儿童腰椎穿刺（腰穿）难度大，技巧性高，是神经儿科住院医生及实习生临床培训及教学的重要内容。该文总结了多年的儿童腰穿教学经验与穿刺技巧，提出了儿童腰穿操作难点、技巧差异性及应对补救方法。儿童抗拒不合作及腰椎间隙狭小是儿童腰穿困难的主要原因。在儿童腰穿教学中，导致学员穿刺失败的主要原因有：① 采用不同穿刺针有不同次数的突破层次感；② 腰椎间隙选择不当；③ 进针角度太垂直；④ 偏离身体纵轴中线；⑤ 麻醉不当；⑥ 患儿极度不合作等。因此，让学员了解儿童腰穿的差异性及技巧要点，同时培训出操作熟练的二线及三线补救替补人员，加强术后护理，是学员穿刺失败后的补救应对方法。希望能为广大儿科医生及儿童腰穿教学提供借鉴经验。
引用本文： 谢咏梅, 蔡晓唐. 儿童腰椎穿刺操作临床教学的难点与应对. 华西医学, 2017, 32(1): 117-120. doi: 10.7507/1002-0179.201510204 复制
腰椎穿刺（腰穿）是神经科最基本也是最常见的临床操作，占了神经科病房大量的临床工作量，如果腰穿技术不过硬，进一步的诊断及治疗工作将难以继续进行。而且这部分工作大部分是由规范化培训的住院医生及实习生协作完成，因此腰穿操作培训及教学是神经科非常重要的临床教学内容。培训出腰穿技术过硬的住院医生与实习生是神经科需要长期持续的教学培训工作。尤其是儿科病房，因为儿童极不合作，解剖间隙狭小，腰穿难度较成人大大增加。加之多数家长对侵袭性操作难以接受，且存在民间误解，故对一次性成功率要求更高。因此，本文针对儿童腰穿难点及技巧，总结了多年来本科腰穿临床教学的经验与体会，希望能给广大儿科医生提供临床借鉴。现报告如下。
1 临床现状与难点
腰穿是神经科非常重要的基本临床操作，脑脊液结果如何，是否有损伤干扰等，对颅内感染等疾病的诊断有着非常重要的意义，直接涉及到患者的诊断与进一步治疗计划的制定。儿童腰穿极不合作，且不同年龄阶段解剖结构差异较大，因此儿童腰穿是神经儿科非常棘手又不得不面对的日常工作。加之侵袭性操作多难以被家长接受，且民间流传腰穿会致愚的误解，要说服家长接受腰穿检查已属不易，因此对一次性成功率及损伤最小化要求更高[1]。否则家长将再难配合医生诊疗，造成不必要的医患关系紧张。因此不断培训出技术过硬的住院医生，加强儿童腰穿教学培训工作，是住院医生规范化培训及实习生临床教学的重要内容。
儿童腰穿失败情况较成人有明显增高，且难度也大大增加，主要有以下几个原因。① 儿童腰穿时多极度抗拒，剧烈挣扎，协助腰穿的实习生需耗费大量体力维持患儿固定体位，难以使椎间隙充分暴露。因此要保证腰穿成功，不仅要操作者有丰富的临床经验，更需要协助者善于协助，且协助得当。② 不同年龄阶段患儿腰椎间隙差异较大，进针深度各有不同，越小的婴儿，椎间隙越窄，进针空间越小，越不易成功。③ 儿童因年龄幼小，常以空针、头皮针等细针替代粗大的腰穿针进行操作，因此进针突破感完全不同于书本上说的 3 次突破感。④ 因患儿不停挣扎，针道极易偏向，手上突破感不强，进针深度难以掌控，极易造成穿刺失败或出血损伤，影响脑脊液结果的准确性。
2 穿刺技巧
2.1 椎间隙选择
首先是腰椎间隙的选择，标准教科书上提示儿童腰穿选择腰椎 4–5 间隙、3–4 间隙、2–3 间隙均可。但为保证穿刺失败后有补救空间，一般会让新手先选择较低位的椎间隙穿刺。但因儿童椎间隙极狭窄，且腰椎 4–5 间隙角度极其倾斜，除非青春期年长儿，从腰椎 4–5 间隙进针几乎均难成功，故建议新住院医生培训时，不要选择 4–5 间隙，应首选 3–4 间隙进针，若不能成功，可有 2–3 间隙作为二线补救穿刺点。所有的教科书上均提出儿童腰椎 1–2 间隙因有马尾神经存在，为穿刺绝对禁忌位点。但因本院为教学医院，常常需要在低年资医生穿刺失败的情况下，找出补救措施。因此在万不得已情况下，如腰椎 2–3 间隙及其以下椎间隙均严重穿刺损伤，组织肿胀严重，且患儿病情极其需要的情况下，会由高年资带教老师谨慎地由腰椎 1–2 间隙进针，此处进针的原理基于马尾神经在此处相对游离漂浮，只要进针极其谨慎，一旦突破最后一层硬脊膜后立即停止进针，切忌在椎管内乱动或继续进针，往往能补救性获得无损伤的脑脊液样本[2]。这是经验丰富的带教老师在迫不得已的情况下才考虑的一种极高风险的补救方法，学员为绝对禁忌。
2.2 进针角度
关于进针角度的问题，标准的教科书多描述可采用垂直进针或斜向头部 45° 进针 2 种方式。但在儿童的腰穿培训中发现，因为儿童椎间隙较成人狭小，且患儿多不合作，椎间隙暴露不充分，因此椎间隙多呈斜向头部方向的通道，若采用垂直进针方式，针道会被椎骨棘突骨板阻挡，因此，在培训时建议学员均采用斜向头部 45° 进针方式更易成功。因为腰椎间隙在越靠近头部方向间隙越大，故建议选定腰穿间隙后，进针位点应尽量靠近选定椎间隙的上缘进针，即紧贴上一椎骨下缘进针，成功率会更高。
2.3 不同穿刺针不同突破感
对于幼小婴儿及新生儿，临床上常采用细小的头皮针或空针替代粗大的腰穿针操作，其具有损伤小、患儿疼痛抗拒小、操作方便、腰穿后渗漏小等优点[3-4]。但同时也造成手上突破感变异，使学员不易感知进针层次。教科书上描述标准腰穿针进针层次应有 3 次突破感。而在教学中发现采用不同的穿刺针及患儿抵抗情况不同，会有不同的突破感次数[5]。如在使用常规钝性腰穿针穿刺情况下，若患儿极其抵抗，脊背肌及其韧带强烈收缩，会形成额外的一次突破感，这样就形成“皮下、背脊肌及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜”4 次突破感，这就常造成新手在 3 次突破感后停止进针，脑脊液怎么也不流出的情况，实际上就是进针层次差了 1 层。此时只需在手感无阻力的情况下继续进针，在第 4 次突破感后即可获得脑脊液。而在采用空针或头皮针等锐针穿刺的情况下，因婴儿的组织娇嫩，突破感往往不明显，此时多只有“皮肤及硬脊膜”2 次突破感，且突破感很微弱，必须缓慢进针体会，若进针过快，将不易感知组织层次，造成进针过深而刺破椎管底部血管，致脑脊液中混入外周血，影响脑脊液结果准确性。若按教科书上 3 次突破感的标准，锐针穿刺往往会因进针过深而造成损伤，是造成学员操作失败的重要原因之一。
2.4 麻醉方式
儿童腰穿麻醉方式的选择，以往我院多采用利多卡因局部注射浸润麻醉。后来发现，麻醉 1 针，腰穿 1 针，连续 2 针穿刺会造成患儿极度抵抗，甚至用镇静药也难以镇静安抚。而且对于新手，有麻醉药误入椎管的风险，且增加术后麻醉剂刺激性腰痛的发生[6]。在腰穿组织层次中，皮肤及皮下组织为疼痛感知最丰富部位，只要使皮肤及皮下部位麻醉，即可达到 80% 的镇痛效果。因此改用了利多卡因软膏局部皮肤涂抹麻醉，获得了良好效果，大大减低了患儿的痛苦与抵抗。但是需提醒学员，利多卡因软膏起效时间需 1～2 h，涂抹浸润时间过短，常常是麻醉效果不佳的重要原因。同时，因为皮肤及皮下为疼痛感知最丰富部位，穿刺失败后若将针完全退出皮肤，再次穿刺皮肤会大大增加患儿疼痛及抵抗，且造成穿刺点皮肤遗留多个针眼，这会造成患儿家属极度不满，埋下医患纠纷隐患。因此，建议在针道必须调整的情况下，穿刺针尽量不要退出皮肤，可退至皮下疏松组织部位，推动皮肤调整针道，这不仅可减轻患儿痛苦，也能减少不必要的医患纠纷。同时，因本院是教学医院，在住院医生及学生培训中，很多患儿均需多针穿刺方能成功，多个针道的存在极易造成术后脑脊液外渗，这是术后患儿发生低颅压性头痛的重要原因[7]。因此在穿刺完后，一定要嘱咐操作者反复揉搓穿刺部位组织，使针道错层封闭，这样可明显减少患儿腰穿后头痛的发生。
2.5 协助者技巧
在儿童腰穿操作中，协助者的工作至关重要，高年资带教老师除了要教会学员各种穿刺技巧外，还必须注意培训协助者的协助技巧，以达到穿刺者与协助者完美配合。因儿童穿刺时多极力抵抗，协助者体力耗费巨大，协助不得当，不仅费力，椎间隙暴露还不充分。其一，协助者应固定患儿“肩部及臀部”，方能保持其充分屈曲体位。而很多学员常抱住患儿头颈部及大腿腘窝部位，这会导致患儿晃动空间大，穿刺者难于操作，椎间隙暴露也不充分，而且还易造成患儿颈部迂曲而呼吸困难。近年也有临床医生针对腰穿体位维持困难的问题，研发了多种腰穿束缚衣或束缚带，并取得了良好效果[8]，我院也准备引进束缚衣，并探索其实用性。其次，穿刺操作者必须体谅协助者的艰辛，争取完美配合。如在消毒铺巾及皮肤浅层穿刺时让患儿处于相对放松状态，节省协助者体力，待针道相对固定，快到达深层间隙时，再叫协助者用力暴露椎间隙。再次，除了要强化操作者的无菌观念外，协助者的无菌观念也必须强化。协助者无菌观念不强，污染洞巾是学员培训中常有之事。同时，协助者在穿刺过程中必须严密观察患儿呼吸状况等生命体征是否平稳。在穿刺中，患儿因过度屈曲或惊吓刺激，出现呼吸抑制及抽搐等意外情况也时有发生。所以协助者的工作同样非常重要。
3 失败总结与应对
分析 2013 年 1 月－2015 年 12 月住院医生及实习生培训中 300 例腰穿失败的情况，发现其失败原因为：进针突破层次感错误占 22.7%（68/300），进针角度太过垂直占 17.0%（51/300），未靠近间隙上缘进针占 16.3%（49/300），偏离身体纵轴中线占 12.0%（36/300），选择椎间隙过低占 10.3%（31/300），患儿极度不合作占 8.3%（25/300），麻醉不充分占 6.0%（18/300），脑脊液压力过低 3.7%（11/300），脑脊液黏滞度过高占 3.0%（9/300），患儿解剖结构异常占 0.7%（2/300）。在学员首次穿刺失败的情况下，带教老师必须有充分的补救方法。① 必须建立多级替补制度，即低年资住院医生失败的情况下，由高年资住院医生二线替补，若仍失败，再由高年资主治医生三线补救。高年资主治医生在学员穿刺失败及损伤的情况下，补救的方法包括：重新选择椎间隙，调整进针位点，调整进针角度，调整进针平面，调整进针深度，调整进针速度，预估脑脊液压力及黏滞度，评估穿刺损伤程度，以及决定是否需继续坚持完成穿刺。② 新手培训时必须选择合适患者，术前需充分预估患儿操作难度及风险性，让学员由简入繁，循序渐进，避免打击学员信心与积极性。③ 在操作过程中，高年资医生必须现场严密监控及指导，不能放手又放眼，若有意外情况，随时接手补救失败。④ 对于极其不合作患儿，可术前采用水合氯醛等酌情镇静[9]，配合局部麻醉将有利于舒缓患儿情绪。
4 临床风险防范
儿童腰穿操作原本困难，要教学培训新学员更为困难，而穿刺失败常造成家属极度不满，为后期医患纠纷埋下隐患。在学员培训过程中，要怎样降低临床风险，是带教老师一直头痛的问题。首先，必须选择配合度高，家属理解的合适患者。其次带教老师必须密切现场监控及指导，遵循循序渐进，由简入繁的原则，逐步教会学生穿刺技巧及手感体会。并指导协助者调整患儿体位，使穿刺者与协助者充分配合。其三，在患儿面前应充分维护学员正面形象，坚决杜绝家属进入穿刺室参观，以免给学生造成精神压力，并避免影响无菌操作。其四，建立充分的多级补救制度，每批学员先重点培训出 1～2 个优秀者作为第一级替补梯队，再以此为基点，进一步培训其他学员。其五，穿刺术后向家属充分交代去枕平卧等注意事项。让患儿术后处于充分放松状态尤其重要。因为，腰穿后患儿及家属过度紧张，患儿处于持续肌肉僵直状态，是腰穿后头痛及腰背痛的重要原因[10-11]。嘱患儿术后仰卧与侧卧位交替变换体位[12]，保持轻松体位比强行要求去枕平卧 6 h 更为重要。对于难于坚持去枕平卧 6 h 的患儿，可酌情缩短平卧时间至 3～4 h[13]，或采用抬头平卧交替体位[12]，并配合术后补液，不仅可提高患儿舒适度，也不会增加术后低颅压头痛的发生[14]。同时加强术后护理及人文关怀，可明显减少患儿降低术后不适，并减少家属不满情绪[15]。
本文通过多年的儿童腰穿操作教学培训的工作，总结出了儿童腰穿操作与成人操作的不同点，提出了一些儿童腰穿操作中的差异与技巧，并给出了补救应对方法，希望为儿科医生腰穿操作及医学生临床技能培训提供借鉴经验。
腰椎穿刺（腰穿）是神经科最基本也是最常见的临床操作，占了神经科病房大量的临床工作量，如果腰穿技术不过硬，进一步的诊断及治疗工作将难以继续进行。而且这部分工作大部分是由规范化培训的住院医生及实习生协作完成，因此腰穿操作培训及教学是神经科非常重要的临床教学内容。培训出腰穿技术过硬的住院医生与实习生是神经科需要长期持续的教学培训工作。尤其是儿科病房，因为儿童极不合作，解剖间隙狭小，腰穿难度较成人大大增加。加之多数家长对侵袭性操作难以接受，且存在民间误解，故对一次性成功率要求更高。因此，本文针对儿童腰穿难点及技巧，总结了多年来本科腰穿临床教学的经验与体会，希望能给广大儿科医生提供临床借鉴。现报告如下。
1 临床现状与难点
腰穿是神经科非常重要的基本临床操作，脑脊液结果如何，是否有损伤干扰等，对颅内感染等疾病的诊断有着非常重要的意义，直接涉及到患者的诊断与进一步治疗计划的制定。儿童腰穿极不合作，且不同年龄阶段解剖结构差异较大，因此儿童腰穿是神经儿科非常棘手又不得不面对的日常工作。加之侵袭性操作多难以被家长接受，且民间流传腰穿会致愚的误解，要说服家长接受腰穿检查已属不易，因此对一次性成功率及损伤最小化要求更高[1]。否则家长将再难配合医生诊疗，造成不必要的医患关系紧张。因此不断培训出技术过硬的住院医生，加强儿童腰穿教学培训工作，是住院医生规范化培训及实习生临床教学的重要内容。
儿童腰穿失败情况较成人有明显增高，且难度也大大增加，主要有以下几个原因。① 儿童腰穿时多极度抗拒，剧烈挣扎，协助腰穿的实习生需耗费大量体力维持患儿固定体位，难以使椎间隙充分暴露。因此要保证腰穿成功，不仅要操作者有丰富的临床经验，更需要协助者善于协助，且协助得当。② 不同年龄阶段患儿腰椎间隙差异较大，进针深度各有不同，越小的婴儿，椎间隙越窄，进针空间越小，越不易成功。③ 儿童因年龄幼小，常以空针、头皮针等细针替代粗大的腰穿针进行操作，因此进针突破感完全不同于书本上说的 3 次突破感。④ 因患儿不停挣扎，针道极易偏向，手上突破感不强，进针深度难以掌控，极易造成穿刺失败或出血损伤，影响脑脊液结果的准确性。
2 穿刺技巧
2.1 椎间隙选择
首先是腰椎间隙的选择，标准教科书上提示儿童腰穿选择腰椎 4–5 间隙、3–4 间隙、2–3 间隙均可。但为保证穿刺失败后有补救空间，一般会让新手先选择较低位的椎间隙穿刺。但因儿童椎间隙极狭窄，且腰椎 4–5 间隙角度极其倾斜，除非青春期年长儿，从腰椎 4–5 间隙进针几乎均难成功，故建议新住院医生培训时，不要选择 4–5 间隙，应首选 3–4 间隙进针，若不能成功，可有 2–3 间隙作为二线补救穿刺点。所有的教科书上均提出儿童腰椎 1–2 间隙因有马尾神经存在，为穿刺绝对禁忌位点。但因本院为教学医院，常常需要在低年资医生穿刺失败的情况下，找出补救措施。因此在万不得已情况下，如腰椎 2–3 间隙及其以下椎间隙均严重穿刺损伤，组织肿胀严重，且患儿病情极其需要的情况下，会由高年资带教老师谨慎地由腰椎 1–2 间隙进针，此处进针的原理基于马尾神经在此处相对游离漂浮，只要进针极其谨慎，一旦突破最后一层硬脊膜后立即停止进针，切忌在椎管内乱动或继续进针，往往能补救性获得无损伤的脑脊液样本[2]。这是经验丰富的带教老师在迫不得已的情况下才考虑的一种极高风险的补救方法，学员为绝对禁忌。
2.2 进针角度
关于进针角度的问题，标准的教科书多描述可采用垂直进针或斜向头部 45° 进针 2 种方式。但在儿童的腰穿培训中发现，因为儿童椎间隙较成人狭小，且患儿多不合作，椎间隙暴露不充分，因此椎间隙多呈斜向头部方向的通道，若采用垂直进针方式，针道会被椎骨棘突骨板阻挡，因此，在培训时建议学员均采用斜向头部 45° 进针方式更易成功。因为腰椎间隙在越靠近头部方向间隙越大，故建议选定腰穿间隙后，进针位点应尽量靠近选定椎间隙的上缘进针，即紧贴上一椎骨下缘进针，成功率会更高。
2.3 不同穿刺针不同突破感
对于幼小婴儿及新生儿，临床上常采用细小的头皮针或空针替代粗大的腰穿针操作，其具有损伤小、患儿疼痛抗拒小、操作方便、腰穿后渗漏小等优点[3-4]。但同时也造成手上突破感变异，使学员不易感知进针层次。教科书上描述标准腰穿针进针层次应有 3 次突破感。而在教学中发现采用不同的穿刺针及患儿抵抗情况不同，会有不同的突破感次数[5]。如在使用常规钝性腰穿针穿刺情况下，若患儿极其抵抗，脊背肌及其韧带强烈收缩，会形成额外的一次突破感，这样就形成“皮下、背脊肌及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜”4 次突破感，这就常造成新手在 3 次突破感后停止进针，脑脊液怎么也不流出的情况，实际上就是进针层次差了 1 层。此时只需在手感无阻力的情况下继续进针，在第 4 次突破感后即可获得脑脊液。而在采用空针或头皮针等锐针穿刺的情况下，因婴儿的组织娇嫩，突破感往往不明显，此时多只有“皮肤及硬脊膜”2 次突破感，且突破感很微弱，必须缓慢进针体会，若进针过快，将不易感知组织层次，造成进针过深而刺破椎管底部血管，致脑脊液中混入外周血，影响脑脊液结果准确性。若按教科书上 3 次突破感的标准，锐针穿刺往往会因进针过深而造成损伤，是造成学员操作失败的重要原因之一。
2.4 麻醉方式
儿童腰穿麻醉方式的选择，以往我院多采用利多卡因局部注射浸润麻醉。后来发现，麻醉 1 针，腰穿 1 针，连续 2 针穿刺会造成患儿极度抵抗，甚至用镇静药也难以镇静安抚。而且对于新手，有麻醉药误入椎管的风险，且增加术后麻醉剂刺激性腰痛的发生[6]。在腰穿组织层次中，皮肤及皮下组织为疼痛感知最丰富部位，只要使皮肤及皮下部位麻醉，即可达到 80% 的镇痛效果。因此改用了利多卡因软膏局部皮肤涂抹麻醉，获得了良好效果，大大减低了患儿的痛苦与抵抗。但是需提醒学员，利多卡因软膏起效时间需 1～2 h，涂抹浸润时间过短，常常是麻醉效果不佳的重要原因。同时，因为皮肤及皮下为疼痛感知最丰富部位，穿刺失败后若将针完全退出皮肤，再次穿刺皮肤会大大增加患儿疼痛及抵抗，且造成穿刺点皮肤遗留多个针眼，这会造成患儿家属极度不满，埋下医患纠纷隐患。因此，建议在针道必须调整的情况下，穿刺针尽量不要退出皮肤，可退至皮下疏松组织部位，推动皮肤调整针道，这不仅可减轻患儿痛苦，也能减少不必要的医患纠纷。同时，因本院是教学医院，在住院医生及学生培训中，很多患儿均需多针穿刺方能成功，多个针道的存在极易造成术后脑脊液外渗，这是术后患儿发生低颅压性头痛的重要原因[7]。因此在穿刺完后，一定要嘱咐操作者反复揉搓穿刺部位组织，使针道错层封闭，这样可明显减少患儿腰穿后头痛的发生。
2.5 协助者技巧
在儿童腰穿操作中，协助者的工作至关重要，高年资带教老师除了要教会学员各种穿刺技巧外，还必须注意培训协助者的协助技巧，以达到穿刺者与协助者完美配合。因儿童穿刺时多极力抵抗，协助者体力耗费巨大，协助不得当，不仅费力，椎间隙暴露还不充分。其一，协助者应固定患儿“肩部及臀部”，方能保持其充分屈曲体位。而很多学员常抱住患儿头颈部及大腿腘窝部位，这会导致患儿晃动空间大，穿刺者难于操作，椎间隙暴露也不充分，而且还易造成患儿颈部迂曲而呼吸困难。近年也有临床医生针对腰穿体位维持困难的问题，研发了多种腰穿束缚衣或束缚带，并取得了良好效果[8]，我院也准备引进束缚衣，并探索其实用性。其次，穿刺操作者必须体谅协助者的艰辛，争取完美配合。如在消毒铺巾及皮肤浅层穿刺时让患儿处于相对放松状态，节省协助者体力，待针道相对固定，快到达深层间隙时，再叫协助者用力暴露椎间隙。再次，除了要强化操作者的无菌观念外，协助者的无菌观念也必须强化。协助者无菌观念不强，污染洞巾是学员培训中常有之事。同时，协助者在穿刺过程中必须严密观察患儿呼吸状况等生命体征是否平稳。在穿刺中，患儿因过度屈曲或惊吓刺激，出现呼吸抑制及抽搐等意外情况也时有发生。所以协助者的工作同样非常重要。
3 失败总结与应对
分析 2013 年 1 月－2015 年 12 月住院医生及实习生培训中 300 例腰穿失败的情况，发现其失败原因为：进针突破层次感错误占 22.7%（68/300），进针角度太过垂直占 17.0%（51/300），未靠近间隙上缘进针占 16.3%（49/300），偏离身体纵轴中线占 12.0%（36/300），选择椎间隙过低占 10.3%（31/300），患儿极度不合作占 8.3%（25/300），麻醉不充分占 6.0%（18/300），脑脊液压力过低 3.7%（11/300），脑脊液黏滞度过高占 3.0%（9/300），患儿解剖结构异常占 0.7%（2/300）。在学员首次穿刺失败的情况下，带教老师必须有充分的补救方法。① 必须建立多级替补制度，即低年资住院医生失败的情况下，由高年资住院医生二线替补，若仍失败，再由高年资主治医生三线补救。高年资主治医生在学员穿刺失败及损伤的情况下，补救的方法包括：重新选择椎间隙，调整进针位点，调整进针角度，调整进针平面，调整进针深度，调整进针速度，预估脑脊液压力及黏滞度，评估穿刺损伤程度，以及决定是否需继续坚持完成穿刺。② 新手培训时必须选择合适患者，术前需充分预估患儿操作难度及风险性，让学员由简入繁，循序渐进，避免打击学员信心与积极性。③ 在操作过程中，高年资医生必须现场严密监控及指导，不能放手又放眼，若有意外情况，随时接手补救失败。④ 对于极其不合作患儿，可术前采用水合氯醛等酌情镇静[9]，配合局部麻醉将有利于舒缓患儿情绪。
4 临床风险防范
儿童腰穿操作原本困难，要教学培训新学员更为困难，而穿刺失败常造成家属极度不满，为后期医患纠纷埋下隐患。在学员培训过程中，要怎样降低临床风险，是带教老师一直头痛的问题。首先，必须选择配合度高，家属理解的合适患者。其次带教老师必须密切现场监控及指导，遵循循序渐进，由简入繁的原则，逐步教会学生穿刺技巧及手感体会。并指导协助者调整患儿体位，使穿刺者与协助者充分配合。其三，在患儿面前应充分维护学员正面形象，坚决杜绝家属进入穿刺室参观，以免给学生造成精神压力，并避免影响无菌操作。其四，建立充分的多级补救制度，每批学员先重点培训出 1～2 个优秀者作为第一级替补梯队，再以此为基点，进一步培训其他学员。其五，穿刺术后向家属充分交代去枕平卧等注意事项。让患儿术后处于充分放松状态尤其重要。因为，腰穿后患儿及家属过度紧张，患儿处于持续肌肉僵直状态，是腰穿后头痛及腰背痛的重要原因[10-11]。嘱患儿术后仰卧与侧卧位交替变换体位[12]，保持轻松体位比强行要求去枕平卧 6 h 更为重要。对于难于坚持去枕平卧 6 h 的患儿，可酌情缩短平卧时间至 3～4 h[13]，或采用抬头平卧交替体位[12]，并配合术后补液，不仅可提高患儿舒适度，也不会增加术后低颅压头痛的发生[14]。同时加强术后护理及人文关怀，可明显减少患儿降低术后不适，并减少家属不满情绪[15]。
本文通过多年的儿童腰穿操作教学培训的工作，总结出了儿童腰穿操作与成人操作的不同点，提出了一些儿童腰穿操作中的差异与技巧，并给出了补救应对方法，希望为儿科医生腰穿操作及医学生临床技能培训提供借鉴经验。