引用本文： 冯梅, 陈丽君, 杨翠, 唐梦琳. 品管圈活动降低小儿重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎发生率的效果. 华西医学, 2017, 32(1): 81-84. doi: 10.7507/1002-0179.201509173 复制
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48 h 后发生的肺炎，是重症监护病房（intensive care unit，ICU）内患者最常见的医院获得性感染之一[1]。文献报道，国外 VAP 发生率为 6%～52% 或（1.6～52.7）例 /1 000 机械通气日，国内 VAP 发生率为 4.7%～55.8% 或（8.4～49.3）例 /1 000 机械通气日[2]。VAP 延长了机械通气时间、入住 ICU 时间和总住院时间，增加了住院费用，是危重病患者重要的致死原因之一，但通过采取合适的护理方法及预防控制措施能有效降低 VAP 发生率[2]。品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人员自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益、按照一定的活动程序，应用科学统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[3]。近年来，品管圈被广泛应用于医疗护理领域[4-6]，成为持续改进医疗护理质量的重要手段之一。我科于 2014 年 1 月开展品管圈活动，以“降低小儿 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生率”作为活动主题，收到了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2013 年 1 月—2014 年 12 月入住我科行有创机械通气的患儿作为研究对象。纳入标准：患儿年龄≤12 岁，机械通气时间≥48 h。排除标准：出院和死亡、机械通气前或机械通气时已经发生肺炎的患儿。将 2013 年 1 月—12 月收治的 1 249 例患儿作为对照组，其中男 631 例，女 618 例；年龄 1 个月～12 岁，平均（3.43±2.04）岁；简化急性生理学评分（simplified acute physiology score Ⅱ，SAPSⅡ） 为（3.22±0.30）分。2014 年 1 月—12 月收治的 1 208 例患儿作为观察组，其中男 612 例，女 596 例；年龄 1 个月～12 岁，平均（3.51±1.90）岁；SAPSⅡ 评分为（3.04±0.24）分。两组患儿的性别、年龄、SAPSⅡ 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规管理，即医护人员按照机械通气患者的诊疗护理常规进行，包括妥善固定气管插管、合理调节呼吸机参数、适时吸痰、口腔护理、预防感染等。
观察组将品管圈引入机械通气患儿管理过程。具体方法为：① 主题选定：全体圈员通过头脑风暴法，按照目标管理原则列出科室当前存在的主要问题，将各项问题按领导重视程度、重要性、迫切性、挑战性和圈能力 5 个评价项目进行评分，选定“降低小儿 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生率”为活动主题。② 计划拟定：活动时间为 1 年，合理划分各个步骤的时间，合理分工、责任到人。③ 现况把握：采用自制“VAP监测日志”，每日 10:00 和 16:00 两个时间段调查并记录 VAP 集束化方案的执行缺陷情况，统计后发现，未抬高床头 30°、未清除呼吸机管道冷凝水、未执行手卫生、脱机拔管不及时的发生率累积占 79.3%，确定为改善重点。④ 目标设定：2013 年我科 VAP 发生率为 22.4‰，计算出目标值=现况值–现况值×改善重点×圈能力=22.4‰–22.4‰×79.3%×74.5%=9.2‰。⑤ 原因解析：首先，从人员、设备、材料、方法 4 个维度找出导致 VAP 发生率高的所有原因，经过评分圈选出要因，再次运用查检表结合现场、现实、现物法则进行真因验证，最后确定 4 项真因，分别为床头抬高工具欠缺、呼吸机管道冷凝水产生过多、镇静流程不规范，脱机拔管流程不完善。⑥ 对策拟定：针对每一项真因拟定 3～4 项对策，再依据可行性、效益性和圈能力 3 项指标进行对策评价，所有的对策整合为 4 项：改进床头抬高和湿化工具、完善镇静和拔管流程、加强医护人员知识和技能培训、建立逐层递进的监督网络。⑦ 对策实施：A. 改进床头抬高工具：设计抬高床头钥匙量角器配备在每床，通过床头抬高按钮，准确达到床头抬高 30～45°。同时，改进呼吸机管道湿化工具，采用含加热导丝的呼吸机管道和持续湿化泵，减少冷凝水产生的速度。B. 完善流程：引进国际通用的撤药评分工具，实行个体化撤药计划，减少因镇静药使用过多造成的拔管延迟。规范机械通气患儿的撤机指征和流程，做到准确、适时的停机拔管。制定了拔管 4 步决策法：首先在外科医生带领下进行全科查房，对患儿进行综合评估，确定患儿拔管的早晚时机；其次在 ICU 医疗组长带领下查房，调整镇静药剂量、调节呼吸机参数，为拔管做准备；然后由住院医师与呼吸治疗师、护士进行床旁评估，确定患儿是否满足拔管条件；最后一旦确定拔管，则由护士和呼吸治疗师共同完成拔管步骤。C. 加强培训：教育策略包括开展预防 VAP 循证护理实践的专题讲座，将预防 VAP 的集束化方案制作成床旁标识悬挂于呼吸机，在科室医院感染控制专用信息栏设置预防 VAP 专栏。D. 强化监督：建立由责任护士自查到医院感染控制护士检查，到护士长巡查以及医院感染管理科督查的逐层递进的监督网络，并形成反馈机制，使各项措施有效落实。
1.3 观察指标
比较两组 VAP 集束化方案，包括抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、执行手卫生和早日脱机拔管的依从性，以及机械通气时间、入住 ICU 时间、VAP 发生率（VAP发生率=发生VAP患者例数/患者总例数×1 000‰）的差异。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 VAP 集束化方案的依从性
与对照组相比，观察组抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生以及早日脱机拔管的依从性均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组患儿 VAP 集束化方案的依从性比较[例（%）]
2.2 机械通气时间、入住 ICU 时间及 VAP 发生率
与对照组相比，观察组机械通气时间和入住 ICU 时间缩短，VAP 发生率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
两组患儿机械通气时间、入住 ICU 时间及 VAP 发生率比较
3 讨论
3.1 开展品管圈活动，有利于提高 VAP 集束化方案的依从性
本研究结果表明，开展品管圈活动后，抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生以及早日脱机拔管 4 项 VAP 集束化方案的依从性均显著提高。VAP 集束化方案是一系列干预措施的集合，最早由美国健康促进研究所提出，包括抬高床头、每日唤醒和评估是否脱机拔管、预防应激性溃疡和预防深静脉血栓[7]。随着研究的深入，一些新的措施被加入至 VAP 集束化方案中，包括口腔护理、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等[8]。彭小贝等[9]研究表明，通过开展品管圈活动，护士对手卫生知识的认知率由活动前的 65.74% 提升至活动后的 95.45%，手卫生依从率由活动前的 33.33% 提升至活动后的 80.18%。李天民等[10]研究表明，实施品管圈活动后，冷凝水管理的合格率由 62.28% 提高至 85.33%，细菌含量明显减少。而邓慧琴等[11]研究表明，品管圈活动能有效提高 ICU 护理人员 VAP 相关知识水平和患儿床头抬高依从率。可见，品管圈活动对 VAP 集束化方案中单一因素的影响已得到研究的广泛支持，与本研究结果相似。品管圈通过运用科学化的工具有计划、有目的、系统地开展工作，可以将无序的、单一的对策整合在一起，易于实施，且医生、护士、呼吸治疗师、医院感染管理等多学科团队紧密合作、群策群力，有助于 VAP 集束化方案实施的正确性、积极性、有效性，持续提高 VAP 集束化方案的依从性。
3.2 开展品管圈活动，持续降低 VAP 发生率、机械通气时间和入住 ICU 时间
本研究结果表明，实施品管圈活动，患儿机械通气时间由（6.9±2.4）d 降至（4.6±2.2）d，入住 ICU 时间由（9.2±3.1）d 降至（7.7±2.4）d，VAP 发生率由 22.4‰ 降至 9.1‰，VAP 发生率降至较低水平，品管圈活动对降低 ICU 内 VAP 发生率、缩短机械通气时间和入住 ICU 时间的有效性和可行性得到了进一步证实，与国内其他研究结果[12-15]类似。本研究中品管圈活动对 VAP 发生率的降低，很大程度得益于 VAP 集束化方案依从性的提高。研究表明，VAP 集束化方案中的每一个因素都能改善 VAP 患者结局，但其共同执行比单独执行更能提高 VAP 患者结局[16-17]。另一方面，有效的培训和监督对降低 VAP 发生也具有重要意义。来自欧洲 22 个国家的调查结果表明，ICU 护士对 VAP 循证预防指南知识掌握不够，平均得分仅为 45.1%[18]。而 Gastmeier 等[19]研究表明，对 ICU 护士进行预防 VAP 循证护理培训可将 VAP 发生率降低 31%～57%，提示通过多方面的教育培训可以提高护士预防 VAP 知识，降低 VAP 发生率。
近年来，品管圈活动在ICU医院内感染预防和控制中发挥了积极的作用，多项干预措施的制定在降低VAP发生率方面发挥了有益的作用。品管圈不仅是一种科学管理工具，更重要的是一种管理文化，强调以人为本、严谨求实以及团队合作。如何合理应用品管工具，将持续质量改进的理念融入科室常态管理工作中，建立长效机制还有待于在未来的实践中进一步探索和研究。
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48 h 后发生的肺炎，是重症监护病房（intensive care unit，ICU）内患者最常见的医院获得性感染之一[1]。文献报道，国外 VAP 发生率为 6%～52% 或（1.6～52.7）例 /1 000 机械通气日，国内 VAP 发生率为 4.7%～55.8% 或（8.4～49.3）例 /1 000 机械通气日[2]。VAP 延长了机械通气时间、入住 ICU 时间和总住院时间，增加了住院费用，是危重病患者重要的致死原因之一，但通过采取合适的护理方法及预防控制措施能有效降低 VAP 发生率[2]。品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人员自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益、按照一定的活动程序，应用科学统计工具及品管手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[3]。近年来，品管圈被广泛应用于医疗护理领域[4-6]，成为持续改进医疗护理质量的重要手段之一。我科于 2014 年 1 月开展品管圈活动，以“降低小儿 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生率”作为活动主题，收到了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2013 年 1 月—2014 年 12 月入住我科行有创机械通气的患儿作为研究对象。纳入标准：患儿年龄≤12 岁，机械通气时间≥48 h。排除标准：出院和死亡、机械通气前或机械通气时已经发生肺炎的患儿。将 2013 年 1 月—12 月收治的 1 249 例患儿作为对照组，其中男 631 例，女 618 例；年龄 1 个月～12 岁，平均（3.43±2.04）岁；简化急性生理学评分（simplified acute physiology score Ⅱ，SAPSⅡ） 为（3.22±0.30）分。2014 年 1 月—12 月收治的 1 208 例患儿作为观察组，其中男 612 例，女 596 例；年龄 1 个月～12 岁，平均（3.51±1.90）岁；SAPSⅡ 评分为（3.04±0.24）分。两组患儿的性别、年龄、SAPSⅡ 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规管理，即医护人员按照机械通气患者的诊疗护理常规进行，包括妥善固定气管插管、合理调节呼吸机参数、适时吸痰、口腔护理、预防感染等。
观察组将品管圈引入机械通气患儿管理过程。具体方法为：① 主题选定：全体圈员通过头脑风暴法，按照目标管理原则列出科室当前存在的主要问题，将各项问题按领导重视程度、重要性、迫切性、挑战性和圈能力 5 个评价项目进行评分，选定“降低小儿 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生率”为活动主题。② 计划拟定：活动时间为 1 年，合理划分各个步骤的时间，合理分工、责任到人。③ 现况把握：采用自制“VAP监测日志”，每日 10:00 和 16:00 两个时间段调查并记录 VAP 集束化方案的执行缺陷情况，统计后发现，未抬高床头 30°、未清除呼吸机管道冷凝水、未执行手卫生、脱机拔管不及时的发生率累积占 79.3%，确定为改善重点。④ 目标设定：2013 年我科 VAP 发生率为 22.4‰，计算出目标值=现况值–现况值×改善重点×圈能力=22.4‰–22.4‰×79.3%×74.5%=9.2‰。⑤ 原因解析：首先，从人员、设备、材料、方法 4 个维度找出导致 VAP 发生率高的所有原因，经过评分圈选出要因，再次运用查检表结合现场、现实、现物法则进行真因验证，最后确定 4 项真因，分别为床头抬高工具欠缺、呼吸机管道冷凝水产生过多、镇静流程不规范，脱机拔管流程不完善。⑥ 对策拟定：针对每一项真因拟定 3～4 项对策，再依据可行性、效益性和圈能力 3 项指标进行对策评价，所有的对策整合为 4 项：改进床头抬高和湿化工具、完善镇静和拔管流程、加强医护人员知识和技能培训、建立逐层递进的监督网络。⑦ 对策实施：A. 改进床头抬高工具：设计抬高床头钥匙量角器配备在每床，通过床头抬高按钮，准确达到床头抬高 30～45°。同时，改进呼吸机管道湿化工具，采用含加热导丝的呼吸机管道和持续湿化泵，减少冷凝水产生的速度。B. 完善流程：引进国际通用的撤药评分工具，实行个体化撤药计划，减少因镇静药使用过多造成的拔管延迟。规范机械通气患儿的撤机指征和流程，做到准确、适时的停机拔管。制定了拔管 4 步决策法：首先在外科医生带领下进行全科查房，对患儿进行综合评估，确定患儿拔管的早晚时机；其次在 ICU 医疗组长带领下查房，调整镇静药剂量、调节呼吸机参数，为拔管做准备；然后由住院医师与呼吸治疗师、护士进行床旁评估，确定患儿是否满足拔管条件；最后一旦确定拔管，则由护士和呼吸治疗师共同完成拔管步骤。C. 加强培训：教育策略包括开展预防 VAP 循证护理实践的专题讲座，将预防 VAP 的集束化方案制作成床旁标识悬挂于呼吸机，在科室医院感染控制专用信息栏设置预防 VAP 专栏。D. 强化监督：建立由责任护士自查到医院感染控制护士检查，到护士长巡查以及医院感染管理科督查的逐层递进的监督网络，并形成反馈机制，使各项措施有效落实。
1.3 观察指标
比较两组 VAP 集束化方案，包括抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、执行手卫生和早日脱机拔管的依从性，以及机械通气时间、入住 ICU 时间、VAP 发生率（VAP发生率=发生VAP患者例数/患者总例数×1 000‰）的差异。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 VAP 集束化方案的依从性
与对照组相比，观察组抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生以及早日脱机拔管的依从性均显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
两组患儿 VAP 集束化方案的依从性比较[例（%）]
2.2 机械通气时间、入住 ICU 时间及 VAP 发生率
与对照组相比，观察组机械通气时间和入住 ICU 时间缩短，VAP 发生率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表2
两组患儿机械通气时间、入住 ICU 时间及 VAP 发生率比较
3 讨论
3.1 开展品管圈活动，有利于提高 VAP 集束化方案的依从性
本研究结果表明，开展品管圈活动后，抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生以及早日脱机拔管 4 项 VAP 集束化方案的依从性均显著提高。VAP 集束化方案是一系列干预措施的集合，最早由美国健康促进研究所提出，包括抬高床头、每日唤醒和评估是否脱机拔管、预防应激性溃疡和预防深静脉血栓[7]。随着研究的深入，一些新的措施被加入至 VAP 集束化方案中，包括口腔护理、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等[8]。彭小贝等[9]研究表明，通过开展品管圈活动，护士对手卫生知识的认知率由活动前的 65.74% 提升至活动后的 95.45%，手卫生依从率由活动前的 33.33% 提升至活动后的 80.18%。李天民等[10]研究表明，实施品管圈活动后，冷凝水管理的合格率由 62.28% 提高至 85.33%，细菌含量明显减少。而邓慧琴等[11]研究表明，品管圈活动能有效提高 ICU 护理人员 VAP 相关知识水平和患儿床头抬高依从率。可见，品管圈活动对 VAP 集束化方案中单一因素的影响已得到研究的广泛支持，与本研究结果相似。品管圈通过运用科学化的工具有计划、有目的、系统地开展工作，可以将无序的、单一的对策整合在一起，易于实施，且医生、护士、呼吸治疗师、医院感染管理等多学科团队紧密合作、群策群力，有助于 VAP 集束化方案实施的正确性、积极性、有效性，持续提高 VAP 集束化方案的依从性。
3.2 开展品管圈活动，持续降低 VAP 发生率、机械通气时间和入住 ICU 时间
本研究结果表明，实施品管圈活动，患儿机械通气时间由（6.9±2.4）d 降至（4.6±2.2）d，入住 ICU 时间由（9.2±3.1）d 降至（7.7±2.4）d，VAP 发生率由 22.4‰ 降至 9.1‰，VAP 发生率降至较低水平，品管圈活动对降低 ICU 内 VAP 发生率、缩短机械通气时间和入住 ICU 时间的有效性和可行性得到了进一步证实，与国内其他研究结果[12-15]类似。本研究中品管圈活动对 VAP 发生率的降低，很大程度得益于 VAP 集束化方案依从性的提高。研究表明，VAP 集束化方案中的每一个因素都能改善 VAP 患者结局，但其共同执行比单独执行更能提高 VAP 患者结局[16-17]。另一方面，有效的培训和监督对降低 VAP 发生也具有重要意义。来自欧洲 22 个国家的调查结果表明，ICU 护士对 VAP 循证预防指南知识掌握不够，平均得分仅为 45.1%[18]。而 Gastmeier 等[19]研究表明，对 ICU 护士进行预防 VAP 循证护理培训可将 VAP 发生率降低 31%～57%，提示通过多方面的教育培训可以提高护士预防 VAP 知识，降低 VAP 发生率。
近年来，品管圈活动在ICU医院内感染预防和控制中发挥了积极的作用，多项干预措施的制定在降低VAP发生率方面发挥了有益的作用。品管圈不仅是一种科学管理工具，更重要的是一种管理文化，强调以人为本、严谨求实以及团队合作。如何合理应用品管工具，将持续质量改进的理念融入科室常态管理工作中，建立长效机制还有待于在未来的实践中进一步探索和研究。
