mg，2次用药间隔不宜少于4 h。自控镇痛组采用连续臂丛阻滞术留置针自控镇痛，护理操作时经腋路臂丛阻滞局部麻醉药0.33%布比卡因30 mL，臂丛阻滞完成后静脉给予布托啡诺2 mL平衡麻醉，臂丛阻滞后鞘内置管（采用JL-Y型静脉留置针），术后行连续臂丛自控镇痛，并结合平板DSA观察的血流情况及时调整治疗方案。
1.3 平板DSA的记录方法
参照王红等[3]的方法，采用FD20型飞利浦平板血管造影机（DSA FD20）系统观察再植指体血管轮廓、吻合口形态、血流动力学改变、有无血管痉挛或血栓及侧支循环建立情况，根据造影结果确定进一步的处理方案，避免断指再植术后并发血管危象。造影模式选择四肢模式（peripheral-hands），延迟时间为3 s，对比剂碘克沙醇（含碘320 mg/mL），注射流率为2.5～3.0 mL/s。造影过程中动态观察再植指动脉是否显示、血流动力学有否改变、血管轮廓是否光整、血管是否狭窄甚至中断、侧支循环是否丰富等，根据造影结果判断血管是否栓塞、血管危象是否发生，由此指导临床治疗方案。
1.4 观察指标
心理状况评估参照文献[4]，用症状自评量表进行心理状况评估，该量表评分共有5级130分，评估时以130分为分界值，≥130分为不良心理状态，＜130分为心理状态正常。根据DSA观察结果计算血管栓塞率、血管危象发生率、成活率。患者术后镇痛效果采用视觉模拟评分法进行评估[5]，包括2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5个时点。6个月后回访，根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[6]对再植指功能康复进行评估，优：80～100分，良：60～79分，差：40～59分，劣：＜40分，记录病例数并计算所占百分率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量数据用均数±标准差表示。2 h、12 h、1 d、3 d及7 d共5个时点的比较采用重复测量方差分析，检验水准α=0.05；所有百分率的比较均采用χ2检验，两两比较检验水准α’=0.017。
2 结果
2.1 心理状况比较
术后常规口服组及肌肉注射组患者心理状况相对较差，其中常规口服组心理状态正常者占35.08%，不良心理状态者占64.91%；肌肉注射组心理状态正常者占38.59%，不良心理状态者占61.40%。自控镇痛组镇痛效果明显，心理状态正常者达78.07%，不良心理状态者只占21.92%，与常规口服组及肌肉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 1。
表1
各组患者的心理状况比较[n=114，例（%）]
2.2 术后栓塞率、血管危象发生率、再植成活率比较
平板DSA造影观察发现术后各组血管栓塞及血管危象均有多例发生，但自控镇痛组血管危象发生率及血管栓塞率明显低于常规口服组和肌肉注射组，差异有统计学意义（P＜0.017）。自控镇痛组再植成活率达96.69%，高于常规口服组和肌肉注射组，差异有统计学意义（P＜0.017）。见表 2。
表2
各组患者术后血管栓塞率、血管危象发生率、再植成活率比较[n=114，例（%）]
2.3 术后不同时间点疼痛评分比较
常规口服组及肌肉注射组患者在术后2 h、12 h、1 d、3 d及7 d疼痛评分较高，说明术后疼痛明显。术后自控镇痛组疼痛评分明显降低，与常规口服组及肌肉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
各组患者术后不同时间点疼痛评分比较（n=114，2.4 术后6个月再植指功能评价
常规口服组及肌肉注射组患者术后6个月再植指功能优良所占百分率比较接近，自控镇痛组再植指功能恢复良好，仅5例评分＜40分，与常规口服组及肌肉注射组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 4。
表4
各组患者术后6个月成活再植指功能评价
3 讨论
断指再植是一类高、精、细度手术，借助显微镜将完全或不完全离断的指体重新接回原位，恢复血液循环后通过精心护理使之成活并恢复功能[7]。由于患者伤残后精神高度紧张，加之术后创伤造成的剧烈疼痛、术后镇痛效果不佳或伤残导致情绪低落等因素均可诱发再植指微小动脉痉挛，使吻合支血管血栓形成、再植指血流受阻导致手术缝接的血管发生循环障碍，是再植术后最严重的并发症，直接影响再植指术后成活率，如处理不当可能导致再植手术失败、造成再植指死亡[8]。故医护人员应全面掌握断指再植的相关病理知识，在术前、术中及术后采取积极有效的护理及治疗措施，做好术前、术中、术后的临床症状观察及综合护理[9-10]，减少或避免血管危象的发生，提高再植指的成活率，促进再植指功能全面康复。
本研究采用平板探测器DSA系统观察动态观察不同镇痛方法对断指再植术后血管血运状态及其对再植指成活率的影响。由于平板DSA采集的图像清晰[11]，在判断再植断指血流方向和优势供血等方面具有明显优势，为判断再植断指是否发生血管危象提供清晰可靠的再植指血管图像，及时发现血管危象并处理[12-13]，是所有血管性疾病诊断的“金标准”[14]。断指再植手术是否成功的关键是再植指血管是否手术吻合并恢复血液供应，血管危象多发生在术后1～2 d，2～4 d是属于超敏感期，血管危象的发生率可达50%～70%[15]。此时患者由于疼痛、烦躁而发生应激反应，儿茶酚胺大量分泌，引起吻合支毛细血管痉挛性收缩而造成再植指缺血、缺氧，严重者最终可能导致再植指坏死。故在此期间，客观、准确地了解再植指体血运情况，尤其是发生血管危象时血管栓塞的准确部位，对于临床治疗及判断预后均非常重要[16]。故术后应尽量采用有效的镇痛措施，减少血管痉挛的发生，提高再植指的成活率。
本研究结果显示，自控镇痛组术后镇痛组效果明显，患者术后正常心理状况占78.07%，且其不良心理状态明显低于常规口服组及肌肉注射组，提示连续臂丛阻滞术自控镇痛具有良好的镇痛效果，减轻了患者因剧烈疼痛、精神高度紧张、或伤残而致情绪低落负性情绪，提高了患者治疗舒适度，缓解患者心理压力，促使患者积极配合治疗。在2 h、12 h、1 d、3 d及7 d等不同时间疼痛评分、栓塞率及血管危象发生率均低于常规口服组和肌肉注射组，再植成活率明显高于常规口服组及肌肉注射组，提示连续臂丛阻滞术对降低栓塞率、血管危象发生率、提高再植成活率有明显促进作用。术后6个月再植指功能康复良好，提示连续臂丛阻滞术自控镇痛有利于再植指功能康复。断指再植术后良好的镇痛效果，可以降低血管危象发生率，提高手术成功率，因此选择正确的镇痛方法尤为重要。由于连续臂丛阻滞术自控镇痛具有起效快、镇痛完全、维持时间长的优点，可有效减少因剧烈疼痛引起的再植指术后血管危象的发生，降低血管危象发生率，提高再植指成活率，有利于再植指功能康复[17]。平板DSA成像系统的3D技术可提供清晰的再植指血管血运状态，对病变血管结构显示极佳并可精准定位血管危象发生的部位，在断指再植术等血管性疾病的手术治疗中存在巨大优势，提供的有效定位信息能够保证手术安全顺利完成，为及时手术探查处理血管危象赢得时间，明显提高血管病变的诊断和治疗水平[18]。
综上，本临床研究结果表明，在应用连续臂丛阻滞术自控镇痛的同时根据平板DSA采集的清晰图像，及时处理血管危象的发生发展，镇痛效果明显优于其他镇痛方法，方法简便易行，应为断指再植术后首选镇痛及临床症状观察方法。
