引用本文： 乔玉花, 曹红军, 廉莹, 倪玉春. 奥塔戈运动对社区中枢性偏瘫患者恐惧跌倒的随访研究. 华西医学, 2017, 32(1): 17-20. doi: 10.7507/1002-0179.201510008 复制
近年来，脑出血及脑梗死后遗症致中枢性偏瘫患者呈逐年上升趋势，而跌倒又是中枢性偏瘫患者经常发生的不良事件，会造成患者躯体损伤及心理恐惧。恐惧跌倒是指患者为了避免跌倒心理产生的恐惧感及活动时自信心降低[1]。中枢性偏瘫患者在日常生活中常因恐惧跌倒导致其恐惧运动、心理抑郁、活动受限等，而跌倒与恐惧跌倒相互促进与相互影响，降低了患者疾病的康复效果及生活质量。1997 年新西兰奥塔戈医学院Campbell等[2]设计制定的奥塔戈运动项目（Otago exercise programme，OEP）是居家进行循序渐进的个体化肌力与平衡力锻炼项目，目的是预防老年人跌倒。本研究旨在探讨 OEP 锻炼对中枢性偏瘫患者出院后恐惧跌倒的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 1 月—6 月在攀钢集团总医院神经内科出院的中枢性偏瘫患者 61 例。其中，男 37 例，女 24 例；年龄 63.7～79.4 岁，平均（72.5±6.5）岁；脑梗死 55 例，脑出血 6 例。按照随机化原则将出院患者分为试验组（30例）和对照组（31例）。两组患者在年龄、性别、病程、疾病类型及残疾度方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。纳入标准：脑梗死或脑出血患者符合 2014 最新版的脑出血和脑缺血诊治指南标准[3-4]，并经头颅 CT 或 MRI 证实，年龄≥60 岁，生命体征平稳、意识清楚、无明显认知障碍。排除标准：长期卧床，严重听力障碍、失语，合并其他严重疾病导致活动受限者，出院后参加其他形式的康复训练。所有患者均自愿出院后参加本研究，并签署知情同意书。
表1
两组患者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者仅进行电话或门诊随访，未给予 OEP 锻炼指导。
1.2.2 试验组 试验组患者出院后给予OEP锻炼指导[2]，包括 2 个部分：第 1 部分为热身运动（5 项，包括头部运动、颈部运动、背部伸展运动、躯干运动和踝部运动）、肌力锻炼（5 项，包括前膝和后膝力量锻炼、髋部侧伸、抬脚跟、抬脚尖运动）和平衡锻炼（12 项，包括屈膝运动、倒退行走、行走转身、侧方行走、脚尖对脚跟站立、脚尖对脚跟行走、单腿站立、脚跟行走、脚尖行走、脚尖对脚跟倒退行走、位至站位训练和爬楼梯运动），3 次/周，30 min/ 次；第 2 部分为步行运动，2 次/周，30 min/ 次。
患者进行肌力锻炼，适时增加负重带（1 kg）进行锻练，平衡锻练（包括屈膝运动、倒退行走、行走转身、侧方行走、脚尖对脚跟站立、脚尖对脚跟行走、单腿站立、脚跟行走、脚尖行走、脚尖对脚跟倒退行走、坐位至站位训练和爬楼梯运动）分为 A、B、C、D 4个难度级别，A 级最低，D 级最难。
1.3 评价指标
试验组患者完成 3 次/周热身运动及 2 次/周步行运动，即为 OEP 锻炼完成，依从率=完全依从例数/试验组例数×100%。
所有患者出院前 1 d（干预前）及第 20 周随访（干预后）时进行问卷调查，评价患者恐惧跌倒效能、平衡能力及移动能力，包括：① 修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES），包括 14 个项目，每项 0～10 分，无信心 0 分，一般信心 5 分，信心十足 10 分，最后得分为 14 个条目的平均分，得分越低，信心越不足，恐惧跌倒程度越高[5]；② Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS），该量表包括 14 个测量项目，每项 0～4 分，最后得分为 14 个条目总分（0～56 分），得分越高，表明平衡力越强[6]；③ 起立-行走计时测试（time up and go test，TUGT），受试者从座椅上站起平行向前行走 3 m距离，在转回身走到座椅坐下所需要的时间，测试患者移动能力[7]。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 13.0 统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较用t 检验；计数资料以百分比表示，组间比较用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组均在第 5、10、15、20 周给予了门诊或电话随访，无失访患者。干预后，试验组 30 例患者中，完成 OEP 锻炼 22 例，依从率为 73.3%；未完成 OEP 锻炼 8 例。
干预前，两组 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组内干预前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组内干预前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组 MFES 得分、BBS 得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；TUGT 时间比较则无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组患者干预前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较（
）
3 讨论
脑卒中具有极高的致残率和致死率，是危害中老年人健康的常见脑血管疾病，给社会、家庭及患者带来极大的经济与心理负担[8-9]，卒中导致中枢性偏瘫患者跌倒的发生率明显高于同龄的其他疾病患者，是脑卒中康复期最常见的并发症，可导致患者活动减少、恐惧跌倒及躯体损伤等严重后果。跌倒自我效能是指在日常生活时个体不发生跌倒的信心度，近年来学者们常应用跌倒自我效能来评价偏瘫患者恐惧跌倒信心度。OEP 主要是针对患者自身平衡能力和下肢肌力进行的锻炼，能增加机体本体感受器的敏感性，提高肌肉运动的分析和判断能力，改善了患者的躯体功能及生活质量。国内学者认为 OEP 可降低社区老年人恐惧跌倒程度，提高患者维持自身平衡不发生跌倒的信心度[10]，国外学者也发现 OEP 可以有效减低老年人恐惧跌倒信心度[11]。本研究是针对中枢性偏瘫患者进行 OEP 锻炼，结果发现试验组患者干预后 MFES 评分 [（91.73±4.09）分 ]高于干预前[ （73.27±4.97）分] （P<0.05），而对照组患者未进行 OEP 锻炼指导，MFES 评分干预前后比较差异无统计学意义（P>0.05），表明中枢性偏瘫患者出院后定期进行 OEP 锻炼可降低患者因害怕跌倒的恐惧感，提高其生活质量，利于患者偏瘫康复。
人体平衡能力是指身体重心在偏离稳定位置时躯体通过自主意识恢复稳定性的能力。脑卒中偏瘫患者因部分中枢神经系统控制功能障碍，导致机体平衡能力下降，身体重心不稳而偏向健侧，而患侧负重能力和稳定性逐渐消失，机体将无法保持正常的姿势控制和重心分布。平衡能力低下是中枢性偏瘫患者发生恐惧跌倒独立的危险因素之一，而患者平衡能力改善又是跌倒自我效能提高的主要原因。研究发现瑜伽运动能有效提高患者的自主平衡能力，使患者在陌生环境中的活动能力和意识跌倒潜在危险性的能力提高，进而使患者维持自身不发生跌倒的自我效能提高[12]，而平衡能力轻度受损的老年人每周定期进行 OEP 锻炼，可使其平衡能力和肌力得到明显的提高。本研究试验组患者经过 20 周的 OEP 锻炼，患者平衡能力明显高于干预前（P<0.05），而对照组患者 BBS 得分干预前后比较差异无统计学意义（P>0.05），说明中枢性偏瘫患者每周定期进行 OEP 锻炼，可提高偏瘫患者平衡能力，从而降低其恐惧跌倒程度。
中枢性偏瘫患者行走能力与速度明显低于同龄的非脑卒中患者，移动能力下降又是中枢性偏瘫患者出院后最严重的躯体障碍。国外学者对老年人定期进行坐位、行走、转身、伸展、转移和放松的费登奎思运动训练，1 h / 次，3 次/周，老年人在 5 周后 TUGT 时间明显缩短，恐惧跌倒程度明显降低[13]。另一项研究发现老年人进行 12 个月的平衡能力训练可显著缩短TUGT时间[14-15]。中枢性偏瘫患者进行 OEP 锻练可提高肢体协调性及运动能力，增加患者移动能力，缩短 TUGT 时间。本研究结果显示，干预前后试验组与对照组患者在 TUGT 时间比较差异无统计学意义（P>0.05），可能的原因是试验组患者 OEP 锻炼时间短，患者肌力未得到显著增加的缘故。
总之，跌倒是中枢性偏瘫患者常见的并发症之一，患者害怕跌倒会造成心理上恐惧而影响患肢康复，偏瘫患者出院后定期进行 OEP 锻炼，可提高患者跌倒自我效能水平及机体平衡能力，降低恐惧跌倒程度，减少患者跌倒的发生率，最终提高患者患病后的生活质量及偏瘫肢体的康复。
近年来，脑出血及脑梗死后遗症致中枢性偏瘫患者呈逐年上升趋势，而跌倒又是中枢性偏瘫患者经常发生的不良事件，会造成患者躯体损伤及心理恐惧。恐惧跌倒是指患者为了避免跌倒心理产生的恐惧感及活动时自信心降低[1]。中枢性偏瘫患者在日常生活中常因恐惧跌倒导致其恐惧运动、心理抑郁、活动受限等，而跌倒与恐惧跌倒相互促进与相互影响，降低了患者疾病的康复效果及生活质量。1997 年新西兰奥塔戈医学院Campbell等[2]设计制定的奥塔戈运动项目（Otago exercise programme，OEP）是居家进行循序渐进的个体化肌力与平衡力锻炼项目，目的是预防老年人跌倒。本研究旨在探讨 OEP 锻炼对中枢性偏瘫患者出院后恐惧跌倒的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 1 月—6 月在攀钢集团总医院神经内科出院的中枢性偏瘫患者 61 例。其中，男 37 例，女 24 例；年龄 63.7～79.4 岁，平均（72.5±6.5）岁；脑梗死 55 例，脑出血 6 例。按照随机化原则将出院患者分为试验组（30例）和对照组（31例）。两组患者在年龄、性别、病程、疾病类型及残疾度方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。纳入标准：脑梗死或脑出血患者符合 2014 最新版的脑出血和脑缺血诊治指南标准[3-4]，并经头颅 CT 或 MRI 证实，年龄≥60 岁，生命体征平稳、意识清楚、无明显认知障碍。排除标准：长期卧床，严重听力障碍、失语，合并其他严重疾病导致活动受限者，出院后参加其他形式的康复训练。所有患者均自愿出院后参加本研究，并签署知情同意书。
表1
两组患者一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者仅进行电话或门诊随访，未给予 OEP 锻炼指导。
1.2.2 试验组 试验组患者出院后给予OEP锻炼指导[2]，包括 2 个部分：第 1 部分为热身运动（5 项，包括头部运动、颈部运动、背部伸展运动、躯干运动和踝部运动）、肌力锻炼（5 项，包括前膝和后膝力量锻炼、髋部侧伸、抬脚跟、抬脚尖运动）和平衡锻炼（12 项，包括屈膝运动、倒退行走、行走转身、侧方行走、脚尖对脚跟站立、脚尖对脚跟行走、单腿站立、脚跟行走、脚尖行走、脚尖对脚跟倒退行走、位至站位训练和爬楼梯运动），3 次/周，30 min/ 次；第 2 部分为步行运动，2 次/周，30 min/ 次。
患者进行肌力锻炼，适时增加负重带（1 kg）进行锻练，平衡锻练（包括屈膝运动、倒退行走、行走转身、侧方行走、脚尖对脚跟站立、脚尖对脚跟行走、单腿站立、脚跟行走、脚尖行走、脚尖对脚跟倒退行走、坐位至站位训练和爬楼梯运动）分为 A、B、C、D 4个难度级别，A 级最低，D 级最难。
1.3 评价指标
试验组患者完成 3 次/周热身运动及 2 次/周步行运动，即为 OEP 锻炼完成，依从率=完全依从例数/试验组例数×100%。
所有患者出院前 1 d（干预前）及第 20 周随访（干预后）时进行问卷调查，评价患者恐惧跌倒效能、平衡能力及移动能力，包括：① 修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES），包括 14 个项目，每项 0～10 分，无信心 0 分，一般信心 5 分，信心十足 10 分，最后得分为 14 个条目的平均分，得分越低，信心越不足，恐惧跌倒程度越高[5]；② Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS），该量表包括 14 个测量项目，每项 0～4 分，最后得分为 14 个条目总分（0～56 分），得分越高，表明平衡力越强[6]；③ 起立-行走计时测试（time up and go test，TUGT），受试者从座椅上站起平行向前行走 3 m距离，在转回身走到座椅坐下所需要的时间，测试患者移动能力[7]。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 13.0 统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较用t 检验；计数资料以百分比表示，组间比较用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组均在第 5、10、15、20 周给予了门诊或电话随访，无失访患者。干预后，试验组 30 例患者中，完成 OEP 锻炼 22 例，依从率为 73.3%；未完成 OEP 锻炼 8 例。
干预前，两组 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组内干预前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组内干预前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组 MFES 得分、BBS 得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；TUGT 时间比较则无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组患者干预前后 MFES 得分、BBS 得分及 TUGT 时间比较（
）
3 讨论
脑卒中具有极高的致残率和致死率，是危害中老年人健康的常见脑血管疾病，给社会、家庭及患者带来极大的经济与心理负担[8-9]，卒中导致中枢性偏瘫患者跌倒的发生率明显高于同龄的其他疾病患者，是脑卒中康复期最常见的并发症，可导致患者活动减少、恐惧跌倒及躯体损伤等严重后果。跌倒自我效能是指在日常生活时个体不发生跌倒的信心度，近年来学者们常应用跌倒自我效能来评价偏瘫患者恐惧跌倒信心度。OEP 主要是针对患者自身平衡能力和下肢肌力进行的锻炼，能增加机体本体感受器的敏感性，提高肌肉运动的分析和判断能力，改善了患者的躯体功能及生活质量。国内学者认为 OEP 可降低社区老年人恐惧跌倒程度，提高患者维持自身平衡不发生跌倒的信心度[10]，国外学者也发现 OEP 可以有效减低老年人恐惧跌倒信心度[11]。本研究是针对中枢性偏瘫患者进行 OEP 锻炼，结果发现试验组患者干预后 MFES 评分 [（91.73±4.09）分 ]高于干预前[ （73.27±4.97）分] （P<0.05），而对照组患者未进行 OEP 锻炼指导，MFES 评分干预前后比较差异无统计学意义（P>0.05），表明中枢性偏瘫患者出院后定期进行 OEP 锻炼可降低患者因害怕跌倒的恐惧感，提高其生活质量，利于患者偏瘫康复。
人体平衡能力是指身体重心在偏离稳定位置时躯体通过自主意识恢复稳定性的能力。脑卒中偏瘫患者因部分中枢神经系统控制功能障碍，导致机体平衡能力下降，身体重心不稳而偏向健侧，而患侧负重能力和稳定性逐渐消失，机体将无法保持正常的姿势控制和重心分布。平衡能力低下是中枢性偏瘫患者发生恐惧跌倒独立的危险因素之一，而患者平衡能力改善又是跌倒自我效能提高的主要原因。研究发现瑜伽运动能有效提高患者的自主平衡能力，使患者在陌生环境中的活动能力和意识跌倒潜在危险性的能力提高，进而使患者维持自身不发生跌倒的自我效能提高[12]，而平衡能力轻度受损的老年人每周定期进行 OEP 锻炼，可使其平衡能力和肌力得到明显的提高。本研究试验组患者经过 20 周的 OEP 锻炼，患者平衡能力明显高于干预前（P<0.05），而对照组患者 BBS 得分干预前后比较差异无统计学意义（P>0.05），说明中枢性偏瘫患者每周定期进行 OEP 锻炼，可提高偏瘫患者平衡能力，从而降低其恐惧跌倒程度。
中枢性偏瘫患者行走能力与速度明显低于同龄的非脑卒中患者，移动能力下降又是中枢性偏瘫患者出院后最严重的躯体障碍。国外学者对老年人定期进行坐位、行走、转身、伸展、转移和放松的费登奎思运动训练，1 h / 次，3 次/周，老年人在 5 周后 TUGT 时间明显缩短，恐惧跌倒程度明显降低[13]。另一项研究发现老年人进行 12 个月的平衡能力训练可显著缩短TUGT时间[14-15]。中枢性偏瘫患者进行 OEP 锻练可提高肢体协调性及运动能力，增加患者移动能力，缩短 TUGT 时间。本研究结果显示，干预前后试验组与对照组患者在 TUGT 时间比较差异无统计学意义（P>0.05），可能的原因是试验组患者 OEP 锻炼时间短，患者肌力未得到显著增加的缘故。
总之，跌倒是中枢性偏瘫患者常见的并发症之一，患者害怕跌倒会造成心理上恐惧而影响患肢康复，偏瘫患者出院后定期进行 OEP 锻炼，可提高患者跌倒自我效能水平及机体平衡能力，降低恐惧跌倒程度，减少患者跌倒的发生率，最终提高患者患病后的生活质量及偏瘫肢体的康复。
