引用本文： 李迎春, 樊映川, 陈辉, 刘娅利, 邱秋. 眼轮匝肌颞侧转位术治疗老年性下睑内翻. 华西医学, 2016, 31(1): 57-60. doi: 10.7507/1002-0179.20160014 复制
老年性下睑内翻是临床常见的疾病之一，其发生的主要原因是眼睑组织的老年性退行性变化，睑缘向眼球方向卷曲所引起，常同时伴有倒睫。其主要症状包括畏光、流泪、异物感等，若不及时治疗，会造成角膜血管翳、角膜炎等疾病，最终影响视力，病情严重者会造成眼角膜溃疡穿孔。所以及时对该类患者进行治疗显得尤为重要[1-3]。虽然老年性下睑内翻为常见病，目前的手术方式较多，但易复发[4-5]。本研究从2009年5月－2015年1月于爱尔眼科成都医学院附属康桥眼科医院、四川省人民医院、四川大学华西第四医院共收治老年性下睑内翻患者共78 例（93只眼），经下睑板前眼轮匝肌颞侧转位美容手术治疗，并对其疗效进行观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年5月－2015年1月爱尔眼科成都医学院附属康桥眼科医院、四川省人民医院及四川大学华西第四医院共收治老年性下睑内翻伴角膜上皮脱落患者78例（93只眼）。其中男43例（52只眼），女35例（41只眼）；右眼24例，左眼23例，双眼23例；年龄56～87岁，平均72岁；病程3个月～6年。其中包括25例复发病例（12例曾行下睑穹窿皮肤缝线术后复发，13例曾行眼轮匝机缩短术后复发）。本项研究通过爱尔眼科成都医学院附属康桥眼科医院、四川省人民医院及四川大学华西第四医院医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
本研究中所有患者均完善血常规、血糖、凝血常规、血压、心电图、胸部X线检查，排除手术禁忌证。
纳入标准：老年性睑内翻伴角膜上皮脱落患者。排除标准：① 瘢痕型睑内翻;② 先天性睑内翻;③ 结膜松弛症；④ 半月皱襞肥大；⑤ 泪道阻塞；⑥ 急性/慢性泪囊炎；⑦ 合并严重的肝肾功能障碍；⑧ 严重的全身疾病不能行手术治疗者。
术前检查：裂隙灯检查、溢泪情况、睑缘形态、下睑内翻范围及程度、睫毛触及结膜、角膜情况、角膜荧光染色、角膜新生血管翳。
1.2 术前准备
① 用平镊水平方向夹持松弛的下睑皮肤，初步评估松弛度，预算切除皮肤宽度。② 双手将中面部适度往颞侧外上方提展，以初步评估中面部提升情况。③ 画线方法：患者平卧，双眼正视正上方，在下泪小点的外围，与下睑外围距离1.5～2.0 mm的位置画与睑缘平行的线条，至外眦外围的下面延长且埋于皮肤皱褶当中，另外，倾向于外围下保持120°角，以防止切开皮肤时惯性跨越外眦水平线伤及到上睑。画线均在自然光线下完成[3]。
1.3 手术方法
① 术眼常规消毒，0.4%奥布卡因点眼行表面麻醉；用2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合，加少量肾上腺素（含1︰100 000肾上腺素） ，行下眼睑皮下组织局部浸润麻醉。② 置睑板垫，按照术前睫毛下 2 mm 的画线，紧靠下眼睑泪小点外侧向外切开外眦部外 5 mm 到皮肤皱襞处，此处切口应与睑缘平行。③ 将皮肤进行钝性分离，将睑板前轮匝肌至眶隔部分暴露，游离出一条宽约6 mm的眼轮匝肌条。④ 在眼轮匝肌中、外 1/3交界处剪断，将蒂位于鼻侧的轮匝肌断端，以5-0可吸收线缝合转位至颞侧眶隔组织，缝合固定 1 针。⑤ 于下睑板下缘处眶隔组织，调节缝线松紧度，直至睑缘恢复至正常位置，睑缘的弧度恢复自然流畅后结扎。⑥ 将轮匝肌用可吸收缝线缝合至深层眶骨骨膜上1～2针，再将外眦部的轮匝肌皮肤瓣上提缝合至外眦眶缘深层筋膜处，使其固定于外侧眶缘，去除外眦多余的三角形皮肤。⑦ 嘱患者往头顶正上方看，将下睑缘皮肤向上平铺，将术前预画线外围切口上多余松弛皮肤切除掉，使下睑缘的上下手术切口刚好对拢，以7-0不可吸收线间断缝合皮肤切口。⑧ 术后取坐位观察睑内翻矫正，无欠矫，呈轻度外翻状，结膜囊及切口涂氧氟沙星眼膏，轻度加压包扎。
术后第1天换药，术后使用左氧氟沙星眼液点眼4 次/d，切口处涂氧氟沙星眼膏2次/d，口服头孢呋辛 0.5 g，1次/d，共3 d。
1.4 治疗效果评价标准
治疗效果评价标准参见文献[6]。良好：睁眼及闭眼时眼睑的位置处于常态，睫毛向外弯不会碰触到眼球，而且泪点无异位，也不会出现溢泪的状况。一般：大致能够使眼睑处于正常的位置；能进行眼脸活动，并且睁眼的情况下，下睑出现较少的内翻或者眼睫毛会往上翻同时不会碰触到眼球，而且泪点无异位，也无溢泪的现象。差：眼睑活动的情况下，眼睑会表现出内翻和外翻，眼睫毛常与眼球接触，泪点的位置异常同时会出现溢泪的情况。
2 结果
术后6个月，78例（93只眼）中共有67例（72只眼）完成随访，11例（21只眼）失访。其中，效果良好49例（51只眼） （图 1），效果一般18例（21只眼），效果差0例（0眼）。
图1
下睑内翻患眼手术前后彩色像 1a.术前，下睑内翻 1b.术后2周，下睑内翻完全矫正 图 2下睑内翻患眼角膜上皮脱落手术前后彩色像 2a.术前，角膜荧光素染色显示角膜上皮脱落 2b.术后2周，角膜上皮完好
所有完成随访患者术后角膜上皮脱落均治愈（图 2）。所有患者术中及术后均无感染、眼睑成角畸形等并发症。67例（共72只眼）患者下睑皮肤与术前相比不同程度紧致上提，起到了一定的美容效果。
3 讨论
老年性下睑内翻是一种最常见的眼睑错位性疾病。正常人群下睑的正常形态位置是经过十字形方向上的两种控制力来保持的，当水平和垂直力量失衡，便会表现出眼睑的异位。一般认为病因由以下因素之一或共同引起[7-9]：① 垂直性松弛: 即眼睑垂直方向不稳定，主要表现为下睑缩肌（下睑板肌、睑筋膜囊）变薄、断裂所导致的垂直方向的张力减小；② 水平性松弛:由于眦部韧带弹性下降所引发的病症；③ 眶隔前轮匝移位或绕跨至睑板前眼轮匝肌上，使下眼睑缩肌处附着的压力增大；④ 老年人眶脂肪萎缩及眼球内陷，造成缺乏球后支持组织致发生眼球轴向位置的改变出现睑内翻[10]；⑤ 睑板老化，如变薄、变窄均可影响眼睑的正常状态。
目前，老年性睑内翻的治疗方法众多，疗效不等，但老年性的下睑内翻矫正术主要原则为加强眼睑前层组织的张力，并且维持睑缘与眼球紧贴而不出现外翻[11-14]。针对一个或几个符合以上描述的解剖学异常现象，先进行设计及调整，消除诱发因素是常用的方法[15]。经典的手术矫正方法主要有：皮肤眼轮匝肌切除术、缝线矫正术、眼轮匝肌缩短术、下睑缩肌折叠术、眼轮匝肌切断术等[8]。然而，通过手术实践，临床可观察到此大类方法具有不同程度的复发率，并且有的手术过程操作比较复杂。有学者在此基础上进行不同程度的修改，经观察均取得了不错的治疗效果[16-17]。
本研究中，我们采用下睑眼轮匝肌颞侧转位术，所有患者均1次矫正成功，术后下睑缘位置恢复正常，无过矫、欠矫现象。术后6个月随访，所有患者未见眼睑再次异位，手术效果较好。根据退行性下睑内翻的临床特点和生理解剖机制，利用转位后的轮匝肌，让弹性下降的下眼睑肌肉扩张能力提升，往下、后方向提拉下睑板，让横于睑板前的眶隔眼轮匝肌的伸展能力降低，既达到了矫正睑内翻的目的，又不影响眼睑运动功能。同时，术中去除外眦多余的三角形皮肤，这样会出现眶隔和眼轮匝肌粘连，增加下眼睑缩肌的力量，使下睑缘处于正确的生理位置。最后，切除多余皮肤，进一步加强下眼睑的张力，就发病机制及解剖结构而言，此术式矫正了眼睑在水平与垂直方向的老化松弛状况，下眼睑重新得以调整至正常位置，又一定程度上提升了中面部，达到面部年轻化的美容效果[18]。
本研究中与其他类型的老年性下睑内翻矫正术相比，该手术方法的主要优点：① 符合生理结构，损伤小，未出现眼轮匝肌组织丢失现象，中缝线时打结的松紧及缝合固定位置的深度对矫正后的效果及轻度外翻的量起决定性作用，术中随时进行双眼的比较顾及对称性；② 不需切开眼睑灰线，明显降低对睑板腺开口损害；③ 将下睑眼轮匝肌皮瓣向外侧眶缘颞上方拉紧，达到提吊作用，保持或加强了下睑皮肤的正常活动张力，贴合了睑缘与眼球表面，使外翻矫正的满意度提高；④ 同时下睑眼轮匝肌肌皮瓣被限制在外侧眶缘范围内使得中面部向颞侧外上方收紧，出现了自鼻唇沟、及外眦区、向颞侧外上方的力，使颧、颊部皮肤得以往颞侧上方提拉，最终使得面中部一定程度获得向颞上方紧致提升，从而达到了美容的目的[3]；⑤ 本研究中手术切口距离下睑缘1.5～2.0 mm，术后不会留下明显的瘢痕；⑥ 眼轮匝肌颞侧眶缘悬吊手术尽量保证双眼对称性，使得美容效果尽量最大化[15]。该术式的注意要点：① 术前将需要切除皮肤的范围画好，防止术中由于组织肿胀而造成不同程度的偏差，依据术前画线切除皮肤量，防止出现睑外翻及眼睑与眼球分离的现象；② 术前根据内翻程度及造成内翻的主要作用力点，决定轮匝肌转位缝合于眶隔的位置，以及向下缝合在眶隔上的深度包括缝合深度至骨膜；③ 紧邻睫毛缘下方的一条眼轮匝肌，在正常的状态下可以保证睫毛向外上略倾斜，因此术中，应当防止这条肌肉受到损伤，而且太贴近睑缘切开皮肤，会伤及到毛囊及睑缘动脉血管弓，导致睫毛方向错位生长甚至永久脱落，严重时导致局部出血或者水肿；④ 术中可根据睑缘位置调整缝线松紧度，睑缘外翻明显，缝线宜松，反之宜紧，原则以睁眼时，眼睑位置离眼球0.5 mm左右，睫毛向外微弯不触及眼球，泪点位置正常，使眼睑呈轻度外翻状为宜。
本研究的局限性：① 本研究样本量较小；② 本研究中所有患者来自不同医院同一级别手术医生，对研究结果可能存在一定的差异。
综上，老年性下睑内翻患者常会伴有其他疾病，难以承受多次反复手术，所以采用眼轮匝肌颞侧转位美容手术治疗，可使手术的风险性降到最低，确保治疗的安全及有效性，治疗与美容兼顾，患者满意度较高，值得成为临床推广的手术方式。尽管目前未见复发病例，但仍然需要更长随访时间，观察更远期疗效。
老年性下睑内翻是临床常见的疾病之一，其发生的主要原因是眼睑组织的老年性退行性变化，睑缘向眼球方向卷曲所引起，常同时伴有倒睫。其主要症状包括畏光、流泪、异物感等，若不及时治疗，会造成角膜血管翳、角膜炎等疾病，最终影响视力，病情严重者会造成眼角膜溃疡穿孔。所以及时对该类患者进行治疗显得尤为重要[1-3]。虽然老年性下睑内翻为常见病，目前的手术方式较多，但易复发[4-5]。本研究从2009年5月－2015年1月于爱尔眼科成都医学院附属康桥眼科医院、四川省人民医院、四川大学华西第四医院共收治老年性下睑内翻患者共78 例（93只眼），经下睑板前眼轮匝肌颞侧转位美容手术治疗，并对其疗效进行观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年5月－2015年1月爱尔眼科成都医学院附属康桥眼科医院、四川省人民医院及四川大学华西第四医院共收治老年性下睑内翻伴角膜上皮脱落患者78例（93只眼）。其中男43例（52只眼），女35例（41只眼）；右眼24例，左眼23例，双眼23例；年龄56～87岁，平均72岁；病程3个月～6年。其中包括25例复发病例（12例曾行下睑穹窿皮肤缝线术后复发，13例曾行眼轮匝机缩短术后复发）。本项研究通过爱尔眼科成都医学院附属康桥眼科医院、四川省人民医院及四川大学华西第四医院医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
本研究中所有患者均完善血常规、血糖、凝血常规、血压、心电图、胸部X线检查，排除手术禁忌证。
纳入标准：老年性睑内翻伴角膜上皮脱落患者。排除标准：① 瘢痕型睑内翻;② 先天性睑内翻;③ 结膜松弛症；④ 半月皱襞肥大；⑤ 泪道阻塞；⑥ 急性/慢性泪囊炎；⑦ 合并严重的肝肾功能障碍；⑧ 严重的全身疾病不能行手术治疗者。
术前检查：裂隙灯检查、溢泪情况、睑缘形态、下睑内翻范围及程度、睫毛触及结膜、角膜情况、角膜荧光染色、角膜新生血管翳。
1.2 术前准备
① 用平镊水平方向夹持松弛的下睑皮肤，初步评估松弛度，预算切除皮肤宽度。② 双手将中面部适度往颞侧外上方提展，以初步评估中面部提升情况。③ 画线方法：患者平卧，双眼正视正上方，在下泪小点的外围，与下睑外围距离1.5～2.0 mm的位置画与睑缘平行的线条，至外眦外围的下面延长且埋于皮肤皱褶当中，另外，倾向于外围下保持120°角，以防止切开皮肤时惯性跨越外眦水平线伤及到上睑。画线均在自然光线下完成[3]。
1.3 手术方法
① 术眼常规消毒，0.4%奥布卡因点眼行表面麻醉；用2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合，加少量肾上腺素（含1︰100 000肾上腺素） ，行下眼睑皮下组织局部浸润麻醉。② 置睑板垫，按照术前睫毛下 2 mm 的画线，紧靠下眼睑泪小点外侧向外切开外眦部外 5 mm 到皮肤皱襞处，此处切口应与睑缘平行。③ 将皮肤进行钝性分离，将睑板前轮匝肌至眶隔部分暴露，游离出一条宽约6 mm的眼轮匝肌条。④ 在眼轮匝肌中、外 1/3交界处剪断，将蒂位于鼻侧的轮匝肌断端，以5-0可吸收线缝合转位至颞侧眶隔组织，缝合固定 1 针。⑤ 于下睑板下缘处眶隔组织，调节缝线松紧度，直至睑缘恢复至正常位置，睑缘的弧度恢复自然流畅后结扎。⑥ 将轮匝肌用可吸收缝线缝合至深层眶骨骨膜上1～2针，再将外眦部的轮匝肌皮肤瓣上提缝合至外眦眶缘深层筋膜处，使其固定于外侧眶缘，去除外眦多余的三角形皮肤。⑦ 嘱患者往头顶正上方看，将下睑缘皮肤向上平铺，将术前预画线外围切口上多余松弛皮肤切除掉，使下睑缘的上下手术切口刚好对拢，以7-0不可吸收线间断缝合皮肤切口。⑧ 术后取坐位观察睑内翻矫正，无欠矫，呈轻度外翻状，结膜囊及切口涂氧氟沙星眼膏，轻度加压包扎。
术后第1天换药，术后使用左氧氟沙星眼液点眼4 次/d，切口处涂氧氟沙星眼膏2次/d，口服头孢呋辛 0.5 g，1次/d，共3 d。
1.4 治疗效果评价标准
治疗效果评价标准参见文献[6]。良好：睁眼及闭眼时眼睑的位置处于常态，睫毛向外弯不会碰触到眼球，而且泪点无异位，也不会出现溢泪的状况。一般：大致能够使眼睑处于正常的位置；能进行眼脸活动，并且睁眼的情况下，下睑出现较少的内翻或者眼睫毛会往上翻同时不会碰触到眼球，而且泪点无异位，也无溢泪的现象。差：眼睑活动的情况下，眼睑会表现出内翻和外翻，眼睫毛常与眼球接触，泪点的位置异常同时会出现溢泪的情况。
2 结果
术后6个月，78例（93只眼）中共有67例（72只眼）完成随访，11例（21只眼）失访。其中，效果良好49例（51只眼） （图 1），效果一般18例（21只眼），效果差0例（0眼）。
图1
下睑内翻患眼手术前后彩色像 1a.术前，下睑内翻 1b.术后2周，下睑内翻完全矫正 图 2下睑内翻患眼角膜上皮脱落手术前后彩色像 2a.术前，角膜荧光素染色显示角膜上皮脱落 2b.术后2周，角膜上皮完好
所有完成随访患者术后角膜上皮脱落均治愈（图 2）。所有患者术中及术后均无感染、眼睑成角畸形等并发症。67例（共72只眼）患者下睑皮肤与术前相比不同程度紧致上提，起到了一定的美容效果。
3 讨论
老年性下睑内翻是一种最常见的眼睑错位性疾病。正常人群下睑的正常形态位置是经过十字形方向上的两种控制力来保持的，当水平和垂直力量失衡，便会表现出眼睑的异位。一般认为病因由以下因素之一或共同引起[7-9]：① 垂直性松弛: 即眼睑垂直方向不稳定，主要表现为下睑缩肌（下睑板肌、睑筋膜囊）变薄、断裂所导致的垂直方向的张力减小；② 水平性松弛:由于眦部韧带弹性下降所引发的病症；③ 眶隔前轮匝移位或绕跨至睑板前眼轮匝肌上，使下眼睑缩肌处附着的压力增大；④ 老年人眶脂肪萎缩及眼球内陷，造成缺乏球后支持组织致发生眼球轴向位置的改变出现睑内翻[10]；⑤ 睑板老化，如变薄、变窄均可影响眼睑的正常状态。
目前，老年性睑内翻的治疗方法众多，疗效不等，但老年性的下睑内翻矫正术主要原则为加强眼睑前层组织的张力，并且维持睑缘与眼球紧贴而不出现外翻[11-14]。针对一个或几个符合以上描述的解剖学异常现象，先进行设计及调整，消除诱发因素是常用的方法[15]。经典的手术矫正方法主要有：皮肤眼轮匝肌切除术、缝线矫正术、眼轮匝肌缩短术、下睑缩肌折叠术、眼轮匝肌切断术等[8]。然而，通过手术实践，临床可观察到此大类方法具有不同程度的复发率，并且有的手术过程操作比较复杂。有学者在此基础上进行不同程度的修改，经观察均取得了不错的治疗效果[16-17]。
本研究中，我们采用下睑眼轮匝肌颞侧转位术，所有患者均1次矫正成功，术后下睑缘位置恢复正常，无过矫、欠矫现象。术后6个月随访，所有患者未见眼睑再次异位，手术效果较好。根据退行性下睑内翻的临床特点和生理解剖机制，利用转位后的轮匝肌，让弹性下降的下眼睑肌肉扩张能力提升，往下、后方向提拉下睑板，让横于睑板前的眶隔眼轮匝肌的伸展能力降低，既达到了矫正睑内翻的目的，又不影响眼睑运动功能。同时，术中去除外眦多余的三角形皮肤，这样会出现眶隔和眼轮匝肌粘连，增加下眼睑缩肌的力量，使下睑缘处于正确的生理位置。最后，切除多余皮肤，进一步加强下眼睑的张力，就发病机制及解剖结构而言，此术式矫正了眼睑在水平与垂直方向的老化松弛状况，下眼睑重新得以调整至正常位置，又一定程度上提升了中面部，达到面部年轻化的美容效果[18]。
本研究中与其他类型的老年性下睑内翻矫正术相比，该手术方法的主要优点：① 符合生理结构，损伤小，未出现眼轮匝肌组织丢失现象，中缝线时打结的松紧及缝合固定位置的深度对矫正后的效果及轻度外翻的量起决定性作用，术中随时进行双眼的比较顾及对称性；② 不需切开眼睑灰线，明显降低对睑板腺开口损害；③ 将下睑眼轮匝肌皮瓣向外侧眶缘颞上方拉紧，达到提吊作用，保持或加强了下睑皮肤的正常活动张力，贴合了睑缘与眼球表面，使外翻矫正的满意度提高；④ 同时下睑眼轮匝肌肌皮瓣被限制在外侧眶缘范围内使得中面部向颞侧外上方收紧，出现了自鼻唇沟、及外眦区、向颞侧外上方的力，使颧、颊部皮肤得以往颞侧上方提拉，最终使得面中部一定程度获得向颞上方紧致提升，从而达到了美容的目的[3]；⑤ 本研究中手术切口距离下睑缘1.5～2.0 mm，术后不会留下明显的瘢痕；⑥ 眼轮匝肌颞侧眶缘悬吊手术尽量保证双眼对称性，使得美容效果尽量最大化[15]。该术式的注意要点：① 术前将需要切除皮肤的范围画好，防止术中由于组织肿胀而造成不同程度的偏差，依据术前画线切除皮肤量，防止出现睑外翻及眼睑与眼球分离的现象；② 术前根据内翻程度及造成内翻的主要作用力点，决定轮匝肌转位缝合于眶隔的位置，以及向下缝合在眶隔上的深度包括缝合深度至骨膜；③ 紧邻睫毛缘下方的一条眼轮匝肌，在正常的状态下可以保证睫毛向外上略倾斜，因此术中，应当防止这条肌肉受到损伤，而且太贴近睑缘切开皮肤，会伤及到毛囊及睑缘动脉血管弓，导致睫毛方向错位生长甚至永久脱落，严重时导致局部出血或者水肿；④ 术中可根据睑缘位置调整缝线松紧度，睑缘外翻明显，缝线宜松，反之宜紧，原则以睁眼时，眼睑位置离眼球0.5 mm左右，睫毛向外微弯不触及眼球，泪点位置正常，使眼睑呈轻度外翻状为宜。
本研究的局限性：① 本研究样本量较小；② 本研究中所有患者来自不同医院同一级别手术医生，对研究结果可能存在一定的差异。
综上，老年性下睑内翻患者常会伴有其他疾病，难以承受多次反复手术，所以采用眼轮匝肌颞侧转位美容手术治疗，可使手术的风险性降到最低，确保治疗的安全及有效性，治疗与美容兼顾，患者满意度较高，值得成为临床推广的手术方式。尽管目前未见复发病例，但仍然需要更长随访时间，观察更远期疗效。
