病例介绍　患者1，女，26 岁。因“间歇性肢体抽搐伴双眼凝视半年”于 2015 年 4 月 23 日入院。既往有缺铁性贫血史。头颅 MRI 示左额顶交界部占位：血管畸形？入院诊断：左额顶交界部占位，拟行左额顶交界部占位切除术，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅱ级。

术前与患者充分沟通，评估其气道通畅，经鼻导管吸氧。入室后行常规心电监护、脑电双频谱（bispectralindex，BIS）监测及呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO₂）监测。电生理医生行术前语言运动功能评估后，麻醉诱导，咪达唑仑 2 mg，舒芬太尼 0.1 μg/kg。麻醉维持，丙泊酚 50 μg/（kg·min），右美托咪啶 1 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）。患者意识消失后，保留自主呼吸，未需其他辅助通气装置。术前患者头架的头钉处、头皮神经阻滞点，每点予 0.2% 罗哌卡因 2 mL，手术切口部位 0.2% 罗哌卡因 20 mL 浸润。围手术期综合各监测参数调整用药，保证呼吸道通畅。钻骨时停用右美托咪啶，掀开颅骨后完全停药，并用 1% 利多卡因棉片浸润硬脑膜，14 min 后患者苏醒，过渡平稳，未发生呛咳躁动。外科医生术中脑功能区定位，期间患者改良警觉-镇静（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）评分 2 分，配合良好。定位完成后再次麻醉，用药同前，继续行肿瘤切除。手术历时 2.7 h，使用丙泊酚 150 mg，右美托咪啶 90 μg，瑞芬太尼 0.6 mg。患者唤醒前呼吸频率 8～9 次/min，ETCO₂ 最高达 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），减小瑞芬太尼，呼吸抑制减轻，唤醒后嘱其深呼吸，ETCO₂ 恢复正常。

患者 2，男，40 岁。因“头晕头痛半年余”于 2015 年 5 月 8 日入院。既往有高血压病史。头颅 MRI 示左侧颞叶占位病变，入院诊断：左侧颞叶占位，拟行左侧颞叶占位病变切除术，ASA 分级Ⅱ级。

因评估患者有通气困难可能，术前置入 7.5# 鼻咽通气道吸氧。麻醉方案同前，停药后 10 min 患者苏醒，拔出鼻咽通气道，未发生呛咳躁动。外科医生行术中定位，期间患者改良 OAA/S 评分 2 分，配合良好。定位完成再次麻醉，患者意识消失后置入鼻咽通气道，行肿瘤切除。手术历时约 3.5 h，使用丙泊酚 480 mg，右美托咪啶 200 μg，瑞芬太尼 0.9 mg。全程呼吸频率 10～12 次/min，ETCO₂ 维持于 38～45 mm Hg 左右。术中血流动力学平稳，血压最高达 130/89 mm Hg。

讨论　清醒开颅术是患者开颅手术中全程或部分时间维持清醒，应用神经导航和电生理监测技术进行术中神经解剖功能定位的手术^[1]，最早用于癫痫手术^[2]，近年来已广泛用于脑功能区附近占位等手术^[3]，其麻醉技术也得到不断改进。

唤醒麻醉是麻醉-清醒-麻醉的过程，呼吸道的管理尤为重要。在初次麻醉阶段，多置入喉罩甚至气管插管控制气道^[4]，这在唤醒患者时易发生呛咳，导致脑组织膨出、颅内压增高等。而本方案术中患者保留自主呼吸，必要时辅以鼻咽通气道维持气道通畅，患者易耐受，苏醒平稳，未发生呛咳。且术中未行机械通气，大大减少术后肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。有研究指出，肌松药呈剂量依赖性地增加术后呼吸系统并发症的发生率^[5]，此方案未需使用肌松药，将完全避免其对患者的潜在损伤。再次麻醉阶段，2 例患者均为侧卧位，置入喉罩或气管插管较困难，而本方案仅需在必要时置入鼻咽通气道，安全容易。

本唤醒麻醉使用的麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶^[6]。咪达唑仑具有顺行性遗忘效应；丙泊酚具有苏醒迅速、抗惊厥、神经保护等优点；瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药，呼吸抑制轻；右美托咪啶无明显呼吸抑制，易唤醒。研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下，右美托咪啶可提高脑功能区手术患者的唤醒质量^[7]。本组 2 例患者苏醒仅需 10～14 min，且无不良事件发生，苏醒迅速、平稳。同时观察到术中麻醉药量明显减少，极大地减轻了患者经济负担，并可降低大剂量麻醉药物对患者造成的伤害^[8]，是否具有统计学差异仍需前瞻性对照试验证实。2 例患者麻醉期间 BIS 值均在 50～62 之间，术后随访诉仅对唤醒期间有知晓，未造成心理障碍。

术前联合罗哌卡因区域麻醉围手术期可获得满意的镇痛，可长时间阻断伤害性刺激传入，减少唤醒期间不良刺激^[9]。在避免局部麻醉药中毒的前提下，术前充分的区域阻滞，保证患者术中镇痛足够，以获得较高的苏醒质量，并减轻术后疼痛^[10]。

综上所述，在术前充分评估患者气道的基础上，以丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼联合区域麻醉，围手术期保留自主呼吸，患者唤醒平稳迅速，利用鼻导管或鼻咽通气管监测 ETCO₂，可更安全地完成唤醒麻醉。

病例介绍　患者1，女，26 岁。因“间歇性肢体抽搐伴双眼凝视半年”于 2015 年 4 月 23 日入院。既往有缺铁性贫血史。头颅 MRI 示左额顶交界部占位：血管畸形？入院诊断：左额顶交界部占位，拟行左额顶交界部占位切除术，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅱ级。

术前与患者充分沟通，评估其气道通畅，经鼻导管吸氧。入室后行常规心电监护、脑电双频谱（bispectralindex，BIS）监测及呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO₂）监测。电生理医生行术前语言运动功能评估后，麻醉诱导，咪达唑仑 2 mg，舒芬太尼 0.1 μg/kg。麻醉维持，丙泊酚 50 μg/（kg·min），右美托咪啶 1 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1 μg/（kg·min）。患者意识消失后，保留自主呼吸，未需其他辅助通气装置。术前患者头架的头钉处、头皮神经阻滞点，每点予 0.2% 罗哌卡因 2 mL，手术切口部位 0.2% 罗哌卡因 20 mL 浸润。围手术期综合各监测参数调整用药，保证呼吸道通畅。钻骨时停用右美托咪啶，掀开颅骨后完全停药，并用 1% 利多卡因棉片浸润硬脑膜，14 min 后患者苏醒，过渡平稳，未发生呛咳躁动。外科医生术中脑功能区定位，期间患者改良警觉-镇静（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation，OAA/S）评分 2 分，配合良好。定位完成后再次麻醉，用药同前，继续行肿瘤切除。手术历时 2.7 h，使用丙泊酚 150 mg，右美托咪啶 90 μg，瑞芬太尼 0.6 mg。患者唤醒前呼吸频率 8～9 次/min，ETCO₂ 最高达 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），减小瑞芬太尼，呼吸抑制减轻，唤醒后嘱其深呼吸，ETCO₂ 恢复正常。

患者 2，男，40 岁。因“头晕头痛半年余”于 2015 年 5 月 8 日入院。既往有高血压病史。头颅 MRI 示左侧颞叶占位病变，入院诊断：左侧颞叶占位，拟行左侧颞叶占位病变切除术，ASA 分级Ⅱ级。

因评估患者有通气困难可能，术前置入 7.5# 鼻咽通气道吸氧。麻醉方案同前，停药后 10 min 患者苏醒，拔出鼻咽通气道，未发生呛咳躁动。外科医生行术中定位，期间患者改良 OAA/S 评分 2 分，配合良好。定位完成再次麻醉，患者意识消失后置入鼻咽通气道，行肿瘤切除。手术历时约 3.5 h，使用丙泊酚 480 mg，右美托咪啶 200 μg，瑞芬太尼 0.9 mg。全程呼吸频率 10～12 次/min，ETCO₂ 维持于 38～45 mm Hg 左右。术中血流动力学平稳，血压最高达 130/89 mm Hg。

讨论　清醒开颅术是患者开颅手术中全程或部分时间维持清醒，应用神经导航和电生理监测技术进行术中神经解剖功能定位的手术^[1]，最早用于癫痫手术^[2]，近年来已广泛用于脑功能区附近占位等手术^[3]，其麻醉技术也得到不断改进。

唤醒麻醉是麻醉-清醒-麻醉的过程，呼吸道的管理尤为重要。在初次麻醉阶段，多置入喉罩甚至气管插管控制气道^[4]，这在唤醒患者时易发生呛咳，导致脑组织膨出、颅内压增高等。而本方案术中患者保留自主呼吸，必要时辅以鼻咽通气道维持气道通畅，患者易耐受，苏醒平稳，未发生呛咳。且术中未行机械通气，大大减少术后肺部感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。有研究指出，肌松药呈剂量依赖性地增加术后呼吸系统并发症的发生率^[5]，此方案未需使用肌松药，将完全避免其对患者的潜在损伤。再次麻醉阶段，2 例患者均为侧卧位，置入喉罩或气管插管较困难，而本方案仅需在必要时置入鼻咽通气道，安全容易。

本唤醒麻醉使用的麻醉药有咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶^[6]。咪达唑仑具有顺行性遗忘效应；丙泊酚具有苏醒迅速、抗惊厥、神经保护等优点；瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药，呼吸抑制轻；右美托咪啶无明显呼吸抑制，易唤醒。研究表明，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下，右美托咪啶可提高脑功能区手术患者的唤醒质量^[7]。本组 2 例患者苏醒仅需 10～14 min，且无不良事件发生，苏醒迅速、平稳。同时观察到术中麻醉药量明显减少，极大地减轻了患者经济负担，并可降低大剂量麻醉药物对患者造成的伤害^[8]，是否具有统计学差异仍需前瞻性对照试验证实。2 例患者麻醉期间 BIS 值均在 50～62 之间，术后随访诉仅对唤醒期间有知晓，未造成心理障碍。

术前联合罗哌卡因区域麻醉围手术期可获得满意的镇痛，可长时间阻断伤害性刺激传入，减少唤醒期间不良刺激^[9]。在避免局部麻醉药中毒的前提下，术前充分的区域阻滞，保证患者术中镇痛足够，以获得较高的苏醒质量，并减轻术后疼痛^[10]。

综上所述，在术前充分评估患者气道的基础上，以丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼联合区域麻醉，围手术期保留自主呼吸，患者唤醒平稳迅速，利用鼻导管或鼻咽通气管监测 ETCO₂，可更安全地完成唤醒麻醉。