引用本文： 马红, 王建春, 任琳洁, 唐靖. 假两性畸形阴道再造术后阴道畸形的手术治疗及护理一例. 华西医学, 2016, 31(2): 399-400. doi: 10.7507/1002-0179.201600109 复制
1 病例介绍
患者 女，39岁。因“阴道畸形16年”于2014年5月26日入院。患者因先天性假两性畸形于20年前行“带状阴道再造术”，16年前患者婚后性生活时发现阴道位置异常，且阴道过浅，影响性生活质量。现为解决上述情况来我院进一步治疗。入院体格检查：体温36.4 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血压125/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染；全身浅表淋巴结未见肿大；颈静脉正常，心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及；双下肢无水肿。患者既往精神、食欲及睡眠均可，二便无异常，体质量无明显变化；否认肝炎、结核及其他传染病史，否认过敏史。专科体格检查：阴道再造术后生殖器外观；指检时发现阴道位置过浅仅约4 cm，且位置略向内上。实验室检查：血常规血红蛋白135 g/L，白细胞计数4.0×109/L，中性粒细胞计数3.43×109/L，血小板计数130×109/L；肝功能、肾功能、血糖、凝血常规及电解质未见异常。辅助检查：心电图示窦性心率；胸部X线检查示心肺未见异常；心脏彩色多普勒超声示心脏结构及血流未见明显异常；会阴部待转皮瓣术前彩色多普勒超声检查示待转皮瓣血流未见异常。
经完善相关术前准备及检查，患者一般情况好，无手术禁忌证，于2014年6月4日在全身麻醉下行“左右两侧带蒂阴道再造术”，术中见：阴道再造术后生殖器外观，指检时发现阴道位置过浅仅约4 cm，且位置略向内上。尿道口可见一约1 cm大小囊肿。手术程序：① 标记阴道口位置，在两侧阴股沟，大阴唇外侧，平阴道口，向上设计一蒂在下方的长椭圆形皮瓣，皮瓣长11 cm，宽4.5 cm，远端圆锥形，下缘偏椭圆形，并画线标记。术中予B型超声定位会阴部动脉属支血管。② 于阴道口位置切开尿道与肛门间纤维束，左手食指伸入直肠作导引，右手持针，水平方向进入，徐徐注入肾上腺素等渗盐水约100 mL，至直肠内手指感到液压已压迫两指节时，用手指在腔隙左右、前后进行分离，深及直肠子宫凹陷处，在用双手中食指向两侧轻轻扩张，在尿道膀胱与直肠之间形成长达12 cm，宽5 cm的空腔。③ 按设计线切开皮肤制备皮瓣，在深筋膜下，由上端向下分离，形成蒂约5 cm带会阴部动脉属支血管、神经岛状皮瓣，取皮区分层拉拢缝合。④ 两侧皮瓣转移至阴道口处，使表皮面朝内组织面朝外，两个皮瓣边缘缝合成口袋状，缝合时见皮瓣血供良好。缝合后皮瓣置入空腔内，使组织面紧密贴合组织，表皮面形成隧道。蒂部与周围皮肤缝合固定。⑤ 阴道内用凡士林红霉素眼膏纱条填塞压迫，使阴道壁与周围组织紧贴，阴道口予打包加压包扎。手术顺利，术后患者安全返回病房，嘱患者禁食，予静脉滴注头孢美唑2 000 mg ，2次/d抗感染，静脉滴注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）1 440 mL，1次/d及钠钾镁钙葡萄糖注射液（商品名：乐加）500 mL，2次/d肠外营养支持治疗。术后第1天患者一般情况良好，生命体征平稳，伤口疼痛明显，无发热、呕吐等情况，伤口敷料清洁干燥，两根血浆引流管共引流出淡血性液体约10 mL，保留尿管引流出淡黄色清亮小便；为防止患者因翻身或床上活动影响皮瓣存活，予上翻身床治疗。术后第2天患者一般情况良好，生命体征平稳，伤口疼痛明显好转，两根血浆引流管通畅，共引流出淡血性液体约5 mL，予拔除引流管及停止抗生素使用；继续予禁食，肠外营养支持，翻身床治疗，密切观察病情变化。直至术后第7天患者一般情况良好，生命体征平稳，无发热、呕吐等情况，伤口敷料清洁干燥，嘱患者进流质饮食，下翻身床，停止肠外营养，继续观察伤口情况。至术后第10天予伤口拆线并拔除保留尿管，能自解淡黄色小便，伤口无渗出、红肿，愈合良好，皮瓣血运良好。术后第11天予出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
因患者对相关知识的缺乏及其想获得更多相关知识的渴望，在护理患者的过程中，应主动接近患者，了解其疾苦，给予关心及支持，保护个人隐私，取得信任及配合；介绍手术方案、手术效果及成功案例等，解除思想顾虑。
2.1.2 术区皮肤及肠道准备
为避免患者术中及术后因排便污染伤口，肠道准备尤为重要。术前3 d嘱患者进半流质饮食；术前2 d进流质饮食；术前1 d禁食，并予术前1 d晚清洁灌肠；术晨再一次清洁灌肠。术前3 d每晚清洁坐浴。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
了解麻醉和手术方法、术中情况，嘱患者去枕平卧位4～6 h，头偏向一侧，取屈膝屈髋位为主。持续低流量吸氧，持续心电监护，监测生命体征。观察敷料有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥，敷料被污染后及时更换。患者伤口疼痛时，可遵医嘱给予止痛药，同时给患者营造一个安静舒适的休息环境。
2.2.2 管道护理
妥善固定外周静脉导管、保留尿管及血浆引流管。观察外周静脉导管穿刺部位，防止相关并发症的发生；每日用聚维酮碘消毒保留尿管近端，每7天更换1次尿袋；密切观察血浆引流管引流量、性质及颜色。嘱患者床上活动或翻身时防止各管道受压、折叠及牵拉。
2.2.3 翻身床护理
患者因治疗需要遵医嘱上翻身床，在翻身前应与患者解释翻身的目的及注意事项，消除顾虑，取得配合，嘱其防止坠床及自行翻身，翻身俯卧位时保持呼吸道通畅，严密观察生命体征及病情病情变化。
2.2.4 术后阴道模具的使用
术后第10天拆线，取出阴道内纱条后必须立即使用阴道模具，防止皮瓣挛缩致阴道狭窄。放模具时动作要轻柔，充分润滑，方向要正确，避免撕脱皮瓣。指导患者每次使用模具后先清洁，再用高锰酸钾溶液浸泡消毒30 min，每天坚持使用模具，使用时间为6个月以上。
2.2.5 出院宣教
保持排便通畅，避免用力排便，多进食富含粗纤维的食物。加强大小便护理，保持会阴部清洁卫生，出院后1个月每晚用0.01%高锰酸钾溶液行阴道冲洗或坐浴。避免早期长时间活动，由于再造的阴道与腔穴间的组织愈合过程还未完成，受重力作用易造成再造的阴道脱垂。
3 讨论
本例患者为假两性畸形，发生率1/5 000，社会性别常为女性，生殖系统发育畸形，成年后须手术整形和相应的器官再造[1]，器官再造手术的成功与否，不仅取决于手术，同时需要患者长期坚持模具使用。术后模具的合理应用至关重要，否则已成形的阴道会逐渐缩小变短，所以指导并教会患者正确使用模具及再造阴道卫生知识教育是出院指导的重要内容[2]。为此，我们向患者及家属说明坚持使用模具是为了防止新形成的阴道狭窄及粘连，使患者明确术后使用模具的重要性[3]。
此外，为保护好再造的阴道腔穴，做好模具清洁消毒工作及模具的放置方法同样重要，教会患者及家属每日将模具取出洗净，并用高锰酸钾浸泡消毒；放置模具时动作缓慢轻柔向内插入。为提高治疗效果，告知患者出院后定期复查，时间均为出院后1、3及6个月，在出院后3个月复查无异常后可行性生活，以恢复患者的家庭生活质量。
1 病例介绍
患者 女，39岁。因“阴道畸形16年”于2014年5月26日入院。患者因先天性假两性畸形于20年前行“带状阴道再造术”，16年前患者婚后性生活时发现阴道位置异常，且阴道过浅，影响性生活质量。现为解决上述情况来我院进一步治疗。入院体格检查：体温36.4 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血压125/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染；全身浅表淋巴结未见肿大；颈静脉正常，心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及；双下肢无水肿。患者既往精神、食欲及睡眠均可，二便无异常，体质量无明显变化；否认肝炎、结核及其他传染病史，否认过敏史。专科体格检查：阴道再造术后生殖器外观；指检时发现阴道位置过浅仅约4 cm，且位置略向内上。实验室检查：血常规血红蛋白135 g/L，白细胞计数4.0×109/L，中性粒细胞计数3.43×109/L，血小板计数130×109/L；肝功能、肾功能、血糖、凝血常规及电解质未见异常。辅助检查：心电图示窦性心率；胸部X线检查示心肺未见异常；心脏彩色多普勒超声示心脏结构及血流未见明显异常；会阴部待转皮瓣术前彩色多普勒超声检查示待转皮瓣血流未见异常。
经完善相关术前准备及检查，患者一般情况好，无手术禁忌证，于2014年6月4日在全身麻醉下行“左右两侧带蒂阴道再造术”，术中见：阴道再造术后生殖器外观，指检时发现阴道位置过浅仅约4 cm，且位置略向内上。尿道口可见一约1 cm大小囊肿。手术程序：① 标记阴道口位置，在两侧阴股沟，大阴唇外侧，平阴道口，向上设计一蒂在下方的长椭圆形皮瓣，皮瓣长11 cm，宽4.5 cm，远端圆锥形，下缘偏椭圆形，并画线标记。术中予B型超声定位会阴部动脉属支血管。② 于阴道口位置切开尿道与肛门间纤维束，左手食指伸入直肠作导引，右手持针，水平方向进入，徐徐注入肾上腺素等渗盐水约100 mL，至直肠内手指感到液压已压迫两指节时，用手指在腔隙左右、前后进行分离，深及直肠子宫凹陷处，在用双手中食指向两侧轻轻扩张，在尿道膀胱与直肠之间形成长达12 cm，宽5 cm的空腔。③ 按设计线切开皮肤制备皮瓣，在深筋膜下，由上端向下分离，形成蒂约5 cm带会阴部动脉属支血管、神经岛状皮瓣，取皮区分层拉拢缝合。④ 两侧皮瓣转移至阴道口处，使表皮面朝内组织面朝外，两个皮瓣边缘缝合成口袋状，缝合时见皮瓣血供良好。缝合后皮瓣置入空腔内，使组织面紧密贴合组织，表皮面形成隧道。蒂部与周围皮肤缝合固定。⑤ 阴道内用凡士林红霉素眼膏纱条填塞压迫，使阴道壁与周围组织紧贴，阴道口予打包加压包扎。手术顺利，术后患者安全返回病房，嘱患者禁食，予静脉滴注头孢美唑2 000 mg ，2次/d抗感染，静脉滴注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文）1 440 mL，1次/d及钠钾镁钙葡萄糖注射液（商品名：乐加）500 mL，2次/d肠外营养支持治疗。术后第1天患者一般情况良好，生命体征平稳，伤口疼痛明显，无发热、呕吐等情况，伤口敷料清洁干燥，两根血浆引流管共引流出淡血性液体约10 mL，保留尿管引流出淡黄色清亮小便；为防止患者因翻身或床上活动影响皮瓣存活，予上翻身床治疗。术后第2天患者一般情况良好，生命体征平稳，伤口疼痛明显好转，两根血浆引流管通畅，共引流出淡血性液体约5 mL，予拔除引流管及停止抗生素使用；继续予禁食，肠外营养支持，翻身床治疗，密切观察病情变化。直至术后第7天患者一般情况良好，生命体征平稳，无发热、呕吐等情况，伤口敷料清洁干燥，嘱患者进流质饮食，下翻身床，停止肠外营养，继续观察伤口情况。至术后第10天予伤口拆线并拔除保留尿管，能自解淡黄色小便，伤口无渗出、红肿，愈合良好，皮瓣血运良好。术后第11天予出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
因患者对相关知识的缺乏及其想获得更多相关知识的渴望，在护理患者的过程中，应主动接近患者，了解其疾苦，给予关心及支持，保护个人隐私，取得信任及配合；介绍手术方案、手术效果及成功案例等，解除思想顾虑。
2.1.2 术区皮肤及肠道准备
为避免患者术中及术后因排便污染伤口，肠道准备尤为重要。术前3 d嘱患者进半流质饮食；术前2 d进流质饮食；术前1 d禁食，并予术前1 d晚清洁灌肠；术晨再一次清洁灌肠。术前3 d每晚清洁坐浴。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
了解麻醉和手术方法、术中情况，嘱患者去枕平卧位4～6 h，头偏向一侧，取屈膝屈髋位为主。持续低流量吸氧，持续心电监护，监测生命体征。观察敷料有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥，敷料被污染后及时更换。患者伤口疼痛时，可遵医嘱给予止痛药，同时给患者营造一个安静舒适的休息环境。
2.2.2 管道护理
妥善固定外周静脉导管、保留尿管及血浆引流管。观察外周静脉导管穿刺部位，防止相关并发症的发生；每日用聚维酮碘消毒保留尿管近端，每7天更换1次尿袋；密切观察血浆引流管引流量、性质及颜色。嘱患者床上活动或翻身时防止各管道受压、折叠及牵拉。
2.2.3 翻身床护理
患者因治疗需要遵医嘱上翻身床，在翻身前应与患者解释翻身的目的及注意事项，消除顾虑，取得配合，嘱其防止坠床及自行翻身，翻身俯卧位时保持呼吸道通畅，严密观察生命体征及病情病情变化。
2.2.4 术后阴道模具的使用
术后第10天拆线，取出阴道内纱条后必须立即使用阴道模具，防止皮瓣挛缩致阴道狭窄。放模具时动作要轻柔，充分润滑，方向要正确，避免撕脱皮瓣。指导患者每次使用模具后先清洁，再用高锰酸钾溶液浸泡消毒30 min，每天坚持使用模具，使用时间为6个月以上。
2.2.5 出院宣教
保持排便通畅，避免用力排便，多进食富含粗纤维的食物。加强大小便护理，保持会阴部清洁卫生，出院后1个月每晚用0.01%高锰酸钾溶液行阴道冲洗或坐浴。避免早期长时间活动，由于再造的阴道与腔穴间的组织愈合过程还未完成，受重力作用易造成再造的阴道脱垂。
3 讨论
本例患者为假两性畸形，发生率1/5 000，社会性别常为女性，生殖系统发育畸形，成年后须手术整形和相应的器官再造[1]，器官再造手术的成功与否，不仅取决于手术，同时需要患者长期坚持模具使用。术后模具的合理应用至关重要，否则已成形的阴道会逐渐缩小变短，所以指导并教会患者正确使用模具及再造阴道卫生知识教育是出院指导的重要内容[2]。为此，我们向患者及家属说明坚持使用模具是为了防止新形成的阴道狭窄及粘连，使患者明确术后使用模具的重要性[3]。
此外，为保护好再造的阴道腔穴，做好模具清洁消毒工作及模具的放置方法同样重要，教会患者及家属每日将模具取出洗净，并用高锰酸钾浸泡消毒；放置模具时动作缓慢轻柔向内插入。为提高治疗效果，告知患者出院后定期复查，时间均为出院后1、3及6个月，在出院后3个月复查无异常后可行性生活，以恢复患者的家庭生活质量。