引用本文： 聂晓冬, 张春梅, 胡西南. 醋酸钙和复方 α-酮酸对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响分析. 华西医学, 2017, 32(4): 520-523. doi: 10.7507/1002-0179.201507099 复制
临床上，高磷血症作为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的一类常见并发症，是引起继发性甲状旁腺机能亢进，引发钙磷沉积及肾性骨病等情况的重要因素，国际肾脏病全球改善预后委员会于 2006 年提出了“慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱”的概念[1]，即随着肾功能的减退，患者几乎都有不同程度矿物质和骨代谢紊乱，包括下列 1 项或多项：① 钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或维生素 D 代谢异常；② 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③ 血管或其他软组织钙化[1]。而其中钙磷代谢紊乱是最容易识别、早期发现并进行监测的指标。骨代谢紊乱与 CKD 患者严重心血管并发症密切相关，影响患者生存质量，使病死率明显增加，对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者有较大危害[2]。近年来发现，MHD 合并高磷血症有较高的发病率，控制病情进展已刻不容缓[3-4]。以往在临床上主要利用单一磷结合剂类药物对 MHD 合并高磷血症实施治疗，虽可获得一定的效果，但若要使患者的血磷水平符合标准依旧困难。为寻找更具治疗价值及安全性的方案，本研究通过联合醋酸钙片与复方 α-酮酸治疗 MHD 合并高磷血症患者。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 5 月—2015 年 5 月在我院接受 MHD 治疗的合并高磷血症患者 112 例实施研究，其中男 72 例，女 40 例；年龄 40～73 岁，平均（53.3±2.6）岁。纳入标准[5-6]：① 满足世界卫生组织关于 MHD 合并高磷血症的相关诊断标准；② 透析时间>3 个月，频率 2～3 次/周，4 h/次；③ 患者透析前的血磷>2.0 mmol/L，血清钙≤2.37 mmol/L，PTH ≤1 000 ng/L；④ 残肾肾小球滤过率<10 mL/min。排除标准：① 对钙制剂药物过敏；② 合并严重的心血管系统类疾病；③ 合并血液类疾病；④ 中重度贫血；⑤ 合并恶性肿瘤、严重感染或重度营养不良（参照患者主观整体营养评分量表）。
根据随机数字法将患者随机分为 3 组。醋酸钙组 37 例，其中男 23 例，女 14 例；年龄 41～70 岁，平均（52.9±2.4）岁，透析龄 5～70 个月，平均（23.6±3.4）个月；血红蛋白 91～125 g/L，平均（117.6±4.4）g/L。复方 α-酮酸组 36 例，其中男 24 例，女 12 例；年龄 40～72 岁，平均（53.4±2.7）岁；透析龄 6～69 个月，平均（24.2±3.7）个月；血红蛋白 93～121 g/L，平均（116.8±4.7）g/L。联合用药组 39 例，其中男 25 例，女 14 例；年龄 40～73 岁，平均（53.2±2.6）岁；透析龄 5～72 个月，平均（23.3±3.6）个月；血红蛋白 91～122 g/L，平均（117.1±3.9）g/L。3 组患者的性别分布、年龄及透析龄差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 治疗方法
3 组患者均维持低蛋白饮食。醋酸钙组给予醋酸钙片（昆明邦宇药业公司，国药准字：H20103013），剂量为 6 片/d，早 1 片，中 2 片，晚 3 片。复方 α-酮酸组给予复方 α-酮酸（北京费森尤斯卡比药业有限公司，国药准字：H20041442），剂量为 4 片/次，3 次/d。联合用药组予联合使用醋酸钙片及复方 α-酮酸，剂量及用法同上两组。透析方法：采用血液透析，选择日本东丽公司生产的 B1-1.6H 型号透析器。设定尿素转运系数为 187 mL/min，超滤系数为 14 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），有效面积为 1.6 m2，2～3 次/周，4 h/次。3 组均治疗 12 周。
1.3 观察指标
入选患者在进入研究后均采用初次及末次上机前采集空腹静脉全血，比较 3 组治疗前后的钙磷代谢指标水平（血磷、血钙、血钙磷乘积以及血清 PTH），营养指标水平（肌酐、血清总蛋白和白蛋白），以及治疗后的不良反应。其中血清 PTH 利用酶联免疫法进行检测，其余指标经过常规血生物化学方法进行检测，利用 Olympus 5400 型全自动生物化学分析仪实施操作，相关试剂盒为仪器自配，严格依照说明书逐步完成。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，3 组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 钙磷代谢指标水平对比
治疗前 3 组的血钙、血磷、血钙磷乘积与 PTH 水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗 12 周后，联合用药组的血磷、血钙磷乘积以及 PTH 水平均分别低于 2 个单项用药组，差异有统计学意义（P<0.05）；而 2 个单项用药组各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
各组治疗前后的钙磷代谢指标水平对比（
）
表2
各组治疗前后的营养指标对比（
）
2.2 营养指标对比
治疗前 3 组的肌酐、血清总蛋白以及白蛋白水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗 12 周后，联合用药组的血清总蛋白及白蛋白水平均分别高于 2 个单项用药组，差异有统计学意义（P<0.01）；而 2 个单项用药组各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表3
各组治疗后的不良反应分析[例（%）]
2.3 不良反应分析
12 周治疗期间醋酸钙组、复方 α-酮酸组、联合用药组的不良反应发生率分别为 13.5%、11.1%、15.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
3 讨论
临床上，实施 MHD 治疗的患者通常会并发钙磷代谢紊乱等症状，高磷血症即为主要的并发症之一。因其与心血管类疾病紧密相关，若不及时给予治疗，将严重影响患者的生存质量，并增大病死率。常规主要通过低蛋白饮食、充分透析或者口服磷结合剂等方式进行处理，其效果无法得到有效肯定[7-8]。国内一些机构也尝试使用改变透析模式来达到控制血磷的目的，虽然 MHD 本身可以有效清除血磷，联合使用血液灌流效果更为显著[9]，但同样存在普遍的血磷反跳现象[10]，同时联合血液灌流无疑显著增加了 MHD 的治疗成本。近年来国外发现，利用醋酸钙片治疗 MHD 患者合并的高磷血症，能够降低患者机体内的血磷含量[11-12]，又鉴于复方 α-酮酸可较好地维持正氮平衡，对透析患者的毒性产物具有一定的清除作用，我们通过将醋酸钙片联合 α-酮酸治疗 MHD 合并高磷血症患者，旨在寻找更具疗效与价值的方案。
本研究结果显示，3 组治疗前的钙磷代谢指标及营养指标的水平无明显差异，但治疗后联合用药组的血磷、血钙磷乘积以及 PTH 水平均分别低于2 个单项用药组，血清总蛋白及白蛋白水平均分别高于 2 个单项用药组，提示应用醋酸钙片与 α-酮酸联合治疗能够在不升高患者机体血钙水平的情况下降低血磷、血钙磷乘积以及血 PTH 水平，符合国外的相关报道结果[13-14]。原因主要在于 α-酮酸能够通过非必需氨基酸中的氮逐渐转化成氨基酸，经过氨基化的作用或者是转氨基作用形成必需氨基酸，较好地维持了正氮平衡，防止由于蛋白摄入不足而致使营养不良现象的发生，同时其还可利用少量尿素氮，以降低透析过程中毒性产物蓄积。醋酸钙的应用源自其在胃肠道中的溶解度较高，和食物中含有的磷酸根相结合，降低了磷的吸收，在源头上控制了血磷的形成，从而对高磷血症的相关症状产生抑制。将醋酸钙片以及复方 α-酮酸对 MHD 合并高磷血症患者进行联合治疗，通过较好的协同作用维持了机体内氮磷平衡，有利于患者相关症状的缓解。事实上，若单用醋酸钙或复方 α-酮酸加以治疗，两者治疗效果上并未显示出明显差异，而且均难以使血磷水平恢复正常，效果显著低于联合用药组，因此，对于 MHD 合并高磷血症患者的治疗措施而言，应选择综合性药物方案，而非单用某种磷结合剂药物。在不良反应方面，本研究结果显示，联合用药组治疗后的不良反应发生率为 15.3%，与其他 2 组相比并无统计学差异，提示联合应用醋酸钙以及 α-酮酸的治疗方案安全性较好。这亦符合 Huang 等[15]的相关报道结果。
本研究还存在一定的局限性。① 本研究分析了入选患者长期透析时两个时间断面的透析前后钙磷代谢水平，分析时长较短，数据缺少线性，同时为单中心研究，检验结果存在偏倚误差可能。② 本研究并未对饮食影响进行分析。③ 本研究未充分考虑患者残肾功能的影响。④ 本研究入选患者透析龄跨度较大，未考虑透析龄对钙磷代谢的影响。⑤ 本研究为短期研究项目，对于疗效的长期性还有待观察。
综上所述，利用醋酸钙片联合复方 α-酮酸对 MHD 合并高磷血症实施治疗，能够有效改善患者的症状，降低血磷水平，安全性较高，值得推荐。
临床上，高磷血症作为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的一类常见并发症，是引起继发性甲状旁腺机能亢进，引发钙磷沉积及肾性骨病等情况的重要因素，国际肾脏病全球改善预后委员会于 2006 年提出了“慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱”的概念[1]，即随着肾功能的减退，患者几乎都有不同程度矿物质和骨代谢紊乱，包括下列 1 项或多项：① 钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或维生素 D 代谢异常；② 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③ 血管或其他软组织钙化[1]。而其中钙磷代谢紊乱是最容易识别、早期发现并进行监测的指标。骨代谢紊乱与 CKD 患者严重心血管并发症密切相关，影响患者生存质量，使病死率明显增加，对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者有较大危害[2]。近年来发现，MHD 合并高磷血症有较高的发病率，控制病情进展已刻不容缓[3-4]。以往在临床上主要利用单一磷结合剂类药物对 MHD 合并高磷血症实施治疗，虽可获得一定的效果，但若要使患者的血磷水平符合标准依旧困难。为寻找更具治疗价值及安全性的方案，本研究通过联合醋酸钙片与复方 α-酮酸治疗 MHD 合并高磷血症患者。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2014 年 5 月—2015 年 5 月在我院接受 MHD 治疗的合并高磷血症患者 112 例实施研究，其中男 72 例，女 40 例；年龄 40～73 岁，平均（53.3±2.6）岁。纳入标准[5-6]：① 满足世界卫生组织关于 MHD 合并高磷血症的相关诊断标准；② 透析时间>3 个月，频率 2～3 次/周，4 h/次；③ 患者透析前的血磷>2.0 mmol/L，血清钙≤2.37 mmol/L，PTH ≤1 000 ng/L；④ 残肾肾小球滤过率<10 mL/min。排除标准：① 对钙制剂药物过敏；② 合并严重的心血管系统类疾病；③ 合并血液类疾病；④ 中重度贫血；⑤ 合并恶性肿瘤、严重感染或重度营养不良（参照患者主观整体营养评分量表）。
根据随机数字法将患者随机分为 3 组。醋酸钙组 37 例，其中男 23 例，女 14 例；年龄 41～70 岁，平均（52.9±2.4）岁，透析龄 5～70 个月，平均（23.6±3.4）个月；血红蛋白 91～125 g/L，平均（117.6±4.4）g/L。复方 α-酮酸组 36 例，其中男 24 例，女 12 例；年龄 40～72 岁，平均（53.4±2.7）岁；透析龄 6～69 个月，平均（24.2±3.7）个月；血红蛋白 93～121 g/L，平均（116.8±4.7）g/L。联合用药组 39 例，其中男 25 例，女 14 例；年龄 40～73 岁，平均（53.2±2.6）岁；透析龄 5～72 个月，平均（23.3±3.6）个月；血红蛋白 91～122 g/L，平均（117.1±3.9）g/L。3 组患者的性别分布、年龄及透析龄差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 治疗方法
3 组患者均维持低蛋白饮食。醋酸钙组给予醋酸钙片（昆明邦宇药业公司，国药准字：H20103013），剂量为 6 片/d，早 1 片，中 2 片，晚 3 片。复方 α-酮酸组给予复方 α-酮酸（北京费森尤斯卡比药业有限公司，国药准字：H20041442），剂量为 4 片/次，3 次/d。联合用药组予联合使用醋酸钙片及复方 α-酮酸，剂量及用法同上两组。透析方法：采用血液透析，选择日本东丽公司生产的 B1-1.6H 型号透析器。设定尿素转运系数为 187 mL/min，超滤系数为 14 mL/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa），有效面积为 1.6 m2，2～3 次/周，4 h/次。3 组均治疗 12 周。
1.3 观察指标
入选患者在进入研究后均采用初次及末次上机前采集空腹静脉全血，比较 3 组治疗前后的钙磷代谢指标水平（血磷、血钙、血钙磷乘积以及血清 PTH），营养指标水平（肌酐、血清总蛋白和白蛋白），以及治疗后的不良反应。其中血清 PTH 利用酶联免疫法进行检测，其余指标经过常规血生物化学方法进行检测，利用 Olympus 5400 型全自动生物化学分析仪实施操作，相关试剂盒为仪器自配，严格依照说明书逐步完成。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 17.0 统计软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，3 组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2 检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 钙磷代谢指标水平对比
治疗前 3 组的血钙、血磷、血钙磷乘积与 PTH 水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗 12 周后，联合用药组的血磷、血钙磷乘积以及 PTH 水平均分别低于 2 个单项用药组，差异有统计学意义（P<0.05）；而 2 个单项用药组各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
各组治疗前后的钙磷代谢指标水平对比（
）
表2
各组治疗前后的营养指标对比（
）
2.2 营养指标对比
治疗前 3 组的肌酐、血清总蛋白以及白蛋白水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗 12 周后，联合用药组的血清总蛋白及白蛋白水平均分别高于 2 个单项用药组，差异有统计学意义（P<0.01）；而 2 个单项用药组各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表3
各组治疗后的不良反应分析[例（%）]
2.3 不良反应分析
12 周治疗期间醋酸钙组、复方 α-酮酸组、联合用药组的不良反应发生率分别为 13.5%、11.1%、15.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
3 讨论
临床上，实施 MHD 治疗的患者通常会并发钙磷代谢紊乱等症状，高磷血症即为主要的并发症之一。因其与心血管类疾病紧密相关，若不及时给予治疗，将严重影响患者的生存质量，并增大病死率。常规主要通过低蛋白饮食、充分透析或者口服磷结合剂等方式进行处理，其效果无法得到有效肯定[7-8]。国内一些机构也尝试使用改变透析模式来达到控制血磷的目的，虽然 MHD 本身可以有效清除血磷，联合使用血液灌流效果更为显著[9]，但同样存在普遍的血磷反跳现象[10]，同时联合血液灌流无疑显著增加了 MHD 的治疗成本。近年来国外发现，利用醋酸钙片治疗 MHD 患者合并的高磷血症，能够降低患者机体内的血磷含量[11-12]，又鉴于复方 α-酮酸可较好地维持正氮平衡，对透析患者的毒性产物具有一定的清除作用，我们通过将醋酸钙片联合 α-酮酸治疗 MHD 合并高磷血症患者，旨在寻找更具疗效与价值的方案。
本研究结果显示，3 组治疗前的钙磷代谢指标及营养指标的水平无明显差异，但治疗后联合用药组的血磷、血钙磷乘积以及 PTH 水平均分别低于2 个单项用药组，血清总蛋白及白蛋白水平均分别高于 2 个单项用药组，提示应用醋酸钙片与 α-酮酸联合治疗能够在不升高患者机体血钙水平的情况下降低血磷、血钙磷乘积以及血 PTH 水平，符合国外的相关报道结果[13-14]。原因主要在于 α-酮酸能够通过非必需氨基酸中的氮逐渐转化成氨基酸，经过氨基化的作用或者是转氨基作用形成必需氨基酸，较好地维持了正氮平衡，防止由于蛋白摄入不足而致使营养不良现象的发生，同时其还可利用少量尿素氮，以降低透析过程中毒性产物蓄积。醋酸钙的应用源自其在胃肠道中的溶解度较高，和食物中含有的磷酸根相结合，降低了磷的吸收，在源头上控制了血磷的形成，从而对高磷血症的相关症状产生抑制。将醋酸钙片以及复方 α-酮酸对 MHD 合并高磷血症患者进行联合治疗，通过较好的协同作用维持了机体内氮磷平衡，有利于患者相关症状的缓解。事实上，若单用醋酸钙或复方 α-酮酸加以治疗，两者治疗效果上并未显示出明显差异，而且均难以使血磷水平恢复正常，效果显著低于联合用药组，因此，对于 MHD 合并高磷血症患者的治疗措施而言，应选择综合性药物方案，而非单用某种磷结合剂药物。在不良反应方面，本研究结果显示，联合用药组治疗后的不良反应发生率为 15.3%，与其他 2 组相比并无统计学差异，提示联合应用醋酸钙以及 α-酮酸的治疗方案安全性较好。这亦符合 Huang 等[15]的相关报道结果。
本研究还存在一定的局限性。① 本研究分析了入选患者长期透析时两个时间断面的透析前后钙磷代谢水平，分析时长较短，数据缺少线性，同时为单中心研究，检验结果存在偏倚误差可能。② 本研究并未对饮食影响进行分析。③ 本研究未充分考虑患者残肾功能的影响。④ 本研究入选患者透析龄跨度较大，未考虑透析龄对钙磷代谢的影响。⑤ 本研究为短期研究项目，对于疗效的长期性还有待观察。
综上所述，利用醋酸钙片联合复方 α-酮酸对 MHD 合并高磷血症实施治疗，能够有效改善患者的症状，降低血磷水平，安全性较高，值得推荐。
