引用本文： 赵彩霞, 曹娟, 章旭, 李海涛, 危志强, 印荻, 周长菊, 许琴. 糖尿病与非糖尿病血液透析患者血压变异性的特点及对心功能的影响. 华西医学, 2017, 32(2): 174-178. doi: 10.7507/1002-0179.201509096 复制
心血管疾病是尿毒症患者死亡的首位原因，占 40%～50%，其病死率是普通人群的 3～10 倍[1]，高血压是重要的危险因素之一，近年来越来越受重视的血压变异性（blood pressure variability，BPV）比单纯监测血压高低更有意义。BPV 是指人体血压在一定时间内波动的程度，是血压最基本的生理特征。在临床工作中，我们发现糖尿病维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者较非糖尿病 MHD 患者更易发生低血压，因此本研究对糖尿病 MHD 患者与非糖尿病 MHD 患者透析间隔期及透析中 BPV 进行比较，并且观察 BPV 与心功能的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2013 年 1 月—2015 年 1 月在我院血液净化中心进行血液透析的 100 例患者，其中男 52 例，女 48 例；年龄 19～69 岁，平均（50.3±11.1）岁；透析时间 6 个月～7 年；肾功能衰竭原发疾病包括糖尿病肾病 38 例，慢性肾小球肾炎 30 例，高血压肾病 22 例，慢性间质性肾炎 5 例，多囊肾 3 例，不明原因 2 例。纳入标准：① 年龄≥18 岁；② 稳定透析≥6 个月；③ 2 周内干体质量稳定。排除标准：① 2 周内调整过降压药物；② 严重心脏瓣膜疾病、持续性心律失常或其他严重的心脏疾病（如心肌梗死、心力衰竭）等；③ 严重的肝脏、肺脏及脑疾病；④ 恶液质或其他恶性疾病；⑤ 精神障碍，不能配合者。根据是否合并糖尿病，将符合纳入标准的 100 例患者分为糖尿病组（n=46）和非糖尿病组（n=54），两组患者的年龄、性别、透析时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者的一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 透析设备及透析方法 采用透析器（常州朗生 LST140）进行血液透析，透析器膜面积为 1.4 m2，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度为 1.25 mmol/L，钠离子浓度为 140 mmol/L，血流量为 200～250 mL/min，透析液流量为 500 mL/min。所有患者均采用普通血液透析治疗，透析 4 h/次，2～3 次/周。
1.2.2 动态血压监测 采用便携式动态血压监测仪（bil-O-Graph@New Generation 24 h ABP-CONTROL，德国）对患者透析间隔期 [透析结束时（午 12 时）至下次透析前（晨 7 时），共 44 h] 和透析中 （透析过程的 4 h）的血压进行监测并记录。日间每隔 30 min 测定 1 次血压和心率，夜间每隔 40 min 测定 1 次血压和心率。测定血压时嘱患者避免剧烈活动。透析间隔期及透析中BPV分别采用收缩压标准差（systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD）、SBP 变异系数（SBP-coefficient of variatio，SBP-CV）、舒张压标准差（diastolic blood pressure-SD，DBP-SD）及 DBP-CV 表示。其中 CV=SD/平均值×100%。
血压分型：根据夜间 SBP 下降百分率可将血压昼夜节律分为：① 极度杓型：ΔSBP%≥20%；② 杓型：10%≤ΔSBP%<20%；③ 非杓型：0%≤ΔSBP%<10%；④ 反杓型：ΔSBP%<0%。
1.2.3 心脏彩色多普勒超声检查 在透析结束后 24 h 采用德国西门子 Acuson CV70 型彩色多普勒超声仪进行心脏彩色多普勒超声检查，检查前嘱患者平卧休息 10 min。由超声专业医师对患者进行检查，检测指标包括：左心室舒张末内径、左心室收缩末内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、射血分数。以上指标均测量 3 个心动周期的数据，取其平均值。
1.2.4 实验室指标检测 所有患者上机透析前抽取外周静脉血送检，由我院生物化学实验室检测血常规、肝肾功能、血电解质、血脂、甲状旁腺激素。
1.3 统计学方法
所有数据采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。进行方差齐性及正态分布性检验。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；率的比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 血生物化学指标比较
两组患者的血生物化学指标中，三酰甘油、胆固醇、血浆白蛋白比较差异有统计学意义（P<0.05），血红蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组患者的血生物化学指标比较（）
2.2 服用降压药物情况
糖尿病组中有 42 例患者服用降压药物，非糖尿病组中有 53 例服用降压药物，两组患者使用降压药物的种类和比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者服用降压药物情况比较 [例（%）]
2.3 透析间隔期及透析中BPV比较
两组患者均无极度杓型血压，糖尿病组呈非杓型或反杓型者共 40 例（86.9%），非糖尿病组呈非杓型或反杓型者共 35 例（64.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病组透析间隔期 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组透析间隔期 DBP 平均值、DBP-SD 和 DBP-CV 比较差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病组透析中 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组透析中 DBP 平均值、DBP-SD 及 DBP-CV 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
两组患者透析间隔期及透析中 BPV 比较
2.4 心功能比较
“非杓型”和“反杓型”血压患者中，糖尿病组室间隔厚度、左心室舒张末内径及射血分数与非糖尿病组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 5。而“杓型”血压患者中，两组间各心功能参数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 6。
表5
两组非杓型及反杓型血压患者心功能参数比较（）
表6
两组杓型血压患者心功能参数比较（）
3 讨论
BPV 是指人体血压在一定时间内波动的程度，健康人的夜间血压会比日间下降 10%～20%，呈现“杓型”血压，非正常的血压表现形式有非杓型、反杓型和极度杓型。最新研究显示，超过 90% 的中国 MHD 患者的血压模式呈现非杓型或反杓型[2-3]。研究认为 BPV 增大会加重心功能的损害[4]，并且增加了血液透析患者全因死亡及心血管死亡风险[5-7]。糖尿病患者是 MHD 患者中一组特殊人群，研究表明糖尿病透析患者比非糖尿病透析患者并发症更多[8]、生活质量更差[9]、生存率更低[10]。因此，本研究比较了糖尿病和非糖尿病 MHD 患者 BPV 的特点及对心功能的影响。
本研究结果表明，两组患者的三酰甘油、胆固醇、血浆白蛋白比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的年龄、性别、透析时间、降压药物使用、血红蛋白、血钙、血磷、血甲状旁腺激素比较差异无统计学意义（P>0.05）。这提示糖尿病 MHD 患者更容易出现脂质代谢紊乱和营养不良。
本研究动态血压监测结果表明，糖尿病组呈“非杓型”或“反杓型”者的比例显著高于非糖尿病组，与既往报道[4]一致。糖尿病组透析间隔期和透析中 SBP 的 BPV 显著大于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05），与李秀季等[11]报道一致。Matsumae 等[12]报道糖尿病尿毒症患者的高血糖及自主神经病变均可导致动脉僵硬度增高及动脉脉搏波传导速度增加，这可能是糖尿病 MHD 患者 BPV 增大的重要原因。与非糖尿病 MHD 患者相比，糖尿病 MHD 患者血管内皮细胞损伤严重[13]，血管钙化及硬化比例高，并且内皮生长因子和髓过氧化物酶水平异常升高[14]，后两者进一步导致动脉粥样硬化的发生[15]，都导致 BPV 增大。本研究结果表明，在非杓型和反杓型血压的 MHD 患者中，糖尿病组心功能损害较非糖尿病组严重；而杓型血压患者中，两组间心功能无明显差异，说明 BPV 增大会加重糖尿病 MHD 患者的心功能损害，与刘静等[4]报道一致。
BPV 增大是 MHD 患者全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，因此需要尽量降低患者的 BPV，使其从中获益。影响 MHD 患者血压节律调节机制的因素有容量负荷、自主神经功能紊乱、血管活性物质异常、营养状况、炎症状态、动脉硬化、夜间低氧血症、夜间睡眠障碍、高脂血症、钙磷代谢、贫血、钠平衡、年龄等。可见 BPV 的影响因素之多，其调节并不容易。Flythe 等[16]报道减少每次透析超滤量可明显降低 BPV；Murashima 等[17]研究表明，每日透析较每周 3 次透析可以明显减小 BPV。但这些方法在临床工作中实施相当困难。降压药物治疗是控制高血压的主要手段，其种类和服药时间对 BPV 的影响不同。Webb 等[18]的一项 Meta 分析表明，钙离子拮抗剂和非襻利尿剂能减少 SBP 变异，而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和 β 受体阻滞剂将升高 SBP 变异性。另外，服药时间的调整可以降低 BPV，国内外研究报道睡前服用降压药物可以明显降低收缩压比，改善血压节律[19-20]。因此，合并高血压的 MHD 患者尽量选择钙离子拮抗剂或者与之联合降压，并且实时调整服药时间。
综上所述，MHD 糖尿病患者较非糖尿病患者“非杓型”或“反杓型”血压比例更高，BPV 更大，心功能受损更严重。MHD 患者 BPV 的调节因素众多，如何降低 MHD 患者尤其是糖尿病患者的 BPV 是一大挑战。
心血管疾病是尿毒症患者死亡的首位原因，占 40%～50%，其病死率是普通人群的 3～10 倍[1]，高血压是重要的危险因素之一，近年来越来越受重视的血压变异性（blood pressure variability，BPV）比单纯监测血压高低更有意义。BPV 是指人体血压在一定时间内波动的程度，是血压最基本的生理特征。在临床工作中，我们发现糖尿病维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者较非糖尿病 MHD 患者更易发生低血压，因此本研究对糖尿病 MHD 患者与非糖尿病 MHD 患者透析间隔期及透析中 BPV 进行比较，并且观察 BPV 与心功能的关系。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2013 年 1 月—2015 年 1 月在我院血液净化中心进行血液透析的 100 例患者，其中男 52 例，女 48 例；年龄 19～69 岁，平均（50.3±11.1）岁；透析时间 6 个月～7 年；肾功能衰竭原发疾病包括糖尿病肾病 38 例，慢性肾小球肾炎 30 例，高血压肾病 22 例，慢性间质性肾炎 5 例，多囊肾 3 例，不明原因 2 例。纳入标准：① 年龄≥18 岁；② 稳定透析≥6 个月；③ 2 周内干体质量稳定。排除标准：① 2 周内调整过降压药物；② 严重心脏瓣膜疾病、持续性心律失常或其他严重的心脏疾病（如心肌梗死、心力衰竭）等；③ 严重的肝脏、肺脏及脑疾病；④ 恶液质或其他恶性疾病；⑤ 精神障碍，不能配合者。根据是否合并糖尿病，将符合纳入标准的 100 例患者分为糖尿病组（n=46）和非糖尿病组（n=54），两组患者的年龄、性别、透析时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者的一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 透析设备及透析方法 采用透析器（常州朗生 LST140）进行血液透析，透析器膜面积为 1.4 m2，碳酸氢盐透析液，钙离子浓度为 1.25 mmol/L，钠离子浓度为 140 mmol/L，血流量为 200～250 mL/min，透析液流量为 500 mL/min。所有患者均采用普通血液透析治疗，透析 4 h/次，2～3 次/周。
1.2.2 动态血压监测 采用便携式动态血压监测仪（bil-O-Graph@New Generation 24 h ABP-CONTROL，德国）对患者透析间隔期 [透析结束时（午 12 时）至下次透析前（晨 7 时），共 44 h] 和透析中 （透析过程的 4 h）的血压进行监测并记录。日间每隔 30 min 测定 1 次血压和心率，夜间每隔 40 min 测定 1 次血压和心率。测定血压时嘱患者避免剧烈活动。透析间隔期及透析中BPV分别采用收缩压标准差（systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD）、SBP 变异系数（SBP-coefficient of variatio，SBP-CV）、舒张压标准差（diastolic blood pressure-SD，DBP-SD）及 DBP-CV 表示。其中 CV=SD/平均值×100%。
血压分型：根据夜间 SBP 下降百分率可将血压昼夜节律分为：① 极度杓型：ΔSBP%≥20%；② 杓型：10%≤ΔSBP%<20%；③ 非杓型：0%≤ΔSBP%<10%；④ 反杓型：ΔSBP%<0%。
1.2.3 心脏彩色多普勒超声检查 在透析结束后 24 h 采用德国西门子 Acuson CV70 型彩色多普勒超声仪进行心脏彩色多普勒超声检查，检查前嘱患者平卧休息 10 min。由超声专业医师对患者进行检查，检测指标包括：左心室舒张末内径、左心室收缩末内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、射血分数。以上指标均测量 3 个心动周期的数据，取其平均值。
1.2.4 实验室指标检测 所有患者上机透析前抽取外周静脉血送检，由我院生物化学实验室检测血常规、肝肾功能、血电解质、血脂、甲状旁腺激素。
1.3 统计学方法
所有数据采用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析。进行方差齐性及正态分布性检验。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；率的比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 血生物化学指标比较
两组患者的血生物化学指标中，三酰甘油、胆固醇、血浆白蛋白比较差异有统计学意义（P<0.05），血红蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组患者的血生物化学指标比较（）
2.2 服用降压药物情况
糖尿病组中有 42 例患者服用降压药物，非糖尿病组中有 53 例服用降压药物，两组患者使用降压药物的种类和比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
两组患者服用降压药物情况比较 [例（%）]
2.3 透析间隔期及透析中BPV比较
两组患者均无极度杓型血压，糖尿病组呈非杓型或反杓型者共 40 例（86.9%），非糖尿病组呈非杓型或反杓型者共 35 例（64.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病组透析间隔期 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组透析间隔期 DBP 平均值、DBP-SD 和 DBP-CV 比较差异有统计学意义（P<0.05）。糖尿病组透析中 SBP 平均值、SBP-SD 及 SBP-CV 均高于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组透析中 DBP 平均值、DBP-SD 及 DBP-CV 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
表4
两组患者透析间隔期及透析中 BPV 比较
2.4 心功能比较
“非杓型”和“反杓型”血压患者中，糖尿病组室间隔厚度、左心室舒张末内径及射血分数与非糖尿病组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 5。而“杓型”血压患者中，两组间各心功能参数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 6。
表5
两组非杓型及反杓型血压患者心功能参数比较（）
表6
两组杓型血压患者心功能参数比较（）
3 讨论
BPV 是指人体血压在一定时间内波动的程度，健康人的夜间血压会比日间下降 10%～20%，呈现“杓型”血压，非正常的血压表现形式有非杓型、反杓型和极度杓型。最新研究显示，超过 90% 的中国 MHD 患者的血压模式呈现非杓型或反杓型[2-3]。研究认为 BPV 增大会加重心功能的损害[4]，并且增加了血液透析患者全因死亡及心血管死亡风险[5-7]。糖尿病患者是 MHD 患者中一组特殊人群，研究表明糖尿病透析患者比非糖尿病透析患者并发症更多[8]、生活质量更差[9]、生存率更低[10]。因此，本研究比较了糖尿病和非糖尿病 MHD 患者 BPV 的特点及对心功能的影响。
本研究结果表明，两组患者的三酰甘油、胆固醇、血浆白蛋白比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的年龄、性别、透析时间、降压药物使用、血红蛋白、血钙、血磷、血甲状旁腺激素比较差异无统计学意义（P>0.05）。这提示糖尿病 MHD 患者更容易出现脂质代谢紊乱和营养不良。
本研究动态血压监测结果表明，糖尿病组呈“非杓型”或“反杓型”者的比例显著高于非糖尿病组，与既往报道[4]一致。糖尿病组透析间隔期和透析中 SBP 的 BPV 显著大于非糖尿病组，差异有统计学意义（P<0.05），与李秀季等[11]报道一致。Matsumae 等[12]报道糖尿病尿毒症患者的高血糖及自主神经病变均可导致动脉僵硬度增高及动脉脉搏波传导速度增加，这可能是糖尿病 MHD 患者 BPV 增大的重要原因。与非糖尿病 MHD 患者相比，糖尿病 MHD 患者血管内皮细胞损伤严重[13]，血管钙化及硬化比例高，并且内皮生长因子和髓过氧化物酶水平异常升高[14]，后两者进一步导致动脉粥样硬化的发生[15]，都导致 BPV 增大。本研究结果表明，在非杓型和反杓型血压的 MHD 患者中，糖尿病组心功能损害较非糖尿病组严重；而杓型血压患者中，两组间心功能无明显差异，说明 BPV 增大会加重糖尿病 MHD 患者的心功能损害，与刘静等[4]报道一致。
BPV 增大是 MHD 患者全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，因此需要尽量降低患者的 BPV，使其从中获益。影响 MHD 患者血压节律调节机制的因素有容量负荷、自主神经功能紊乱、血管活性物质异常、营养状况、炎症状态、动脉硬化、夜间低氧血症、夜间睡眠障碍、高脂血症、钙磷代谢、贫血、钠平衡、年龄等。可见 BPV 的影响因素之多，其调节并不容易。Flythe 等[16]报道减少每次透析超滤量可明显降低 BPV；Murashima 等[17]研究表明，每日透析较每周 3 次透析可以明显减小 BPV。但这些方法在临床工作中实施相当困难。降压药物治疗是控制高血压的主要手段，其种类和服药时间对 BPV 的影响不同。Webb 等[18]的一项 Meta 分析表明，钙离子拮抗剂和非襻利尿剂能减少 SBP 变异，而血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和 β 受体阻滞剂将升高 SBP 变异性。另外，服药时间的调整可以降低 BPV，国内外研究报道睡前服用降压药物可以明显降低收缩压比，改善血压节律[19-20]。因此，合并高血压的 MHD 患者尽量选择钙离子拮抗剂或者与之联合降压，并且实时调整服药时间。
综上所述，MHD 糖尿病患者较非糖尿病患者“非杓型”或“反杓型”血压比例更高，BPV 更大，心功能受损更严重。MHD 患者 BPV 的调节因素众多，如何降低 MHD 患者尤其是糖尿病患者的 BPV 是一大挑战。
